THERAPEUTIC BOTULINUM TOXIN IN BRUXISM PATIENTS: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10206032
Marcelly Silva Correia¹;
Ledson Sampaio Nogueira²;
Breno Lúcio Feitosa de Melo³.
RESUMO
A eficácia da Toxina Botulínica tipo A (BTX-A) como tratamento para pacientes com bruxismo é um tópico de crescente interesse e relevância na odontologia. O bruxismo é um hábito parafuncional de etiologia ampla, e as causas dos danos podem ser desiguais em cada indivíduo. Sendo assim, cada paciente deverá ser avaliado e ser tratado de forma individual. Esta pesquisa bibliográfica se baseia em uma ampla revisão da literatura, incluindo artigos encontrados nas bases de dados do PubMed, SciELO e Google Acadêmico. A busca abrange uma variedade de termos de pesquisa, como “Toxina Botulínica tipo A”, “bruxismo”, “ação terapêutica da toxina botulínica” e “placa miorrelaxante”, explorando diversas combinações e palavras- chave relacionadas. O objetivo fundamental desta revisão é compreender a eficácia da toxina botulínica tipo A no tratamento do bruxismo e fornecer informações abrangentes sobre seu potencial terapêutico, com ênfase na minimização dos efeitos colaterais. Isso tem implicações significativas para a prática odontológica, pois pode auxiliar os profissionais na identificação do método mais eficaz para tratar o bruxismo em seus pacientes. Além disso, está revisão se propõe a analisar o controle da dor muscular e a prevenção do desgaste dentário, considerando tanto o uso da toxina botulínica quanto das placas miorrelaxantes. A avaliação da incidência de efeitos colaterais e complicações associadas a essas abordagens terapêuticas é de grande importância para a segurança dos pacientes. Um aspecto crucial desta revisão é a análise da satisfação dos pacientes que passaram por tratamentos de bruxismo, comparando o uso da toxina botulínica com o uso de placas oclusais. Questões de conforto, adesão ao tratamento e melhoria na qualidade de vida dos pacientes serão exploradas, fornecendo uma visão abrangente das experiências e resultados percebidos pelos indivíduos afetados por essa condição. Esta revisão bibliográfica visa contribuir para a compreensão aprofundada das implicações do uso da toxina botulínica no tratamento do bruxismo e, assim, enriquecer o debate na área odontológica.
Palavras-chave: DTM. Ranger. Bruxômano sintomático.
ABSTRACT
The effectiveness of Botulinum Toxin Type A (BTX-A) as a treatment for bruxism is a topic of growing interest and relevance in dentistry. Bruxism, a parafunctional habit with a broad etiology, causes damage with variations among individuals. Hence, each patient needs individual assessment and treatment. This literature review is based on an extensive analysis, including articles from PubMed, SciELO, and Google Scholar databases. The search incorporates various terms such as “Botulinum Toxin Type A,” “bruxism,” “therapeutic action of botulinum toxin,” and “myorelaxant splint,” exploring diverse combinations and related keywords. The primary goal of this review is to understand the efficacy of BTX-A in treating bruxism, providing comprehensive information on its therapeutic potential with an emphasis on minimizing side effects. This holds significant implications for dental practice, assisting professionals in identifying the most effective method for treating bruxism in their patients. Additionally, the review aims to analyze the control of muscular pain and prevention of dental wear, considering both BTX-A and myorelaxant splints. Evaluating the incidence of side effects and complications associated with these therapeutic approaches is crucial for patient safety. A crucial aspect of this review involves analyzing patient satisfaction post-bruxism treatments, comparing the use of BTX-A with occlusal splints. Comfort, treatment adherence, and improvements in patients’ quality of life will be explored, providing a comprehensive insight into the experiences and perceived outcomes of individuals affected by this condition. This literature review aims to contribute to a thorough understanding of the implications of using botulinum toxin in bruxism treatment, enriching the discourse in the dental field.
Keywords: TMD. Grinding. Symptomatic bruxer
1 INTRODUÇÃO
A palavra bruxismo provém da palavra grega “bruchein”, que significa atrito, fricção ou aperto dos dentes, fora das funções normais. Estudos realizados por Nadler (1957), Glaros (1981), Pavone (1985), Molh et al. (1991), Sapiro (1992) e Okeson et al. (1994), revelaram que o bruxismo seria uma das disfunções dentárias mais comuns e complexas, podendo afetar entre 8% a 31% da população. Implica, portanto, desafios socioeconômicos, demandando tratamentos odontológicos recorrentes e especializados, potencial perda de dias de trabalho por dor orofacial, e custos associados ao manejo de complicações a longo prazo dos indivíduos afetados.
O bruxismo, um hábito parafuncional com ampla gama etiológica, é reconhecido como um fator de risco para uma série de complicações odontológicas, incluindo desgaste e fratura dental, hipertrofia da musculatura mastigatória, mobilidade dentária, além sintomas de desconforto e dor muscular. Estas condições podem levar a travamento da mandíbula e danos aos tecidos moles, como língua, bochechas e mucosa, caracterizando a condição como uma fonte de dor e fadiga que afeta significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Dada a variabilidade individual na manifestação e nos fatores causais do bruxismo, conforme relatado por Gaida (2004), Diniz, Silva e Zuanon (2009), é essencial que a avaliação e o tratamento sejam personalizados, levando em consideração as circunstâncias únicas e as necessidades específicas de cada paciente.
No momento presente, o modelo terapêutico mais usado é a placa oclusal, um aparelho removível geralmente confeccionado com resina acrílica ou silicone, podendo serem rígidas ou resilientes (confeccionadas em plastificadoras), podem ter cobertura total ou parcial dos dentes e ainda serem fabricadas no arco dentário superior ou inferior. O dispositivo é totalmente adaptável à cavidade bucal de cada paciente, seu principal objetivo é dar uma maior estabilidade oclusal, segundo Andre (2011).
