REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8057927
Leonardo Anacleto Rodrigues de Lima; Andreza Gislayne de Holanda Lima; Gerlane Salles de Lima Reis; Jéssica Alaide da Silva Lima; Wanescka Costa da Silva; Rubenyta Martins Podmelle.
RESUMO
Objetivo: Analisar os efeitos da terapia manual no tratamento da Síndrome do Impacto no Ombro. Método: trata-se de uma revisão da literatura. Foram selecionados artigos com publicação entre os anos de 2013 a 2021, nos idiomas português e inglês, a partir da combinação dos descritores: Síndrome da Colisão no Ombro, Reabilitação, Tratamento Conservador, Manipulações Musculoesqueléticas e Manguito Rotador. Artigos clássicos foram inseridos devido ao seu importante conteúdo teórico. Resultados e discussões: foram selecionados 10 artigos para composição do corpo de estudos da presente revisão. Os principais efeitos da Terapia Manual na Síndrome do Impacto no Ombro foram: diminuição da dor, aumento da amplitude de movimento, melhora na funcionalidade e qualidade de vida. Conclusão: observou-se que a terapia manual é uma importante aliada no tratamento da SIO que concerne a dor e a funcionalidade do complexo articular em questão, no entanto, se faz necessário que ocorra investigações futuras a fim de estabelecer resultados com melhores ganhos no âmbito da dor e função do ombro.
Palavras chave: Manipulações Musculoesqueléticas. Reabilitação. Tratamento Conservador. Manguito Rotador. Síndrome de Colisão do Ombro.
ABSTRACT
Objective: To analyze the effects of manual therapy in the treatment of Shoulder Impingement Syndrome. Method: this is a literature review. Articles published between 2013 and 2021, in Portuguese and English, were selected based on the combination of the descriptors: Shoulder Collision Syndrome, Rehabilitation, Conservative Treatment, Musculoskeletal Manipulations and Rotator Cuff. Classic articles were included due to their important theoretical content. Results and discussions: 10 articles were selected to compose the body of studies of this review. The main effects of Manual Therapy on Shoulder Impingement Syndrome were: decrease in pain, increase in range of motion, improvement in functionality and quality of life. Conclusion: it was observed that manual therapy is an important ally in the treatment of SIS concerning the pain and functionality of the joint complex in question, however, it is necessary that future investigations take place in order to establish results with better gains in the scope shoulder pain and function.
Key words: Musculoskeletal Manipulations. Rehabilitation. Conservative Treatment. Rotador Cuff. Shoulder Impingement Syndrome.
INTRODUÇÃO
A Síndrome do Impacto no Ombro (SIO) caracteriza-se como uma patologia inflamatória e degenerativa, com grande impacto mecânico nas estruturas que se localizam no espaço umerocoracoacromial, lesionando o tendão supraespinhal e a bursa subacromial. Geralmente, a SIO acomete pessoas com idade entre 40 e 50 anos, no entanto, a progressiva incidência em adultos jovens devido a sua relação com atividades realizadas no âmbito laboral e atividades esportivas, (tais como: tênis, natação, voleibol) é uma realidade. (SHARMA et al., 2021)
Existem três graus de gravidade para SIO, conforme critérios clínicos e fisiopatológicos: o grau I se caracteriza pela presença de inflamação, dor aguda, edema e hemorragia da bursa subacromial. É mais frequente em pacientes jovens com até 25 anos e desportistas, tendo em vista que fazem esforços repetitivos e excessivos do ombro nas atividades que o membro seja elevado acima da cabeça. Nesse grau não há necessidade de tratamento operatório, é reversível. No grau II, são observadas: fibrose e tendinopatia da coifa dos rotadores, tendo acometimento em indivíduos com idade entre 25 e 40 anos. Nesses casos, a indicação é pelo tratamento conservador. No grau III acontece ruptura parcial ou completa da coifa dos rotadores, podendo vir acompanhado de alterações morfológicas e ruptura do tendão do bicípite. Tem mais frequência em indivíduos que tenham idade superior a 40 anos, sendo necessário o tratamento cirúrgico na maioria dos casos. (NEER, 1983)
