REGISTRO DOI:110.5281/zenodo.10371437
Prof. Me. Aliny Oliveira Rocha²
Jessica Bogéa Argivaes do Nascimento¹
RESUMO
Embora o uso da Toxina Botulínica (TB) apresente alta margem de segurança, efeitos adversos podem acontecer, seja de forma moderada, transitória ou de baixa frequência. Desta forma, o objetivo do presente trabalho foi buscar na literatura, publicações existentes abordando as principais aplicações da TBA em procedimentos clínicos ressaltando suas principais intercorrências. Este estudo configura-se como uma revisão integrativa descritiva, cuja coleta de dados foi realizada nas plataformas MEDLINE, LILACS e SCIELO, baseando-se em artigos publicados entre 2013 e 2023. Os resultados nos mostra uma maior prevalência de mulheres na faixa etária acima de 60 anos, que fazem uso da TBA como tratamento alternativo para uma variedade de condições clínicas, dentre elas: Esotropia, Bruxismo, Espasmos hemofacial, Lesão do ducto arotídeo com fístula cutânea, Síndrome do choro assimétrico, Rinite idiopática, Depressão, Disfunção erétil e Blefaroespasmos, cuja as intercorrências observadas foram blefaroptose, estrabismo vertical, fadiga, limitação e assimetria do sorriso, leves ptose palpebral, leve queimação durante a injeção e sangramento autolimitado, estreitamento do ângulo iridocorneano e glaucoma agudo de ângulo fechado. Portanto, pode ser considerado a notória credibilidade que a TBA vem recebendo ao longo dos anos, e apesar de ser uma das toxinas mais mortais e potentes, ainda assim, o seu uso na clínica tem sido bastante extenso, por ser uma opção de tratamento segura, eficaz, de fácil aplicabilidade e elevada satisfação do paciente.
Palavras-chave: Toxina botulínica. Efeitos adversos. Tratamento.
ABSTRACT
Although the use of Botulinum Toxin (TB) has a high safety margin, adverse effects can occur, whether moderately, transiently or at a low frequency. Therefore, the objective of this work was to search the literature for existing publications addressing the main applications of TBA in clinical procedures, highlighting their main complications. This study is configured as an integrative descriptive review, whose data collection was carried out on the MEDLINE, LILACS and SCIELO platforms, based on articles published between 2013 and 2023. The results show a greater prevalence of women in the age group above 60 years old, who use TBA as an alternative treatment for a variety of clinical conditions, including: Esotropia, Bruxism, Hemofacial spasms, Arotid duct injury with cutaneous fistula, Asymmetric crying syndrome, Idiopathic rhinitis, Depression, Erectile dysfunction and Blepharospasms , whose observed complications were blepharoptosis, vertical strabismus, fatigue, limitation and asymmetry of the smile, mild eyelid ptosis, slight burning during injection and self-limited bleeding, narrowing of the iridocorneal angle and acute angle-closure glaucoma. Therefore, it can be considered the notorious credibility that TBA has received over the years, and despite being one of the most deadly and potent toxins, its use in the clinic has been quite extensive, as it is a safe treatment option effective, easy to apply and high patient satisfaction.
Keywords: Botulinum toxin. Adverse effects. Treatment.
