NUTRITIONAL THERAPY: RELEVANCE OF SYMPTOM MANAGEMENT RESULTING FROM ANTINEOPLASTIC THERAPY IN PATIENTES WHIT HEAD AND NECK CANCER
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10846282
Edivanha Lucas da Silva1; Bruna Ellen Dantes Santana ²; Rafaela Aparecida Pereira Mauro 3; Joyce Leite da Silva 4; Bianca Espejo Stanquevis 5; Beatriz Souza da Silva 6; Jocenir Pereira dos Santos Pestana de Paula 7; Jordânia Bezerra de Oliveira 8; Pedro Henrique da Costa Rocha 9; Tharine Vieira Martins10
Resumo
Objetivo: Avaliar os efeitos colaterais que o tratamento antitumoral causa no estado nutricional e como a terapia nutricional é indispensável no manejo dos sintomas acometidos nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Métodos: Revisão bibliográfica narrativa, com busca nas bases de dados Scielo, Pubmed, Google acadêmico, Biblioteca Virtual em Saúde e livros, a busca foi realizada de maneira cruzada utilizando as palavras; câncer de cabeça e pescoço, terapia nutricional, manejo dos sintomas, terapia antineoplásica. Resultados: A importância em identificar a complexidade onde a neoplasia está localizada se deve para definir as melhores abordagens multidisciplinares para cada caso. Um componente-chave da terapia nutricional para pacientes com câncer de cabeça e pescoço é a modificação da dieta para garantir a ingestão adequada de nutrientes essenciais. Isso pode envolver a alteração da textura e consistência dos alimentos para facilitar a deglutição, como purê ou amolecimento dos alimentos. A Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (Braspen) recomenda o uso de suplementos nutricionais orais, especialmente formulados para fornecer as calorias, proteínas e micronutrientes afim de suprir as necessidades nutricionais. Conclusão: As intervenções nutricionais devem ser realizadas precocemente logo no início do diagnóstico, e atualmente têm se mostrado eficaz, dessa forma, o manejo nutricional influencia na melhora dos sintomas, colaborando para um melhor conforto e bem estar do paciente. Consequentemente, minimizando eventos de desnutrição e caquexia do câncer.
Palavras chaves: câncer de cabeça e pescoço. Terapia nutricional. Manejo de sintomas. Terapia antineoplásica.
Abstract
Objective: Evaluete the side effects that antitumor treatment causes on the nutritional status and how nutritional therapy is indispensable in the management of the symptoms affected in patients with head and neck cancer. Methods: Narrative literarture review, Scielo, Pubmed, Google academic, Virtual Health Library and books databases were used, the search was carried out crosswise using the keywords: head and neck cancer, nutritional therapy, patient management symptoms, antineoplastic therapy. Results: Several studies corroborate the importance of nutritional therapy in these patients. It is important to identify the complexity where the neoplasm is located in order to define the best multidisciplinary approaches for each case. The most common adverse effects of antineoplastic therapy include symptoms like xerostomia, odynophagia, dysgeusia, mucositis and anorexia. Oral, enteral or parenteral diets can be used, should be indicated according to the clinical and nutritional status of the patient. Conclusion: Nutritional interventions should be carried out early at the beginning of the diagnosis, and currently they have been shown to be effective, therefore, nutritional management influences the improvement of symptoms, contributing to a better comfort and well-being of the patient. Consequently, minimizing malnutrition events and cancer cachexia.
Keywords: head and neck cancer. nutritional therapy. patient management symptoms. antineoplastic therapy.
1 INTRODUÇÃO
O câncer é uma doença caracterizada pelo crescimento desordenado das células, no qual pode acometer os tecidos e órgãos adjacentes ou propagar se para outras partes do corpo (INCA 2015).Considerado como um problema de saúde pública mundial, possui impacto na incidência de morte precoce antes dos 70 anos. De acordo com as estimativas do Global Cancer Observatory (Globocan) e observadas pela International Agency for Research on Cancer indica que ocorreram 19,3 milhões de novos casos de câncer no mundo, excluindo 18,1 milhões de casos de câncer de pele não melanoma. A estimativa para o Brasil no triênio de 2023 a 2025 indica que ocorrerão 704 mil novos casos de câncer, 483 mil se excluídos os casos de câncer de pele não melanoma (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2023)
O câncer de cabeça e pescoço está na quinta posição de neoplasia mais comum no mundo, em homens ultrapassa a taxa de incidência 20 em 100.000 habitantes em países como Brasil, alguns da Europa e Estados Unidos. Estima-se que a incidência mundial de mortalidade do câncer da cavidade oral tenha crescido em ambos os sexos, esse número corresponde a 6,6/100.000 e 3,1/100.000 entre os homens e 2,9/100.000 e 1,4/100.000 entre mulheres (Marta et. al 2011).
Os achados mais frequentes dos cânceres de cabeça e pescoço são o de laringe, cavidade oral, orofaringe e na glândula tireóide, havendo principais fatores de risco como consumo elevado de bebidas alcoólicas, tabagismo, contaminação com o vírus HPV (papilomavírus humano) e HIV (vírus imunodeficiência humana), periodontite, exposição ocupacional aguda ou crônica a fatores carcinogênicos, baixo consumo de legumes, frutas e verduras, inalação de fumaças como de tabaco, fogão a lenha, queimadas, e dentre outros fatores (Miola e Pires 2020).