O sucesso ou insucesso de um aparelho oclusal dependerá da correta seleção, confecção e instalação, além da colaboração do paciente. É fundamental para o êxito da placa oclusal conhecer suas indicações, materiais de fabricação, cobertura e pontos de contato segundo Mazzetto (2009).
Além das intervenções tradicionais, a toxina botulínica tipo A (BTX-A) tem emergido como uma abordagem inovadora no tratamento do bruxismo, oferecendo uma alternativa para casos em que a placa oclusal encontra limitação. Esta neurotoxina, ao ser aplicada nos músculos mastigatórios, reduz a hiperatividade muscular que caracteriza o bruxismo, proporcionando alívio dos sintomas e prevenindo o desgaste dentário adicional (Fernández-Núñez et al., 2019; Cunha et al., 2022).
Evidências tem demonstrado que ela pode ser utilizada na odontologia como alternativa ao tratamento de bruxismo, má oclusão, luxação da articulação temporomandibular, sorriso gengival, cefaleias e pós-operatório cirúrgico. É uma ótima opção para melhorar a qualidade de vida do paciente bruxômano, trazendo benefícios como a melhora na sensibilidade mastigatória e dispensando o uso diário da placa miorrelaxante, segundo Schlosser et al. (2016).
A terapia com toxina botulínica A oferece alívio significativo da dor facial e dos sintomas associados à disfunção temporomandibular (DTM), diminuindo também a dependência de analgésicos pela sua ação na interrupção da condução nervosa. Essa vantagem é particularmente valiosa para pacientes que não alcançam alívio suficiente com o uso de placas oclusais, seja devido a incompatibilidade com suas condições específicas ou devido a uma resposta insuficiente a tais métodos. Assim, a toxina botulínica se destaca como uma opção terapêutica efetiva e vantajosa, que prescinde da colaboração ativa do paciente, alinhando-se com a perspectiva de Teixeira (2013), Sposito, Teixeira (2014), Cunha et al. (2022) sobre tratamentos personalizados para bruxismo.
O estudo propõe uma análise abrangente das vantagens e limitações do uso da toxina botulínica A (BTX-A) no alívio da dor facial e sintomas da disfunção temporomandibular (DTM), destacando a revisão crítica de suas indicações, eficácia e segurança como tratamento alternativo ao bruxismo. O objetivo principal é oferecer diretrizes claras para a aplicação dessa substância na prática clínica odontológica. A revisão subsequente amplia essa perspectiva, abordando as indicações, mecanismos de ação e benefícios da toxina botulínica, especialmente em relação ao espectro clínico do bruxismo. Além disso, são discutidas as implicações para pacientes que não se adaptam ou não respondem às placas oclusais, delineando uma visão completa sobre essa modalidade de tratamento e sua posição estratégica dentro do arsenal terapêutico odontológico.
2 METODOLOGIA
Essa pesquisa bibliográfica, tem como base artigos publicados na base de dados do PubMed; SciELO e Google acadêmico, utilizando os seguintes termos de pesquisa (palavras chaves e delimitadores) em várias combinações e individuais também, como: Toxina butolínica tipo A, bruxismo, ação terapêutica da toxina botulínica, placa miorrelaxante, TMD, grinding, symptomatic bruxer. A revisão de literatura inclui artigos originais, artigos de revisão, monografias, escritos na língua portuguesa e inglesa, sendo selecionadas em conformidade com a relevância da literatura existente dos últimos 15 anos.
3 DISCUSSÃO
3.1 Bruxismo
Este termo bruxismo, que é aceito pela odontologia e deriva do grego ‘bruchein’, não apenas captura a essência da condição como fricção ou aperto dos dentes, mas também sublinha a sua importância devido às consequências clínicas relatadas por Nadler (1957), Glaros (1981), Pavone (1985), Molh et al. (1991), Sapiro (1992) e Okeson et al. (1994) e colaboradores, que vão desde o desgaste dental até a hipertrofia muscular.
De forma semelhante, Colquitt (1987) e Pavone (1985) classificaram o bruxismo como uma alteração severamente destrutiva, e Nadler (1957) descreveu sua origem tão antiga quanto a dos humanos. Segundo Lobbezoo et al. (2013), Miranda (2021), Oliveira (2021), Klug (2021) o bruxismo tem duas manifestações biológicas distintas, podendo ocorrer enquanto dorme (designado como bruxismo do sono) ou durante a vigília (designado como bruxismo da vigília). Tal distinção pode ajudar a direcionar a terapia adequada.
Atualmente, é classificado como bruxismo do sono, a condição que o paciente age de forma inconsciente, quando ele está dormindo, sendo caracterizado por movimentos da musculatura temporomandibular, forçando um contato entre as superfícies dentárias segundo Lavigne et al. (2008). É possível que fatores relacionados à depressão, ansiedade e ao estresse psicológico colaboram na indução e perpetuação do bruxismo do sono, bem como na frequência e severidade do processo, segundo Pontes et al. (2019).
O bruxismo de vigília é descrito como uma atividade parafuncional oral caracterizada clinicamente por apertamento dentário durante a vigília, isto é, durante o período acordado e associada a contrações prolongadas dos músculos da mastigação assim sendo, uma atividade muscular mastigatória semivoluntária (possível de ser modificada), não funcional. Caracterizada pelo contato repetitivo ou sustentado dos dentes em apertar, encostar ou segurar, tensionar a mandíbula na mesma posição, de acordo com Goldstein et al. (2017).
