REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202508072142
Kamylla Roque Zissou1; Juliana Barbosa de Sousa Lacerda2; Gizele Oliveira Santos3; Alice de Carvalho Dalfolo4; Millena de Souza Silva5; Náquia Franco Oliveira6; Priscila Oliveira Santana Brito7; Suanny Maria Rocha Bezerra8
RESUMO
O câncer provoca alterações metabólicas, físicas, psicológicas e sociais que impactam na vida dos indivíduos. O comprometimento do estado nutricional pode estar presente no momento do diagnostico, ganhando maior proporção com o avanço da doença. Os objetivos do suporte nutricional, à medida que a terminalidade da vida se aproxima, voltam-se mais para a qualidade de vida e não para a adequação nutricional. Objetivou-se com esse estudo realizar um levantamento bibliográfico acerca da terapia nutricional em pacientes oncológicos em cuidados paliativos. Esclarecendo sobre suporte nutricional oral e enteral em cuidados paliativos oncologicos; Atuação e intervenção do nutricionista. Descrição de tabus, crenças e valores a cerca da alimentação; Explanação sobre alimentação de conforto. Este é um estudo descritivo, do tipo revisão de literatura, de caráter qualitativo. Tendo como questão norteadora: “O que a literatura aborda sobre a terapia nutricional em pacientes oncológicos em cuidados paliativos?”. Com isso nos cuidados paliativos, a atuação multiprofissional é essencial para que o paciente tenha qualidade de vida e uma sobrevida digna. Respeito, ética, sensibilidade e sinceridade devem sempre nortear a equipe durante o tratamento. O nutricionista é um dos profissionais responsáveis por oferecer recursos e esclarecimento aos pacientes e seus familiares. Conclui-se que é fundamental respeitar os desejos e decisões do paciente e de seus familiares, levando sempre em consideração os princípios bioéticos abordados e adotando quando possivel uma alimentação de conforto prazerosa para o mesmo.
Palavras-chave: Terapia nutricional em Oncologia; Cuidados paliativos; Comfort food;
INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), cuidados paliativos (CP) é uma abordagem que melhora a qualidade de vida (QV) dos pacientes e seus familiares diante de problemas associados a doença terminal por meio de prevenção e alivio do sofrimento, identificando, avaliando e tratando a dor e outros problemas físicos, psicossociais e espirituais (Costa & Soares, 2016).
O câncer provoca alterações metabólicas, físicas, psicológicas e sociais que impactam na vida dos indivíduos. O comprometimento do estado nutricional relaciona-se com todos esses aspectos e pode estar presente no momento do diagnostico, ganhando maior proporção com o avanço da doença (Pereira, Wiegert, Oliveira, & Lima, 2019).
A nutrição dos pacientes é um aspecto importante nos CP, tornando-se essencial não somente para suprir os requerimentos basais, mas também por estar associada a questões sociais, psicológicas e culturais para o paciente (Cavichiolo, Osaida, Schneider, & Vayego, 2017).
O que importa em CP é preservar a dignidade do paciente proporcionando conforto e bem-estar, que podem ser alcançados através de pequenas e simples ações, como higiene básica, atenção adequada, móveis confortáveis e alimentação (Morais, Bezerra, Carvalho, & Viana, 2016).
A perda de peso e a desnutrição ainda são a principal complicação nutricional nos pacientes com câncer e tornam-se ainda mais agressivas em pacientes com estágio da doença avançado, tendo efeitos adversos na qualidade de vida, na resposta ao tratamento e na sobrevida (Cavichiolo et al., 2017).
Os objetivos do suporte nutricional, à medida que a terminalidade da vida se aproxima, voltam-se mais para a qualidade de vida do que para a adequação nutricional (Moura, Melo, Chaves, Vaz, Barbosa, & Araújo, 2020).
O acompanhamento nutricional é fundamental na aplicabilidade dos cuidados paliativos aos pacientes oncológicos, como o uso da alimentação artificial, que auxilia na melhora do balanço energético e desacelera o processo de caquexia, atuando na manutenção do peso e redução do processo catabólico. Logo, o papel do nutricionista no tratamento paliativo transforma a função meramente fisiológica de nutrir e atua nos aspectos social e psicológico, propiciando a melhora do estado de isolamento social e o enfrentamento do estágio terminal do câncer de maneira menos dolorosa (Duarte, Sousa, Feijó-Figueiredo, & Pereira-Freire, 2020).
