PAINFUL THYROIDITIS AFTER ¹³¹I THERAPY IN GRAVES DISEASE: CLINICAL AND ULTRASOUND CHARACTERISTICS AND TREATMENT OF TWO CASES
TIROIDITIS DOLOROSA TRAS ¹³¹I TERAPIA EN LA ENFERMEDAD DE GRAVES: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, ULTRASONIDO Y TRATAMIENTO DE DOS CASOS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10612855
Bruna Marques Brito1
Arnobio Gomes de Sousa2
Alice Lima Rosa Mendes3
Izane Luiza Xavier Carvalho Andrade4
Danilo Antônio Giarola5
Suely Moura Melo6
Diego Batista de Montalvão Cunha7
RESUMO
A Doença de Graves (DG) é a principal causa de hipertireoidismo e caracteriza-se pela hiperatividade e aumento difuso da glândula tireóide. Atualmente, sabe-se que a terapia com 131I é um tratamento seguro, de fácil administração e definitivo, o que tem tornado esse tratamento cada vez mais utilizado como primeira opção terapêutica. Este trabalho avaliou o quadro clínico e os achados obtidos de duas pacientes portadoras de tireoidite dolorosa pós-iodoradioterapia no tratamento da doença de Graves. Como metodologia, este trabalho é um estudo de casos, onde foi realizada a coleta de dados de prontuários de duas pacientes com tireoidite dolorosa pós-iodoterapia com ¹³¹I no tratamento da DG com posterior pesquisa bibliográfica nas bases de dados SciELO e NCBI. Nesses casos estudados, concluiu-se que a tireoidite dolorosa é uma complicação rara do tratamento com iodo radioativo, entretanto, para os pacientes que a desenvolvem, é extremamente dolorosa, além de pôr em risco suas vidas. Logo, é necessário reconhecer seus achados sugestivos e saber qual o tratamento adequado, para que o quadro seja revertido o mais precocemente possível.
Palavras-chave: Tireoidite dolorosa pós-iodo; Tireoidite pós-iodo; Doença de Graves; Radioiodo; Iodoterapia.
ABSTRACT
Graves’ disease (GD) is the main cause of hyperthyroidism and is characterized by hyperactivity and diffuse enlargement of the thyroid gland. Currently, it is known that 131I therapy is a safe, easy to administer and definitive treatment, which has made this treatment increasingly used as a first therapeutic option. This study evaluated the clinical picture and findings obtained from two patients with painful thyroiditis after radiotherapy in the treatment of Graves’ disease. As a methodology, this work is a case study, where data was collected from the medical records of two patients with painful thyroiditis after iodine therapy with ¹³¹I in the treatment of (DG) with subsequent bibliographic research in the SCIELO and NCBI databases. In these cases studied, it was concluded that painful thyroiditis is a rare complication of treatment with radioactive iodine, however, for patients who develop it, it is extremely painful, in addition to putting their lives at risk. Therefore, it is necessary to recognize its suggestive findings and know the appropriate treatment, so that the condition can be reversed as soon as possible.
Keywords: Painful post-iodine thyroiditis; Post-iodine thyroiditis; Graves’ disease; Radioiodine; Iodine therapy.
RESUMEN
La enfermedad de Graves (EG) es la principal causa de hipertiroidismo y se caracteriza por hiperactividad y agrandamiento difuso de la glándula tiroides. Actualmente se sabe que la terapia con 131I es un tratamiento seguro, fácil de administrar y definitivo, lo que ha hecho que este tratamiento sea cada vez más utilizado como primera opción terapéutica. Este estudio evaluó el cuadro clínico y los hallazgos obtenidos de dos pacientes con tiroiditis dolorosa después de radioterapia en el tratamiento de la enfermedad de Graves. Como metodología, este trabajo es un estudio de caso, donde se recolectaron datos de las historias clínicas de dos pacientes con tiroiditis dolorosa posterior a la terapia con yodo con ¹³¹I en el tratamiento de (DG) con posterior investigación bibliográfica en las bases de datos SCIELO y NCBI. En estos casos estudiados se concluyó que la tiroiditis dolorosa es una complicación poco común del tratamiento con yodo radiactivo, sin embargo, para los pacientes que la desarrollan resulta sumamente dolorosa, además de poner en riesgo su vida. Por lo tanto, es necesario reconocer sus hallazgos sugestivos y conocer el tratamiento adecuado, para que el cuadro pueda revertirse lo más pronto posible.
