EMERGING THERAPIES IN THE TREATMENT OF HYPERTENSION: A COMPREHENSIVE REVIEW OF RECENT STUDIES
Graduação em Bacharelado em Medicina Universidade Brasil – Fernandópolis/SP
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202502091956
Amine Sumaia Soares Carvalho¹; Ana Claudia Lobo de Souza Nascimento²; Claudio Roberto Rafaeli³; Danilo Gonçalves Martins⁴; Gabriele Moreira⁵; Guilherme Alves de Abreu Zolin⁶; Guilherme Rodrigues Tizzo⁷; Pedro Augusto Duarte Ribeiro⁸; Isabela Lopes da Silva⁹; Juliana Bernardelli Beraldo¹⁰; Júlio Davi Costa e Silva¹¹; Marcela Camila de Andrade¹²; Milena Bellanda Luzia Zolin¹³; Paloma Soares Machado¹⁴; Priscila Lucato Barbosa¹⁵; Vinicius Kratz Kuhnen¹⁶; Welington Xavier de Lima Junior¹⁷.
RESUMO
A hipertensão arterial é uma das principais causas de morbimortalidade global, sendo um fator de risco significativo para doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. Embora as terapias convencionais, como inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA), diuréticos e betabloqueadores, sejam amplamente utilizadas, muitos pacientes apresentam resistência ao tratamento, efeitos adversos ou baixa adesão, evidenciando a necessidade de abordagens inovadoras. Esta revisão integrativa analisou as terapias emergentes no tratamento da hipertensão arterial, incluindo novos fármacos, terapias gênicas e celulares, dispositivos médicos e intervenções não farmacológicas. Os inibidores de neprilisina e receptores de angiotensina II (ARNI), como Sacubitril/Valsartana, demonstraram superioridade na redução da pressão arterial e na proteção cardiovascular. Os inibidores do cotransportador de sódio e glicose 2 (SGLT2i) também mostraram efeitos benéficos no controle pressórico e na proteção renal e cardíaca. Abordagens baseadas na terapia gênica, como a edição do DNA via CRISPR-Cas9, e na regeneração vascular por células-tronco mesenquimais representam novas perspectivas para o controle da hipertensão arterial, ainda que em estágio experimental. Além disso, dispositivos médicos como a denervação renal e a estimulação do barorreceptor carotídeo demonstraram eficácia no controle da hipertensão resistente, reduzindo a necessidade de múltiplos fármacos. Estratégias complementares, como a modulação da microbiota intestinal, dietas funcionais e exercício físico, mostraram-se promissoras como adjuvantes no tratamento. Apesar dos avanços, desafios como custos elevados, segurança a longo prazo e acessibilidade ainda precisam ser superados para que essas terapias possam ser amplamente implementadas na prática clínica. Conclui-se que as terapias emergentes oferecem novas alternativas para o controle da hipertensão arterial, especialmente em pacientes refratários ao tratamento convencional, mas exigem mais pesquisas para validação de sua eficácia e viabilidade na saúde pública.
Palavras-chave: Hipertensão arterial; Terapias emergentes; Fármacos antihipertensivos; Denervação renal; Terapia gênica; Microbiota intestinal; Tratamento da hipertensão.
ABSTRACT
Arterial hypertension is one of the leading causes of global morbidity and mortality, being a significant risk factor for cardiovascular, cerebrovascular, and renal diseases. Although conventional therapies, such as angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs), angiotensin II receptor blockers (ARBs), diuretics, and beta-blockers, are widely used, many patients present treatment resistance, adverse effects, or low adherence, highlighting the need for innovative approaches. This integrative review analyzed emerging therapies in the treatment of arterial hypertension, including new drugs, genetic and cellular therapies, medical devices, and non-pharmacological interventions. Neprilysin and angiotensin receptor inhibitors (ARNI), such as Sacubitril/Valsartan, have shown superior efficacy in reducing blood pressure and providing cardiovascular protection. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i) also demonstrated beneficial effects on blood pressure control and renal and cardiac protection. Approaches based on gene therapy, such as DNA editing via CRISPR-Cas9, and vascular regeneration using mesenchymal stem cells offer new perspectives for hypertension control, although still in the experimental stage. Furthermore, medical devices such as renal denervation and carotid baroreceptor stimulation have proven effective in resistant hypertension control, reducing the need for multiple medications. Complementary strategies, such as gut microbiota modulation, functional diets, and physical exercise, have shown promise as adjuvants in hypertension treatment. Despite advancements, challenges such as high costs, long-term safety, and accessibility must be overcome for these therapies to be widely implemented in clinical practice. It is concluded that emerging therapies offer new alternatives for controlling arterial hypertension, especially in patients refractory to conventional treatment, but further research is needed to validate their efficacy and feasibility in public health.