Objetivou-se com esse estudo realizar um levantamento bibliográfico acerca da terapia nutricional em pacientes oncológicos em cuidados paliativos. Tendo os seguintes objetivos especificos: Esclarecer sobre suporte nutricional oral e enteral em cuidados paliativos oncologicos; Analisar a atuação e intervenção do nutricionista em cuidados paliativos oncologicos; Descrever tabus, crenças e valores a cerca da alimentação em cuidados paliativos oncologicos; Explanar sobre alimentação de conforto.
A Metodologia da presente pesquisa trata-se de um estudo descritivo, do tipo revisão de literatura, de caráter qualitativo. A revisão integrativa inclui a análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática clínica, possibilitando a síntese do estado do conhecimento, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos.
Foi seguida as seguintes etapas: definição do tema e elaboração da questão de pesquisa; elaboração dos critérios de elegibilidade, inclusão dos estudos; busca na literatura e coleta de dados; análise crítica dos estudos incluídos e discussão dos resultados; e apresentação da síntese da revisão. Para a construção deste trabalho, a busca dos artigos foi realizada na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), com o auxílio das bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Sociedade Brasileira de Nutrição Oncologia (SBNO) e Scholar Google. Os artigos foram coletados no período de 2008 a 2023. Foram utilizados os descritores: “Terapia nutricional”, “Oncologia”, “Cuidados paliativos”, “Comfort food”.
Para direcionar a presente revisão delineou-se como questão norteadora: “O que a literatura aborda sobre a terapia nutricional em pacientes oncológicos em cuidados paliativos?”.
ALIMENTAÇÃO ORAL E ENTERAL EM CUIDADOS PALIATIVOS
A maioria dos doentes em cuidados paliativos apresentam uma série de sintomas que afetam amplamente a sua alimentação. As alterações na alimentação de um doente paliativo devem-se a inúmeros fatores, que poderão ser: tipo de patologia de base – oncológica; tipo e localização do tumor; evolução tumoral progressiva, avançada e descontrolada; tratamentos antineoplásicos, tais como a cirurgia, a quimioterapia, a radioterapia a que o doente foi submetido anteriormente e aos tratamentos de cunho paliativo; efeitos secundários induzidos pela terapêutica farmacológica; e o impacto psicológico que o saber que possuem uma doença incurável traz consigo para as suas vidas (HOLMES, 2010).
O desenvolvimento da nutrição artificial permitiu a alimentação da pessoa doente incapaz de se continuar a alimentar pela via oral (Easson, Hinshaw, & Johnson, 2002). Sendo assim, iniciar ou não iniciar suporte nutricional artificial pela via entérica ou parentérica deverá ter em consideração não só as necessidades nutricionais reais que a pessoa doente necessita mas também deverá ser tido em consideração a natureza simbólica da nutrição (Chiu, et al., 2004). A nutrição artificial pode ser administrada por via entérica ou parentérica, sendo que existe sempre muitos dilemas éticos em torno deste tipo de alimentação (HOLMES, 2011).
DIETA DE CONFORTO – COMFORT FOOD
O conceito de Comfort Food tem como significado “comida confortável” ou “comida que conforta” e foi criado em 1977 nos Estados Unidos, sendo definido como um alimento que seja gratificante porque tem potencial para remeter às lembranças de casa, da família ou de amigos, dando razão a um momento, a uma vida e a uma memória afetiva simbólica pela alimentação, o que provoca conforto emocional (FERREIRA, 2020).
No contexto sociocultural, alguns autores descrevem a comida de conforto como aquela que representa uma cultura e/ou região, principalmente ao fazer uma ligação com pessoas queridas ou boas lembranças e ao proporcionar emoções positivas e sensação de pertencimento (Cavichiolo et al., 2017).
A identidade alimentar do sujeito se relaciona com sentimentos associados à tradição e ancestralidade, na qual a alimentação se transmuta em legados sociais e pessoais, e como um meio para transmitir lições e sabedorias. Para a sociologia, a comida de conforto está vinculada à grande maioria dos momentos de festividades, e, em termos simbólicos, a alimentação é associada a uma forma de expressar cuidado, carinho e amor (FERREIRA, 2020).
Pela memória gustativa, é possível ser transportado para outros lugares, reviver sentimentos de momentos que ficaram guardados, ou seja, a própria existência. Isso significa que há pedaços da história pessoal que conseguem ser acessados ao comer uma simples porção de uma refeição.
Nesse cenário, pode-se considerar que o alimento assumiria o papel de maximizar o potencial de vida do paciente e de seus familiares, dentro dos limites estabelecidos pela presença de uma doença incurável em estágio avançado.
