ANEXIAL TORSION IN PREGNANT WOMEN: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7760876
Layla Serrano de Lacerda
Cicero Alef do Nascimento Brito
Thais Rocha Gomes Batista
Ana Beatriz de Melo Alves
Hartt Hindenburg Medeiros Cordeiro
Resumo
A torção anexial consiste na torção total ou parcial do ovário em torno de seu eixo vascular, podendo ocasionar compressão vascular e necrose, e trata-se da quinta emergência cirúrgica ginecológica mais comum. O presente estudo tem por objetivo relatar o caso de uma paciente de 22 anos, com idade gestacional de 15 semanas, com o diagnóstico de torção hemorrágica de ovário direito. Tal evento é mais comum no primeiro trimestre da gestação, com sintomatologia sobressalente de dor pélvica intensa e abrupta. Em geral, os achados ultrassonográficos sugestivos de torção ovariana são: imagens císticas, mistas, de corpo lúteo ou compatíveis com hiperestimulação ovariana, aumento ovariano unilateral (> 4 cm), estruturas císticas periféricas uniformes, massa coexistente dentro do ovário afetado, líquido pélvico livre, falta de fluxo arterial ou venoso e pedículo vascular torcido. Diante da hipótese diagnóstica, as opções de tratamento são limitadas à cirurgia, seja por laparoscopia ou laparotomia. A agilidade no diagnóstico e resolução do quadro favoreceram a manutenção da gestação, reduziram os riscos de ruptura, hemorragia, infecção e possibilitam a manutenção do futuro reprodutivo da paciente em questão.
Palavras-chave: Torção anexial. Gestação. Ovário.
Abstract
Adnexal torsion consists of total or partial twisting of the ovary around its vascular axis, which may cause vascular compression and necrosis, and it is the fifth most common gynecological surgical emergency. The present study aims to report the case of a 22-year-old female patient, with a gestational age of 15 weeks, diagnosed with hemorrhagic torsion of the right ovary. This event is more common in the first trimester of pregnancy, with main symptoms of severe and abrupt pelvic pain. In general, sonographic findings suggestive of ovarian torsion are: cystic, mixed, corpus luteum images or compatible with ovarian hyperstimulation, unilateral ovarian enlargement (> 4 cm), uniform peripheral cystic structures, coexisting mass within the affected ovary, free pelvic fluid, lack of arterial or venous flow and twisted vascular pedicle. Given the diagnostic hypothesis, the treatment options are limited to surgery, either by laparoscopy or laparotomy. The agility in the diagnosis and resolution of the condition favored the maintenance of the pregnancy, reduced the risk of rupture, hemorrhage, infection and allowed the maintenance of the reproductive future of the patient in question.
Keywords: Adnexal torsion. Pregnancy. Ovary
Introdução
A torção anexial é a quinta emergência cirúrgica ginecológica mais comum, sendo um evento raro durante a gravidez. O quadro clínico é inespecífico pela falta de sintomas patognomônicos e o diagnóstico diferencial é amplo. Além disso, as limitações da ultrassonografia (US) dificultam sua identificação. Sendo assim, o imediato diagnóstico e tratamento são fundamentais para o bom prognóstico e preservação da fertilidade.
A torção anexial consiste na torção total ou parcial do ovário em torno de seu eixo vascular, podendo ocasionar compressão vascular e necrose. O percentual de 13,7% de todos os episódios de torção anexial estão presentes em grávidas, sendo a maior frequência no primeiro e início do segundo trimestre, devido a presença de cisto de corpo lúteo que pode originar a torção. Apenas 5% dos casos estão presentes após 20 semanas.
Esse evento é raro no terceiro trimestre porque um ovário aumentado, devido à presença de um cisto de corpo lúteo ou por síndrome de hiperestimulação ovariana que predispõe à torção ovariana, geralmente se resolve no segundo e terceiro trimestre. Além disso, no final da gravidez há uma diminuição da mobilidade do ovário devido ao útero aumentado.