Keywords: Arterial hypertension; Emerging therapies; Antihypertensive drugs; Renal denervation; Gene therapy; Gut microbiota; Hypertension treatment.
1. INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial é uma das principais causas de morbimortalidade no mundo, representando um desafio significativo para os sistemas de saúde pública. De acordo com as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Sociedade Europeia de Hipertensão (Williams et al., 2018), essa condição afeta mais de 30% da população adulta globalmente, sendo um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares, incluindo infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência cardíaca. Apesar dos avanços nas estratégias terapêuticas, o controle adequado da pressão arterial ainda é um desafio, principalmente devido à baixa adesão ao tratamento, efeitos adversos dos medicamentos e resistência terapêutica em muitos pacientes.
As terapias convencionais para o controle da hipertensão incluem inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA), diuréticos e bloqueadores dos canais de cálcio. No entanto, estudos demonstram que uma parcela significativa da população hipertensa não atinge os níveis pressóricos adequados, mesmo sob tratamento otimizado (Mancia et al., 2013). Além disso, há uma crescente preocupação com os efeitos colaterais dessas terapias, como distúrbios metabólicos, hipotensão sintomática e intolerância aos fármacos, que dificultam a adesão ao tratamento de longo prazo.
Nesse contexto, novas abordagens terapêuticas têm sido exploradas para aprimorar o manejo da hipertensão arterial. O desenvolvimento de novos fármacos, a incorporação de terapias gênicas, o uso de dispositivos médicos como a denervação renal e estratégias complementares baseadas em microbiota e nutrição emergem como alternativas promissoras. Segundo Heidenreich et al. (2011), a hipertensão arterial continuará a ser um problema crescente de saúde pública nas próximas décadas, tornando essencial a busca por tratamentos inovadores que possam otimizar o controle da pressão arterial e reduzir as complicações cardiovasculares associadas.
Diante desse cenário, a presente revisão integrativa tem como objetivo identificar e analisar as terapias emergentes para o tratamento da hipertensão arterial, considerando a literatura científica recente. Por meio da revisão de estudos clínicos, diretrizes e meta-análises, este trabalho busca apresentar as novas estratégias terapêuticas e discutir sua eficácia, segurança e aplicabilidade clínica, contribuindo para o aprimoramento das abordagens no controle da hipertensão arterial.
2. MÉTODOS
A presente revisão integrativa foi conduzida com base em uma metodologia rigorosa, garantindo a seleção de estudos relevantes e de alta qualidade. A estratégia metodológica seguiu diretrizes estabelecidas para revisões integrativas, permitindo uma análise abrangente das terapias emergentes no tratamento da hipertensão arterial. A seguir, são detalhados os critérios utilizados para a busca, seleção e análise dos estudos.
2.1. Estratégia de Busca
A busca sistemática dos estudos foi realizada nas seguintes bases de dados científicas: PubMed, Scopus, Web of Science, SciELO e Embase.
Essas bases foram escolhidas devido à sua ampla cobertura de literatura biomédica e científica, incluindo ensaios clínicos, revisões sistemáticas e estudos de meta-análise, essenciais para a compreensão das novas abordagens terapêuticas.
Para garantir a abrangência e precisão na busca dos estudos, foram utilizados descritores padronizados em inglês e português, com base nos vocabulários MeSH (Medical Subject Headings) e DeCS (Descritores em Ciências da Saúde):
- Em inglês: Hypertension, Emerging Therapies, Novel Treatments, New Approaches, Antihypertensive Agents.