A comida para confortar pode ter qualquer consistência, considerando todos os aspectos que constituem as dimensões de conforto. Em alguns casos, adequar a dieta para consistências mais amenas pode aliviar sintomas, facilitar a alimentação e otimizar o gasto de energia (BENTO, 2021).
Porém, pacientes sem contraindicações podem se beneficiar do conforto propiciado por refeições sólidas, por exemplo, preparações com grande significado cultural, não existindo uma regra acerca do aspecto da refeição. Como princípio fundamental, a individualização da conduta deve ser o guia para a prescrição da dieta de conforto (LOCHER et al., 2009).
O processo para tomada de decisão na indicação da dieta de conforto deve levar em consideração fatores como o prognóstico, os desejos expressados pelo paciente em relação à alimentação (quando possível), a avaliação dos riscos e benefícios da conduta, a causa primária que originou a dificuldade alimentar e, essencialmente, deve-se priorizar a qualidade de vida do paciente e seus familiares (HOLMES, 2011).
Quando há iminência da morte, o alívio do sofrimento deve ser o objetivo primordial do cuidado em saúde, e isso pode incluir a suspensão da alimentação e da hidratação (Cavichiolo et al., 2017).
No cuidado paliativo a “comida de conforto” é bastante utilizada em diversas situações, como nos casos em que o paciente apresenta uma recusa alimentar, ou mesmo com uma baixa aceitação da alimentação oral, na falta de apetite, muito comum nas doenças avançadas, e nos casos de disfagias graves em que não há indicação de uma via oral com grande volume de ingesta, muitas vezes, sendo apenas possível mínimo volume para satisfação. O alimento, no caso, é aquele que possui alguma ligação com o paciente, remete alguma lembrança, seja de um período da vida, de um lugar, ou uma pessoa, por exemplo (LOCHER et al., 2009).
Faz-se necessário a avaliação fonoaudiológica para definir o volume ofertado, as etapas, bem como as consistências mais seguras; tal conduta deve ser alinhada entre paciente, equipe de saúde e cuidadores, sendo avaliados e ponderados os riscos e benefícios (BENTO, 2021).
De acordo com a fase da doença em que o paciente esteja, a alimentação oral poderá ser cada vez mais difícil; nesse momento o paciente se depara com os diversos sentidos e significados que a alimentação pode ter, todo o simbolismo que a comida carrega e diante desse quadro, muitas vezes precisa ressignificar a sua alimentação (BENARROZ; FAILLACE, BARBOSA, 2009).
PROFISSIONAL NUTRICIONISTA NA EQUIPE INTERDISPLINAR EM CUIDADOS PALIATIVOS
É fundamental a ação multiprofissional a fim de que o paciente possua certa qualidade de vida, além de uma sobrevida digna. Nesse sentido, o empenho de nutricionistas, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, médicos, dentre outros faz-se fundamental. Por isso, tanto os aspectos éticos e psicológicos, além do nível de esclarecimento, a proposta de abordagem e a inserção dos profissionais no tratamento são de grande importância para o paciente e seus familiares (PEREIRA, 2018).
E finalmente para isso, o nutricionista deve balancear as recomendações dietoterápicas de acordo com os sintomas apresentados, estado geral do indivíduo, aceitação alimentar, nível de consciência e interação familiar. Logo, reforça-se que o trabalho multiprofissional, nesse viés, é essencial para que o paciente tenha qualidade de vida e uma sobrevida digna. Entende-se, portanto, o nutricionista como um dos responsáveis por oferecer recursos e esclarecimento aos pacientes e seus familiares (BENARROZ; FAILLACE, BARBOSA, 2009).
O profissional nutricionista, no contexto multidisciplinar de cuidados paliativos, tem papel fundamental na evolução favorável do paciente, auxiliando a equipe a traçar o melhor plano terapêutico no que diz respeito à nutrição, contribuindo com conhecimento técnico inerente à área e com informações relevantes sobre hábitos alimentares prévios e o significado do alimento para o paciente em cuidados paliativos. O nutricionista visa favorecer a redução da angústia e sofrimento que são tão peculiares a este paciente, colaborando para a redução dos efeitos colaterais ocasionados pelo tratamento, e também realizando orientações nutricionais de acordo com as condições físicas e psicológicas desses indivíduos, além de construir relação de vínculo entre a equipe, o paciente e seus familiares sobre a alimentação (HOLMES, 2011; CASTRO; FRANGELLA; HAMADA, 2017).