A sintomatologia dificulta o diagnóstico por ser variável e muitas vezes duvidosa, além disso, o caráter inespecífico pode ser confundido com alterações anatômicas e fisiológicas da gestação. Os sintomas clássicos incluem: dor abdominal súbita, náuseas, vômitos e pirexia. Devemos excluir causas ginecológicas, obstétricas, gastrointestinais e infecciosas de dor abdominal.
Embora a US seja um método rápido, barato e não invasivo, é extremamente limitado para visualização dos ovários em mulheres no segundo e terceiro trimestres de gravidez. Alguns achados ultrassonográficos serão evidenciados posteriormente. A ressonância nuclear magnética (RNM) pode auxiliar no diagnóstico. Diante disso, a cirurgia precoce se faz necessária para evitar danos anexiais irreversíveis, complicações e preservar a função ovariana, especialmente em mulheres jovens.
Desenvolvimento
Paciente de 22 anos, brasileira, Gesta 3, Para 2 Normais, Aborto 0, idade gestacional de 15 semanas, sem comorbidades, apresentou-se a Triagem Obstétrica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) relatando dor em fossa ilíaca direita de caráter persistente, progressiva e refratária ao uso de dipirona há dois dias, associada a náuseas.
Não houve relato de sangramento genital, diarreia, obstipação, febre e disúria. Durante o exame físico, apresentou: temperatura de 36,8°, pressão arterial de 95/56 mmHg, pulso de 92 batimentos por minuto, saturação de oxigênio de 99% em ar ambiente, dor à palpação superficial em baixo ventre e sinal de Blumberg positivo.
A ultrassonografia obstétrica demonstrou feto único, batimentos cardíacos fetais de 157 bpm, peso fetal estimado de 97g, placenta sem evidências de descolamento, líquido amniótico normal. Observou-se na varredura ecográfica do anexo direito: massa expansiva unilocular de composição mista, anecóica e composição sólida de diferentes ecogenicidades, contornos regulares e paredes delgadas, medindo: 9,2 x 5,3 x 4,0 cm e volume aproximado de 101,0 cm³. Ao estudo Doppler observou-se raros fluxos vasculares randômicos na área de composição sólida. Não foi identificado líquido livre na região pélvica. Podendo corresponder, em associação com os dados clínicos, à torção hemorrágica de ovário direito.
A paciente foi encaminhada para cirurgia aberta (via incisão de Pfannenstiel) que constatou cisto anexial à direita com torção de pedículo sem sinais de necrose. Realizou-se, então, a redução da torção, exérese do cisto, ooforoplastia a direita, cauterização e rafia do leito ovariano. O material foi enviado ao estudo anatomopatológico.
A mesma evoluiu assintomática, com melhora do estado geral, tendo alta após 48 horas do procedimento cirúrgico. No momento da publicação deste artigo, a paciente encontra-se no curso de 21 semanas de idade gestacional, sem outras intercorrências, e faz acompanhamento no pré natal de alto risco do serviço.
Figura 1 – Torção anexial evidenciando cisto em ovário direito.
Fonte: Autores, 2023.
Figura 2 – Ovário direito após distorção e exérese de cisto.
Fonte: Autores, 2023.
Figura 3 – Cisto ovariano
Fonte: Autores, 2023.
A incidência de cistos anexiais na gravidez espontânea é em torno de 4%. Os mesmos podem ocasionar quadro de dor, torção e cirurgia, variando em torno de 12 a 28% (TANAKA, et al., 2018; HUCHON, FAUCONNIER, 2010; NAIR, JOY, NAYAR, 2014; AZUAR, et al., 2009; AL-FOZAN, TULANDI, 2002; PALANIVELU, et al., 2007; MATHEVET, et al., 2003; MORICE, et al., 1997). Cerca de 3% das emergências ginecológicas advém da torção anexial e 70 a 80% ocorrem na idade reprodutiva (MCWILLIAMS, HILL, DIETRICH 3rd, 2008; PROMECENE, 2002).