As modalidades de tratamentos para o câncer de cabeça e pescoço incluem a cirurgia, que compara a radioterapia, quando em estágios iniciais apresentam índices curativos semelhantes. Nas neoplasias de cavidade oral a modalidade cirúrgica têm sido a primeira alternativa por ocasionar menor morbidade e por ser de boa acessibilidade (Campana e Goiato 2013). A terapia antineoplásica mais comumente empregada em pacientes com câncer de cabeça e pescoço é a radioterapia, estando entre as terapias locais mais eficazes (Freitas et. al 2013). Os pacientes submetidos à esse tratamento constantemente sofrem alterações e consequências, os efeitos adversos mais comuns desse tratamento são as complicações bucais como disfagia, trismo, cárie de irradiação, candidose, xerostomia, mucosite oral e osteorradionecrose.Na quimioterapia decorrente das drogas utilizadas, a maioria acarreta depressão da medula óssea, ocorrendo constantemente alopecia, disgeusia e mucosite, levando a baixa ingestão de alimentos como consequência da perda de peso (Pinto; Rodrigues; Oliveira 2014).
Os sintomas decorrentes do tratamento podem causar sequelas físicas, psicológicas e nutricionais. Nesse cenário, é indispensável o acompanhamento nutricional para minimizar os riscos de perda de peso e desnutrição, deve se considerar a qual tratamento este paciente foi submetido e sua história clínica. A terapia nutricional tem papel relevante devendo ser iniciada precocemente, assim que o paciente for diagnosticado com neoplasia maligna, sendo introduzida como tratamento adjuvante durante a terapia antitumoral a fim de minimizar os efeitos colaterais, evitando o prejuízo do estado nutricional (Buono; Azevedo; Nunes 2017).
Em face ao tema em questão, o objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos colaterais causados pela terapia antineoplásica no estado nutricional de pacientes com câncer de cabeça e pescoço versus a relevância da terapia nutricional no manejo dos sintomas.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa, foram utilizadas as bases de dados: Scielo, Pubmed, Google acadêmico, Biblioteca Virtual em Saúde e livros. Os descritores utilizados de maneira cruzada como ferramentas de busca foram: câncer de cabeça e pescoço, terapia nutricional, terapia antineoplásica. Foram utilizados 36 artigos, com suas publicações entre 2012 a 2023, e dois livros com suas publicações entre 2017 e 2020. Foram encontrados 47 artigos, dos quais foram excluídos 8 após a leitura do título. Dos 41 artigos que foram excluídos 4 após a leitura do resumo; realizando assim a leitura completa de 37 artigos. Após a seleção desses artigos foi excluído mais 1, portanto, foram validados 36 artigos para a realização deste estudo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Recentemente, o manejo do câncer de cabeça e pescoço ganhou novos níveis de complexidade com programas de modalidade combinada, além da integração de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas (Chuang et. al 2012).
Atualmente sabemos que os pacientes com câncer de cabeça e pescoço não são apenas fumantes e etilistas, embora ambos os grupos sejam preferencialmente afetados. Existem muitos outros fatores de risco envolvidos na patogênese do câncer de cabeça e pescoço. Portanto, é necessário investigar a origem da doença de cada paciente, a fim de identificar mais opções de tratamento. A complexidade dos locais afetados em casos de câncer de cabeça e pescoço precisam adotar um modelo onde as melhores práticas e abordagens multidisciplinares para o cuidado são consideradas, e geralmente há necessidade de cirurgia, seguido de radioterapia ou quimioterapia(Galbiati et. al 2013).
A cirurgia pode ser desfigurante e traumática, mas existem métodos que defendem a preservação de órgãos como a mandíbula por causa de suas funções funcionais, estéticas e psicológicas pacientes. No entanto, as opções cirúrgicas poupadoras de órgãos permanecem limitadas e requerem mais estudos(INCA 2022).
A quimioterapia, seja como quimioterapia de indução ou concomitantemente com a quimiorradiação, é frequentemente incorporada ao tratamento de pacientes com câncer de cabeça e pescoço localmente avançado. O tratamento sequencial incorporando quimioterapia de indução e quimiorradioterapia é uma abordagem viável e oferece o potencial de melhorar os desfechos de sobrevida(Ramalho e Helga 2016). No entanto, altas doses de quimioterapia ou radioterapia podem causar muitos efeitos colaterais que prejudicam a qualidade de vida do paciente(Galbiati et. al 2013).
Atualmente, as medidas mais eficazes para melhorar o prognóstico de tumores malignos são a prevenção e diagnóstico precoce, com a conscientização da população sobre sintomas e causadores externos, pois a detecção tardia pode requerer tratamentos que variam de cirurgia excisional a radioterapia ou quimioterapia(INCA 2021).
Os diferentes tipos de abordagem da terapia nutricional dependem da localidade do tumor, o tratamento escolhido, estado nutricional do paciente no momento do início do tratamento necessário. A decisão entre a suplementação nutricional oral, terapia nutricional enteral ou parenteral caberá a equipe multidisciplinar com trocas de informações do estado de saúde e progressão da doença e tratamento(INCA 2022).
ESTADO NUTRICIONAL
A desnutrição é uma doença definida pela deficiência nutricional devido à escassez de alguns nutrientes que são essenciais para prover as demandas fisiológicas e metabólicas, resultando em perda de peso involuntária e contínua e catabolismo acentuado do tecido adiposo e muscular. Portanto, esses eventos causam impacto negativo tanto no tratamento quanto no desfecho clínico do paciente. Diante disso, o sistema imune também é afetado, causando queda no número de linfócitos, da produção de imunoglobulinas e comprometimento da função bactericida dos neutrófilos, aumento as possibilidades de infecções que podem ser causadas por complicações no pós operatório ou por ferimentos (Souza et. al 2021).