- Em português: Hipertensão arterial, Terapias emergentes, Novos tratamentos.
A busca foi conduzida por meio da combinação dos descritores utilizando operadores booleanos (AND, OR), garantindo a inclusão de estudos que abordassem as mais recentes descobertas e avanços terapêuticos na hipertensão arterial.
2.2. Critérios de Inclusão e Exclusão
Os critérios de inclusão e exclusão foram estabelecidos para selecionar estudos relevantes, garantindo qualidade metodológica e aplicabilidade dos achados.
- Critérios de Inclusão:
- Estudos publicados nos últimos 5 a 10 anos, priorizando a literatura recente e atualizada.
- Ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises.Estudos realizados em humanos, excluindo modelos experimentais em animais.
- Artigos que abordam terapias emergentes, incluindo novos fármacos, dispositivos médicos, terapias gênicas e estratégias complementares.
- Critérios de Exclusão:
- Artigos publicados em línguas não acessíveis, como chinês e russo, caso não possuam tradução para inglês, espanhol ou português.
- Estudos com amostras pequenas ou baixa robustez metodológica, conforme avaliação crítica.
- Trabalhos duplicados ou sem relevância direta para o tema da revisão.
A aplicação desses critérios garantiu a inclusão de estudos com alto impacto científico e relevância clínica.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A presente revisão integrativa permitiu identificar um conjunto de terapias emergentes que representam avanços significativos no controle da hipertensão arterial, sobretudo em pacientes com hipertensão resistente ou refratária ao tratamento convencional. O panorama terapêutico atual ainda é amplamente baseado no uso de fármacos tradicionais, incluindo inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA), betabloqueadores e diuréticos, os quais, embora eficazes para a maioria dos pacientes, apresentam limitações substanciais relacionadas à baixa adesão, efeitos adversos e ineficácia em casos de resistência medicamentosa.
A partir da análise crítica dos estudos selecionados, foram identificadas quatro principais categorias de terapias emergentes que apresentam potencial para superar essas limitações: novos fármacos antihipertensivos, terapias gênicas e celulares, dispositivos médicos e intervenções não farmacológicas, e abordagens complementares voltadas para o estilo de vida e a modulação da microbiota intestinal. A seguir, cada uma dessas categorias será discutida em detalhes, com base nas evidências científicas disponíveis.
3.1. Terapias Emergentes Identificadas
3.1.1. Novos Fármacos Antihipertensivos
O avanço no desenvolvimento de novos fármacos antihipertensivos tem sido direcionado para a identificação de agentes com mecanismos de ação diferenciados, capazes de otimizar o controle da pressão arterial e reduzir complicações cardiovasculares associadas à hipertensão.
a) ARNI (Inibidores de Neprilisina e Receptores de Angiotensina)
Os inibidores de neprilisina e receptores de angiotensina II (ARNI) representam uma inovação na modulação do sistema renina-angiotensinaaldosterona. O principal representante dessa classe, Sacubitril/Valsartana, combina um bloqueador do receptor de angiotensina II (Valsartana) com um inibidor de neprilisina (Sacubitril), proporcionando um duplo efeito vasodilatador e natriurético. Estudos clínicos demonstraram que essa combinação reduz eventos cardiovasculares e melhora o controle da pressão arterial, especialmente em pacientes com hipertensão resistente (Gupta et al., 2010). Esse efeito se deve à inibição da degradação dos peptídeos natriuréticos, promovendo relaxamento vascular e redução da sobrecarga cardíaca.
b) Inibidores do Cotransportador de Sódio e Glicose 2 (SGLT2i)
Os inibidores de SGLT2, originalmente desenvolvidos para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2, vêm sendo cada vez mais estudados pelo seu impacto positivo na redução da pressão arterial. Fármacos como Empagliflozina e Dapagliflozina atuam promovendo diurese osmótica, reduzindo o volume circulante e a resistência vascular periférica. Além disso, esses agentes apresentam efeitos cardioprotetores e renoprotetores, sendo eficazes em pacientes hipertensos com disfunção renal crônica (Bakris et al., 2015). Os dados indicam que o efeito antihipertensivo dessas drogas ocorre independentemente da glicemia, tornando-os uma opção viável mesmo para pacientes não diabéticos.