1 INTRODUÇÃO
Na atualidade, a busca constante de homens e mulheres pelo rejuvenescimento tem gerado algumas preocupações. Este anseio populacional está diretamente relacionado ao aumento da expectativa de vida no país. 1 Desse modo, na tentativa de alcançar os padrões de beleza impostos pela sociedade, muitos estão buscando em tratamentos alternativos (faciais e corporais), a oportunidade de atenuar as mudanças provenientes do envelhecimento. 2, 3
É nesse cenário que a Toxina Botulínica (TB) entra em ação, produto este aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Nacional (ANVISA), que tem sido utilizado em grande escala no Brasil, em procedimentos estéticos não cirúrgicos. 4 Ela é bastante reconhecida nas marcas: Botox®, Dysport e Prosigne; e apesar de ter sido descoberta em 1895 (surto de botulismo), só passou a ser utilizada na estética na década de 90. 2, 5
A produção da TB acontece por intermédio da esporulação da bactéria anaeróbica gram-positiva, Clostridium botulinum, e o seu mecanismo de ação é baseado em uma paralisia neuromuscular flácida transitória, por meio do processo de denervação química. A sua extrema popularidade só foi possível por dois motivos principais: primeiro por ser a primeira toxina biológica a ser classificada como medicamento; e segundo, por apresentar grande aplicabilidade (indo de rejuvenescimento facial a tratamento de hiperidroses) e raros efeitos colaterais. 1,4
No geral, existem oito sorotipos dessa toxina (tipo A, B, Cb, C2, D, E, F e G), porém, a mais utilizada na estética facial e corporal é a TBA por ser a mais potente, ela foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) no ano de 2002. O seu uso no tratamento de rejuvenescimento e harmonização facial é bastante eficaz, produzindo altas taxas de melhora com início rápido e prolongada duração de ação. Ela ainda é utilizada para a suavização de rugas profundas, linhas de expressão e reposicionamento das sobrancelhas. 6, 7
A TBA é uma substancia cristalina estável produzida em laboratório. A sua aplicação é minimamente invasiva e o seu efeito pode durar até seis meses.4,5 Apesar da busca por esse procedimento ter gerado um considerável ponto de bem-estar e satisfação com a própria aparência, deve ser levado em consideração, o fato de que qualquer tratamento estético possui um certo risco. Portanto, é necessário procurar por profissionais, que tenham pleno conhecimento anatômico, muscular e subcutâneo da face, pois mesmo sendo um procedimento consideravelmente “simples e sem perigo”, seu uso requer cuidados. 1
Embora o uso da TB apresente alta margem de segurança, efeitos adversos podem acontecer, seja de forma moderada, transitória ou de baixa frequência (desde um simples rash cutâneo até reações anafiláticas mais graves, levando ao óbito). Assim, apesar do crescente aumento dos procedimentos estéticos e clínicos no Brasil e no mundo, houve também o aumento dos riscos inerentes a aplicação dessa toxina. 7
Em decorrência das complicações e riscos associados a aplicações da TB (eritema, ptose palpebral, edema, entre outros), os cuidados devem ser redobrados, especialmente em relação ao produto que será utilizado e/ou a técnica de injeção. 1 Desse modo, o aconselhável é que os pacientes procurem por profissionais excelentes, que possam executar os seus procedimentos em condições necessárias. Nesse contexto, entra em destaque o farmacêutico esteta, profissional legalmente autorizado pelo Conselho Federal de Farmácia (CFF), de acordo com as resoluções nº 573/13 e nº 616/15, a realizar a aplicação de TB. 5, 8, 9
Nas últimas décadas, não somente os procedimentos estéticos (faciais/corporais) mais também clínicos, usando a TB tornaram-se bastante comuns e cada vez mais acessíveis a diversos públicos, em virtude dessa realidade, o número de erros e eventos adversos também tornou-se mais crescente, diante dessas considerações, o seguinte trabalho demostra ser relevante na colaboração acerca desta importante temática no contexto atual. Pois embora o emprego da TB seja considerado seguro, a sua frequente utilização faz com que questões de segurança devam ser sempre investigadas.
Portanto, esta pesquisa foi direcionada a partir da questão norteadora: “Quais são as principais intercorrências associadas após a aplicação de TB tipo A (TBA), em procedimentos clínicos?
Desta forma, com o intuito de aprofundar o conhecimento acerca da TB e sua ação, o objetivo do presente trabalho foi buscar na literatura, publicações existentes abordando as principais aplicações da TBA em procedimentos clínicos ressaltando ainda as suas principais intercorrências.
