TERCEIRO MOLAR INCLUSO/IMPACTADO-RELATO DE CASO

Ciências da Saúde, Volume 28 - Edição 137/AGO 2024 / 15/08/2024

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202408090945

Francisco Neto Oliveira Alves1;
Saul Alfredo Antezana Vera2.

RESUMO

O estudo examinou um caso clínico de exodontia de terceiro molar superior direito incluso/impactado.  a paciente de 21 anos, asa 1, foi à clínica escola da Faculdade de Odontologia de Manaus-FOM para solicitar tratamento para o elemento 18. Após sua autorização por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o tratamento foi iniciado.  Ao longo da anamnese, o paciente mencionou sintomatologia dolorosa na região direita da maxila, o que gerava grande desconforto. Também foram realizados exames clínicos e de imagem, sendo a do dente 18, pois apresentava inflamação gengival. O procedimento escolhido foi a exodontia. A conclusão é que o cirurgião dentista deve realizar exames clínicos e auxiliares, pois no caso em questão, a indicação adequada de um método menos traumático resultou em resultados satisfatórios.

Palavras Chave: Terceiro Molar, Cirurgia, Exodontia 

ABSTRACT

The study examined a clinical case of extraction of an impacted/impacted upper right third molar.  the 21-year-old patient, wing 1, went to the teaching clinic of the Faculty of Dentistry of Manaus-FOM to request treatment for element 18. After authorization through the Informed Consent Form, treatment began.  Throughout the anamnesis, the patient mentioned painful symptoms in the right region of the maxilla, which caused great discomfort. Clinical and imaging exams were also carried out, with tooth number 18 showing gingival inflammation. The procedure chosen was extraction. The conclusion is that the dental surgeon must carry out clinical and auxiliary examinations, as in the case in question, the appropriate indication of a less traumatic method resulted in satisfactory results.

Keywords: Third Molar, Surgery, Exodontics

1. INTRODUÇÃO

Os terceiros molares, são os últimos dentes a se formarem na cavidade bucal, distribuídos igualmente entre a porção superior e inferior da boca, surgindo de maneira imprevisível. Localizam-se no extremo posterior das arcadas dentárias, após todos os outros dentes. O dente se forma totalmente entre os 15 e 25 anos de idade, podendo variar de pessoa para pessoa. Desta forma, nem sempre há espaço adequado para sua saída, o que pode resultar em diversos problemas bucais indesejados. Com frequência, os dentes sisos acabam ficando retidos ou presos no osso, ou até mesmo não conseguem se desenvolver (Lanzer et al. 2015). Isto pode causar sobreposição ou deslocamento de outros dentes ou levar ao desenvolvimento de cárie dentária localizada. Se o dente erupcionar parcialmente ele pode vir a gerar um quadro infeccioso inflamatório, que é conhecido por pericoronarite, gerando muita algia, edema facial, edema gengival, mau odor e irritação local. Além de todos esses elementos, esses dentes também podem causar dores intensas no rosto e dores de cabeça ao comprimir os nervos, dependendo de como estão posicionados nos maxilares. dente impactado é quando ele não consegue sair na posição correta, não atingindo seu lugar adequado na arcada dentaria dentro do prazo previsto (Göçmen et al. 2017).

A impactação dos terceiros molares ocorre quando esses dentes não conseguiram emergir por completo na cavidade bucal, esta parte pode ficar parcial totalmente sob o osso ou a gengiva, não se nega que toda essa situação, pode desencadear várias complicações, incluindo algia, inflamação, infecção, além da formação de cistos ou tumores na região, com resultado, as exodontias dos terceiros molares impactados torna-se uma intervenção frequentemente recomendada pelos cirurgiões-dentistas. Sem erupção devido sua posição no interior do osso, os terceiros molares são os que possuem maior taxa de se encontrarem nessa condição na prática clínica (Göçmen et al. 2017). 

Ter conhecimento técnico, habilidade e cuidado são fundamentais para uma intervenção odontológica complexa visando uma remoção eficaz e a minimização de riscos. O uso de radiografias panorâmicas é essencial para alcançar esse objetivo, já que possibilita a avaliação das estruturas e contribui para o sucesso do procedimento. Segundo Kirnbauer et al. (2018) a radiografia panorâmica fornece uma imagem bidimensional e é considerada uma das opções mais populares para avaliação de terceiros molares, pois permite uma visão da anatomia completa da região.