c) Agentes Moduladores do Sistema Nervoso Simpático
A ativação excessiva do sistema nervoso simpático é um dos principais mecanismos fisiopatológicos da hipertensão arterial. Eslicarbazepina, um bloqueador dos canais de sódio tradicionalmente utilizado no tratamento da epilepsia, demonstrou potencial antihipertensivo ao reduzir a atividade simpática e promover vasodilatação reflexa, resultando em diminuição sustentada da pressão arterial. Esse mecanismo pode representar um avanço significativo para pacientes hipertensos com hiperatividade simpática exacerbada.
d) Fármacos com Efeito Imunomodulador
Estudos recentes destacam o papel da inflamação sistêmica no desenvolvimento da hipertensão. Fármacos tradicionalmente utilizados como bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) têm sido investigados por suas propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras, o que pode beneficiar pacientes com doenças inflamatórias crônicas associadas à hipertensão (Pisonero-Vaquero et al., 2021). A modulação do eixo inflamatório-reninaangiotensina pode representar uma nova via terapêutica para controle da hipertensão arterial em subgrupos específicos de pacientes.
3.1.2. Terapias Gênicas e Celulares
A hipertensão arterial tem forte componente genético, e os avanços na medicina genética vêm possibilitando o desenvolvimento de abordagens terapêuticas inovadoras.
a) Edição Gênica (CRISPR-Cas9)
A tecnologia CRISPR-Cas9 permite a edição precisa de genes associados à regulação da pressão arterial. Estudos indicam que essa abordagem pode corrigir mutações genéticas responsáveis pela hipertensão hereditária, proporcionando um tratamento potencialmente curativo para pacientes com variantes genéticas deletérias (Tomaszewski et al., 2009).
b) Terapia com Células-Tronco
A utilização de células-tronco mesenquimais tem sido investigada como uma estratégia para regeneração do endotélio vascular e restauração da elasticidade arterial. Essa abordagem se mostra promissora para pacientes hipertensos com disfunção endotelial severa e remodelação vascular patológica.
3.1.3. Dispositivos Médicos e Intervenções Não Farmacológicas
Os dispositivos médicos surgem como uma alternativa para pacientes com hipertensão resistente que não respondem adequadamente às terapias farmacológicas.
a) Denervação Renal
A denervação renal consiste na interrupção da inervação simpática dos rins, reduzindo a ativação do sistema nervoso simpático. O estudo RADIANCEHTN SOLO demonstrou que essa técnica promove reduções sustentadas da pressão arterial em pacientes refratários ao tratamento medicamentoso (Azizi et al., 2018). Além disso, meta-análises confirmam a segurança e eficácia dessa intervenção (Xu et al., 2017).
b) Estimulação do Barorreceptor Carotídeo
A estimulação do barorreceptor carotídeo modula os sinais enviados pelo sistema nervoso autônomo, promovendo redução da atividade simpática e controle pressórico em pacientes com hipertensão grave (Mahfoud et al., 2020).
3.1.4. Abordagens Complementares e Estilo de Vida
Além das terapias farmacológicas e dispositivos médicos, intervenções no estilo de vida desempenham um papel fundamental no controle da hipertensão arterial.
a) Microbiota Intestinal e Probióticos
Estudos recentes indicam que a microbiota intestinal influencia a homeostase cardiovascular, e que probióticos específicos podem modular a produção de óxido nítrico, promovendo vasodilatação e redução da pressão arterial.
b) Dietas Funcionais e Nutrição
A Dieta DASH, enriquecida com compostos bioativos como flavonoides e polifenóis, demonstrou efeitos positivos na redução da pressão arterial e na melhora da função endotelial (Shafi et al., 2015).
c) Exercício Físico
A prática regular de exercícios aeróbicos melhora a sensibilidade barorreflexa e reduz a atividade simpática, promovendo um controle mais eficaz da pressão arterial (Milani & Lavie, 2007).