Ambos as variedades de bruxismo são reguladas principalmente pelo sistema nervoso central, e não pelo sistema nervoso periférico, ou seja, não são causados por fatores anatômicos como a oclusão e características da articulação temporomandibular. Além disso, pode acontecer sem a necessária presença do contato dentário, apenas devido à tensão dos músculos mastigatórios. A etiologia é multifatorial, envolvendo aspectos genéticos e ambientais. Os genéticos são conhecidos como fatores primários. Já os ambientais, como secundários, e estão relacionados à condições sistêmicas do organismo, de acordo com Lobbezoo (2018). O bruxismo secundário manifesta-se como sintoma de uma condição médica subjacente, tais como distúrbios neurológicos, reações a medicamentos ou substâncias, alterações no metabolismo, na estrutura do sono, desvio de septo nasal, estresse e fatores psicossociais, e refluxo gastresofágico. Destaca-se a complexidade do manejo clínico, ressaltando a importância de diferenciar com precisão a origem do bruxismo para uma terapia focada e eficiente. Faz-se crucial distinções que envolvam o reconhecimento de fatores desencadeantes específicos, como drogas que aumentam a dopamina, como no tratamento de Parkinson, ou o uso de antidepressivos (Alóe, 2003; Shetty et al., 2010; Lal et al., 2022).
O manejo do bruxismo secundário envolve tratar a condição primária subjacente, ajustar medicações e aplicar as mesmas estratégias de proteção dentária usadas no bruxismo primário. É vital uma abordagem colaborativa envolvendo diferentes especialidades médicas para um tratamento eficaz e personalizado do paciente (Machado et al.,2011; Cunha e Sousa.,2022).
Lee et al. (2010) observaram que a prevalência do bruxismo varia de 20% a 25% em crianças, 5% a 8% nos adultos e 3% nos idosos. Não foram encontradas diferenças de ocorrências entre mulheres e homens (Faot et al., 2008). A variação na prevalência do bruxismo entre diferentes faixas etárias ressalta a necessidade de compreender suas manifestações únicas e a subsequente adaptação das estratégias de tratamento.
O Bruxismo pode ser considerado fator de risco para desgaste dental, fratura de dentes ou restaurações, hipertrofia da musculatura mastigatória, mobilidade dentária, desconforto, cansaço ou dor muscular, travamento fechado ao acordar, língua, bochechas ou mucosa marcada. Os sinais clínicos mais comuns do bruxismo do sono são a presença de desgaste dentário, fratura de restaurações e dentes. O desgaste dental, como único achado, não significa que o bruxismo está ativo, pois pode ser uma cicatriz de episódios anteriores. No caso do bruxismo diurno, os pacientes apresentam principalmente a língua, bochechas ou mucosa marcadas (Gaida 2004; Miranda; Oliveira; Klug, 2021).
Em ambos os casos, uma avaliação completa para identificar e tratar condições sistêmicas contribuintes é crucial, exigindo um plano de tratamento multidisciplinar que possa envolver dentistas, médicos, fisioterapeutas e psicólogos. O acompanhamento regular permite a reavaliação e ajuste do plano terapêutico, assegurando que o tratamento permaneça responsivo às necessidades em evolução do paciente e aos desfechos clínicos (Gaida 2004; Miranda; Oliveira; Klug, 2021).
Embora o bruxismo compartilhe alguns sintomas com as disfunções temporomandibulares, é essencial discernir as duas condições para assegurar um tratamento focalizado que atenda às demandas específicas e evolua conforme as necessidades do paciente. O bruxismo pode causar desgaste dental e dor muscular, diferindo da DTM que afeta mais diretamente as articulações temporomandibulares e pode incluir sintomas como dor articular e restrição na abertura da boca. Aqui, focaremos no bruxismo, abordando suas causas, impactos e opções terapêuticas, sem confundir com a complexidade da DTM (Liberato et al., 2022).
3.2 Placa miorrelaxante
A placa miorrelaxante, conhecida também como placa de mordida, placa de bruxismo, placa interoclusal, placa de Michigan e placa para articulação temporomandibular, é o dispositivo mais comum na terapia de bruxismo e DTM, oferecendo um mecanismo de ação que visa proporcionar estabilidade oclusal e reduzir a tensão muscular. Fabricadas a partir de materiais como resina acrílica ou silicone, estas placas podem ser rígidas ou resilientes e são projetadas para se adaptar perfeitamente à boca do paciente, conforme descrito por Andre (2011).
Conforme Okeson (1992), existe uma predileção em optar pela placa de mordida por ser de baixo custo comparada a outros tratamentos, além de não haver a necessidade de ser especialista para solicitar a confecção e sugerir como possível tratamento.
O sucesso de um aparelho oclusal depende da seleção, confecção e instalação precisas, além da colaboração do paciente para alcançar resultados pretendidos. No entanto, o uso inadequado dessas placas pode levar a consequências indesejadas, como alterações oclusais graves, incluindo modificações na relação côndilo-disco e impacto nas funções respiratórias (Mazzetto et al., 1995; Emam et al., 2023).
Entre as placas mais populares estão a estabilizadora lisa e a de posicionamento anterior, enquanto as placas de mordida anterior (“FrontPlateau”) e posterior têm aplicações clínicas mais limitadas. Estes dispositivos atuam moderando a atividade muscular envolvida no movimento mandibular, aumentam a estabilidade oclusal e a dimensão vertical, simulam a oclusão ideal e promovem a relação côndilo- disco, que protege os dentes em pacientes com bruxismo, além de abrandar a dor, conforme descrito por Dekon et al. (2007) e Portero et al. (2009).
Segundo Okeson et al. (2013) e Gomes et al. (2014), a preferência da escolha de placas deve ser feita com material rígido, porque elas têm se mostrado ser mais eficazes, diminuindo a atividade dos músculos da mastigação mais rapidamente que as produzidas com material resiliente, além de possibilitar maior controle do apertamento dos dentes. Essa eficácia contrasta com o uso de placas resilientes, que embora benéfico para a distribuição da força oclusal, pode paradoxalmente aumentar a hiperestimulação muscular, levando a um ciclo de feedback que potencializa a atividade bruxista.