A torção anexial é um distúrbio ginecológico incomum desencadeado pela rotação do tecido ovariano ao redor do ligamento infundíbulo pélvico e do ligamento ovariano, levando à edema estromal, infarto hemorrágico e necrose das estruturas anexiais com sequelas subsequentes. Tal evento é mais comum no primeiro trimestre, entretanto pode surgir a qualquer momento durante a gravidez.
Há duas possíveis causas: o ligamento útero-ovariano direito é mais longo que o esquerdo, podendo favorecer a rotação do ovário, e a outra corresponde a redução do espaço disponível para torção devido a presença do cólon sigmóide à esquerda. Além disso, um ligamento ovariano hipermóvel, pode contribuir para a gênese desse evento.
O sintoma sobressalente é dor pélvica intensa e abrupta. Pirexia, náuseas e vômitos podem estar associados. No caso clínico em questão, a paciente apresentou dor em fossa ilíaca direita persistente e progressiva, mesmo em uso de analgésico, bem como náuseas. Ao exame abdominal, constatou-se dor à descompressão brusca em fossa ilíaca direita e à palpação superficial em baixo ventre.
Evidenciou-se a hipótese de abdome agudo que foi melhor elucidada pela ultrassonografia obstétrica de segundo trimestre demonstrando: massa ecocomplexa unilocular com composição cística sólida, categoria O-rads 4, na projeção do anexo direito, com volume de 101 cm³ e raros fluxos vasculares na área de composição sólida, podendo corresponder a torção hemorrágica de ovário direito.
Em geral, os achados ultrassonográficos sugestivos de torção ovariana são: imagens císticas, mistas, de corpo lúteo ou compatíveis com hiperestimulação ovariana, aumento ovariano unilateral (> 4 cm), estruturas císticas periféricas uniformes, massa coexistente dentro do ovário afetado, líquido pélvico livre, falta de fluxo arterial ou venoso e pedículo vascular torcido.
A presença de fluxo não exclui a torção, pois o Doppler têm alta especificidade e baixa sensibilidade, podendo ser falsos negativos em até 60% dos pacientes com torção. Além de que, um ovário torcido ou anexos podem ter preservado o fluxo arterial devido ao suprimento sanguíneo duplo.
Devemos excluir condições abdominais agudas como: apendicite (vimos que os anexos direitos são os mais envolvidos), diverticulite, cólica ureteral, gastroenterite, gravidez ectópica, mioma pediculado degenerativo, doença inflamatório pélvica, torção de massa ovariana, entre outras. Para isso, é necessário correlacionar os sintomas aos exames de imagem, como US e Ressonância nuclear magnética (RM) que conferem maior segurança à gestante.
A US é um método primário, seguro, preciso, rápido, não invasivo e barato para detectar a torção anexial. Os achados ultrassonográficos de torção anexial incluíram aumento ovariano unilateral (> 4 cm), estruturas císticas periféricas uniformes, massa coexistente dentro do ovário afetado, líquido pélvico livre, falta de fluxo arterial ou venoso e pedículo vascular torcido (NAIR; JOY; NAYAR, 2014). A presença de fluxo no Doppler colorido não exclui o diagnóstico de torção.
Cerca de 60% dos casos confirmados cirurgicamente de torção ovariana podem estar normais na ultrassonografia Doppler inicialmente, podendo levar a um atraso no diagnóstico. Fatores como aumento dos gases intestinais, pequeno campo de visão, obesidade e alterações anatômicas no final da gravidez podem dificultar a visualização adequada das regiões anexiais, dificultando a avaliação da torção anexial.
A RM auxilia na suspeita de torção anexial durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez que não foi bem elucidada através da US (YEN, et al. 2009). Seu achado específico é o espessamento do tubo (diâmetro acima de 10 mm), relacionado à congestão e edema com ou sem infarto hemorrágico.