A SIO é comumente encontrada em indivíduos que executam movimentos de elevação do ombro acima dos 90 graus de forma repetitiva. Dentre os encaminhamentos para os fisioterapeutas, é considerada um dos diagnósticos mais comuns entre as patologias do ombro. Sua incidência é de 9 a 29,3 para cada 1000 pessoas por ano, e a prevalência varia de 23,6 a 48,8 para cada 1000 pessoas por ano. (SCHULZE et al., 2017)
Evidências demonstram que diagnósticos como bursite subacromial, tendinopatia do manguito rotador e a tendinite dos músculos (MM) infraespinhal, supraespinhal e subescapular são considerados da mesma entidade clínica que a SIO. (DESJARDINS-CHARBONNEAU et al., 2015)
Dor ao elevar o braço, diminuição da força na execução da rotação externa e da abdução e distúrbios do sono são as consequências mais comuns para SIO. Essa síndrome progride com o efeito acumulativo do impacto ou compressão no espaço umeroacromial, causando microlesões nas estruturas ali localizadas: tendão da cabeça longa do bíceps, bursa acromial e articulação acromioclavicular, com possibilidades de causar fibrose da bursa acromial, tendinite ou ruputura do manguito rotador, podendo resultar em uma substituição cirúrgica da articulação glenoumeral. (STEURI et al., 2017)
Os possíveis tratamentos disponíveis para a SIO incluem tanto abordagens conservadoras, como medidas analgésicas, anti-inflamatórias e a fisioterapia, quanto a abordagem cirúrgica, como a (descompressão subacromial artroscópica). No entanto, sugere- se que o tratamento conservador seja considerada a principal opção de tratamento. (NAZARI et al., 2019)
Dentre as intervenções conservadoras, encontra-se a Terapia Manual. Segundo a Federação Internacional de Terapias Manipulativas Ortopédicas (IFOMPT), a Terapia Manual (TM) é uma especialização dentro da Fisioterapia que é responsável pela utilização de técnicas como: massagens, manipulações, trações e mobilizações que caracterizam-se como possibilidades de intervenção para o tratamento da dor e outros sintomas de disfunções neuromusculoesqueléticas na coluna e extremidades, como a SIO. Diante do exposto, o objetivo desse estudo é analisar de acordo com a literatura a eficácia da terapia manual no tratamento da SIO.
MÉTODO
A pesquisa trata-se de uma revisão de literatura realizada nas bases de dados, PUBMED/MEDLINE e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Para guiar a pesquisa, foi utilizada a seguinte pergunta norteadora: “A Terapia Manual apresenta eficácia no tratamento da Síndrome do Impacto no Ombro?”. Os descritores utilizados na busca foram: “Reabilitação”, “Tratamento Conservador”, “Manguito Rotador”, “Manipulações Musculoesqueléticas”, “Síndrome de Colisão no Ombro”, e seus respectivos correspondentes em inglês. Nesta pesquisa, foram incluídos artigos cujo período de publicação estivesse entre 2013 e 2021 e, artigos que abordassem a Síndrome do Impacto Ombro e seus aspectos epidemiológicos, bem como a utilização da Terapia Manual no tratamento de indivíduos com diagnóstico desta condição. Foram excluídos artigos de revisão, duplicados e aqueles que abordassem amostras com condições associadas à SIO. Esta pesquisa foi realizada no período entre dezembro de 2020 e maio de 2021.
RESULTADOS
Os descritores foram cruzados da seguinte maneira: Reabilitação, Síndrome da Colisão do Ombro e Manipulações Musculoesquelética; Reabilitação, Manguito Rotador e Manipulações Musculoesqueléticas; Manguito Rotador, Tratamento Conservador e Reabilitação, nos idiomas português e inglês. A partir da combinação dos descritores, 552 foram encontrados, sendo excluídos 542, em seguida foram excluídos 186 por ano de publicação, adiante foram excluídos 141 por tipos de estudo, 92 artigos por duplicidade, 74 por fuga ao tema, e, por fim, após leitura na íntegra dos trabalhos restantes, foram excluídos 49 artigos. Ao final 9 estudos foram selecionados para compor a estrutura deste trabalho. O procedimento de buscas e seleção dos artigos está demonstrado na figura 1.