Ainda para que a terapêutica com placas oclusais alcance seu potencial pleno, é imprescindível atender às especificações de indicação e confecção (materiais de fabricação, cobertura e pontos de contato) adequadas, visto que ausência desses fatores inviabilizam ou reduzem sua eficácia (Mazzetto., 2009; Barbosa et al., 2022). Vale ressaltar ainda que se o bruxismo for exacerbado por fatores psicológicos, como estresse ou ansiedade, a placa em si não aborda essas questões subjacentes, que podem continuar a perpetuar a condição (Paiva., 2006; Barbosa et al., 2022).
Ainda em situações especiais, placas oclusais devem ser criteriosamente avaliadas, por exemplo em pacientes com distúrbios neurológicos, portadores de próteses dentárias podem enfrentar desafios com a adaptação das placas. Essas considerações enfatizam a necessidade de uma abordagem personalizada no manejo do bruxismo, levando em conta as circunstâncias únicas de cada caso para uma terapêutica segura e efetiva. (Klasser, Rei, e Lavigne, 2015; Barbosa et al., 2022; Lal, Weber.,2023).
3.3 Toxina botulínica
A toxina botulínica tipo A (BTX-A), inicialmente observada por Justinus Kerner em 1820 descoberta no contexto de intoxicações, após as pessoas consumirem certos tipos de salsichas, e mais tarde identificada pelo bacteriologista Emile van Ermengem em 1897, é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum (Jabbari, 2016; Kyosev, 2020).
O botulismo, uma rara, mas grave doença, resulta da exposição a neurotoxinas produzidas pela bactéria Clostridium botulinum sob condições anaeróbicas. A doença manifesta-se comumente após a ingestão de alimentos contaminados, exposição de feridas a esporos da bactéria, via intravenosa ou, menos frequentemente, por meio de toxinas inaladas. Os sintomas iniciais incluem fraqueza muscular, visão turva, fala arrastada e dificuldade de deglutição, progredindo para paralisia flácida descendente. A severidade dos sintomas pode variar de leves a fatais, sendo o diagnóstico precoce e o tratamento com antitoxinas vitais para a recuperação do paciente (Kyosev, 2020). A bactéria Clostridium botulinum, gram positiva, anaeróbica e formadora de esporos, é encontrada principalmente no solo e em condições favoráveis para sua multiplicação, produzindo 7 sorotipos que são eles: (A, B, C, D, E, F e G). Os tipos A e B são os sorotipos mais utilizados. O sorotipo A, produzido a partir da cultura da cepa Hall, é extremamente potente, podendo ter eventos adversos se mal administrada e em concentrações elevadas, essas informações são respaldadas por Benecke (2012), Jabbari (2016) e Kyosev (2020).
A toxina botulínica é armazenada em frasco de vidros estéreis. É congelado na temperatura entre 2-4ºC até estar viável para o uso. Sua potência é apresentada em unidades internacionais (U) e deve ser reconstituída em solução salina estéril antes das injeções dentro do prazo de 4h, conforme orientações dos fabricantes. A recomendação é que o produto reconstituído seja mantido a 2°C a 8°C e administrado dentro de 24 horas após a reconstituição. O produto americano é encontrado na concentração de 100U e o inglês na concentração de 500U (Amantéa et al., 2003; Samizadeh e De Boulle ,2018; Car et al., 2021).
A administração da neurotoxina pode ser utilizada para tratar diversos distúrbios do movimento, pois inibe a liberação extracelular de acetilcolina nas membranas pré-sinápticas das terminações nervosas motoras, causando diminuição da contração muscular, bloqueando a transmissão de impulsos nervosos, segundo Murshed (2012) e Car et al. (2021).
A dosagem varia conforme a intensidade da condição. A toxina botulínica A tem sido utilizada clinicamente por trinta anos para tratar várias condições associadas à hipertrofia, tais como: estrabismo, distonia cervical, blefaroespasmo e hemispasmo facial. É um agente biológico obtido em laboratório, uma substância cristalina estável, liofilizada em albumina humana e armazenada em frasco a vácuo para reutilização em solução salina (Dell’magro ,2015; Samizadeh e De Boulle ,2018).
O uso excessivo ou doses superiores às recomendadas podem levar a complicações graves como: enfraquecimento das vias aéreas, dificuldade de mastigação e deglutição e problemas auditivos sistêmicos (Kane, 2013; Sattler, 2013; Faria, Suguihara, Muknicka, 2023). Por outro lado, alguns autores concluíram que a sua administração garante melhoria de sintomas com ocorrência rara de eventos indesejáveis; sendo, portanto, um tratamento seguro para os portadores dessa doença, segundo Teixeira (2013).
É importante observar que pacientes com alergia a ovo devem evitar certas marcas que contenham albumina humana, um estabilizador proteico derivado do sangue, devido ao risco potencial de reação alérgica (Solé et al., 2018). Devendo ser discutidas alternativas antes de receber o tratamento. A segurança da neurotoxina botulínica durante a gravidez e a lactação não está estabelecida devido à falta de estudos conclusivos. Desconhece-se se a toxina é transferida para o leite materno, e sua utilização nesses períodos deve ser cautelosa, priorizando terapias alternativas seguras (Tan et al., 2013; Trivedi et al.,2017; Brin et al.,2023).
Suas primeiras aplicações médicas foram no tratamento de desordens oculares como o estrabismo, na década de 1970, e desde então seu uso expandiu-se para tratar uma variedade de condições neuromusculares e cosméticas. Com sua aprovação pela FDA (US Food and Drug Administration – órgão americano para controle de comidas e substâncias) para uso terapêutico em 1989 e para aplicações estéticas em 2002, a toxina botulínica se tornou uma substância valiosa na terapêutica moderna, com múltiplas indicações terapêuticas e cosméticas (Jabbari, 2016; Kyosev, 2020).
O diagnóstico e o tratamento eficazes são de extrema importância na prática odontológica. Compreender fatores de risco, opções terapêuticas disponíveis e suas implicações clínicas é fundamental para abordar o bruxismo de maneira eficaz (Gouveia; Ferreira; Sobrinho, 2020). Neste contexto, emerge o uso da toxina botulínica tipo A, como uma alternativa promissora no arsenal terapêutico dos profissionais de odontologia.