A observação sobre as exigências alimentares dos pacientes, elaborando uma conduta que supra seus desejos é de grande importância, visto que se faz necessário compreender e valorizar a significância e simbologia do alimento, assimilando as recordações agradáveis e prazerosas proporcionadas por certas preparações alimentares, com isso a intervenção conjunta contribui para promover a melhora da ingestão alimentar e auxilia o paciente em cuidados paliativos a viver com melhor qualidade de vida (PEREIRA, 2018).
ALIMENTAÇÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS: VALORES E CRENÇAS
Ao longo de nossa vida, somos ensinados que o alimento cura o corpo e a alma, salva vidas e representa amor, cuidado, afeto e memória.
Quantas memórias afetivas são criadas em torno da alimentação? Quanto significado a alimentação carrega? Para uns é tão simples e direta, para outros tão complexaNe cheia de histórias e valores. Assim é a alimentação, que vai muito além de uma necessidade biológica, pois representa a biografia de cada sujeito, seus valores e crenças, carregando um sentido individual que diz muito sobre cada um (SOCHACKI, 2008).
As crenças alimentares e os valores que advém da alimentação, tem sua origem ainda na infância, estando ligados fortemente à família e à cultura na qual aquele indivíduo se insere. Sendo assim, a alimentação deixa de ser apenas um modo de sobrevivência, visto que seu componente emocional e afetivo desencadeia experiências multidimensionais; tal experiência é tão complexa, que mesmo uma doença ameaçadora de vida, como o câncer, não irá alterá-la, cabendo à equipe de cuidados paliativos aprender a lidar com essa multiplicidade de significados da alimentação (HOLMES, 2011; CASTRO; FRANGELLA; HAMADA, 2017).
Falar em alimentação nos cuidados paliativos vem a ser uma temática ainda mais complexa, visto que diante da progressão e irreversibilidade de sua doença, o indivíduo se depara com problemas de dimensões diversas, como física, emocional, psicológica, social e espiritual, que demandam um cuidado integral, com vistas a controlar seus sintomas, garantindo o máximo de bem-estar e a preservação da dignidade da pessoa humana (PEREIRA, 2018).
Diante de uma doença ameaçadora da vida, é comum a presença de diversas alterações que podem vir a comprometer uma alimentação oral prazerosa e até mesmo segura a esses indivíduos, como, por exemplo, a inapetência, as alterações de paladar, as xerostomias, as disfagias, as alterações metabólicas, e também as náuseas, vômitos e até mesmo diarreia. Tais alterações podem contribuir para uma piora da qualidade de vida desse paciente, comprometendo não só a saúde física, mas também a saúde mental, levando inclusive a um isolamento social e prejudicando as relações interpessoais (AMORIM; SILVA, 2021).
OS MUITOS SIGNIFICADOS E SENTIDOS DA ALIMENTAÇÃO ORAL
O significado da alimentação pode assumir diferentes sentidos, dependendo do contexto em que ela se apresenta, ou seja, depende de cada indivíduo e da sua história. Justamente por toda simbologia que envolve a alimentação, a comida e os hábitos alimentares do indivíduo que tem uma doença ameaçadora da vida, como o câncer, são muito importantes. A construção do conceito de alimentação para o paciente em cuidados paliativos se baseia, muitas vezes, em valores e crenças diferenciados como no prazer, no cuidado, na espiritualidade, nas perdas vivenciadas ao longo do processo da doença e na qualidade de vida (BENARROZ; FAILLACE; BARBOSA, 2009).
É muito comum a associação da alimentação com saúde e qualidade de vida; culturalmente a sociedade relaciona uma boa alimentação à longevidade, a corpos saudáveis, e, assim, também é na alimentação de pacientes em cuidados paliativos, mesmo em uma situação em que a cura não é mais possível e a evolução da doença é inevitável, é comum nos depararmos com pacientes, cuidadores e até mesmo profissionais de saúde que insistem na alimentação oral com a crença de que podem melhorar o estado de saúde do paciente. A alimentação é vista como uma ação humanitária e negar tal ato pode estar associado a falta de cuidado, desrespeito e desatenção à vida do doente (FERNÁNDEZ-ROLDÁN, 2005; COSTA; SORES, 2016). Sendo assim, nem sempre é fácil para o paciente e seus familiares lidarem com as limitações impostas pelas dificuldades alimentares que uma doença avançada pode proporcionar. Em substância, para muitos, enquanto comer há vida, há esperança, sendo talvez essa a maior ligação entre o paciente e seus cuidadores, ou até mesmo entre o paciente e a sua história de vida (BENARROZ; FAILLACE, BARBOSA, 2009).