Palabras clave: Tiroiditis dolorosa post-yodo; tiroiditis post-yodo; La enfermedad de Graves; yodo radiactivo; Terapia con yodo.
INTRODUÇÃO
A tireoide é uma glândula endócrina localizada na região anteroinferior do pescoço e é responsável pela formação e secreção dos hormônios tireoidianos (HT), que induzem efeitos sistêmicos, geralmente aumentando a função e o metabolismo das células nas quais atua (Armstrong; Asuka; Fingeret, 2022). Por ser uma glândula, a tireoide pode apresentar distúrbios associados à síntese e à excreção hormonal, como o hipertireoidismo, quando ocorre liberação excessiva dos hormônios tireoidianos (HT), e o hipotireoidismo, quando essa liberação for reduzida (Shahid; Ashraf; Sharma, 2023).
A doença de Graves (DG) é a principal causa de hipertireoidismo e caracteriza-se pela hiperatividade e aumento difuso da glândula da tireoide. Atualmente, existem três tratamentos utilizados na DG: as drogas antitireoidianas (DAT), a cirurgia e o iodo radioativo (RAI) (DeGroot, 2016). O hipotireoidismo permanente é uma complicação esperada na radioiodoterapia, mas, apesar de, na maior parte das vezes, essa tireoidite desencadeada pelo tratamento com o ¹³¹I ser assintomática, em 1% dos pacientes, ela está associada a uma inflamação dolorosa da tireoide, ou seja, é uma complicação rara desse procedimento (Mizokami et al., 2016).
A tireoidite pós-iodo é a principal consequência do tratamento do hipertireoidismo com RAI, uma vez que a glândula tireoide é responsável pela absorção da maior parte do iodo presente no sangue, pois é um elemento fundamental para a síntese dos hormônios tireoidianos. Essa captação é especialmente elevada em indivíduos com doença de Graves ou bócio multinodular tóxico. Logo, o mecanismo de ação do tratamento ocorre quando é administrada uma dose de iodo radioativo (¹³¹I) no indivíduo, dessa forma o iodo será absorvido pela tireoide, desencadeando a destruição das células da glândula e podendo levar a um consequente hipotireoidismo (Maia et al., 2013), (Sheehan; Doi, 2016).
As manifestações se iniciam dentro de 2 semanas após a iodoterapia e podem ser acompanhadas de aumento agudo e variável da glândula da tireoide, evoluir com dor no pescoço, sensibilidade tireoidiana e disfagia. Nesses casos, é necessário que se saiba fazer o diagnóstico e que o paciente seja tratado da forma mais precoce e correta possível, tendo em vista o quadro extremamente doloroso e o impacto na vida do paciente, podendo causar morbidade significativa (Shah et al., 2015).
Diante disso, o objetivo geral desta pesquisa foi avaliar o quadro clínico e os achados ultrassonográficos obtidos de duas pacientes portadoras de tireoidite dolorosa pós-iodoradioterapia no tratamento da doença de Graves. Já os objetivos específicos foram: caracterizar o quadro clínico de duas pacientes portadoras de tireoidite dolorosa pós-iodo, discorrer sobre seus achados ultrassonográficos, demonstrando possíveis semelhanças ou diferenças entre os casos, e discorrer sobre o tratamento da tireoidite dolorosa pós-iodo e sua eficácia nas pacientes em análise, sempre buscando na literatura informações relevantes acerca dessa complicação.
METODOLOGIA
Este estudo foi desenvolvido de acordo com a Resolução Nº 466/2012 e Nº 510/16 do Conselho Nacional de Saúde, que define as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa, envolvendo dados humanos. Os pesquisadores do estudo assinaram um Termo de Compromisso de Utilização de Dados (TCUD), com o compromisso de que todos os dados coletados em prontuários fossem mantidos em confidencialidade. O estudo foi submetido à análise do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Centro Universitário UniFacid Wyden e do Conselho de Ética do Grupo Med Imagem é iniciado apenas após sua aprovação, com liberação do acesso aos prontuários. Esse trabalho de pesquisa foi aprovado sob número CAAE: 69133523.3.0000.5211.