2 METODOLOGIA
Este estudo configura-se como uma revisão integrativa descritiva, onde o objetivo deste estudo foi sintetizar o conteúdo de variados materiais, analisando-os criticamente. 2 Para a coleta de dados três plataformas digitais foram utilizadas: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO), baseando-se em artigos publicados entre 2013 e 2023.
Os descritores utilizados na pesquisa seguiram o DeCs (Descritores em Saúde) e o Medical Subject Headings (MeSH), nos idiomas português e inglês, utilizando os seguintes termos: Efeitos adversos, “adverse effects”, toxina botulínica e “botulinum toxin”, os artigos encontrados foram posteriormente submetidos aos critérios de seleção.
Após a identificação dos estudos, eles foram submetidos aos critérios de inclusão e exclusão. No primeiro critério foram incluídos somente artigos originais, completos e gratuitos, publicados entre os anos de 2013 e 2023, todos nas línguas portuguesa e inglesa, que abordavam a temática “o uso da toxina botulínica tipo A em procedimentos estéticos faciais e corporais e suas intercorrências”.
O segundo critério por sua vez, excluía resumos em eventos, monografias, teses, dissertações e artigos duplicados ou que não cumprissem os critérios de inclusão supracitados (Tabela 01).
Todos os artigos selecionados foram submetidos à análise seletiva, exploratória e interpretativa para a extração dos dados relevantes para a construção dessa pesquisa. Os resultados foram apresentados em forma de quadros, tabelas e fluxograma, de forma a identificar as obras e ordenar o conteúdo estudado.
Um total de 621 artigos, relacionados ao tema deste estudo, foram encontrados nas bases de dados eletrônicas utilizadas. Deste total, foram excluídos 587 por não atenderem aos critérios de inclusão, restando 34 estudos que foram avaliados para elegibilidade, destes somente 10 atenderem aos critérios de inclusão estabelecidos (Figura 1).
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A escolha dos artigos usados, conforme é apresentado na metodologia, foi realizada por meio da leitura primeiramente do título, seguido dos resumos e por fim os artigos completos. Assim, os resultados dos materiais pesquisados apresentam-se no Quadro 01, contendo as seguintes informações: autores, título, objetivos, ano, tipo de estudo, base de dados e os principais resultados.
Dessa forma, foram selecionados; 03 (33,3%) estudos retrospectivos; 02 (22,2%) relatos de caso; 01 (11,1%) estudo prospectivo e 03 (33,3%) não especificaram o tipo de estudo; publicados predominantemente no ano de 2023 (N = 04/ 44,4%).
Apesar da toxina botulínica ser um potente veneno biológico natural, a sua utilização terapêutica tem se expandido exponencialmente, e isso tem acontecido devido a uma maior compreensão a respeito de sua fisiologia subjacente, e também por causa de sua eficácia e segurança. No passado, essa mesma toxina, antes de ser descoberta na medicina, foi a principal responsável por uma gama de mortes acidentais. Esse cenário só foi mudado em 1980 com o seu uso médico no tratamento do estrabismo, e em 2002 quando realmente passou a ganhar popularidade na cosmetologia, através do Botox.19
Nos mercados ocidentais, existem atualmente três produtos da TBA aprovados para uso estético, e os três foram utilizados nas publicações que compuseram esta revisão. Os produtos possuem o mesmo mecanismo de ação, a única diferença são os processos de fabricação, ingredientes inativos na formulação e os métodos de purificação, são eles: a onabotulinumtoxinA (ONA; Botox®/Vistabel®, Allergan Inc., Irvine, CA, EUA), a abobotulinumtoxinA (ABO; Dysport®/Azzalure®, Ipsen, Paris, França) e a incobotulinumtoxinA (INCO; Xeomin®/Bocouture®, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Alemanha), sendo esse o único produto isento de proteínas associadas à neurotoxina ou complexantes, reduzindo assim, o seu potencial de antigenicidade.20
Nesse contexto, essa pesquisa trouxe resultados interessantes a respeito do uso da toxina botulínica tipo A, como tratamento alternativo para uma variedade de problemas de saúde. Entretanto, é importante primeiramente conhecermos o perfil dos pacientes que compuseram a amostra desta revisão, dados esses que estão descritos na tabela 01.