A odontologia contemporânea enfrenta um desafio significativo na forma de distúrbios relacionados ao bruxismo, condição que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. O bruxismo, caracterizado pelo ranger e apertamento dos dentes, representa preocupações de saúde bucal que vão além das implicações estéticas, o que implica em impactos substanciais na qualidade de vida dos pacientes, influenciando sua função mastigatória, conforto e bem-estar psicológico. (Klug, 2021; Barbosa et al., 2022)
Esse ranger é causado pela alta atividade motora na musculatura da mandíbula, o que se sugere redução com o uso da toxina. Vários autores concordam, segundo é recomendado pelo comitê de educação WE MOVE com 40U de toxina botulínica por músculo (Long, 2012).
Segundo Teixeira (2013), pacientes bruxômanos podem se beneficiar muito com a administração da BTX-A, que reduz essa causa sem afetar o sistema nervoso central e tem baixa incidência de reações adversas. A toxina promove analgesia, proporcionando redução da dor nos músculos afetados, este tratamento é aconselhado em casos de bruxismo muito severo, com episódios de dor de forte intensidade, devendo ser aplicada nos músculos da mordida e temporal. Aplicação nos devidos sítios dependerá de critérios clínicos. Quando aplicada no músculo da mordida, pode não precisar ser aplicada no músculo temporal, segundo Dall’magro et al. (2015).
A BTX-A pode ser empregada como alternativa para tratar esse hábito, além dos casos em que há hipertrofia do músculo masseter, deslocamento mandibular, sorriso gengival, dor de cabeça tensional e pós-operatórios cirúrgicos. É, portanto, uma ótima opção para melhorar a qualidade de vida do paciente com bruxismo, trazendo benefícios para o restabelecimento na sensibilidade mastigatória e dispensa do uso diário da placa intraoral, conforme destacado por Schlosser et al. (2016).
Este artigo explora a relevância clínica da BTX-A na abordagem do bruxismo, destacando seus benefícios potenciais e considerações clínicas para uma abordagem eficaz desses distúrbios. À medida que avançamos nesta análise, compreenderemos como essa abordagem terapêutica pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes e oferecer ideias no manejo desses desafios complexos.
3.3 Caracterização da Toxina: Análise Baseada em Ensaios
A dose média recomendada de toxina botulínica nos artigos varia dependendo do estudo específico e dos músculos alvo. No tratamento do bruxismo, estudos utilizaram dosagens que variam de 20-60 U de onabotulinum A e 50-80 U de onabobotulinum A para cada músculo masseter. Para o tratamento da dor miofascial temporomandibular, estudos utilizaram doses totais variando de 70U a 300U, sendo que a maioria dos estudos utilizou 100-150U. É importante observar que a dosagem ideal pode variar dependendo de fatores como tamanho do músculo, características individuais do paciente e efeito terapêutico desejado. A dosagem deve ser determinada por um profissional de saúde qualificado com base numa avaliação minuciosa da condição do paciente (Teixeira, 2013).
Em 2008, foi realizado um ensaio clínico duplo-cego, controlado com placebo e randomizado conduzido por Guarda-Nardini et al. (2008) envolvendo 20 pacientes bruxômanos do sono em que foram utilizadas 30U em cada músculo da mordida (em quatro locais) e 20U na região temporal (em três locais) em comparação com um grupo placebo. Os resultados mostraram que o grupo tratado com injeções relatou uma melhora maior na percepção da eficácia do tratamento do que o grupo placebo. A análise descritiva mostrou que os valores de abertura bucal máxima não assistida e assistida, movimentos protrusivos e laterotrusivos apresentaram leve aumento no grupo BTX-A e pareceram inalterados no grupo placebo. A dor em repouso e na mastigação diminuiu no grupo BTX-A, permanecendo constante no grupo placebo (Cunha, 2023).
Um outro estudo de 2018 investigou a segurança da injeção de toxina botulínica A na mordida e nos músculos temporais em um paciente com bruxismo do sono sintomático, também usando um placebo. Havia 23 pacientes, 13 pacientes recebendo toxina e 10 pacientes recebendo placebo. Com uma quantidade de 200U em cada paciente – 60U em cada músculo da mordida – dois locais, 40U em cada têmpora – 3 locais (Teixeira et al., 2013). Segundo Ondo et al. (2018) os músculos absorvidos pela toxina botulínica, em comparação com o grupo placebo, foram avaliados como: menor ranger de dentes, maior duração do sono e nenhuma alteração funcional em nenhum dos pacientes.
A administração de toxina botulínica tipo A reduz o bruxismo, pois resulta em diminuição da atividade muscular periférica e os efeitos dessa natureza de tratamento são mínimos ou inexistentes. E o efeito dessa toxina é focado no local de aplicação e dose quando aplicada no músculo da mordida e algumas vezes não precisará ser aplicada no músculo temporal são os resultados de Alonso-Navarro (2011).
Os benefícios da toxina botulínica A vão desde a redução da dor facial até a eliminação significativa dos sintomas da disfunção temporomandibular (DTM). Outra grande vantagem é a capacidade de reduzir o uso de analgésicos devido às neurotoxinas que bloqueiam a neurotransmissão segundo Teixeira (2013).
De acordo com (Dutton ,1996; Sethi,2020 ;Brito, 2020 e Barbosa,2020) alguns dos sintomas que aparecem são hipotensão, náusea, vômitos, disfagia, diminuição do controle esfíncter, prurido, síndrome semelhante à uma gripe, dificuldade na fala, descontrole da salivação, eritema, edema, dor, ptose palpebral ou sobrancelha e equimose. A maioria dos eventos adversos identificados são leves e temporários.