Um planejamento adequado é necessário quando é indicada a exodontia de terceiros molares por meio de uma cirurgia. O planejamento pode ser alterado de acordo com uma variedade de fatores, como a posição do dente, se ele está rompido ou não e se existe uma conexão com o canal mandibular.  Além disso, é importante ressaltar que o uso de exames de imagem para o planejamento cirúrgico deve ser sempre considerado. A imagem panorâmica é considerada o método ouro para investigação de terceiros molares porque oferece uma visão geral dos dentes, arcadas e outras estruturas importantes (Kirnbauer et al. 2018). 

Quando a cirurgia de terceiros molares não é planejada ou estudada adequadamente, durante o procedimento cirúrgico dos terceiros molares, podem ocorrer complicações relacionadas a fraturas na mandíbula, nas tuberosidades e no uso de agulhas (Yamamoto et al. 2019). Essas adversidades podem resultar em alveolite, infecções, inchaço, dor, sangramentos, dificuldade de abrir a boca, juntamente com diversos outros fatores. Além disso, a proximidade do nervo mandibular aumenta o risco de parestesias, que são detectadas em aproximadamente 1% dos casos (Yamamoto et al. 2019).

Considerando que a complexidade da extração dos terceiros molares vai depender da posição na arcada dentária, seja na parte de cima ou de baixo, na arcada superior encontra-se o seio maxilar, que é uma cavidade vazia localizada na parte de trás da maxila. O seio maxilar é o maior dos seios paranasais e faz parte do sistema respiratório e nasal. Primeiro, o seio maxilar está próximo das raízes molares e geralmente forma a parte posterior da parede sinusal. Nesses casos, a remoção dos terceiros molares superiores resulta em complicações no seio maxilar (Magalhães et al. 2019). A existência do seio maxilar não obrigatoriamente complica a extração do dente impactado, porém pode elevar as chances de complicações e consequências negativas após a cirurgia (Sampieri et al. 2018). 

O nervo alveolar inferior está localizado na arcada inferior. É um nervo sensorial importante que inerva a parte inferior da mandíbula e os dentes inferiores. É vulnerável a lesões, especialmente durante cirurgias odontológicas ou fraturas da mandíbula. Lesões no nervo podem causar parestesia. Ter o conhecimento das possíveis complicações no momento da extração do terceiro molar é essencial para garantir a realização de um procedimento bem-sucedido, livre de intercorrências e evitando quaisquer riscos de complicações (de Oliveira et al., 2022). 

Após a avaliação dos exames, o dentista deve começar a planejar o que pode acontecer durante o tratamento do paciente para evitar acidentes e complicações inesperadas, aumentando as chances de sucesso do tratamento e da cirurgia. O uso de um sistema de classificação do terceiro molar retido ou irrompido relacionado à localização e ao grau de impacto pode melhorar a comunicação e melhorar o planejamento do tratamento. Os resultados do exame pré-operatório devem ser usados para determinar a posição do terceiro molar e sua relação com as estruturas adjacentes (Yamamoto et al. 2019). Este estudo tem por objetivo informar sobre um caso de exodontia de terceiro molar superior incluso e impactado mostrando o protocolo cirúrgico e tratamento usado para a resolução do caso.

2. RELATO DE CASO

Paciente A.K.O.A. do sexo feminino, 21 anos, asa 1, procurou atendimento na clínica escola de odontologia da faculdade de odontologia de Manaus, FOM, em Manaus-AM, queixando-se da presença de quadro de sintomatologia dolorosa na região direita da maxila, o que gerava grande desconforto. Por não saber a causa até o momento da consulta. 

Durante a anamnese, o histórico da doença atual descartou a ocorrência de traumas ou quaisquer outros acometimentos pregressos no local. A realização do exame intraoral, por sua vez, constatou a ausência dos elementos dentários 48, 38; a existência de material restaurador nos elementos 14, 15, 16, 17, 24, 25, 26, 27, 28, 36, 37, 45, 46, 47. Para complementação diagnóstica, uma radiografia panorâmica foi solicitada. 

A radiografia panorâmica (Figura 1), em virtude de seus atributos, possibilitou observar a presença e disposição, de forma incomum, do terceiro molar superior direito, o qual encontrava-se em impactação/incluso. Por meio da avaliação clínico-radiográfica, concluiu-se que a impactação/inclusão do elemento 18 era responsável por originar os episódios de dor referida pela paciente. Devido a isto e com a finalidade de prevenir o desencadeamento de complicações futuras, optou-se, também sob consentimento da paciente, pela remoção cirúrgica do elemento dentário.