Figura 1– Fluxograma da distribuição dos estudos encontrados:
Quadro 1: Resumo dos trabalhos inseridos na presente pesquisa.
| AUTOR /ANO | OBJETIVOS | METODOLOGIA | CONCLUSÃO |
| ELIASON et al., 2021 | Avaliar o resultado clínico dos exercícios guiados com ou sem mobilização articular, em comparação com o grupo controle que não recebeu qualquer tratamento. | Ensaio clínico randomizado. Amostra: 120 pacientes, de modo que um grupo recebeu mobilização articular e outro não, com dados analisados após 6 semanas, 12 semanas e 6 meses de intervenção. | Em pacientes com SIO, os exercícios guiados melhoraram a função do ombro em comparação com a ausência de tratamento. A mobilização articular adicional diminuiu a dor a curto prazo em comparação com o exercício sozinho ou sem tratamento. |
| SHARMA et al., 2021 | Comparar os efeitos da terapia de exercício mais a terapia manual (ET mais MT) e da terapia de exercício (ET) isoladamente sobre a atividade muscular o tempo de latência de início e o índice de dor no ombro e o índice de incapacidade-Hindi (SPADI-H), em atletas com síndrome do impacto no ombro (SIO). | Ensaio controlado randomizado com desenho paralelo. Amostra: 80 indivíduos acometidos com SIO foram divididos em dois grupos que realizaram 3 sessões por semana durante 8 semanas (24sessões) sendo todas elas de 45min e foram avaliados entre a 4ª e 8ª semana. Grupo ET mais MT: executaram exercícios de retração do ombro, pêndulo, exercícios para os músculos da escápula, exercícios de rotação interna e externa, alongamentos do ombro e utilização de Maitland para cada grau torácico e nas articulações do ombro. Grupo ET: executaram 5 exercícios para o quadrante superior, sendo eles; abdução do ombro, retração do ombro, retração do pescoço, encolhimento de ombro e alongamento do trapézio | O grupo (ET mais MT) foi superior em melhorar a atividade muscular, o tempo de latência de início e a pontuação SPADI em comparação com ET sozinho. |
| LAND et al., 2019 | Comparar o efeito de intervenções específicas destinadas a coluna torácica superior (mobilização passiva) e a região posterior do ombro (massagem, mobilização passiva e alongamento) com uma intervenção em um grupo controle acometido com SIO. | Ensaio clínico controlado de um centro, prospectivo, duplo-cego e randomizado. Amostra: 40 indivíduos com SIO, foram divididos em dois grupo, grupo controle (1) e o grupo intervenção (2). A duração do tratamento foi de 12 semanas consecutivas, consistindo em 9 tratamentos durante 6 semanas. A partir da 9º semana os pacientes não receberam mais terapia manual e foram aconselhados a realizar exercícios que já haviam sido prescritos, como: alongamentos e exercícios de resistência pro ombro. O grupo 1 recebeu mobilizações até aos níveis torácicos superiores, mobilização e massagem na região posterior do ombro durante 6 semanas. O grupo 2 (controle) recebeu tratamento com ultrassom durante 6 semanas | O tratamento terapêutico manual que utiliza mobilização torácica superior associada a mobilização e massagem na região posterior do ombro diminuíram os sinais e sintomas do SIO. |
| HAIDER et al., 2018 | Determinar o efeito da terapia de exercício conservador com e sem manipulação torácica Maitland em pacientes com síndrome do impacto no ombro (SIO) | Estudo controlado randomizado. Amostra: 20 indivíduos com SIO foram divididos em dois grupos, sendo o grupo 1 experimental (g1) e o grupo 2 o grupo controle (g2). No g1 os pacientes receberam três diferentes técnicas de manipulação dirigidas à coluna torácica e terapia de exercício, incluindo exercícios de mobilidade, resistência e fortalecimento. No g2 os pacientes receberam uma terapia de exercício conservadora, incluindo exercícios de mobilidade e fortalecimento. A primeira avaliação de cada paciente foi feita antes da primeira sessão de tratamento e a avaliação terminal após a sexta sessão de tratamento. Os indivíduos foram tratados durante duas semanas com três sessões por semana. | A manipulação da coluna torácica de Maitland como terapia de exercício conservadora foi mais eficaz do que a terapia de exercício conservadora por si só. |