A coleta dos dados foi realizada a partir dos prontuários fornecidos pelo Grupo Med Imagem, com análise detalhada das histórias clínicas, exames e condutas realizadas durante o acompanhamento ambulatorial dos pacientes. O cenário e participantes desse estudo de casos foram o de duas pacientes diagnosticadas com tireoidite dolorosa pós ¹³¹I, realizado nesta clínica.
O acesso do pesquisador principal foi obtido a partir da criação de um login para acesso ao prontuário eletrônico da instituição e em seguida foi agendada uma reunião presencial no Hospital Med Imagem para liberação do acesso e início da coleta de dados.
A organização e análise de dados dos prontuários passou pela análise da história atual das pacientes, incluindo dados como idade, gênero, profissão, dados clínicos, exames laboratoriais e de imagem para que pudesse ser descrito como as pacientes chegaram ao hospital, bem como os antecedentes patológicos, o diagnóstico e a conduta escolhida para o tratamento. Além disso, foram investigadas as condições clínicas das pacientes após a realização do tratamento eleito.
Este estudo apresentou o risco de haver quebra de sigilo/exposição de dados pessoais do paciente, devido à utilização de dados coletados em prontuário, que foram minimizados através de códigos empregados no decorrer da pesquisa para manter o anonimato do paciente.
Posteriormente, foi realizado dado seguimento ao estudo com pesquisa bibliográfica nas bases de pesquisa SciELO e NCBI, sendo analisados artigos dos últimos 10 anos e utilizando as palavras-chave: Doença de Graves, Tireoidite pós-iodo, Tireoidite dolorosa pós-iodo e iodoterapia. Os benefícios deste estudo foram fomentar as discussões acerca do tema abordado, além de aumentar a quantidade de casos na literatura, o que auxiliará a tornar os diagnósticos mais precoces e os tratamentos mais precisos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Paciente 1, mulher de 42 anos, vendedora, admitida no ambulatório de endocrinologia em fevereiro do ano de 2022, com história de diagnóstico prévio de hipertireoidismo por doença de Graves há 3 anos (desde 2018) e apresentando fibrilação atrial há 1 ano. Na ocasião, fazia uso de medicações com diferentes miligramas ao dia. No entanto, relatou que, em razão da sua profissão, não conseguia realizar o tratamento de forma contínua, fazendo uso das medicações por períodos intermitentes, apresentando, por causa disso, múltiplos episódios de recidiva do hipertireoidismo nesse período.
Decorrente disso, há 1 ano, necessitou de internação em Unidade de Terapia Intensiva por 6 dias, onde recebeu o diagnóstico de fibrilação atrial de alta resposta ventricular (chadsvasc 1), cujo fator causal foi o aumento dos níveis dos hormônios tireoidianos. À consulta, apresentava-se com taquicardia, tremores de extremidades, perda de peso, bócio volumoso e oftalmopatia, com exames laboratoriais de fevereiro/2022 mostrando TSH de 0,02 mUI/L (Normal: 0,4 a 4,5 mUI/L) e T4 livre de 2,95 ng/dL (Normal: 0,7 a 1,8 ng/dL). Além do mais, apresentava ultrassonografia (USG) de tireoide prévia evidenciando tireoide com dimensões aumentadas (volume total: 32,28 mL – referência: 15 a 25 mL), com textura parenquimatosa difusamente heterogênea e aumento do fluxo vascular ao estudo Doppler complementar. Possuía, ainda, cistos coloidais em ambos os lobos tireoidianos, medindo 0,4 cm à direita e 0,3 cm à esquerda, com ausência de adenomegalias cervicais (Figura 1).
Figura 1: USG da tireóide antes da radioiodoterapia (Paciente 1).
Fonte: Imagens fornecidas pelo Grupo Med Imagem.
Diante desses achados, a conduta foi de dobrar a dose de um dos medicamentos e encaminhar para a iodoterapia com ¹³¹I. Com o tempo, a paciente perdeu seguimento novamente e realizou a radioiodoterapia apenas em abril de 2022, não estando com o hipertireoidismo controlado, devido ao uso irregular das medicações. Em maio de 2022, retornou, relatando piora dos sintomas previamente relatados: dor tireoidiana intensa, disfagia e aumento do volume cervical, com início 24h após seu ingresso no hospital para a realização da iodoterapia.