Os sintomas ocorrem ou exacerbam devido a quimiorradioterapia, causando alterações ou perda do paladar, xerostomia, mucosite, náuseas e vômitos, e consequentemente aumentando a desnutrição (Bossola 2015). Além dos efeitos decorrentes do local do tumor, os efeitos causados pela neoplasia resultam em alterações do paladar e inapetência, tornando a adequação alimentar uma tarefa árdua (Machado et. al 2020).
Os pacientes com câncer de cabeça e pescoço (CCP) possuem um perfil de desnutrição, isso acomete cerca de 50% destes doentes, e 80% sofrem de perda de peso não intencional. A desnutrição ocorre frequentemente no momento do diagnóstico e antes de iniciar o tratamento (Machado et. al 2020).
Em geral, a desnutrição é definida quando ocorre perda de peso involuntária, maior que 5-10% nos últimos 1 a 6 meses e IMC menor que 20kg/m². Esses pacientes apresentam morbidades relacionadas aos tratamentos mais graves e de longa duração, e ainda apresentam mais complicações clínicas, como menor capacidade de cicatrização de feridas, função imunológica reduzida e menor tolerância a procedimentos cirúrgicos, quimioterapia e radioterapia (Machado et. al 2020). A desnutrição é mais pertinente em pacientes com neoplasia maligna quando comparado aos demais pacientes hospitalizados (Dutra e Sagrillo 2014).
O paciente é considerado sarcopênico quando estiver abaixo do quinto percentil, essa classificação tem associação a um tempo de vida livre de doença reduzida. Um estudo retrospectivo realizado com 706 pacientes com câncer de cabeça e pescoço demonstrou que o IMC é um dos fatores mais importantes e um fator prognóstico em todos os estágios (Dutra e Sagrillo 2014). A sobrevida global de pacientes submetidos a cirurgia e quimiorradioterapia em 5 anos diferiu entre 68,5% (peso normal), 55,9% (abaixo do peso) e 59,9% (peso normal), 27,1 (abaixo do peso) respectivamente (Hartanna e Marcas 2017).
A caquexia do câncer (CC) é clinicamente definida por anorexia, perda de peso não intencional, perda de massa muscular, alterações da sensibilidade do paladar, saciedade precoce, fraqueza e atrofia de órgãos viscerais (Kowtta et. al 2009). A CC pode ser dividida em três estágios: pré caquexia, caquexia e caquexia refratária. As causas são múltiplas em pacientes com câncer, tais como, fisiológicas, psicológicas e sociais. Na caquexia ocorre uma série de mecanismos metabólicos complexos que estão diretamente ligados à interação do tumor com o hospedeiro, associada ou não a fatores funcionais estruturais e digestivos. A inflamação, a anorexia, a resistência à insulina e a proteólise muscular estão constantemente associados à caquexia. Com o aumento da inflamação provocada pelas células tumorais e pelo tumor resultam na superexpressão e secreção de moléculas que podem induzir diretamente no catabolismo do músculo e do tecido adiposo (Faria 2020).
Diversos fatores pró inflamatórios expressam ações catabólicas diretamente no músculo através de seus receptores específicos, como as interleucinas IL-1 e IL-6, prostaglandinas E2, fator de necrose tumoral (TNFa) e interferon Y. As células tumorais também produzem o fator indutor de proteólise (PIF), que promove a quebra de proteínas induzindo a caquexia. Nesse cenário, é observado que as principais bases para o hipermetabolismo são as anormalidades no metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios (Faria 2020). Nesse contexto, deve-se elaborar um plano nutricional, sendo ajustados regularmente e continuamente após a fase aguda do tratamento (Hartanna e Marcas 2017).
TERAPIA NUTRICIONAL
A terapia nutricional é um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, através de nutrição oral, enteral e parenteral (Calixto-Lima e Gonzales 2017). Na terapia nutricional as vias de acesso são: a via oral, enteral, parenteral e para escolher a via deve ser determinado o estado clínico e nutricional do paciente. A via oral é a opção preferencial por ser a via mais fisiológica e de fácil acesso, de modo que o trato gastrintestinal esteja funcionando. Portanto, deve ser indicada sempre que o paciente ingerir por via oral convencional menos que 70% das necessidades nutricionais (INCA 2015).
A terapia nutricional é extremamente relevante para o paciente adulto com câncer em tratamento de quimioterapia e radioterapia, visando prevenir efeitos prejudiciais que esses tratamentos podem ocasionar. Evidentemente, está indicada para todos os pacientes em terapia antitumoral, em risco nutricional ou desnutridos, com incapacidade de ingestão e absorção dos nutrientes adequados (Calixto-Lima e Gonzales 2017).
Para reduzir a morbidade e melhorar a resposta terapêutica ao tratamento, recomenda-se prevenir a desnutrição para evitar prejuízos nas funções imunológicas. Desse modo, é indispensável incluir terapia nutricional em pacientes oncológicos para manter o estado nutricional (Secchi et. al 2021).
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL
A terapia nutricional oral (TNO) tem como objetivo beneficiar pacientes oncológicos, através do diagnóstico precoce do estado nutricional, tracejando aqueles com risco de perda de peso e desnutrição (BRASPEN 2019). A via preferencial é a oral sempre que possível, oferecendo aos pacientes nutrientes suficientes para minimizar a perda e piora do quadro clínico (INCA 2016). Em conveniência, a escolha desta via oferece baixo custo e risco ao paciente. A aceitação mais utilizada atualmente para mensurar a adequação do consumo alimentar por via oral é ≥ 70% da ingestão diária (Weisshemer e Rech 2017).