Sendo assim, a tabela 01 mostra uma maior prevalência de mulheres (n=06/ 66,6%) na faixa etária acima de 60 anos (n=03/33,3%), que fizeram uso da TBA como tratamento alternativo para uma variedade de condições clínicas (Tabela 02), dentre elas: Esotropia (n=01/11,1%), Bruxismo (n=01/11,1%), Espasmos hemofacial (n=01/11,1%), Lesão do ducto arotídeo com fístula cutânea, (n=01/11,1%), Síndrome do choro assimétrico (n=01/11,1%), Rinite idiopática (n=01/11,1%), Depressão (n=01/11,1%), Disfunção erétil (n=01/11,1%) e Blefaroespasmos (n=01/11,1%).
Sobre a variável “sexo”, os resultados aqui apresentados corroboram aos que foram evidenciados por Dressler21 (maior prevalência de pacientes do sexo feminino que fazem uso da TBA). Sobre isso, Pinheiro22 pontua a existência de alguns fatores de risco, associados a problemas de saúde, como o stress, a obesidade, a infelicidade, algumas pressões sociais, entre outros, que tendem a variar conforme o sexo, aumentando assim, o risco para o desenvolvimento de doenças nesse grupo.
Outro fator associado a essa maior busca das mulheres por cuidados médicos, está relacionado ao aspecto psicológico, onde geralmente elas tendem a perceber com mais rapidez os sintomas e a gravidade da doença, justificando a maior procura pelos cuidados de saúde.22
O efeito da TBA é paralisia muscular temporária na área tratada, e isso tende a acontecer pelo fato dessa toxina atuar especificamente na fenda sináptica, evitando que a acetilcolina seja liberada. Após a sua aplicação, os resultados tendem a ser observados nas primeiras 24 a 48 horas. No referente aos aspectos clínicos, a literatura destaca uma paralisia expressiva que pode acontecer até o décimo dia após o tratamento, apesar dos resultados mais expressivos acontecerem na segunda semana pós a aplicação dos injetáveis. 23
Como já foi anteriormente mencionado, a TBA é uma substância que vem sendo muito utilizada atualmente, como alternativa para tratamento de algumas patologias, as que foram encontradas nesta revisão foram distribuídas na Tabela 02, que consta ainda a descrição dos efeitos alcançados com o tratamento, e o tempo que foi necessário para que resultados desejados fossem alcançados.
De acordo com Sugano10 a TBA é uma efetiva alternativa farmacológica para o tratamento de diferentes tipos de estrabismo. No caso da esotropia infantil, a aplicação bilateral simultânea nos músculos retos mediais, proporcionou um estável alinhamento ocular, com riscos insignificantes. Em seu estudo foram necessários mais de uma aplicação foi necessária em praticamente metade dos pacientes, para que os resultados almejados fossem alcançados. Por opção do paciente ou do seu responsável, foram realizados neste estudo, o máximo de duas aplicações, cada uma independente, sem efeito acumulativo.
Para Klein 11, a TBA é extremamente eficaz na redução do volume facial inferior – atingindo efeito máximo em 12 semanas – em especial na hipertrofia do masseter. O efeito da TBA no masseter músculo para remodelação facial difere daquele esperado no tratamento de rugas faciais, pois envolve hiperatividade e atrofia por falta de uso. Os dados obtidos em sua pesquisa mostraram ainda algumas limitações no sorriso das pacientes, resultados esses também encontrados na literatura, sendo esse o efeito do bloqueio do músculo risório causado pela disseminação de toxinas. Portanto, apesar de alguns efeitos colaterais (Tabela 03), a maioria dos pacientes ficaram bastante satisfeitos com os resultados, ao ponto de repetirem o tratamento.