Os exames pós-iodoterapia, mostraram TSH 0,02 mUI/L e T4 livre 5,41 ng/dL. Foi decidido reintroduzir a primeira medicação, com dose de 20 mg/dia, prescrever prednisona 40 mg/dia por 4 semanas, com redução gradativa da dose do corticoide, e orientar o retorno ao ambulatório em 45 dias com nova dosagem de hormônios tireoidianos e nova USG da tireoide. Os exames foram realizados em junho e evidenciaram TSH de 0,02 mUI/L e T4 livre 3,2 ng/dL e USG com tireoide globosa, com dimensões aumentadas (volume: 78,5 mL), com presença de cistos tireoidianos em ambos os lobos (Figura 2).
Figura 2: USG da tireoide após radioiodoterapia (Paciente 1).
Fonte: Imagens fornecidas pelo Grupo Med Imagem.
Com o uso da primeira medicação e da prednisona, a paciente apresentou melhora significativa do quadro de tireoidite dolorosa, apresentando-se sem dor e com redução do volume do bócio. Em sua última consulta, em setembro de 2022, já apresentava nível de T4 livre no sangue de 1,26 ng/dL, quando foi encaminhada para realização de tireoidectomia. Atualmente, está em preparação para realização de tireoidectomia.
Paciente 2: mulher, 35 anos, contadora, nulípara, admitida no consultório de endocrinologia com quadro de tremores em extremidades, palpitação e perda ponderal. Negava comorbidades e referia histórico familiar de tireoidopatia. Na ocasião, apresentou exame laboratorial que mostrou TSH<0,01 mUI/L e T4 livre 2,72 ng/dL. Diante desse quadro, foi prescrito metimazol 30 mg/dia e propranolol 40 mg 2 vezes ao dia e solicitado novos exames laboratoriais e USG de tireoide para retorno ao ambulatório.
Dois meses depois, a paciente retornou ao consultório referindo melhora dos sintomas relatados, com frequência cardíaca controlada (79 bpm no momento da consulta), com USG mostrando tireoide de dimensões reduzidas (volume total: 0,95 mL), com textura heterogênea difusa, sem adenomegalias cervicais (Figura 3) e exames laboratoriais apontando controle do quadro de hipertireoidismo, com TSH de 0,29 mUI/L e T4 livre de 1,10 ng/dL. Foi reduzido metimazol para 10 mg/dia, e a paciente encaminhada para iodoterapia, pois relatou desejo de gestar nos próximos anos.
Figura 3: USG da tireoide (Paciente 2).
Fonte: Imagens fornecidas pelo Grupo Med Imagem.
Três dias após realizar a radioiodoterapia com 30 mCl de ¹³¹I, a paciente retornou para consulta relatando início de dor intensa em região de tireoide, disfagia e aumento do bócio. Exames laboratoriais evidenciaram TSH< 0,01 mUI/L e T4 livre 2,75 ng/dL. Iniciou-se para a paciente prednisona 40mg/dia por 4 semanas, com desmame gradativo da dose. Na consulta seguinte, após término da terapia com corticoide, a paciente referiu melhora dos sintomas e dos achados laboratoriais, com TSH de 153 mUI/L e T4 livre de 0,07 ng/dL. Assim, prescreveu-se levotiroxina sódica 100mcg/dia, e a paciente passou a realizar acompanhamento bimestral, sem novas intercorrências.
O presente estudo relatou os casos de duas pacientes diagnosticadas com doença de Graves, com piora dos quadros clínicos após realização de radioiodoterapia, devido à evolução do quadro com tireoidite dolorosa. Essa complicação do tratamento, apesar de rara, gera grande desconforto no indivíduo acometido, mas possui um tratamento simples e eficaz, com resolução nos dois casos relatados. Portanto, os casos ilustraram como a radioiodoterapia, apesar de ter complicações, é uma terapia segura e que deve ser indicada caso o paciente não tenha bom aceite da terapia medicamentosa ou expresse vontade de parar com o uso dos medicamentos.