Conforme Jagdev (2012), restrições absolutas ao uso da toxina botulínica A são a hipersensibilidade a um dos ingredientes de sua formulação, mais especificamente à albumina humana, e a infecção da área a ser tratada. O uso da toxina botulínica A em pacientes grávidas ou lactantes deve ser abordado com extrema cautela, considerando os potenciais impactos na saúde materna e fetal. Portanto, os odontologistas devem seguir diretrizes éticas rigorosas ao tomar decisões sobre o uso desse tratamento, priorizando sempre o bem-estar e a segurança do paciente. Pacientes com distúrbios neuromusculares devem ser vistos de forma individualizada e multiprofissional.
Os efeitos da toxina estão relacionados à aplicação, local e dose a ser utilizada. A atividade máxima da neurotoxina foi analisada a partir do dia 7 e dia 14 e pode ser alcançada em um período de três a quatro meses (Balbinot 2010). A ineficácia da toxina pode estar relacionada à dosagem inadequada, erros técnicos na administração, resistência à toxina botulínica e, por fim, armazenamento inadequado (Kurtoglu 2008; Li Xin et al., 2022)
A utilização da toxina botulínica é geralmente reconhecida por ser segura, eficaz e raramente associada a efeitos colaterais significativos. Quando a toxina botulínica é aplicada adequadamente, a probabilidade de ocorrerem complicações é muito baixa. Não existem efeitos adversos de longo prazo ou situações de risco de vida associados ao uso da toxina botulínica para fins cosméticos. Além disso, é possível diminuir o risco de complicações realizando uma análise detalhada do histórico médico do paciente e utilizando a dose e a técnica adequadas durante a aplicação. Em geral são efeitos momentâneos, desaparecendo algumas semanas após as aplicações e geralmente desaparecem sem qualquer tratamento adicional, segundo Witmanowski e Błochowiak (2019).
Algumas situações em que a aplicação da toxina botulínica tipo A é desaconselhada incluem: gestação ou período de amamentação, presença de inflamação ou infecção na área da aplicação, alergia à albumina humana, pacientes com condições neuromusculares, como miastenia gravis, neuropatia muscular, síndrome de Eaton-Lambert, distrofia muscular e esclerose múltipla. Além disso, o uso recente da vacina antitetânica, bem como o uso de bloqueadores dos canais de cálcio e aminoglicosídeos, deve ser evitado, pois esses medicamentos podem interferir na eficácia do tratamento. Essas informações são baseadas em estudos e pesquisas recentes (Aziz; Awal; Ayliffee, 2017; Balanta-Melo et al., 2019; Kundarbois; Chappard, 2020; Buvinic et al., 2021).
Romero (1995) relatou outros efeitos adversos como irritabilidade no local da injeção, adormecimento do lábio e dificuldade de abrir a boca. A toxina botulínica tipo A é aplicada por injeção intramuscular. O relaxamento muscular é reversível, podendo durar em média de 3 a 6 meses (Freund e Schwartz, 2002; Borodic, 2005).
Em um relato de caso realizado pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense e publicado pela International Journal of Science Dentistry, mostra uma paciente de 26 anos com paralisia cerebral e bruxismo grave com severo desgaste oclusal e incisal dos dentes, além de dificuldade de abertura da boca e contração constante da musculatura de fechamento. As injeções de toxina botulínica foram realizadas em três pontos diferentes ao longo do músculo masseter em ambos os lados da face. O bruxismo grave do paciente e a incapacidade de cooperar ou usar placa oclusal levaram à decisão de usar injeções locais de toxina botulínica tipo A. O objetivo era reduzir a contração muscular e minimizar os danos às estruturas orais. A dose injetada em cada ponto foi de 7U, 8U e 10U, respectivamente, totalizando 25U em cada lado da face. Nenhum efeito adverso foi relatado e melhorias na frequência e intensidade do bruxismo foram observadas alguns dias após o procedimento. O tratamento com injeções de toxina botulínica tipo A foi considerado seguro, relativamente simples e eficaz na redução do bruxismo. Destaca, portanto, a eficácia da toxina em um paciente, onde métodos convencionais como a placa oclusal não são viáveis devido a limitações intrínsecas ao método. O uso de toxina botulínica proporcionou uma melhoria notável na redução dos sintomas, evidenciando sua importância como tratamento alternativo para melhorar a qualidade de vida desses pacientes (Gomes, 2023).
Em um outro artigo que foi utilizada a injeção de prabotulinumtoxina tipo A (praBTX-A), um subtipo da toxina botulínica tipo A, foi avaliada em pacientes afetados por bruxismo e hipertrofia do masseter. O estudo incluiu três grupos com diferentes dosagens de injeção de praBTX-A: 15 U/lado para o grupo 1, 25 U/lado para o grupo 2 e 35 U/lado para o grupo 3. Após a injeção, a espessura do masseter diminuiu para 15,1 ± 2,0 mm para o grupo 1, 14,3 ± 2,9 mm para o grupo 2 e 13,4 ± 1,8 mm para o grupo 3. O Grupo 3 apresentou menor espessura do masseter estatisticamente significativa em comparação ao grupo 1. Tal achado reforça a dose-dependência do efeito da toxina, destacando que dosagens mais elevadas resultam em uma maior atrofia muscular, com uma correlação positiva entre a dosagem aplicada e o grau de diminuição da espessura do masseter (Gomes ,2023).
Em um outro estudo duplo-cego, placebo controlado, cross-over sobre a aplicação de toxina botulínica tipo A (BTX-A) no manejo do bruxismo do sono, evidenciou-se uma significativa redução na frequência dos eventos de bruxismo. Os dados, obtidos por meio da utilização de um dispositivo de eletromiografia (EMG) portátil, demonstraram que as injeções de BTX-A foram substancialmente eficazes em comparação às injeções de placebo, com reduções notáveis registradas tanto na quarta quanto na décima segunda semana após o tratamento, independente da dosagem de BTX-A administrada. Paralelamente, observou-se uma melhora concomitante na qualidade de vida dos pacientes, refletida por menor incidência de dor e aumento na qualidade do sono. Assim, o artigo fornece evidências de classe II sobre a eficácia e segurança da BTX-A em intervenções direcionadas para o tratamento do bruxismo do sono, conforme mensuração objetiva via eletromiografia portátil (Jung, 2020).