No estudo de Batisti12 seus pacientes, apresentavam espasmos hemofaciais no lado esquerdo da face. Essa condição clínica provoca no paciente, contrações do tipo tônicas e ou cônicas, confundindo-se muitas vezes com tiques motores. Após a aplicação de altas de doses de TBA, houve melhora média funcional no período de doze semanas e meia, na maioria dos pacientes. Segundo o autor, essa alta incidência de espasmos no lado esquerda pode ser explicada por malformações congênitas no sistema vascular localizadas principalmente nesse lado da face.
Lesões do ducto salivar podem ser idiopáticas, iatrogênicas ou pós-traumática, resultando em fístula ou sialocele. Uma grande maioria geralmente regride espontaneamente, sendo a TBA uma das diversas possibilidades terapêuticas. Foi relatado na pesquisa de Ferron 13, um caso de lesão iatrogênica ao ducto parotídeo após cirurgia micográfica de Mohs para excisão de carcinoma espinocelular na região da mandíbula esquerda, que por sua vez foi tratado com duas aplicações de TBA (a primeira de 16U com 8 agulha mm – não apresentando melhora; e uma segunda de 16U com agulha 40mm realizada após 07 dias), que pode promover a inatividade da glândula salivar permitindo uma rápida cicatrização da fístula.
Ferron 13 acredita que o fato da agulha ter sido mais longa na segunda aplicação, isso acabou permitindo que a TBA alcança-se a glândula salivar de forma mais eficaz, resultando na interrupção definitiva do secreção salivar após quatro dias, sem alteração de movimentos musculares da face. Este fato chama a atenção para a importância de injetar em a profundidade adequada, evitando doses excessivas.
A síndrome do Choro Assimétrico é uma condição clínica deveras estudada na pediatria, com enfoque no diagnóstico e associações com outras malformações congênitas. Essa síndrome é uma condição congênita secundária à hipoplasia ou ausência do músculo depressor do ângulo da boca, podendo cursar com assimetria facial ao chorar e sorrir. No entanto, pouco se é debatido a respeito do tratamento e das características centrais dessa condição. 14
Portanto, os dados pontuados por Morais14 mostram que a TBA é utilizada com segurança em diversas afecções infantis como espasticidade na paralisia cerebral, estrabismo, distonias e hiperidrose, por isso, há evidências suficientes que demonstram segurança no seu uso em crianças. Os resultados do seu estudo mostram que após a aplicações das injeções de TBA, no período de quatorze dias, os pacientes já apresentavam simetria ao sorrir.
Desde 1998 que a TBA tem sido testada para rinite idiopática, sob diferentes regimes, todos com resultados favoráveis. E os dados de Carvalho 15 não poderiam ser diferentes, todos os pacientes seus tratados com TBA apresentaram uma diminuição nos sintomas nasais da renite idiopática, após injeção de TBA nas conchas nasais inferiores. O próprio autor considerou a injeção septal ser mais segura e tecnicamente mais fácil de aplicar, do que na concha nasal, e inversamente demonstrou ser mais propícia a ocorrência de efeitos adversos (epistaxe).
Segundo Lehnert 16 pacientes com transtornos e desordens mentais, ao receberem injeções faciais na região do queixo, especificamente a TBA, demonstraram melhoras significativas em seus quadros antidepressivos. Além disso, o presente estudo observou efeitos a longo prazo após vários ciclos de tratamento e incluiu pacientes com sintomas variados, muitas vezes comórbidos. Os pacientes que participaram do estudo estavam gravemente deprimidos antes da primeira aplicação de TBA, e após o primeiro ciclo de injeções foi alcançada uma redução significativa, representando uma transição de depressão grave para moderada. Sugerindo que as injeções influenciam positivamente o curso do transtorno de humor, demostrando efeitos antidepressivos de injeções de TBA glabelar.