A doença de Graves é o tipo mais comum de hipertireoidismo e, como tal, se apresenta clinicamente com perda de peso, sudorese, tremores periféricos, palpitações, oftalmopatia, entre outros (Armstrong; Asuka; Fingeret, 2023). As duas pacientes relatadas neste estudo foram admitidas no ambulatório com quadros clínicos que coincidiam com os achados de hipertireoidismo. Em ambos os casos, foram solicitados exames laboratoriais (dosagem de TSH e dos hormônios tireoidianos) para confirmação diagnóstica, uma vez que, como disseram Pokhrel e Bhusal (2023), a clínica da DG, apesar de expressiva, não é suficiente para fechar diagnóstico.
Para a correta análise dos dados laboratoriais, é necessário ter conhecimento dos valores considerados normais para cada hormônio avaliado. Apesar de muitas vezes laboratórios distintos utilizarem valores de referência distintos, neste estudo, foram levados em conta os valores descritos por Pinheiro (2023), que valores normais de TSH estão entre 0,4 e 4,5 mUI/L e valores normais de T4 livre estão entre 0,7 e 1,8 ng/dL. A doença de Graves é um tipo de hipertireoidismo primário, ou seja, decorre de um problema intrínseco da glândula tireoide, na qual ocorre síntese e liberação de hormônio, sem que haja o estímulo do TSH proveniente da hipófise (Mesquita, 2022).
Tanto a Paciente 1 (vide Tabela 1) quanto a Paciente 2 (vide Tabela 2) apresentaram exames laboratoriais que evidenciaram T4 livre aumentado com TSH suprimido. Sendo assim, foi possível confirmar que a Paciente 1 realmente apresentava doença de Graves, com níveis de anticorpo antireceptor de TSH (TRAb) elevados, e que esta não estava sob controle. Quanto à Paciente 2, os exames confirmaram o hipertireoidismo, mesmo com o resultado negativo do TRAb, pois aproximadamente 10% dos pacientes com doença de Graves possuem TRAb indetectável (Lucio, 2020).
Tabela 1: Resultados laboratoriais da Paciente 1.
| Data | T4 livre | TSH | TRAb |
| fev./22 | 2,95 | 0,02 | 40 |
| abr./22 | 6,99 | 0,02 | – |
| maio/22 | 5,43 | 0,02 | – |
| jun./22 | 3,21 | 0,02 | |
| jul./22 | 1,26 | 0,02 | |
| set./22 | 2,78 | 0,02 |
Legenda: Paciente realizou radioiodoterapia com ¹³¹I em abril/22
Fonte: Autor,2024.
Tabela 2: Resultados laboratoriais da Paciente 2.
| Data | T4 livre | TSH | TRAb |
| abr./19 | 2,72 | <0,01 | 0,1 |
| maio/19 | 0,86 | 4,2 | |
| jul./19 | 3,35 | 0,25 | – |
| set./19 | 0,07 | 153 | – |
Legenda: Paciente realizou radioiodoterapia com ¹³¹I em julho/19
Fonte: Autor, 2024.
Durante o diagnóstico da doença de Graves, outro exame que possui grande importância é a ultrassonografia da tireoide. De acordo com o estudo realizado por Varadhan, Varughese e Sankaranarayanan (2016), a USG deve constituir papel essencial na avaliação do hipertireoidismo, posto que a morfologia da glândula tireoide pode ser variável e pode ou não haver a presença de nódulos, que devem ser investigados de forma adequada para descartar a possibilidade de câncer.
Nesse processo, tem-se também o exame de cintilografia, que possui alta sensibilidade para a detecção de nódulos tireoidianos, sendo capaz de detectar se esses nódulos são compostos por tecido funcionando em excesso (nódulo quente ou hipercaptante) ou por tecido alterado (nódulo frio ou hipocaptante). Apenas é considerado suspeita de malignidade e haveria a necessidade de realizar uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) para biópsia aqueles nódulos que se apresentassem com microcalcificações, hipoecogenicidade, margens irregulares, vascularização intranodular e nódulos cuja altura excede a largura (Moreno-Reyes et al., 2016).
Na USG da Paciente 1, foi possível observar dois nódulos, mas não possuíam nenhum sinal de malignidade e foram diagnosticados como cistos simples, não havendo necessidade para a realização de cintilografia ou PAAF. Já a Paciente 2 não possuía nódulos aparentes à USG. De acordo com Farias, 2019, a glândula tireoide possui tamanho aproximado de 10 a 15 mL, assim, pelas USGs, foi perceptível o aumento do volume tireoidiano na Paciente 1 (mesmo antes da radioiodoterapia), com 32,28 mL e o volume reduzido da glândula, com apenas 0,95 mL.