É importante realçar que a pesquisa em questão também investigou a incidência de efeitos adversos, registrando casos de hematomas, dificuldades de mastigação ou deglutição, fraqueza facial e xerostomia. Contudo, as injeções de BTX- A se mostraram, em geral, seguras e com boa tolerância, não sendo associadas a nenhum evento adverso grave. Foram reportados, no entanto, efeitos colaterais leves, incluindo hematomas e fraqueza na mastigação ou ao engolir. O artigo enfatiza a necessidade de atenção criteriosa na definição da dosagem e técnica de injeção para reduzir possíveis riscos associados (Jung, 2023).
A aplicação cuidadosa da toxina botulínica nos músculos masseter, podendo se estender ao temporal, se destaca como uma abordagem eficaz no manejo do bruxismo. A dosagem, geralmente variando de 20 a 50 unidades por lado, é personalizada conforme a resposta e necessidades clínicas do paciente, com tendência de doses menores no temporal, mas sempre bilateral e simétrico. Mesmo que até 5 pontos possam ser empregados, geralmente são aplicados 3 pontos palpatórios em cada lado do músculo masseter (região anterior, média e posterior). Enquanto, se indicado, no temporal teremos 2 pontos em seu ventre anterior. As injeções são inicialmente recomendadas em intervalos semestrais, ajustáveis com base na eficácia observada e na tolerabilidade individual, com efeitos terapêuticos durando tipicamente de 3 a 6 meses. Este método aparenta ser a alternativa mais promissora e adequada para o manejo efetivo do bruxismo, alinhando a prática clínica às necessidades individuais dos pacientes e maximizando os benefícios terapêuticos (Teixeira, 2013; Barboza, 2018; Cunha (2022).
3.3.1 Toxina botulínica versus placa miorrelaxante
Um dos artigos avaliados mostra um ensaio clínico randomizado realizado com 60 pacientes que comparou a eficácia do uso de aparelho interoclusal e da toxina botulínica-A em 60 pacientes com dor nos músculos mastigatórios, sem disfunções temporomandibulares ou doenças articulares degenerativas. Ambos os tratamentos se mostraram efetivos, sendo a toxina botulínica tipo A superior na atenuação da dor. Em contraste, o aparelho interoclusal destacou-se por melhorar a qualidade do sono dos pacientes. As avaliações realizadas antes e após os tratamentos, com intervalos de 30 e 90 dias. Conclui-se que ambos os tratamentos podem ser considerados opções viáveis para o tratamento da dor orofacial, mas a escolha deve ser baseada nas necessidades individuais de cada paciente (Pires, 2021).
A comparação entre o uso de toxina botulínica tipo A e a placa oclusal ilumina importantes considerações terapêuticas no tratamento do bruxismo severo em pacientes com paralisia cerebral. A incapacidade do paciente de cooperar com o uso da placa oclusal, que é comumente prescrita para mitigar o desgaste dental e as dores associadas ao bruxismo, destaca-se como uma limitação significativa no manejo tradicional dessa condição. Por outro lado, as injeções de toxina botulínica demonstraram não apenas uma redução notável na atividade muscular excessiva, mas também foram aplicadas com sucesso sem a necessidade de cooperação ativa do paciente, sugerindo uma preferência de tratamento em casos em que o controle voluntário é comprometido. Além disso, o tratamento com a toxina botulínica ofereceu benefícios diretos na qualidade de vida, minimizando o desgaste dental adicional e possivelmente reduzindo a necessidade de futuras intervenções dentárias restaurativas. Este caso apoia a necessidade de uma abordagem mais personalizada no tratamento do bruxismo, levando em conta as capacidades e limitações individuais do paciente, ao invés de adotar um método único para todos (Farias et al. 2017; Gomes, 2023).
A evidência acumulada sugere que a toxina botulínica representa uma opção terapêutica valiosa para pacientes com bruxismo, especialmente quando as terapias convencionais, como a placa oclusal, são impraticáveis ou ineficazes. Em casos de bruxismo associados a condições neurológicas como a paralisia cerebral, onde a colaboração do paciente é limitada, a administração da toxina botulínica mostra-se particularmente promissora, oferecendo uma redução significativa na atividade muscular e desgaste dental com mínimos efeitos adversos. A seleção do tratamento com toxina deve ser guiada pela gravidade dos sintomas, incapacidade de uso ou ineficácia da placa oclusal, e desejo do paciente por intervenções com maior adesão. Recomenda-se, portanto, que a toxina botulínica seja considerada uma linha de tratamento preferencial em situações específicas que justifiquem sua aplicação, após uma avaliação criteriosa dos riscos e benefícios (Farias et al. 2017; Gomes, 2023).
3.4 Limitações da Toxina
As pesquisas analisadas nos artigos apresentam limitações significativas, como o tamanho amostral restrito, que em alguns estudos é constituído por um pequeno número de participantes, comprometendo a generalização dos resultados. A duração do efeito terapêutico das injeções de toxina botulínica para o tratamento do bruxismo é temporalmente limitada, perdurando geralmente entre três a seis meses, o que implica em uma necessidade de reavaliação e possível reaplicação periódica do tratamento. Ademais, o emprego da toxina botulínica para bruxismo pode configurar-se como um tratamento off-label, aspecto que pode influenciar a percepção e aceitação do uso clínico. Há também o risco do desenvolvimento de anticorpos neutralizantes decorrente de injeções mais frequentes, o que poderia diminuir a eficácia terapêutica do procedimento. As pesquisas revisadas priorizam majoritariamente a aplicação da toxina no músculo masseter, existindo uma lacuna de informações sobre a eficácia das injeções em outros grupos musculares envolvidos no bruxismo, o que restringe o entendimento integral do manejo dessa condição (Long, 2012; Fernández-Núñez, 2019; Shim, 2020; Cruse, 2022; Shehri, 2022).