| SCHULZ E et al., 2017 | Comparar a eficácia de um tratamento conservador com a intervenção cirúrgica e como ambos influenciam na capacidade do trabalho. | Estudo clínico comparativo prospectivo. Amostra: 93 pacientes com SIO. Tiveram dois grupos, g1 – grupo que optou pelo tratamento conservador, g2 – grupo que optou pela cirurgia. No g1 a frequência do tratamento foi de pelo menos duas sessões por semana até o final da terapia. Foram realizadas mobilizações, trações, deslizamentos, exercícios de fortalecimento, uso de eletroterapia e Kinesio. No g2 todos os pacientes do grupo operatório foram submetidos pela primeira vez à artroscopia da articulação glenoumeral. | O tratamento conservador e o tratamento operatório melhoraram significativamente a dor e o funcionamento do complexo do ombro. A terapia conservadora corretamente executada permite aos pacientes voltar ao trabalho mais cedo. |
| VINUESA – MONTOY A et al., 2017 | Investigar alterações na dor, incapacidade e amplitude de movimento após manipulação cervicotorácica associada a terapia de exercício em indivíduos com SIO. | Ensaio clínico randomizado. Amostra: 41 pacientes diagnosticados com SIO foram divididos em dois grupos, g1 e g2, tendo g1 recebido – manipulação cervicotorácica associada a terapia de exercício e o g2 – submetido a um programa de exercício em casa. Ambos foram atendidos duas vezes por semana numa clínica de fisioterapia durante 5 semanas (10 sessões). | Este ensaio clínico sugere que o tratamento manipulador cervicotorácico com mobilização pode melhorar a intensidade da dor e a amplitude de movimento em comparação com o grupo de exercício em casa sozinho. |
| CAMARG O et al., 2015 | Avaliar os efeitos de um protocolo de exercício, com e sem terapia manual, na cinemática escapular, função, dor, e sensibilidade mecânica em indivíduos com síndrome de impacto no ombro. | Ensaio controlado randomizado. Amostra: 46 pacientes com SIO divididos em dois grupos (G1 e G2). G1 recebeu exercícios de alongamentos para trapézio, peitoral menor e região posterior do ombro, cada um consistia em 3 repetições de 30 segundos. Enquanto o G2 recebeu a mesma intervenção complementada por terapia manual no ombro e na coluna cervical. O resultado foi determinado após as 4 semanas de intervenção. | Adicionar terapia manual a um protocolo de exercício não melhorou a cinemática escapular, função, e dor em indivíduos com SIO. As melhorias notadas na dor e função não são provavelmente explicadas por alterações na cinemática escapular |
| AYTAR et al., 2015 | Determinar os efeitos da mobilização escapular na função, dor, amplitude de movimento e satisfação em pacientes com síndrome do impacto no ombro (SIO). | Ensaio clínico randomizado, duplo- cego, controlado por placebo. Amostra: 66 pacientes (15 homens e 51 mulheres) foram randomizados em 3 grupos. Sendo g1 – mobilização escapular, g2 – mobilização escapular simulada e g3 – exercício supervisionado. Ao todo foram 10 visitas do fisioterapeuta em 3 semanas. | Não houve uma vantagem significativa da mobilização escapular para a função do ombro, dor, amplitude de movimento, e satisfação em comparação com os outros grupos. |
| COOK et al., 2013 | Investigar o benefício da terapia manual da coluna cervical para pacientes com SIO. | Ensaio clínico randomizado, único e cego. Amostra: 68 indivíduos foram observados durante 56 dias. Estes, foram divididos dois grupos: o g1 com terapia manual na coluna cervical, o g2, que recebeu terapia manual na coluna cervical, alongamentos e fortalecimento isotônico. | Este estudo não encontrou qualquer valor quando a terapia manual do pescoço foi acrescentada ao tratamento do SIO. |