Portanto, foi possível perceber que ambas as pacientes com diagnóstico de doença de Graves compartilhavam achados imagéticos semelhantes quanto à textura heterogênea do parênquima tireoideano, achado esse característico das doenças autoimunes da tireoide, embora o volume da tireoide diferisse entre as duas pacientes. Com o diagnóstico estabelecido, deve-se então optar pela melhor escolha terapêutica para o paciente, levando em conta suas vontades e particularidades.
As drogas antitireoidianas (DAT) são tioaminas que, na dose correta, inibem a síntese e liberação dos HT pela tireoide e possuem como seu principal exemplar o metimazol (MMI). Entretanto, essa terapêutica possui algumas desvantagens que são: a necessidade do paciente de aderir ao cronograma médico por meses ou anos; a baixa taxa de remissão da doença e os possíveis efeitos adversos, como rash cutâneo, prurido, urticária, artralgia, entre outros (Kahaly, 2020).
De acordo com Hoang et al. (2022), aproximadamente 50% dos pacientes têm falha terapêutica com o uso de DAT. Ademais, para saber a dose correta de MMI a ser prescrita, deve-se ter como base o quanto os valores de T4 livre do paciente estão aumentados em relação ao limite superior do normal (LSN), (Tabela 3).
Tabela 3: Dosagem inicial do MMI.
| Dosagem inicial do MMI | Valor do T4 livre |
| 5- 10 mg | 1- 1,5 x o LSN |
| 10- 20 mg | 1,5- 2 x o LSN |
| 30- 40 mg | 2- 3 x o LSN |
Fonte: Autor, (2024).
A Paciente 1, na sua primeira consulta, já fazia uso dos medicamentos metimazol 5 mg/dia, metoprolol 50 mg 3x/dia e propafenona 300 mg/dia. Diante dos exames laboratoriais (vide Tabela 2), percebeu-se que a paciente possuía T4 livre 1,6 vezes o LSN, ou seja, a dose mínima do MMI para essa paciente seria de 10 mg/dia. Logo, foi dobrada a dose do metimazol da paciente para tentativa de controle do hipertireoidismo é indicado o uso de RAI.
A Paciente 2, na sua primeira consulta, não fazia uso de nenhuma medicação de uso contínuo e, após análise dos seus dados laboratoriais (Tabela 2), optou-se por iniciar uma dose maior de metimazol de 30 mg/dia e propranolol 40 mg 2x/dia para controle da frequência cardíaca.
A doença de Graves gera complicações sistêmicas, entre elas, há as complicações cardiovasculares, como a taquicardia e, mais raramente, a fibrilação atrial (FA). Para controle desses achados, é indicado o uso de betabloqueadores (antagonista dos receptores beta adrenérgicos), com prioridade aos betas 1 seletivos, como o propranolol prescrito para a Paciente 1, e o metoprolol usado pela Paciente 2 (Brainer et al., 2023).
Somado a isso, a Paciente 1 relatou ter tido há 1 ano quadro de FA, havendo necessidade de internação em leito de UTI. A partir desse episódio, iniciou uso de propafenona, que é uma droga antiarrítmica utilizada no tratamento de arritmias ventriculares e supraventriculares, como a FA. Essa droga atua, principalmente, como bloqueadora de canal de cálcio, mas também tem efeito betabloqueador (Gil et al., 2016).
Em algumas situações, quando o paciente não possui boa adesão ao tratamento ou quando manifesta desejo de buscar um tratamento definitivo, opta-se por trocar as DAT pela RAI ou tireoidectomia, a depender do caso. O tratamento com iodo radioativo é considerado fácil, rápido, evita cirurgia e não possui riscos significativos em adultos (DeGroot, 2016). Esse tratamento se baseia na ingestão oral de ¹³¹I, em uma dose que pode ser fixa, geralmente 10 a 25 mCi, ou calculada com base no volume tireoidiano do paciente e da captação de iodo (Pokhrel; Aiman; Bhusal, 2023).