Diante da hipótese diagnóstica, as opções de tratamento são limitadas à cirurgia, seja por laparoscopia ou laparotomia, mas a primeira torna-se mais difícil após o segundo trimestre. Sendo assim, é possível evitar: ruptura, necrose, hemorragia, infecção e sequelas na função ovariana.
Existem duas abordagens para o manejo da torção ovariana: 1) anexectomia, que remove o ovário afetado e a trompa de Falópio; 2) cirurgia conservadora, que consiste na distorção dos anexos com ou sem lesionectomia (LEE, et al. 2020; MATHEVET, et al., 2008; PROMECENE, 2002). Quando os anexos parecem necróticos ou inviáveis após a distorção, a anexectomia é preferida (LEE, et al. 2020). Referente a ressecção, deve ser realizada em massas ovarianas maiores que 10 cm devido ao risco aumentado de torção, ruptura ou malignidade (YEN, et al., 2009; SMORGICK, et al., 2009). Uma cistectomia simples pode ser realizada na ausência de malignidade evidente.
Relata-se que em 90% dos casos de anexos com aspecto necrótico ou hemorrágico, a distorção é efetiva, com recuperação da função ovariana. A fisiopatologia desse evento é interessante. Primeiro, o retorno venoso fica comprometido, depois ocorre a oclusão arterial parcial, até atingir a oclusão total. Tudo depende do grau de comprometimento da irrigação vascular principal e da circulação colateral, que determinará o tamanho do dano isquêmico ovariano.
Com relação à técnica cirúrgica adotada no caso clínico, relata-se que em 90% dos casos de anexos com aspecto necrótico ou hemorrágico, a distorção é efetiva, com recuperação da função ovariana.
De uma forma geral sobre os cistos ovarianos, recomenda-se a ressecção de todos os que sejam suspeitos com risco de ruptura ou torção. Cistos medindo 10 cm de diâmetro devem ser ressecados devido ao aumento do risco de câncer nos grandes cistos, enquanto cistos menores que 5 cm podem ser deixados sozinhos e, de fato, a maioria sofre resolução espontânea. O manejo de cistos entre 5 e 10 cm de diâmetro permanece controverso. Alguns médicos recomendam que esses cistos sejam tratados com expectativa se tiverem aparência cística. Outros acreditam que se contiverem septos, nódulos, excrescências papilares ou componente sólido, a ressecção é recomendada.
Observou-se, do ponto de vista funcional, após a distorção, que esses ovários apresentam desenvolvimento folicular e resposta adequada. Outro elemento a favor da distorção ovariana é que não há relatos na literatura médica de risco aumentado de eventos tromboembólicos.
Conclusão
A torção ovariana manifesta-se mais no primeiro trimestre, ocasionalmente no segundo e raramente no terceiro. Acomete mais a região anexial direita. O diagnóstico é duvidoso, baseado na sintomatologia inespecífica do quadro álgico, em conjunto com achados ultrassonográficos compatíveis com abdome agudo e indicativos de abordagem cirúrgica imediata.
Em geral, relatamos um resultado favorável para uma gravidez de segundo trimestre complicada por torção ovariana, através da distorção anexial e exérese do cisto em ovário direito. A agilidade no diagnóstico e resolução do quadro favoreceram a manutenção da gestação, reduziram os riscos de ruptura, hemorragia, infecção e possibilitam a manutenção do futuro reprodutivo da paciente em questão.
REFERÊNCIAS
AL-FOZAN, H.; TULANDI, T. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. [S.L.], v. 14, n. 4, p. 375-379, ago. 2002. DOI: 10.1097/00001703-200208000-00003
AZUAR, A.S., et al. Laparoscopy during pregnancy: experience of the French university hospital of Clermont-Ferrand. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, [S.L.], v. 37, n. 7-8, p. 598-603, jul. 2009. DOI: 10.1016/j.gyobfe.2009.04.020.