DISCUSSÃO
A SIO, é uma patologia que acomete pessoas com idade média entre 40 e 50 anos e é caracterizada por ser uma condição inflamatória e degenerativa com caráter multifatorial. Dentre os tratamentos conservadores existe a Terapia Manual (TM), que tem se mostrado importante no tratamento da mesma, melhorando a qualidade de vida dessas pessoas através do alívio da dor e melhora da função. (SCHULZE et al., 2017)
No estudo de Eliason et al. (2021), foi realizado um treino guiado com e sem mobilização articular em 120 pacientes diagnosticados clinicamente com SIO, tendo em vista a melhora da dor, amplitude ativa do movimento e a escala Constant Murley Score (CMS), que avalia a funcionalidade do ombro. O grupo que recebeu mobilização conjunta adicional obteve uma diminuição da dor a curto prazo. Dessa forma, é importante salientar que a mobilização articular possui uma função importante no tratamento de pessoas acometidas com esta condição, pois com um alívio da dor de forma mais rápida essas pessoas podem estar retomando suas AVDs e melhorando a qualidade de vida.
Land et al. (2019) realizaram um estudo que investigou o efeito da terapia manual na coluna torácica de pacientes acometidos com SIO. A intervenção aconteceu durante 12 semanas consecutivas e foram utilizados como medida avaliativa o SPADI (Índice de dor e incapacidade do ombro), a dor, e os movimentos realizados pelo ombro. Antes da conduta, foi observado que indivíduos com SIO tinham significativo aumento da flexão torácica em repouso (cifose) e redução significativa do movimento ativo de flexão/extensão da torácica. Após as 12 semanas se notou uma diminuição da dor em 2 pontos, de acordo com a NPRS (Escala de Classificação Numérica pra Dor) que varia entre 0 e 10, sendo 0 “sem dor” e 10 “máximo de dor”, bem como aumento de 10º da rotação interna da articulação glenoumeral mensurada pelo goniômetro, e uma diminuição de 10 pontos em média no SPADI que trata-se de uma escala com 13 perguntas com pontuação de 0 a 10, a qual se obtém o resultado após a soma de todas as 13 perguntas sendo 5 de dor e 8 de função. A melhora que houve se dá pela combinação de técnicas da terapia manual utilizada no estudo, sendo elas: mobilização da coluna torácica, massagem e mobilização da região posterior do ombro. Deste modo, percebe-se que a terapia manual apresenta eficácia e significância no tratamento desta condição.
De modo semelhante ao estudo anterior, Vinuesa-Montoya et al. (2017), também interviram com a TM na coluna vertebral para o tratamento da SIO. Em um ensaio clínico randomizado, compararam o efeito da manipulação cervicotorácica (SMT) associada à terapia de exercício a um programa de exercícios em casa em pacientes com SIO e mostraram que ambas se fazem eficazes na melhora da funcionalidade do ombro. No entanto, foi possível observar que a SMT se mostrou superior em relação à diminuição da dor e aumento da amplitude de movimento, assim como mostra Land et al. (2019), em comparação com o grupo de exercício em casa sozinho. Entretanto, pelo pequeno tamanho da amostra utilizada no estudo, sugere-se que os resultados sejam vistos com cautela.
Cook et al. (2013) também examinaram por meio de um ensaio clínico randomizado, o benefício da Terapia Manual (TM) na coluna (neste caso, especificamente na cervical) em pacientes com SIO. Foram analisados a função do ombro com o questionário DASH, a dor com a escala NPRS e o estado sintomático aceitável (PASS). Contrariando o que foi visto em Vinuesa-Montoya et al. (2017), os resultados obtidos nessas nessa pesquisa foram indiferentes tanto na dor quanto na funcionalidade. Apenas o PASS apresentou resultado positivo, no qual 86% dos pacientes relataram uma mudança aceitável no estado sintomático.