Levando em consideração a troca de realidade do paciente para área hospitalar é aconselhado sempre manejar as preparações considerando a individualidade, as preferências alimentares, evitando a recusa desses pacientes. Situações que levam a alterações gastrointestinais como náuseas e vômitos, diarreia, intolerâncias alimentares, estufamento, gases, obstipação é necessário cuidado redobrado com a dieta ofertada para evitar piora do quadro (INCA, 2016; BRASPEN, 2021). A persistência da ingestão inadequada por mais de 3 dias é aconselhado o suporte da SNO, sendo a segunda opção de escolha mais fisiológica (BRASPEN 2021).
SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL ORAL
A suplementação nutricional oral (SNO) irá beneficiar aqueles pacientes que não conseguem atingir suas necessidades calóricas através da alimentação oral exclusiva, sendo então necessária o suporte de calorias, proteínas e nutrientes provenientes de suplementos, encontrado na forma em pó e líquidos, reconstituídos ou pronto para consumo (INCA 2016). Voltada também para públicos específicos com necessidade de suplementos especializado e/ou padronizado, com sabores variados que melhoram a aceitação e palatabilidade. Aos que for necessário o consumo de maiores quantidade em densidade e calorias, pode-se beneficiar dos SNO sem sabor, aumentando o leque de opções para ser incluído na alimentação (BRASPEN 2021).
A terapia de SNO se faz necessária quando a ingestão alimentar oral é <75% do consumo diário, resultado esse através da inapetência e desnutrição. Segundo a Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (Braspen), há evidências que correlacionam o consumo de SNO com resultados positivos no ganho e ingestão adequada de nutrientes, juntamente a evolução na recuperação física, muscular, rotina diária de atividades e exercícios, diminuindo assim, o pior desfecho clínico desses pacientes (BRASPEN 2021).
Os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico com risco nutricional prévio ou eletiva, poderá se beneficiar do tratamento perioperatório com SNO a base de imunonutrientes, contendo ômega 3, arginina e nucleotídeos. Com durabilidade entre 7 a 14 dias, trazendo benefícios como menor tempo de internação e risco de complicações. A oferta diária desse SNO pode variar entre 500ml a 1000L por dia (Miola 2020).
TERAPIA NUTRIOCIONAL ENTERAL
O câncer de cabeça e pescoço CCP pode afetar a ingestão oral ou o transporte de alimentos no trato gastrointestinal superior, neste cenário, a nutrição enteral é a melhor escolha para a manutenção do estado nutricional (BRASPEN 2019). A terapia nutricional enteral TNE é administrada utilizando o trato gastrintestinal por meio de uma sonda, preferencialmente para indivíduos com o trato gastrointestinal intacto, dessa forma, promove e mantém a integridade intestinal.Ainda que a TNE esteja ofertando a maior parte de suas necessidades nutricionais, se for seguro, a ingestão oral de alimentos e líquidos é interessante para exercitar os músculos da deglutição e diminuir o risco de dependência da NE a longo prazo. Para minimizar o declínio do estado nutricional é essencial iniciar a NE precocemente, tornando o tratamento mais tolerante, melhorando a qualidade de vida e a sobrevida (Ackerman, Laszlo, Provisor 2018).
Os efeitos da terapia nutricional com imunonutrientes e os benefícios para os pacientes cirúrgicos têm sido investigados por diversos estudos. Segundo, a Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral (ASPEN), a TN com imunonutrientes no pré operatório por 5 a 7 dias proporciona vantagens para o paciente cirúrgico eletivo. A Sociedade Europeia de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN) recomenda o uso de fórmulas imunomoduladoras em cirurgias eletivas do trato gastrointestinal alto por existir evidências de eficácia (Baptista 2018). No perioperatório, a Diretriz ACERTO (Aceleração da Recuperação Total pós operatória) destaca sobre a importância desde a concepção das questões nutricionais na recuperação do paciente cirúrgico.As fórmulas nutricionais são indicadas e utilizadas no período perioperatório, podendo conter imunonutrientes ou não. Em contrapartida, pacientes com grau de risco aumentado e submetidos a cirurgia de grande porte devem incluir imunonutrientes por suplementação nutricional oral ou por nutrição enteral. Após a alta hospitalar a terapia nutricional oral com suplementos orais ou nutrição enteral devem ser continuadas em pacientes que fez o uso no período perioperatório, mesmo se a via oral não estiver mantendo as necessidades proteico-calóricas (ACERTO 2017).
A utilização desses nutrientes em pacientes oncológicos submetidos à cirurgia já está estabelecido, a suplementação de arginina, nucleotídeos e ômega 3 é recomendada em cirurgias de grande porte e de câncer de cabeça e pescoço no perioperatório, no entanto, em relação a radioterapia e quimioterapia os estudos são insuficientes (Lyra 2020). Em face, uma recente meta análise comparou o período mais adequado para a administração e propõe que administrar uma dieta enriquecida com imunonutrientes apresenta maiores benefícios no período perioperatório ou apenas no pós-operatório do que somente no pré operatório. Em pacientes desnutridos com necessidade de nutrição enteral estão indicadas as fórmulas contendo imunonutrientes no pós operatório precoce (Cook; Rodriguez; McCaul 2022).