Após a administração, a tireoide naturalmente capta esse iodo circulante, tendo em vista que o iodo é matéria-prima essencial para a síntese de HT, o que resulta em liberação de partículas beta dentro das células da tireoide, causando danos ionizantes com necrose tecidual (Fanning; Warrick; Mackenzie, 2018). O objetivo desse tratamento é destruir a capacidade de síntese de HT pela tireoide, provocando hipotireoidismo secundário (Hoang et al., 2022).
Em um estudo de coorte, realizado por Fanning, Warrick e Mackenzie (2018), na Austrália, chegou-se à conclusão que 79% dos pacientes alcançaram remissão com dose única de ¹³¹I, e dos pacientes que não obtiveram remissão com a primeira dose, todos tornaram-se hipotireoidianos após segunda dose. A terapia com iodo radioativo pode ser considerada como falha terapêutica se, após 6 meses do procedimento, o hipertireoidismo persistir (Pokhrel; Aiman; Bhusal, 2023).
Ainda assim, é preciso saber que nem todos os pacientes estão aptos a essa opção terapêutica, sendo contraindicado para pacientes grávidas, lactantes, com câncer de tireoide coexistente ou suspeita de gravidez planejada nos 6 meses subsequentes (Hoang et al., 2022).
Por possuir adesão baixa ao tratamento e dificuldade de retorno ao ambulatório dentro do prazo indicado, a Paciente 1 não conseguia controlar o hipertireoidismo apenas com o uso de DATs e, por isso, possuía indicação para realizar terapia com RAI. Todavia, após a indicação para o procedimento, a Paciente 1 perdeu seguimento ambulatorial novamente e realizou a radioiodoterapia estando com o hipertireoidismo descontrolado, ou seja, a taxa de captação de iodo pela tireoide estava elevada, uma vez que ainda estava produzindo grande quantidade de HT. Então, 24 horas após o procedimento, a paciente iniciou quadro de disfagia, dor cervical intensa, aumento do bócio e piora dos sintomas de hipertireoidismo inicialmente relatados.
Já a Paciente 2 teve boa adesão ao tratamento com DAT, e seu hipertireoidismo foi rapidamente controlado com o uso do metimazol (Tabela 4), mas referiu desejo de uma terapia definitiva para que pudesse engravidar e, por isso, foi indicada a radioiodoterapia. Apesar de estar com o hipertireoidismo controlado, a Paciente 2 também evoluiu poucos dias após o tratamento com RAI, com disfagia, dor cervical, aumento do bócio e piora dos sintomas inicialmente relatados do hipertireoidismo.
Ambas as pacientes evoluíram com tireoidite dolorosa após o uso de ¹³¹I para o tratamento da doença de Graves. Essa patologia é uma condição aguda que ocorre dentro das duas primeiras semanas após a administração do ¹³¹I e que afeta apenas 1% a 5% dos pacientes que se submetem à radioiodoterapia, ou seja, é uma complicação rara desse procedimento. Os sintomas acima relatados das pacientes são achados típicos desse quadro e ocorrem pela exposição dos tecidos à quantidade excessiva de HT.
Essa tempestade tireoidiana é perceptível nas pacientes do estudo (Tabelas 2 e 3), cuja quantidade de T4 dosada na Paciente 1 chegou a 6,99 ng/dL (3,9 vezes o LSN) e na Paciente 2 chegou a 3,35 ng/dL (1,9 vezes o LSN). Além disso, os achados ultrassonográficos realizados evidenciaram aumento do volume tireoidiano da Paciente 1 (Figura 2), achado em comum nos dois casos, uma vez que, apesar de não haver USG da Paciente 2 após a realização da radioiodoterapia, ela apresentava, ao exame clínico, bócio volumoso (Tay et al., 2021).
Mizokami et al. (2016) relatam que o principal fator precipitante para a tireoidite é a dose de radiação absorvida pela tireoide, fator que depende da captação tireoidiana de ¹³¹I (maior quanto mais descontrolado estiver o hipertireoidismo do paciente, como ocorreu com a Paciente 1) e do volume da tireoide. Outros fatores de risco ainda não foram determinados e não é possível determinar qual foi o fator causal para a ocorrência da tireoidite dolorosa na Paciente 2.