Kenny (2015), refere que pacientes com dificuldades de deglutição terão suas escolhas alimentares impactadas, contribuindo negativamente para os resultados nutricionais e psicosocioculturais associados ao ato de se alimentar, já que tais escolhas advêm de suas crenças e valores em relação à saúde, espiritualidade, vida, prazer e normas culturais.
O sujeito com sua saúde preservada tende a fazer as suas escolhas alimentares com base naquilo que ele construiu como identidade social, reafirmando seu lugar na sociedade e seus valores psicossociais. No entanto, o indivíduo doente, muitas vezes, se encontra impossibilitado de fazer tais escolhas, seja porque os riscos de comer e beber se sobrepõem aos benefícios, ou porque familiares e até mesmo profissionais de saúde acabam por se apropriar de um discurso técnico- científico para fazer as escolhas por ele, o que põe em risco a autonomia do paciente (LOCHER et al., 2009).
Dito de maneira mais direta: é preciso estar atento e escutar de forma compassiva aquilo que dói no outro e todo o significado que há por trás do alimentar-se, respeitando a autonomia do indivíduo, tentando garantir que suas escolhas e desejos sejam, na medida do possível, atendidos. Por isso, cabe ao profissional de saúde conduzir suas práticas em conformidade com os princípios do cuidado paliativo com pacientes gravemente enfermos, de forma que seja preconizado minimizar o sofrimento, controlar os sintomas e garantir a dignidade, levando a um processo de morrer com qualidade (SOCHACKI, 2008).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esse estudo é relevante à medida que proporciona conhecer aspectos relacionados à terapia nutricional em pacientes oncológicos que estão em cuidados paliativos.
Segundo a literatura a abordagem paliativa, envolve uma atenção multiprofissional, sendo fundamental para fornecer auxílio no controle e manejo da dor, além de apoio quanto os aspectos sociais, psicológicos e espirituais do paciente. Essa terapia promove juntamente aos cuidados paliativos alívio de sintomas e melhora da qualidade de vida, portanto é imprescindível que o profissional tenha conhecimento da melhor abordagem terapêutica para que se possa proporcionar o bem-estar e evitar intervenções desnecessárias que possam causar mais sofrimento ao paciente.
A nutrição e alimentação, em todos os seus aspectos, mostram-se como um fator relevante na melhora da qualidade de vida, por meio de estratégias nutricionais. Ademais, destaca-se que uma adequada assistência nutricional é indispensável para os cuidados paliativos oncológicos, pois retarda a progressão da caquexia, e permite controle mais efetivo dos sintomas gastrointestinais.
A relação do homem com o alimento tem início a partir do seu nascimento e não se extingue com a proximidade do final de sua vida, devendo-se respeitar as necessidades biológicas e as relações socioantropológicas do paciente com a alimentação e seus anseios, sem desconsiderar as condições clínicas e todos os aspectos éticos envolvidos no processo.
Em cuidados paliativos, a atuação multiprofissional é essencial para que o paciente tenha qualidade de vida e uma sobrevida digna. Respeito, ética, sensibilidade e sinceridade devem sempre nortear a equipe durante o tratamento. O nutricionista é um dos profissionais responsáveis por oferecer recursos e esclarecimento aos pacientes e seus familiares.
Conclui-se que é fundamental respeitar os desejos e decisões do paciente e de seus familiares, levando sempre em consideração os princípios bioéticos abordados.
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1Pós graduada em Nutrição Oncológica pela Facuminas. E-mail: kamy.zissou@gmail.com
2Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário Unifacisa. Email: juliana.bslacerda@gmail.com
3Pós graduada em Nutrição Clínica e fitoterápica pela Faculdade Laboro. Email: gizele.oliveira25@gmail.com
4Mestre em ciência e Tecnologia dos Alimentos pela UNOPAR – Universidade Norte do Paraná Email: alice.dalfolo@gmail.com
5Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário Unifacisa Email: Millena.souza01@gmail.com
6Especialista em Nutrição Clínica em Terapia Intensiva pela ASBRAN – Associação Brasileira de Nutrição. Email: mina_na@hotmail.com
7Pós Graduada em Materno Infantil pelo Instituição Centro Universitário Estácio da Bahia Email: nutricionista.priscilabrito@gmail.com
8Pós graduada em nutrição clínica e esportiva pela Faculdade Facuminas. Email: suannymarianutricionista@gmail.com