Durante o tratamento com quimioterapia ou radioterapia a NE de rotina não é recomendada, a utilização dessa via é recomendada pela Sociedade Europeia de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN) se existir previsão de ingesta alimentar menor que 60% do gasto energético estimado por mais de 10 dias. Nos casos de pacientes que serão submetidos a grandes cirurgias é indicada a NE iniciando de 10 a 14 que antecede o procedimento cirúrgico (Pascoal 2012).
Os tumores de cabeça e pescoço podem obstruir ou interferir na deglutição, a ESPEN também indica a NE. Na ocorrência de mucosite oral e esofágica decorrentes de radiação deve se dar preferência a gastrostomia endoscópica percutânea, porém, existem maiores chances de complicações (Pascoal 2012).
De acordo com vários estudos, corroboram que o uso precoce de alimentação enteral durante o tratamento de câncer de cabeça e pescoço minimiza a perda de peso, desidratação, desnutrição e a necessidade de hospitalização ou interrupção do tratamento, foram observados também melhora nos parâmetros nutricionais como antropometria e nos exames laboratoriais (Oliveira et. al 2015).
Para os pacientes com câncer de cabeça e pescoço as fórmulas poliméricas são adequadas, pois a orofaringe e trato gastrointestinal geralmente é normal e as funções de digestão e absorção estão intactas. A alimentação enteral continuada se faz necessário para alguns pacientes que continuam tendo dificuldade com a deglutição, resultando em ingestão inadequada de fluídos orais e nutrientes, no período imediato de curto prazo. A disfagia crônica nesses pacientes levam a necessidade de suporte enteral a longo prazo por no mínimo 1 ano (Oliveira et. al 2015).
Há complicações associadas à NE domiciliar de longo prazo, tais são, diarreia, constipação, vazamento do local do tubo, infecção no local do tubo, deslocamento e obstrução do tubo. Para evitar essas complicações a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) recomenda lavar os tubos de alimentação com 30ml de água a cada 4 horas durante a alimentação contínua assistida por bomba ou antes e depois da alimentação intermitente em paciente adulto, e elevar o encosto do paciente a um mínimo de 30° e de preferência a 45°, caso não tenha contraindicação médica, assim, previne aspiração, pneumonia e reduz sintomas de refluxo gastroesofágico e náuseas (Ackerman, Laszlo, Provisor 2018).
Para interromper a NE deve ser realizada à medida que seja possível a utilização do tubo digestivo, e deve cessar apenas quando suprir totalmente a ingestão oral de alimentos e de nutrientes (Pootz et. al 2020).
Diversos estudos apontam os benefícios da TN, um estudo realizado por Snyderman et. al em 1999 na cidade de Pittsburgh nos Estados Unidos, avaliou 136 pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos à TNE no pós operatório de ressecção de tumor, resultou que a TNE levou a redução da incidência de complicações infecciosas no período pós operatório (INCA 2013).
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
A (NP) Nutrição Parenteral é a administração de nutrientes vitais ao organismo diretamente via parenteral (Pootz et. al 2020).Os efeitos colaterais relativos ao tratamento do CPP estão comumente atrelados à capacidade de mastigar, deglutir ou engolir os alimentos, além de desconfortos relativos ao do trato gastrointestinal, entre os mais comuns estão náuseas, vômitos, diarreias e constipação intestinal, levando assim para um quadro de anorexia, caquexia e sarcopenia. Quando permanecem internados com consequências desses sintomas, os pacientes podem receber uma indicação para nutrição parenteral após ter realizado tentativa com todas as vias alternativas e não se obteve sucesso (INCA 2013).
A oferta dos nutrientes para o paciente sem utilizar o trato gastrintestinal é uma vantagem para o repouso do organismo, porém, está contraindicada em paciente hemodinamicamente instável, incluindo aqueles com hipovolemia, choque séptico, edema agudo de pulmão, anúria sem diálise ou graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos (INCA 2013).
A completa ausência de alimentação oral e/ou enteral e a utilização da nutrição parenteral resultam no comprometimento e na atrofia das microvilosidades da mucosa intestinal. A atrofia da mucosa intestinal leva a sua maior permeabilidade, o que permite a migração das bactérias intestinais, que podem chegar à corrente sanguínea (Pootz et. al 2020).Quando se apresentam sintomas não relacionados aos do trato gastrointestinal a primeira opção é priorizar a alimentação enteral, pois a nutrição parenteral raramente é a opção prioritária em quadros de câncer de cabeça e pescoço. Ela não deve ser considerada na presença de um trato gastrintestinal funcionante (INCA 2013).
A nutrição parenteral para pacientes com câncer de cabeça e pescoço pode ser um instrumento fundamental para contornar os desafios nutricionais impostos por tal condição. Entretanto, a prescrição, a administração e o monitoramento de quem recebe essa intervenção deve sempre ser feito de forma cuidadosa, de modo a minimizar os riscos, mas com a certeza de garantir o aporte calórico e, principalmente proteico, que a paciente com câncer precisa (Pootz et. al 2020).