Foi empregado o protocolo de avaliação pré-operatória da Clínica Escola de Odontologia da Faculdade de odontologia de Manaus, partindo de exame clínico, aferição da pressão arterial, consulta quanto a alergias e medicamentos de uso crônico, explicação do procedimento instituído e análise das condições de saúde geral da paciente, que se encontravam dentro do padrão de normalidade para a realização do procedimento. Após paramentação da equipe e paciente, e montagem de mesa clínica, iniciou-se a antissepsia intraoral utilizando solução de digluconato de clorexidina a 0,12% e extraoral solução de digluconato de clorexidina a 2%.

Em seguida, efetuou-se o bloqueio dos nervos alveolar superior posterior e palatino maior do lado direito; foram utilizados 2 tubetes de Articaína 4% com Epinefrina 1:100.000 (DFL, Brasil), além de complementação por infiltração local nas papilas interdentárias. O acesso cirúrgico foi por meio de incisão intrasulcular até a face mesial do segundo molar, seguida de descolamento mucoperiosteal, com retalho do tipo envelope, até exposição do tecido ósseo adjacente. Por conseguinte, executou-se osteotomia com uma broca cirúrgica n° 702 (Dentsply, Brasil) em caneta de alta rotação, sob irrigação constante de solução salina estéril, para exposição do terceiro molar superior.

Conseguido isto, prosseguiu-se com a luxação do dente por meio do uso das alavancas reta. Depois de luxado, o dente foi removido, seguida pela irrigação abundante do sítio cirúrgico e finalizou-se o procedimento com síntese sob fio de nylon 3.0. A terapêutica medicamentosa pós-operatória prescrita foi: Dipirona sódica 500mg a cada 6 horas por 5 dias, para analgesia; Dexametasona 4mg a cada 08horas por 3 dias, para controle da inflamação e Amoxicilina 500 mg a cada 8 horas por 7 dias, para diminuir a possibilidade de infecções. O procedimento não apresentou intercorrências trans e pós-operatórias e a paciente evoluiu sem queixas álgicas. A sutura foi removida após 7 dias, evidenciando boa cicatrização.

Figura 1. Radiografia panorâmica evidenciando o terceiro molar superior impactado/incluso

A preservação da paciente com 7 dias, não evidenciou queixas ou sinais flogísticos. Paciente encontra-se satisfeita, sem alterações relacionadas ao procedimento cirúrgico e sem sinais de infecção.

Figura 2. O acesso cirúrgico foi por meio de incisão intrasulcular até a face mesial do segundo molar
Figura 3. Descolamento muco periosteal, com retalho do tipo envelope, até exposição do tecido ósseo adjacente. seguida pela irrigação abundante do sítio cirúrgico. Exposição do alveolo dentário.
Figura 4. Finalizou-se o procedimento com síntese sob fio de nylon 3.0. Elemento dentário 18. 

3. DISCUSSÃO

O dente incluso permanece na região intra-óssea e não erupciona no momento fisiológico natural por motivos mecânicos ou patológicos. Segundo Sachdeva et al. (2016) o termo impactação dental é utilizado para designar uma situação na qual o dente é impossibilitado de completar seu processo eruptivo normal, devido à presença de alguma barreira física em seu caminho. A literatura mostra que um dente impactado pode se apresentar associado a complicações periodontais, disfunções maxilo-mandibulares, reabsorções ósseas ou radiculares de dentes vizinhos, pericoronarite ou sintomatologia dolorosa facial crônica (Hassan et al. 2020).

Aproximadamente 90% das pessoas possuem terceiros molares, sendo que mais de 57% de tais indivíduos apresentam pelo menos um terceiro molar impactado, estando os fatores genéticos e ambientais associados a esta prevalência elevada (de Freitas et al. 2020).

Quanto às causas dos terceiros molares impactados e inclusos, fatores como a insuficiência de espaço distal para o segundo molar permanente, o atraso na mineralização do terceiro molar e a maturação física precoce podem desempenhar um papel importante para os problemas que podem surgir durante a formação do dente também contribuem para a impacção dos terceiros molares, pois o dente pode mudar constantemente de inclinação e ser submetido a movimentos rotacionais pré-eruptivos significativos quando se aproxima do segundo molar, de acordo com dos Santos et al. (2021).

Um dos primeiros casos de terceiro molar incluso impactado foi em 1973, apresentado por Gold e Demby. Algumas das possíveis causas descritas para essa impactação incluíam obstrução mecânica da via de erupção, doenças periodontais, cáries, cisto odontogênico, tumores e fraturas ósseas. A maior parte dos casos de terceiros molares invertidos relatados na literatura apresentam uma predominância pela região da maxila, que geralmente é unilateral. Este padrão é compatível com o que está sendo descrito neste relato de caso (Synan e Stein, 2020; Dąbrowski et al. 2019; Sachdeva et al. 2016; de Assis et al. 2022).