BAI, W., et al. Adnexal torsion in the third trimester of pregnancy: a case report and diagnostic value of MR imaging. BMC Med Imaging. [s.l.], v.20, n. 1, Feb. 2020. DOI: 10.1186/s12880-020-00422-1.
BECKER, J.H.; DE GRAAF J.; VOS, C.M. Torção do ovário: um diagnóstico conhecido, mas frequentemente perdido. Eur J Emerg Med. [s.l.], v. 16, n. 3, p. 124-126. Jun. 2009. DOI: 10.1097/MEJ.0b013e32831cbaf8.
CHANG, S.D., et al. Intervenção cirúrgica para torção ovariana materna na gravidez. Taiwan J Obstet Gynecol. [s.l.], v. 50, n. 4, p. 458-462. Dez. 2011. DOI: 10.1016/j.tjog.2011.10.010.
CHITTACHAROEN, A.; WANGPUSAYAVISUT, A.; O-PRASERTSAWAT, P. Adnexal masses in pregnancy. J Med Assoc Thai. [s.l.], v. 88, n. 2, p. 37-40. Out. 2005.
DHANDA, S., et al. CT features in surgically proven cases of ovarian torsion-a pictorial review. The British Journal Of Radiology, [S.L.], v. 90, n. 1078, p. 20170052, out. 2017. DOI: 10.1259/bjr.20170052.
EKIN, M., et al. The management of adnexal torsion: Ovaries can be saved by early diagnostic laparoscopy and detorsion. Bakırköy Tıp Der. [S.L.], p. 125-129, 1 set. 2011. DOI: 10.5350/BTDMJB201107401
EL-YAHIA, A.R., et al. Ovarian tumours in pregnancy. Aust NZJ Obstet Gynecol. [s.l.]. v. 31, n. 4, p. 327-330. Nov. 1991. DOI: 10.1111/j.1479-828x.1991.tb02813.x
FENG, J.L., et al. Comparison of ovarian torsion between pregnant and non-pregnant women at reproductive ages: sonographic and pathological findings. Quant Imaging Med Surg. [s.l.], v. 10, n. 1, p. 137-147. Jan. 2020. DOI: 10.21037/qims.2019.11.06.
HIBBARD, L.T. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol. [S.L.], v. 152, n. 4, p. 456-461, jun. 1985. DOI: 10.1016/s0002-9378(85)80157-5.
HOURY, D.; ABBOTT, J.T. Torção ovariana: uma revisão de quinze anos. Ann Emerg Med. [s.l.], v. 38, n. 2, p. 156-159. Ago. 2001. DOI: 10.1067/mem.2001.114303.
HUCHON, C.; FAUCONNIER, A. Adnexal torsion: a literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. [s.l.], v. 150, n. 1, p. 8-12. May 2010. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2010.02.006
IDRIS, S., et. al. Daud S, Ahmad Sani N, Tee Mei Li S. A Case of Twisted Ovarian Cyst in a Young Patient and Review of the Literature. Am J Case Rep. [s.l.], v. 22, n. 8. Nov. 2021. DOI: 10.12659/AJCR.933438.
KOLLURU, V., et al. Torsion of ovarian cyst during pregnancy: a case report. Cases J. [s.l.], v. 2, n. 1, p. 9405. Dez. 2009. DOI: 10.1186/1757-1626-2-9405.
LEE J.H., et al. The Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Imaging for Maternal Acute Adnexal Torsion during Pregnancy: Single-Institution Clinical Performance Review. J Clin Med. [s.l.], v. 9, n. 7, p. 2209. Jul., 2020. DOI: 10.3390/jcm9072209.
LOURENCO, A.P., et al. Ovarian and tubal torsion: imaging findings on US, CT, and MRI. Emerg Radiol. [s.l.], v. 21, n. 2, p. 179-187, Abr. 2014. DOI: 10.1007/s10140-013-1163-3.