Quadro 1 – Sintomatologia e dietoterapia recomendada para tratamento quimioterápico
| Sintomas decorrentes da quimioterapia | Dietoterapia na quimioterapia | Referências |
| Diarreia | Maior oferta hídrica, evitar alimentos laxativos como fonte de fibras insolúveis, preferir frutas sem cascas, goiaba, caju e maçã, legumes como batata, cenoura cozida, farinhas brancas. Diminuir preparações ricas em gorduras e açúcares de adição. Exclui temporariamente derivados de lactose, glúten e sacarose. | Cuppari, L. 2018 Braspen. 2019. |
| Náuseas e Vômitos | Evitar preparações muito condimentadas, com cheiro forte, frituras, diminuir volume alimentar por refeição e estimular o comer devagar. A oferta de alimentos secos, com baixo teor de gordura e preparações geladas como sorvete, sucos, vitaminas, gelo, cítricos, suplementos, balas de gengibre sem açúcar pode diminuir ocorrências de náuseas e vômitos. | Cuppari, L. 2018. Miola T.M, Pires FRO. 2020. Braspen. 2019. |
| Mucosite | Evitar alimentos picantes, cítricos, vinagres, preparações muito quentes, alimentos crocantes, secos e duros, cessar o uso de tabaco e álcool. Alterar a consistência dos alimentos, se necessário e acrescentar suplementos se houver ingestão insuficiente. Conduzir o paciente para o profissional estomatologista. | Ackerman D et al. 2018. Braspen. 2019. |
| Saciedade precoce | Diminuir o aporte hídrico junto às refeições e fracioná-las ao longo do dia. Restringir alimentos gordurosos, densos e crus. | Dutra I.K.A, Sagrillo M.R 2014. |
| Obstipação | Maior oferta hídrica, aumentar consumo de frutas com cascas, legumes e verduras, fibras e farelos, produtos integrais e diminuir alimentos pobres em resíduos. Estimular atividades físicas diariamente, sob orientação médica. | Cuppari, L. 2019. Braspen. 2019. |
| Anorexia | Fracionar as refeições ao longo do dia, ofertar preparações com elevada densidade calórica incluindo azeite, leite, vitaminas, abacate, etc. Comer em lugares tranquilos, frisar a importância de manter o estado nutricional adequado. | Dutra I.K.A, Sagrillo M.R 2014. |
Quadro 2 – Sintomatologia e dietoterapia recomendada para tratamento radioterápico
| Dietoterapia na radioterapia | Referências | |
| Disfagia | Espessar os alimentos em consistências como espesso fino, néctar, mel ou pudim, conforme a necessidade. Evitar a oferta de alimentos duros e secos, preferir os umedecidos. Se necessário acrescentar suplementos para maior oferta proteica e calórica. Encaminhar para a avaliação da fonoaudiologia. | Ackerman D et al. 2018. Braspen. 2019. |
| Xerostomia | Incluir bebidas, alimentos úmidos e preparações como caldos, picolés, frutas, chicletes, balas de menta e pastilhas sem açúcar. Evitar alimentos secos e duros. Utilizar gotas de limão pode ser benéfico. | Ackerman D et al. 2018. Braspen. 2019. |
| Odinofagia | Alimentos com consistência favoráveis à aceitação, oferecer pequenas quantidades de água ou sucos para facilitar a passagem da comida, diminuir as porções de alimentos e fracionar ao longo do dia. Se necessário acrescentar suplementos para maior oferta proteica e calórica. Evitar a oferta de alimentos duros e secos, cítricos, apimentados e em temperaturas muito geladas ou quentes. | Cuppari, L. 2018. Braspen. 2019. |
| Saliva espessa | Enxaguar a boca várias vezes ao dia, fazer escovação e limpeza bucal diariamente. Beber água ao longo do dia, fazer bochecho com água com gás. Consumir frutas como mamão ou sua enzima papaína (enzima ativa do mamão) pode ser benéfica. | Ackerman D et al. 2018. |
| Caquexia | Dificilmente é possível reverter a caquexia somente com alimentação convencional, poderá ser necessário recomendar o suporte da suplementação enteral. Fracionar a dieta e variar as consistências ofertada sempre que houver possibilidade. | Dutra I.K.A, Sagrillo M.R. 2014. |
| Inapetência | Fundamental o suporte nutricional por profissional. Ofertar alimentos e preparações com maior densidade calórica e proteica em porções menores. Se necessário, incluir suplementos para melhor oferta de proteína e calórica diária. | Braspen. 2019. 23 |
| Disgeusia | Oferecer alimentos com melhor aceitação e visualmente atrativa. Atenta-se aos extremos de temperatura, incluir condimentos e especiarias aromáticas. Alimentos ácidos podem contribuir. | Miola T.M, Pires FRO. 2020. Braspen. 2019. |
| Mucosite | Evitar alimentos picantes, cítricos, vinagres, preparações muito quentes, alimentos crocantes, secos e duros, cessar o uso de tabaco e álcool. | Ackerman D et al. 2018. |
CONCLUSÃO
O câncer de cabeça e pescoço associa-se e resulta em alterações metabólicas e fisiológicas ao decorrer do avanço da doença, isso devido a variação possível de localização do tumor. Dentre essas alterações, devido a degradação do estado nutricional é importante a terapia nutricional precoce, minimizando sinais e sintomas decorrentes. A avaliação desses pacientes se faz necessária para analisar a melhor intervenção nutricional disponível a cada caso encontrado, como perda de peso, inapetência, desnutrição, disfagia ou deglutição comprometida, podendo ser minimizados desde o primeiro contato com o paciente.
Os sintomas decorrentes do tratamento são inevitáveis após a exposição à terapia, a intervenção nutricional é indispensável para melhora do manejo desses sintomas trazendo mais conforto e segurança ao paciente na hora de se alimentar.