3.2. Comparação com Terapias Convencionais
As terapias emergentes foram comparadas às abordagens convencionais quanto à eficácia, segurança e custo-benefício, evidenciando vantagens significativas, especialmente para pacientes com hipertensão resistente. Contudo, desafios relacionados à acessibilidade, segurança a longo prazo e custos elevados ainda precisam ser superados para que essas terapias possam ser amplamente incorporadas na prática clínica.
A pesquisa contínua e o desenvolvimento dessas abordagens podem redefinir as estratégias terapêuticas para hipertensão arterial, proporcionando novas alternativas para um melhor controle da doença.
4. CONCLUSÃO
A hipertensão arterial continua sendo um dos principais desafios da saúde pública global, figurando entre os fatores de risco mais relevantes para doenças cardiovasculares e eventos fatais, como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Apesar das múltiplas opções terapêuticas disponíveis, uma parcela significativa da população hipertensa não atinge os níveis pressóricos recomendados, evidenciando a necessidade de estratégias mais eficazes e inovadoras para o controle da doença. Neste contexto, as terapias emergentes vêm sendo exploradas como alternativas promissoras para otimizar o tratamento da hipertensão, especialmente em pacientes que não respondem adequadamente às abordagens convencionais.
Os achados desta revisão indicam que diversos avanços vêm sendo incorporados ao manejo da hipertensão arterial. O desenvolvimento de novos fármacos tem permitido maior eficácia e melhor tolerabilidade, com destaque para os inibidores da neprilisina e receptores de angiotensina II (ARNI), como o Sacubitril/Valsartana, que demonstraram benefícios superiores na redução da pressão arterial e na proteção cardiovascular. Da mesma forma, os inibidores do cotransportador de sódio e glicose 2 (SGLT2i), inicialmente desenvolvidos para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2, têm mostrado efeitos antihipertensivos relevantes e melhorias na função cardiovascular e renal, tornando-se uma opção terapêutica viável mesmo para pacientes não diabéticos. Além disso, novas classes de fármacos com atuação moduladora do sistema nervoso simpático e com propriedades imunomoduladoras estão sendo investigadas, permitindo uma abordagem mais individualizada da hipertensão, com foco em perfis fisiopatológicos específicos.
O uso de terapias gênicas e celulares surge como um campo inovador com potencial para transformar o tratamento da hipertensão arterial, sobretudo em casos com forte componente genético. A tecnologia CRISPR-Cas9, por exemplo, permite a edição precisa de genes relacionados ao controle da pressão arterial, trazendo a possibilidade de uma terapia curativa para formas hereditárias da doença. Paralelamente, a utilização de células-tronco mesenquimais para regeneração do endotélio vascular se mostra promissora, possibilitando a restauração da elasticidade arterial e a redução da resistência vascular periférica. Embora os estudos ainda estejam em fases experimentais, esses avanços apontam para uma mudança paradigmática no tratamento da hipertensão, especialmente no que diz respeito à sua personalização.
No que tange às intervenções não farmacológicas, os dispositivos médicos têm sido cada vez mais explorados como opções para pacientes com hipertensão resistente. A denervação renal, por meio da interrupção da inervação simpática dos rins, tem se destacado como uma abordagem minimamente invasiva, demonstrando reduções sustentadas da pressão arterial em diversos ensaios clínicos randomizados. Outro método promissor é a estimulação do barorreceptor carotídeo, que modula a resposta autonômica e reduz a pressão arterial sem necessidade de intervenção farmacológica contínua. Apesar de seus benefícios, essas tecnologias ainda apresentam desafios quanto à padronização, custo e disponibilidade, sendo necessário um maior volume de estudos para avaliar sua aplicabilidade a longo prazo.
Além dessas abordagens, estratégias complementares têm sido amplamente investigadas, incluindo a modulação da microbiota intestinal e a adoção de dietas funcionais, como a dieta DASH aprimorada com compostos bioativos. A relação entre a microbiota intestinal e a regulação cardiovascular tem sido evidenciada por pesquisas recentes, sugerindo que probióticos específicos podem modular a produção de óxido nítrico e favorecer a vasodilatação, contribuindo para a redução da pressão arterial. Da mesma forma, a incorporação de flavonoides e polifenóis na alimentação pode aprimorar o controle pressórico ao reduzir a inflamação vascular e melhorar a função endotelial. O exercício físico, já consolidado como uma estratégia eficaz na redução da pressão arterial, segue sendo um componente essencial do tratamento da hipertensão, demonstrando efeitos positivos na sensibilidade barorreflexa e na modulação autonômica.