Na prática clínica, o uso da toxina botulínica para o tratamento do bruxismo apresenta diversas limitações que precisam ser cuidadosamente consideradas. A seleção criteriosa de pacientes é essencial, dado que nem todos podem se beneficiar dessa intervenção. As dosagens devem ser ajustadas individualmente para evitar efeitos colaterais como fraqueza muscular e complicações na mastigação, ao mesmo tempo que se busca eficácia terapêutica. (Farias et al. 2017; Gomes, 2023).
Além disso, o custo e a necessidade de tratamentos repetidos podem limitar a acessibilidade e a praticidade deste tratamento para alguns indivíduos. A variabilidade dos resultados e o tempo para observar a melhoria dos sintomas também são aspectos que podem influenciar a decisão clínica. As incertezas em torno dos efeitos a longo prazo, incluindo questões de atrofia muscular e possíveis alterações ósseas, necessitam de um diálogo aberto entre o profissional e o paciente, assegurando que as expectativas sejam adequadamente geridas e que o consentimento para o tratamento seja verdadeiramente informado. (Farias et al. 2017; Gomes, 2023; Castro 2023).
3.5 Toxina Botulínica e Reabsorção do Côndilo Mandibular
Tsai, et al. (2010), Raphael, et al. (2014) e Canales et al. (2020) apontaram consequências indesejáveis aos pacientes que utilizaram toxina botulínica. O efeito comum relatado por eles foi a reabsorção óssea localizada principalmente no côndilo da mandíbula, assim como uma diminuição da espessura do músculo masseter, prejudicando o movimento mastigatório. Enquanto outros autores (Agren, Sahin & Petterson, 2019; Brito & Barbosa, 2020; Castro, 2023) relatam que o uso da toxina é seguro e seus efeitos adversos são leves e transitórios.
A relação entre a toxina botulínica e a reabsorção do côndilo mandibular é de grande interesse clínico, dada a influência potencial da toxina na dinâmica muscular e na fisiologia óssea. A toxina botulínica atua reduzindo a força muscular, inibindo a liberação de acetilcolina e, por conseguinte, diminuindo a carga mecânica sobre as estruturas articulares. Embora seu uso possa ser benéfico na redução do estresse na articulação temporomandibular (ATM) e no côndilo em casos de bruxismo, surgem considerações sobre o possível risco de reabsorção óssea. Isso decorre da redução sustentada na função muscular, que, embora alivie a tensão, pode impactar adversamente a integridade óssea. (Castro 2023).
A literatura existente é limitada e apresenta perspectivas conflitantes, destacando a necessidade de uma avaliação criteriosa do paciente. O monitoramento a longo prazo é crucial para assegurar que os benefícios terapêuticos superem qualquer risco potencial de alterações nos tecidos ósseos da ATM. (Morales, 2019; Castro, 2023).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As placas miorrelaxantes são uma opção comum no tratamento do bruxismo e da Disfunção Temporomandibular (DTM). Elas desempenham um papel crucial na estabilização da oclusão e na redução da tensão muscular. A eficácia dessas placas está diretamente ligada ao material utilizado, à adaptação adequada e ao uso correto pelo paciente. Embora sejam uma escolha acessível e facilmente disponível, as placas demandam cuidado na seleção e fabricação para evitar efeitos adversos e garantir sua eficácia. Atualmente, a preferência recai sobre materiais mais rígidos, comprovadamente mais eficazes em controlar a atividade muscular e o apertamento dentário. É fundamental reconhecer que, em casos de bruxismo agravado por fatores psicológicos, a placa miorrelaxante pode não ser suficiente. Nesses cenários, uma abordagem terapêutica holística que considere os aspectos emocionais e psicológicos se faz necessária. Pacientes com necessidades especiais, como aqueles com distúrbios neurológicos ou usuários de próteses dentárias, requerem atenção especial. Uma avaliação personalizada em cada caso é vital para garantir um tratamento eficaz e seguro.
Este artigo revisou extensivamente o uso da toxina botulínica tipo A (BTX-A) no tratamento do bruxismo, destacando sua eficácia e segurança quando utilizada conforme as diretrizes clínicas estabelecidas. A BTX-A demonstrou ser uma alternativa terapêutica valiosa, proporcionando alívio significativo da dor e melhora na qualidade de vida dos pacientes afetados por estas condições. A revisão também enfatizou a importância de uma abordagem multidisciplinar e personalizada, considerando a variedade de manifestações clínicas do bruxismo e as particularidades de cada paciente.
No entanto, as limitações inerentes aos estudos atuais, incluindo o tamanho da amostra e a duração do acompanhamento, sugerem cautela na generalização dos resultados. A necessidade de mais pesquisas é clara, particularmente estudos com amostras maiores e design metodológico rigoroso, que possam fornecer evidências mais fortes, recomendações claras e eventos indesejáveis sobre o uso clínico da BTX- A. Os avanços no entendimento das aplicações da BTX-A na odontologia podem abrir novos caminhos para o tratamento não só do bruxismo, mas também de uma gama mais ampla de condições orofaciais. Futuras investigações deverão continuar a explorar o potencial terapêutico da BTX-A, abordando as lacunas existentes e expandindo as fronteiras do conhecimento nesse campo.
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¹Discente do curso de Odontologia da Faculdade de Ilhéus, Centro de Ensino Superior, Ilhéus, Bahia. e-mail: celcelly@hotmail.com
²Docente do curso de Odontologia da Faculdade de Ilhéus, Centro de Ensino Superior, Ilhéus, Bahia. e-mail: ledsonnogueira@gmail.com
³Médico ortopedista da Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia, Aracaju, Sergipe. e-mail: dr.brenodemelo@gmail.com