REFERÊNCIAS
1. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). Consenso Nacional de Nutrição Oncológica. 2º Edição. Rio de Janeiro. 2015. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/consenso-nacional-de-nutricao-oncologica. Acesso em 20 de fevereiro de 2023.
2. MINISTÉRIO DA SAÚDE, INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (INCA), Estimativa 2023, Incidência de câncer no Brasil. Disponível em https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/numeros. Acesso em 23 de fevereiro de 2023.
3. MARTA, Gustavo Nader, et al. Câncer de Cabeça e Pescoço e Radioterapia: Breve Contextualização. Diagn e Tratamento. 2011. Disponível em https://www.gbcp.org.br/tag/cancer-de-cabeca-e-pescoco/. Acesso em 30 de fevereiro de 2023.
4. MIOLA, Thais Manfrinato; PIRES, Fernanda. Nutrição em Oncologia. 1a ed. Brasil: Editora Manole; 2020.
5. CAMPANA, Igor; GOIATO Marcelo. Tumores de cabeça e pescoço: Epidemiologia, fatores de risco, diagnóstico e tratamento. 2013. 1(34). Disponível em: https://repositorio.unesp.br/handle/11449/133244. Acesso em 05 de março de 2023.
6. FREITAS, Daniel Antunes et. al. Sequelas bucais da radioterapia de Cabeça e Pescoço. Rev. CEFAC. 2011. 13(6). Disponível em: https://www.scielo.br/j/rcefac/a/9rdJV7GC7jGCcPVCPyjHXRy/?lang=pt. Acesso em 05 de março de 2023.
7. PINTO, Roberta et al. Múltiplos Sintomas em pessoas com câncer de cabeça e pescoço: estudo descritivo. Online Brazilian Journal of Nursing. [Internet]. 2014. 13(4). Disponível em: https://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/5091/html_311. Acesso em 10 de março de 2023.
8. DEL BUON, Heloisa Catezani, AZEVEDO Bruna Marcacini, DOS SANTOS, Carolina Nunes. A Importância do Nutricionista no Tratamento de pacientes oncológicos. Revista Saúde em Foco, 2017. Disponível em: https://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-content/uploads/sites/10001/2018/06/035_importancia.pdf. Acesso em 21 de março de 2023.
9. CHUANG, Shu, et al. Dieta e risco de câncer de cabeça e pescoço: uma análise agrupada no consórcio INHANCE. Causas de Câncer ao controle. 2012. 23(1). Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22037906/. Acesso em 23 de março de 2023.
10. GALBIATTI, Ana, et al. Câncer de cabeça e pescoço: causas, prevenção e tratamento. Abril 2013. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 79, n. 2, p. 239 – 247.. Disponível em :https://www.scielo.br/j/bjorl/a/7vctssymnG7ZjL6xc8XxgSb/abstract/?lang=pt. Acesso em: 10 de abril de 2023.
11. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (BRASIL). Diagnóstico precoce do câncer de boca / Instituto Nacional de Câncer. – Rio de Janeiro: INCA. 2022. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/livro-diagnostico-precoce-cancer-boca-2022.pdf. Acesso em 12 de abril de 2023.
12. RAMALHO, Helga. Imunoterapia: novo paradigma para tratamento de cancro oral. 2016. Disponível em: https://bdigital.ufp.pt/handle/10284/5759. Acesso em 04 de abril de 2023.
13. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Desafios na detecção precoce e no tratamento do câncer de cabeça e pescoço são temas de webinar do INCA 2021. Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/noticias/2021/desafios-na-deteccao-precoce-e-no-tratamento-do-cancer-de-cabeca-e-pescoco-sao-temas-de-webinar-do-inca. Acesso em 15 de março de 2023.
14. SOUZA, Vanessa, et. al. Impacto da Terapia Nutricional em pacientes com câncer de cabeça e pescoço com desnutrição: uma revisão sistemática. Revista de ciências médicas e biológicas. 2021;1(20). Disponível em: https://fi-admin.bvsalud.org/document/view/pjgmp. Acesso em 26 de abril de 2023.
15. BOSSOLA, Maurício. Intervenções nutricionais em pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos a quimiorradioterapia: Uma revisão narrativa. Nutrients. 2015. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25569622/. Acesso em 11 de março de 2023.
16. MACHADO Nathalia, et al. Alterações no estado nutricional segundo o IMC e perda de peso, em pacientes com câncer de cabeça e pescoço em uso de terapia nutricional em ambulatório de oncologia em clínica em São Paulo. Braspen Journal. 2020. Disponível em: http://arquivos.braspen.org/journal/jan-mar-2020/artigos/05-Alteracoes-no-estado-nutricional.pdf. Acesso em 17 de março de 2023.
17. DUTRA Iza; SAGRILLO, Michele. Terapia nutricional para pacientes oncológicos com caquexia. Disciplinarum Scientia. Série: Ciências da Saúde, Santa Maria. 2014. 1(15). Disponível em: https://periodicos.ufn.edu.br/index.php/disciplinarumS/article/view/1074. Acesso em 20 de março de 2023.
18. URS, Muller, et al. O manejo nutricional para pacientes com câncer de cabeça e pescoço melhora o resultado clínico e a sobrevida. 2017. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29246276/. Acesso em 23 de março de 2023.
19. KOWATTA Cecília Hitomi, et. al. Fisiopatologia da Caquexia no Câncer: Uma revisão. Arq. Ciênc. Saúde. 2009. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-588512. Acesso em 24 de março de 2023.