MATHEVET, P., et al. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnancy: a case series. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. [S.L.], v. 108, n. 2, p. 217-222, jun. 2003. DOI: 10.1016/s0301-2115(02)00374-3
MCWILLIAMS, G.D.; HILL, M.J.; DIETRICH 3rd, C.S. Gynecologic emergencies. Surg Clin North Am. [S.L.], v. 88, n. 2, p. 265-283, abr. 2008. DOI: 10.1016/j.suc.2007.12.007
MORICE, P., et al. Laparoscopy for adnexal torsion in pregnant women. J Reprod Med. [s.l.], v. 42, n. 7, p.435-439, 1997.
NAIR, S.; JOY, S.; NAYAR, J. Five year retrospective case series of adnexal torsion. J Clin Diagn Res. [s.l.], v. 5, n. 8. Nov. 2014. DOI: 10.7860/JCDR/2014/9464.5251
OSTO, M.; BROOKS, A.; KHAN, A. Ovarian Cystic Teratoma in Pregnant Women: Conservative Management or Prophylactic Oophorectomy? Cureus. [s.l.], v. 5, n. 8, p. 17354. Ago. 2021. DOI: 10.7759/cureus.17354.
OTO A., et al. Imagens de RM na triagem de pacientes grávidas com dor abdominal e pélvica aguda. Abdome Imagiologia. [s.l.], v. 34, n. 2, p. 243-250. Mar. 2009. DOI: 10.1007/s00261-008-9381-y.
PALANIVELU, C., et al. Safety and efficacy of laparoscopic surgery in pregnancy: experience of a single institution. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. [S.L.], v. 17, n. 2, p. 186-190, abr. 2007. DOI: 10.1089/lap.2006.0037
PROMECENE, P.A. Laparoscopy in gynecological emergencies. Semin Laparosc Surg. [s.l.], v. 9, n. 1, p. 64-75, 2002.
SCHMELER, K.M., et al. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol. [s.l.], v. 105, n. 5, part 1, p. 1098-1103. DOI: 10.1097/01.AOG.0000157465.99639.e5
SMORGICK, N., et al. The clinical characteristics and sonographic findings of maternal ovarian torsion in pregnancy. Fertil Steril. [s.l.], v. 92, n. 6, p. 1983-1987. Dez. 2009. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2008.09.028.
SSI-YAN-KAI, G., et al. What every radiologist should know about adnexal torsion. Emerg Radiol. [s.l.], v. 25, n. 1, p. 51-59. Set. 2018. DOI: 10.1007/s10140-017-1549-8.
TANAKA, Y., et al. A case of torsion of a normal ovary in the third trimester of pregnancy: MRI findings with emphasis on asymmetry in the diameter of the ovarian veins. Radiol Case Rep. [s.l.], v. 14, n. 3, p. 324-327. Dec. 2018. DOI: 10.1016/j.radcr.2018.11.021.
TRONCOSO J., et al . Manejo laparoscópico de quistes ováricos complicados o persistentes durante el embarazo. Rev. chil. obstet. ginecol. [s.l.], v. 74, n. 5, p. 292-298, Nov. 2009 . DOI: 10.4067/S0717-75262009000500005.
WARNER, M.A., et al. Uterine adnexal torsion: sonographic findings. Radiology. [S.L.], v. 154, n. 3, p. 773-775, mar. 1985. DOI: 10.1148/radiology.154.3.3881798
YAKASAI, I.A.; BAPPA, L.A. Diagnosis and management of adnexal masses in pregnancy. J Surg Tech Case Rep. [S.L.], v. 4, n. 2, p. 79, 2012. doi: 10.4103/2006-8808.110249. YEN, C.F., et al. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril. [s.l.], v. 91, n. 5, p. 1895-1902. Mai. 2009. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2008.02.014.