Os terceiros molares superiores incluso/impactados geralmente permanecem em suas posições por anos sem manifestações clínicas, mas raramente podem levar a complicações, como erupção ectópica no assoalho nasal, reabsorção do dente adjacente, apinhamento, formação de diastemas ou desenvolvimento de outra patologia (Dąbrowski et al. 2019).

No que diz respeito a exames de imagem, são imprescindíveis na odontologia, pois fornecem as informações necessárias para embasar os diagnósticos. Em termos práticos, esses exames possibilitam aos profissionais da área uma análise detalhada dos elementos ou da estrutura do corpo humano, permitindo-lhes alcançar conclusões fundamentadas sobre as condições clínicas de seus pacientes.  

Nesse contexto, a radiografia panorâmica é amplamente empregada por proporcionar uma avaliação geral dos dentes, ossos gnáticos, seios paranasais e articulação temporomandibular, além de identificar e revelar a posição 2D de terceiros molares impactados (Sampieri et al. 2018). colaborando com o exposto a radiografia panorâmica foi de fundamental importância para identificação do terceiro molar incluso impactado caso apresentado.

A exodontia de terceiros molares impactados é um dos procedimentos mais realizados em cirurgia oral e maxilofacial, e estes geralmente estão associados a desconfortos pós-operatórios como sintomatologia dolorosa, edema e trismo. Além destas, outras complicações também têm sido relatadas na literatura, como osteíte alveolar, hemorragia e variações neurossensoriais (Dąbrowski et al. 2019; Cortez et al. 2020).

A prescrição de antibióticos após a exodontia é outra parte essencial da abordagem.  Sheikh et al. (2022) realizaram um estudo sobre os padrões de prescrição de antibióticos de amplo espectro após procedimentos cirúrgicos em clínicas odontológicas. O uso indevido de antibióticos tem levantado o problema da resistência aos antibióticos, a ponto de a Organização Mundial de Saúde ter emitido um alerta.  Sheikh et al. (2022) acreditam que a prescrição de antibióticos de amplo espectro deve ser limitada a casos graves, como infecções dentárias suspeitas. Ela observou que os pacientes mais velhos têm extrações dentárias simples devido à doença periodontal, enquanto os pacientes mais velhos têm extrações dentárias complexas. Por causa disso, a idade mais jovem foi associada a uma prescrição mais alta de antibióticos de amplo espectro. Isso provavelmente se deve ao fato de que os pacientes mais velhos geralmente têm extrações dentárias simples devido a doenças periodontais, enquanto os pacientes mais jovens geralmente usam métodos invasivos para extrair dentes retidos, como terceiros molares. Vettori (2019) concluíram em uma pesquisa retrospectiva que a aplicação de pontos facilita a estabilidade do avental quando a cirurgia exodontia é bem conduzida e o trauma cirúrgico é minimizado com uma técnica cirúrgica adequada (da Silva et al. 2023). Quando os pacientes seguem as instruções pós-operatórias, as complicações são evitadas e a administração de antibióticos antes ou após a extração dentária não é eficaz, a fim de reduzir o risco de complicações pós-operatórias

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após a conclusão de todas as etapas, foi possível observar: a exodontia de terceiro molar, quando indicado, é vital para o bem-estar do paciente.  neste presente trabalho foi apresentado algumas abordagens para o planejamento de cirurgias, suas indicações e possíveis problemas.

destacando que os cirurgiões dentistas têm o poder de aumentar a conscientização dos pacientes dá importância desta cirurgia, alertando para riscos e complicações potenciais e fornecendo orientação sobre o método de tratamento mais eficaz.