Existe um tratamento farmacológico padrão para disfunção erétil: os medicamentos de primeira linha são os inibidores orais da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5-Is), e caso haja falhas, as injeções intracavernosas são utilizadas sob demanda de substâncias vasoativas, como prostaglandina E1 (PGE1) isoladamente ou em combinação com papaverina (Bi-mix) e fentolamina (Tri-mix).24,25.26
Assim, no estudo de Giuliano 17 foi constatado que uma proporção significativa de homens com disfunção erétil, cujo os tratamentos farmacológicos atuais mostraram-se ineficientes, após receberem aplicações de TBA no primeiro tratamento, obtiveram clinicamente melhoras significativas na função erétil. Esta evidência preliminar sugere que TBA pode ser uma terapia complementar eficaz a longo prazo para homens com dificuldade de tratar este problema.
O Blefaroespasmo é uma condição clínica que promove espasmos dos músculos perioculares, resultando em um piscar involuntário e fechamento ocular. No estudo de Caballero18, após a aplicação da TBA foi evidenciado significativas diminuições no ângulo iridocorneano. De acordo com o autor, este é o primeiro estudo a documentar este fato. A injeção de toxina periocular promoveu a paralisação dos músculos orbiculares, causando a diminuição do piscar. Foi observado pelo autor, que apesar da TBA ter aumentado ligeiramente a espessura central da córnea, esse aumento não atingiu estatísticas significativas, no entanto, esse ligeiro aumento resultou em uma melhora na oxigenação da córnea.18
Após a injeção de TBA foi encontrado por Caballero18 algumas diferenças significativas no ângulo da câmara anterior, mas não nos seus valores ceratométricos e nem no seu volume e profundidade. Com isso, foi interpretado pelo que a redução do ângulo iridocorneal ocorreu devida o relaxamento do esfíncter pupilar e não do músculo orbicular do olho. Entretanto, o autor afirma ter como limitação, o fato de não medido o diâmetro da pupila.18
No que concerne aos efeitos colaterais da TBA, a literatura pontua que eles são transitórios e benignos, resumindo-se no geral a complicações bem localizadas, autolimitadas e reversíveis, que podem se desenvolvem dentro de alguns dias ou no local da injeção após a aplicação (a maioria), e geralmente tendem a desaparecer sem qualquer tratamento adicional. 27
Portanto, na tabela 03 a seguir é apresentado justamente a distribuição dos efeitos adversos observados nos pacientes após a aplicação da TBA, especificamente no tratamento de esotropia (n=01/11,1%), bruxismo (n=01/11,1%), espasmo hemifacial (n=01/11,1%), rinite idiopática (n=01/11,1%) e blefaroespasmo (n=01/11,1%).
De acordo com Klein11 poucos pacientes relataram fadiga, algumas semanas após a aplicação da TBA. Outros também alegaram força reduzida no morder, ocasionada por causa da ação compensatória dos outros músculos da mastigação, como o temporal músculo. Outras intercorrências descritas pelo autor foram: limitação do sorriso, cuja a incidência foi bem maior; e também a incapacidade de levantar o canto da boca ao sorrir, ação essa atribuída à paralisia do músculo zigomático maior causada por difusão da TBA injetada na porção superior do músculo masseter.11
Afirma Batisti12 que a maioria dos efeitos secundários observados em seu estudo foram mínimos, o mais comum foi a ptose palpebral. Não havia relatos de quaisquer efeitos sistêmicos ou graves. Já para Batisti12 Embora nenhum efeito colateral sistêmico ou grave tenha sido observado em sua pesquisa, ainda assim, a maioria das queixas mais comum relatadas pelos pacientes foi ptose.
Também não foram observados efeitos sistêmicos nos pacientes submetidos à TBA na pesquisa de Sugano10, e as complicações transitórias observadas pelo autor foram: blefaroptose e estrabismo vertical, não diferindo dos outros trabalhos publicados na literatura.
Segundo Giuliano17 nenhum efeito colateral foi relatado pelos participantes de sua pesquisa, somente dor peniana leve ou moderada no momento da injeção e até queimadura na crus peniana. A ferida demorou um período de dez dias para cicatrizar, exigindo cuidados locais.