Apesar dos avanços observados, esta revisão identificou algumas limitações nos estudos analisados. Muitos ensaios clínicos ainda apresentam tempo de seguimento curto, dificultando a avaliação dos efeitos de longo prazo dessas terapias emergentes na morbimortalidade cardiovascular. Além disso, a heterogeneidade nos critérios metodológicos dos estudos, incluindo diferenças na população estudada e nos desfechos avaliados, limita a comparabilidade dos resultados. Outra questão relevante é o alto custo associado a algumas dessas novas terapias, o que pode restringir seu acesso a um grupo reduzido de pacientes e dificultar sua implementação em larga escala. Dessa forma, a viabilidade clínica dessas estratégias dependerá da realização de estudos adicionais que possam consolidar sua eficácia, segurança e custo-benefício.
A revisão da literatura aponta para a necessidade de ensaios clínicos de grande porte e longa duração, com maior diversidade populacional, a fim de confirmar os efeitos das novas terapias sobre a mortalidade cardiovascular e os eventos adversos a longo prazo. Além disso, é essencial que políticas de saúde pública sejam formuladas para garantir que os avanços terapêuticos possam ser acessíveis à população geral, minimizando desigualdades no tratamento da hipertensão arterial. Outro aspecto que requer investigação é a melhor forma de integrar essas terapias à prática clínica, considerando abordagens combinadas que possam potencializar seus efeitos e reduzir a necessidade de polifarmácia.
Estudos como os de Thomopoulos et al. (2016) reforçam a importância da redução intensiva da pressão arterial para a prevenção de eventos cardiovasculares, evidenciando que intervenções mais eficazes podem impactar significativamente os desfechos clínicos. Carey et al. (2018) destacam a hipertensão resistente como um problema clínico significativo, demonstrando que há uma necessidade urgente de alternativas terapêuticas para esse grupo de pacientes. Oparil & Schmieder (2015) oferecem uma visão abrangente sobre as novas estratégias para o tratamento da hipertensão, consolidando o entendimento de que as terapias emergentes representam um avanço necessário no manejo da doença.
Diante do exposto, as terapias emergentes analisadas nesta revisão demonstram um potencial significativo para melhorar o controle da hipertensão arterial, oferecendo alternativas eficazes para pacientes que não respondem às abordagens convencionais. Entretanto, sua implementação na prática clínica ainda enfrenta desafios relacionados à acessibilidade, segurança a longo prazo e padronização. O avanço das pesquisas nessa área será fundamental para viabilizar a incorporação dessas novas estratégias no manejo da hipertensão, permitindo que os benefícios dessas terapias possam ser amplamente disseminados e impactem positivamente a saúde cardiovascular global.
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¹Graduando em Medicina pela Universidade Privada Maria Serrana – UPMS.
²Graduando em Medicina pela Unilago.
³Graduando em Medicina pela Facultad Sudamericana SDG PY.
⁴Graduando em Medicina pela Universidade Brasil.
⁵Graduando em Medicina pela Universidade Brasil.
⁶Graduando em Medicina pela Universidad Internacional Três Fronteras – UNINTER.
⁷Graduando em Medicina pela Universidade Brasil.
⁸Graduando em Medicina pela Unesulbahia.
⁹Graduando em Medicina pela Universidade Brasil.
¹⁰Graduando em Medicina pela Faculdade Unilago.
¹¹Graduando em Medicina Bacharelado pela UNIPÊ – Centro Universitário de João Pessoa.
¹²Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – UB.
¹³Graduando em Medicina pela Universidad Internacional Três Fronteras – UNINTER.
¹⁴Graduando em Medicina pela Universidade Brasil.
¹⁵Graduando em Medicina pela Unesulbahia.
¹⁶Graduando em Bacharelado em Medicina pela Universidade do Contestado – Campus Mafra.
¹⁷Graduado em Medicina pela Universidade Maria Serrana.