Diante desse quadro, foi prescrito para ambas as pacientes prednisona 40mg/dia por 4 semanas, com desmame gradativo da dose. Em ambos os casos, a resposta ao tratamento foi positiva, com declínio dos sintomas e melhora dos achados laboratoriais (queda com T4), como visto nas Tabelas 1 e 2. Esse resultado positivo ao uso de corticoide oral corrobora com o resultado do estudo de caso realizado por Mizomaki et al. (2016), em que foi prescrito prednisona para 4 pacientes com tireoidite dolorosa após o uso de ¹³¹I, e nos 4 casos, houve resolução do problema com melhora dos sintomas e da clínica dos pacientes.
O estudo realizado por Shah et al. (2015) também obteve esse resultado, em que foi ministrado prednisona 40 mg/dia com dose gradual mantida por 1 mês, desaparecendo os sintomas da paciente completamente. Após o tratamento da tireoidite dolorosa, a Paciente 2 evoluiu com hipotireoidismo e passou a realizar reposição hormonal com levotiroxina sódica 100 mcg/dia, sem novas complicações. Por outro lado, a Paciente 1 apresentou falha terapêutica com o RAI, retornando a um quadro de hipertireoidismo. Nesse caso, foi novamente prescrito o metimazol para controle tireoidiano, e, por risco de evoluir novamente com tireoidite dolorosa, foi contraindicado para essa paciente nova dose de ¹³¹I, sendo encaminhada para realização de tireoidectomia.
A tireoidectomia total, apesar de amplamente aplicada no passado, teve um declínio após o início do uso da terapia com ¹³¹I, e, atualmente, apenas 2% dos pacientes com DG são tratados dessa maneira de acordo com a American Thyroid Association (Mohan; Lind, 2016). Assim, esse procedimento é indicado apenas em alguns casos, havendo necessidade de estabilidade da função tireoidiana previamente à intervenção cirúrgica, por isso foi prescrito novamente o metimazol para a Paciente 1 (Kahaly, 2020). Atualmente, essa paciente está aguardando realização da cirurgia, visando ao tratamento definitivo do seu hipertireoidismo até ao encerramento deste estudo.
CONCLUSÃO
A tireoidite dolorosa é uma complicação rara do tratamento com ¹³¹I no paciente com doença de Graves. Todavia, para os pacientes que a desenvolvem, essa complicação evoluiu com um quadro extremamente doloroso e desconfortável, além de pôr em risco suas vidas, pois é capaz de levar a arritmias que podem ser fatais, bem como resultar em quadros graves de disfagia, que necessitem de uma intervenção cirúrgica de urgência. Devido a isso, é necessário reconhecer os achados sugestivos da tireoidite dolorosa e saber qual o tratamento adequado para que o quadro de tireotoxicose seja revertido o mais precocemente possível.
Tendo por base os casos estudados, pode-se concluir que, apesar da possibilidade de ocorrer a tireoidite dolorosa, a radioiodoterapia deve continuar sendo indicada aos pacientes que necessitam, pois, com o conhecimento médico adequado sobre o tema, o tratamento vigente é efetivo e evolui com melhora rápida dos sintomas. Sendo assim, estudos como este fomentam a discussão sobre esse tema e possibilitam que outros pacientes recebam o devido acompanhamento.
REFERÊNCIAS
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1ORCID: https://orcid.org/0009-0002-2484-8666. Centro Universitário Unifacid, Brasil. E-mail: brunabrito22.bb@icloud.com
2ORCID: https://orcid.org/0009-0006-7444-2233. Centro Universitário Unifacid, Brasil. E-mail: arnobi.sousa@professores.facid.edu.br
3ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1960-9647. Universidade de Brasília, Brasil. E-mail: alice_lima_@hotmail.com
4ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4693-1033. Centro Universitário Unifacid, Brasil. E-mail: izaneluizac@hotmail.com
5ORCID: https://orcid.org/0009-0001-5515-2517. Centro Universitário Unifacid, Brasil. E-mail: dgiarola@gmail.com
6ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9996-0850. Centro Universitário Unifacid Wyden, Brasil. E-mail: suelymelo6@gmail.com
7ORCID: https://orcid.org/0009-0005-3689-8312. Centro Universitário Unifacid, Brasil. E-mail: diegomontalvao@gmail.com