Caballero20 mostra em sua pesquisa, que a injeção periocular de TBA deve ser utilizada com cautela em pacientes com ângulos estreitos ou glaucoma de ângulo fechado, porque a toxina promove a diminuição do ângulo iridocorneano. Por esse motivo, caso ela aplicada nesses pacientes supracitados, a pressão intraocular deverá ser monitorada de perto devido a um potencial aumento agudo na pressão intraocular, e isso pode causar glaucoma agudo de ângulo fechado.
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04 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se então concluir que a TBA é um medicamento eficaz e seguro para o tratamento de Esotropia, Bruxismo, Espasmos hemofaciais, Lesão do ducto arotídeo com fístula cutânea, Síndrome do choro assimétrico, Rinite idiopática, Depressão, Disfunção erétil e Blefaroespasmos, cuja as intercorrências observadas foram blefaroptose, estrabismo vertical, fadiga, limitação e assimetria do sorriso, leves ptose palpebral, leve queimação durante a injeção e sangramento autolimitado, estreitamento do ângulo iridocorneano e glaucoma agudo de ângulo fechado.
Portanto, pode ser considerado nesta pesquisa de revisão, a notória credibilidade que a TBA vem recebendo ao longo dos anos, que apesar de ser uma das toxinas mais mortais e potentes do mundo, podendo levar a óbito em pouco tempo, ainda assim, o seu uso na clínica tem sido bastante extenso, por ser uma opção de tratamento segura, eficaz, de fácil aplicabilidade e elevada satisfação do paciente.
REFERÊNCIAS
1. Kós BM, Oliveira AFSM, Trabulsi RK, Bezerra Célen MFMC, Nolêto MRJB, Nolêto FB, et al. Complicações da aplicação facial de toxina botulínica: uma revisão de literatura. Brazilian Journal of Health Review: Curitiba; vol. 6; nº 3; p. 12089-12100; may./jun.; 2023.
2. Uebel MR, Rigo MPM. Uso da toxina botulínica na prevenção de rugas dinâmicas – uma revisão da literatura. Universidade do Vale do Taquari; Lajeado/RS; maio; 2019.
3.Sant’anna EB, Lima LR, Pereira NB, Souza MS, Silva AV. A expansão do mercado da estética: diferenciais do farmacêutico esteta em procedimentos atenuantes dos sinais do envelhecimento. Cadernos Camillianie: vol. 17; nº 2; p. 2101-2117; 2021.
4. Barcelos FM, Colli LFM. A atuação do farmacêutico na aplicação de toxína botulínica. Rev. Ibero-Americana de Humanidades, Ciências e Educação: São Paulo: vol. 9; nº 04; abr.; 2023
5. Santos ILO, Andrade LG, Andrade LCL, Andrade MSS. Atuação do farmacêutico na orientação ao uso da toxina botulínica. Revista Ibero-Americana de Humanidades, Ciências e Educação: São Paulo; vol. 7; nº 9; set.; 2021.
6. Gouveia BN, Ferreira LLP, Rocha HM, Sobrinho. O uso da toxina botulínica em procedimentos estéticos. Rev. brasileira militar de ciências: vol. 6; nº 16; 2020.
7. Martins PBS, Rodrigues ECAA, Alcântara GA. Toxina botulínica Tipo A e as suas intercorrências no terço superior da face. Brazilian Journal of Health Review: Curitiba; vol. 5; nº 2; p. 4873-4888; mar./apr.; 2022.
8. Morais DRP. A percepção dos acadêmicos do curso de farmácia sobre a atuação do farmacêutico na saúde estética. Graduação em Farmácia: Faculdade Nova Esperança de Mossoró: Monografia; 45f.; 2019.
9. Barros RMM, SOUSA, Araújo CS, Machado M. A atuação farmacêutica na estética e a biossegurança em clínicas de estética: uma revisão de literatura. Rev. Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento: vol. 14; p. 37- 46; 2020.
10. Sugano DM, Fernandez CL, Rehder JRCL. Uso da toxina botulínica para correção de estrabismo. Rev Bras Oftalmol.: p. 321-5; 2013.