5. REFERÊNCIAS

  1. Cortez, A. L. V., Silva, L. R., Arruda, M. M. (2020). Caso raro de utilização da técnica de coronectomia em terceiro molar maxilar invertido. Rev. Odontol. Araçatuba (Impr.), 45-51.
  2. da Silva R. J., da Silva, A. R., da Cunha, J. E. S. M., dos Santos, M. C. F. B., Magalhaes, M. C. C., de Souza J. R. T., et al. (2023). Exodontia de terceiro molar impactado: uma revisão da literatura. Brazilian Journal of Health Review, 6(3), 12751-12759.
  3. Dąbrowski, P., Kulus, M., Cieślik, A., Staszak, K., Staniowski, T. (2019). Inverted and horizontal impacted third molars in an Early Modern skull from Wroclaw, Poland: a case report. Folia Morphologica, 78(1), 214-220.
  4. Dąbrowski, P., Kulus, M., Cieślik, A., Staszak, K., Staniowski, T. (2019). Inverted and horizontal impacted third molars in an Early Modern skull from Wroclaw, Poland: a case report. Folia Morphologica, 78(1), 214-220.
  5. de Assis, P. E. R., Vieira, N. P., do Carmo, F. T., Barros, E. D. F. P., Tavares, M. de S., Torres, R. S., Meira, G. de F. (2022). Principais complicações associadas às extrações de terceiros molares–revisão de literatura: Main complications associated with extraction of third molars-literature review. Brazilian Journal of Health Review, 5(6), 25139-25150.
  6. de Freitas, G. B., Manhães, L. R. C., Rocha, J. F., Dos Santos, J. A., Morais, J. K. B., de Sousa Azevedo, C. H. D. (2020). Avaliação radiográfica da prevalência e classificação dos terceiros molares retidos. Journal of Medicine and Health Promotion; 5(1): 70-79.
  7. de Oliveira Neto, J. L., de Oliveira Afonso, Á., da Cunha Araújo, F. R., de Lima Pereira, A., Carneiro, G. K. M., Lima, M. M., et al. (2022). Principais transtornos causados por dentes inclusos. Research, Society and Development, 11(16), e135111637861-e135111637861.
  8. dos Santos, Y. C. M., Ribeiro, E. D., Freire, J. C. P., de Araújo Cruz, J. H., de Souza, G. R., da Silva Nunes, I., Rocha, J. F. (2021). Prevalência de patologias associadas a terceiros molares inclusos: revisão de literatura. Archives Of Health Investigation, 10(2), 351-355.
  9. Göçmen, G. Ö. K. H. A. N., Atalı, O., Gonul, O., Goker, K. (2017). Impact of informed consent on patient decisions regarding third molar removal. Nigerian journal of clinical practice, 20(2), 158-162.
  10. Hassan, B., Al-Khanati, N. M., Bahhah, H. (2020). Effect of lingual-based flap design on postoperative pain of impacted mandibular third molar surgery: Split-mouth randomized clinical trial. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, 25(5), e660.
  11. Kirnbauer, B., Jakse, N., Rugani, P., Schwaiger, M., Magyar, M. (2018). Assessment of impacted and partially impacted lower third molars with panoramic radiography compared to MRI-a proof of principle study. Dentomaxillofacial Radiology, 47(4), 20170371.
  12. Lanzer, M., Pejicic, R., Kruse, A. L., Schneider, T., Grätz, K. W., Lübbers, H. T. (2015). Anatomic (positional) variation of maxillary wisdom teeth with special regard to the maxillary sinus. Swiss Dental Journal SSO–Science and Clinical Topics, 125(5), 555-571.
  13. Magalhães, M. B. P. D., Oliveira, D. V. D., Lima, R. F. D., Ferreira, E. F., Martins, R. D. C. (2019). Evaluation of secondary care in endodontics at a Dental Specialties Center (DSC). Ciência & Saúde Coletiva, 24, 4643-4654.
  14. Sachdeva, S. K., Jayachandran, S., Kayal, L., Bakyalakshmi, K. (2016). Inverted and impacted maxillary and mandibular third molar: Unusual case reports with review of the literature. Saudi Journal of Medicine & Medical Sciences, 4(1), 32-34.
  15. Sampieri, M. B. da S., Viana, F. L. P., Cardoso, C. L., Vasconcelos, M. F., Vasconcelos, M. H. F., Gonçales, E. S. (2018). Radiographic study of mandibular third molars: evaluation of the position and root anatomy in Brazilian population. Oral and Maxillofacial Surgery, 22, 163-168.
  16. Sheikh R. S., Litschauer, B., Anderle, K., Maurer, S., Beyers, P. J., Reichardt, B., Wolzt, M. (2022). Antibiotic prescription after tooth extraction in adults: a retrospective cohort study in Austria. BMC Oral Health, 22(1), 519.
  17. Synan, W., e Stein, K. (2020). Management of impacted third molars. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics, 32(4), 519-559.
  18. Vettori, E. (2019). Fatores que influenciam o início das complicações intra e pós-operatórias após a exodontia dentária: pesquisa retrospectiva em 1701 pacientes. Antibiotics (Basel, Suíça), 8(4), 264.
  19. Yamamoto, S., Taniike, N., Yamashita, D., Takenobu, T. (2019). Osteomyelitis of the mandible caused by late fracture following third molar extraction. Case reports in dentistry, 2019(1), 5421706.

1Graduando, Faculdade de Odontologia de Manaus.
2Orientador, Prof. Dr. Biólogo. Faculdade de odontologia de Manaus.