20. FARIA, Sheilla. Efeito do atendimento nutricional intensivo em pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia. 2020. Disponível em: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5137/tde-21092021-153351/publico/SheiladeOliveiraFaria.pdf. Acesso em 29 de março de 2023.
21. LIMA, Larissa; GONZALEZ Maria. Terapia Nutricional. Nutrição Clínica no dia a dia. 2º ed. Rio de Janeiro. Rubio; 2017.
22. SECCHI, Keli, et. al. Estado Nutricional de Paciente com Neoplasia de Cabeça e Pescoço em Tratamento Oncológico em um Hospital Público do Oeste Catarinense. Research, Society and Development. 2021. 5(10). Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/download/15294/13687/198238. Acesso em 30 de março de 2023.
23. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERL, SBNPE. Diretriz Braspen de Terapia Nutricional no paciente com Câncer e Braspen recomenda: Indicadores de qualidade em Terapia Nutricional. Braspen Journal. Diretriz 2019 (34). Disponível em: https://www.braspen.org/diretrizes. Acesso em 03 de abril de 2023.
24. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Consenso Nacional de Nutrição Oncológica. Revista, ampliada e atualizada. Rio de Janeiro: INCA. 2016. II(2). Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/consenso-nacional-de-nutricao-oncologica. Acesso em 10 de abril de 2023.
25. WEISSHEMER, Angela, RECH, Cinthia Raquel Alba. O Papel da Terapia Nutricional nos Tumores de Cabeça e Pescoço. Nutrivisa – Revista de Nutrição e Vigilância em Saúde. 2017. 1(4). Disponível em: https://revistas.uece.br/index.php/nutrivisa/article/view/9019. Acesso em 17 de abril de 2023.
26. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO ENTERAL E e PARENTERAL, SBNPE. Diretriz BRASPEN de Enfermagem em Terapia Oral, Enteral e Parenteral. Jornal Braspen.2021. (36). Disponível em: https://www.braspen.org/diretrizes. Acesso em 26 de abril de 2023.
27. ACKERMAN, Denise, et al. Manejo Nutricional do Paciente com Câncer de cabeça e Pescoço. 2018. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29435843/. Acesso em 02 de maio de 2023.
28. BAPTISTA Alessandra Bazaga. Efeito da suplementação de glutamina e ácido graxo ômega 3 ao suporte nutricional enteral pré operatório em pacientes submetidos à esofagectomia, 2018. Universidade Federal do Triângulo Mineiro: Uberaba. Disponível em: https://bdtd.uftm.edu.br/handle/tede/850. Acesso em 02 de maio de 2023.
29. Diretriz ACERTO de intervenções nutricionais no perioperatório em cirurgia geral eletiva. Rev Col Bras Cir. 2017. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rcbc/a/QrQS3Xxq5ztxp5RtCwr3JNz/?lang=pt&format=pdf. Acesso em 02 de maio de 2023.
30. LYRA, Marina de Melo Freire. Imunonutrição em câncer de cabeça e pescoço: efeitos clínicos e nutricionais. Alagoas: Universidade Federal de Alagoas. 2020. Disponível em: https://www.repositorio.ufal.br/handle/riufal/7320. Acesso em 03 de maio de 2023.
31. COOK, Florença, et al. Desnutrição, Suporte nutricional e intervenção dietética: O papel do nutricionista no atendimento ao paciente com câncer de cabeça e pescoço. Bristh Dental Jornal 2022. 9(233). Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36369557/. Acesso em 03 de maio de 2023.
32. PASCOAL, Tânia. Intervenção Nutricional em Oncologia. Revisão Temática. Porto: Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação. Universidade do Porto. 2012. Disponível em: https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/68840/2/39703.pdf. Acesso em 04 de maio de 2023.
33. OLIVEIRA, Fernanda, et al. Perfil Nutricional de Pacientes com Câncer de Cavidade Oral em Pré-Tratamento Antineoplásico. Revista brasileira de Cancerologia. 2015. ;3(61). Disponível em: https://rbc.inca.gov.br/index.php/revista/article/view/255. Acesso em 11 de maio de 2023.
34. POOTZ, Sheila, et al. Aconselhamento Nutricional em Pacientes com Câncer de Cabeça, Pescoço e Esôfago em Tratamento (Quimio) radioterápico. 2020. 1(66). Disponível em: https://rbc.inca.gov.br/index.php/revista/article/view/531. Acesso em 18 de maio de 2023.
35. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Inquérito brasileiro de nutrição oncológica. Rio de Janeiro: INCA 2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Inquerito_Brasileiro_Nutricao_Oncologica.pdf. Acesso em 15 de maio de 2023.
36. CUPPARI, Lilian. Nutrição: Clínica no Adulto. 4 ed. São Paulo: Manole; 2018.
1Especialista em Nutrição Renal pelo (INADES) Instituto Nacional de Ensino Superior
2Nutricionista formada pela (FB) Faculdade Barretos
3Nutricionista formada pela (FB) Faculdade Barretos
4Nutricionista formada pela (UFRJ) Universidade Federal do Rio de Janeiro
5Nutricionista formada pela (UFTM) Universidade Federal do Triângulo Mineiro
6Nutricionista formada pela (UFJF) Universidade Federal de Juiz de fora
7Especialista em Nutrição Clínica pela (UFRJ) Universidade Federal do Rio de Janeiro e Nutrição Oncológica pela NutMed
8Nutricionista formada pela (UNINTA) Centro Universitário Inta
9Nutricionista formado pela (FB) Faculdade Barreto
10Nutricionista formada pela (FB) Faculdade Barretos