11. Klein FHMS, Brenner FM, Sato MS, Robert FMBR, Helmer KA. Lower facial remodeling with botulinum toxin type A for the treatment of masseter hypertrophy. An Bras Dermatol.: p. 878-84; 2014.
12. Batisti JPM, Kleinfelder ADF, Galli NB, Moro A, Munhoz RP, Teive HAG. Treatment of hemifacial spasm with botulinum toxin type a: effective, long lasting
and well tolerated. Arq Neuropsiquiatr.: p. 87-91; 2017.
13. Ferron C, Cernea SS, Almeida ART, Cesar DVG. Primary treatment of early fistula of parotid duct with botulinum toxin type A injection. An Bras Dermatol.: p. 864-6; 2017.
14. Moraes LG, Mazuca P, Nakamoto HA. Toxina botulínica para tratamento de síndrome do Choro Assimétrico: relato de caso. Rev. Bras. Cir. Plást.: p. 258-261; 2018.
15. Carvalho T, Salgado DC, Mion OG, Mello Junior JF, Voegels RL. The Effect of Turbinate Injection of Botulinum Toxin A on the Symptoms of Idiopathic Rhinitis. Rev. Int Arch Otorhinolaryngol.: p. 191–198; 2022.
16. Lehnert F, Neumann I, Krüger THC, Marc A. Botulinum Toxin Therapy for Psychiatric Disorders in Clinical Practice: A Retrospective Case Study. Rev. Wollmer. Toxins: 2023.
17. Giuliano F, Denys P, Joussain C. Safety and Effectiveness of Repeated Botulinum Toxin A Intracavernosal Injections in Men with Erectile Dysfunction Unresponsive to Approved Pharmacological Treatments: Real-World Observational Data. Rev. Toxins: 2023,
18. Caballero MDR, Ollero JAMI,·Marin ES, Perez MPV. Effects of the periocular botulinum toxin on the ocular surface and anterior chamber: a prospective study in patients with hemifacial spasm and blepharospasm. Int Ophthalmol.: p. 2731–2736; 2023.
19. Gouveia BN, Ferreira LLP, Sobrinho HMR. O uso da toxina botulínica em procedimentos estéticos. Revista brasileira militar de ciências: vol. 6; 2020.
20. Vinciarelli JD, Barros TEP. Diferenças entre homens e mulheres com relação aos pontos de aplicação de toxina botulínica Guarulhos: 2019.
21. Dressler D, Saberi FA, Kollewe K, Schrader C. Safety aspects of incobotulinumtoxinA high-dose therapy. J Neural Transm (Vienna): p. 327-33; 2015.
22. Pinheiro RS, Viacava F, Travassos C, Brito AS. Gênero, morbidade, acesso e utilização de serviços de saúde no Brasil. Rev. Ciênc. saúde coletiva: 2002.
23. Xavier EC, Andrade LG, Lobo LC. Toxina botulínica aplicada para fins terapêuticos. Rev. Ibero-Americana de Humanidades, Ciências e Educação. São Paulo: vol. 7; nº 9; set.; 2021.
24. Salonia A, Bettocchi C, Boeri L, Capogrosso P, Carvalho J, Cilesiz NC, Cocci A, et al. European Association of Urology Guidelines on Sexual and Reproductive Health-2021 Update: Male Sexual Dysfunction. Eur. Urol.; p. 333–357; 2021
25. Yuan J, Zhang R, Yang Z, Lee J, Liu Y, Tian J, Qin X, et al. Comparative Effectiveness and Safety of Oral Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors for Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Rev. Eur. Urol.: p. 902–912; 2013.
26. Huang SA, Lie JD. Phosphodiesterase-5 (PDE5) Inhibitors in the Management of Erectile Dysfunction. Rev. Pharm. Ther.: p. 407–419; 2013.
27. Martino RB, Costa CG. Toxina botulínica: um estudo sobre as principais implicações de sua utilização. Belo Horizonte: 2022.