O estudo de Sharma et al. (2021) foi o único que avaliou o efeito da terapia manual em atletas que possuem SIO. Foi notado, após uma eletromiografia, que os músculos: trapézio superior, trapézio medial, trapézio inferior e serrátil anterior, demonstraram um baixo tempo de latência (contração) comparado ao músculo deltoide superior, o que reflete em um menor tempo de fadiga do músculo.
Durante o estudo foram realizados exercícios de adução, rotação, alongamentos de membros superiores (MMSS) e a terapia manual de Mailtand, que consiste em uma técnica que utiliza movimentos passivos e oscilatórios a fim de restaurar os movimentos articulares. A intervenção durou oito semanas com sessões de 45 minutos cada, sendo possível observar que a terapia manual é capaz de diminuir e dor local, melhorar a atividade muscular e o tempo de latência dos músculos afetados. Diante do exposto a TM pode ser recomendada, pois, tratando- se de atletas é importante que estejam aptos fisicamente para realizar seus esportes, e a TM demonstrou que pode auxiliar nesse processo de recuperação.
Analisando os achados de Haider et al. (2018), ao comparar o uso da manipulação de Maitland associada com a fisioterapia conservadora (grupo experimental) ao uso somente da fisioterapia conservadora (grupo controle), verificou-se melhoras importantes, na dor e na funcionalidade através do NPRS e SPADI, semelhante ao estudo de Sharma et al (2021). Essa diferença se dá pela manipulação de Maitland, que consiste em uma técnica com micro movimentos nas articulações, realizados de maneira lenta e repetitiva, a qual irá aliviar a dor e liberar determinadas estruturas, dessa forma restaurando a ADM e mobilidade articular, melhorando assim a função do indivíduo, dessa forma sendo sugerida para o tratamento da SIO.
O estudo de Schulze et al. (2017), buscou comparar o tempo de incapacidade para o trabalho que indivíduos acometidos com SIO apresentavam, após a intervenção cirúrgica e a terapia conservadora. Foram utilizados a escala NPRS para avaliação da dor, e o CMS para avaliar a funcionalidade. Durante a terapia conservadora foram utilizadas técnicas da terapia manual, tais como: mobilizações na escápula, coluna cervical e torácica, trações, digitopressão nos músculos supraespinhal, infraespinhal, subescapular e peitoral maior e alongamento no complexo do manguito rotador. Observou-se que ambas as intervenções foram capazes de melhorar a dor e a funcionalidade, porém os indivíduos que foram submetidos ao tratamento operatório apresentaram de 5 a 7 semanas a mais sem a capacidade de trabalhar quando comparados àqueles submetidos ao tratamento conservador. A terapia conservadora permite aos pacientes o retorno precoce ao trabalho. Além disso, o tratamento conservador tem um menor custo e apresenta uma satisfação maior nesses pacientes segundo os autores.
Diferentemente dos estudos anteriores, Camargo et al. (2015) apontou que a terapia manual combinada com exercícios terapêuticos não demonstrou efeitos significativos para o tratamento da SIO. Foram divididos dois grupos, no qual o grupo 1 realizou exercícios de alongamentos para trapézio, peitoral menor e região posterior do ombro e o grupo 2 fez a mesma terapia de exercício e associou técnicas da terapia manual, como: fricções profundas, estabilizações rítmicas, facilitação neuromuscular proprioceptiva e mobilizações durante quatro semanas objetivando melhorias na função, dor e cinemática escapular de pacientes diagnosticados com SIO. Apesar das técnicas utilizadas, não houve grande melhora no grupo da terapia de exercício associada com a terapia manual na funcionalidade, dor e cinemática escapular.
No estudo de Aytar et al. (2015), foi investigado o efeito da mobilização escapular em pacientes com SIO, a terapia não proporcionou melhorias significativas em relação a dor, funcionalidade e amplitude de movimento do ombro. Segundo os autores, o pouco tempo de intervenção pode estar associado a este resultado.
CONCLUSÃO
De acordo com o presente estudo foi possível observar que a terapia manual apresenta eficácia no tratamento da SIO, principalmente, quando associada a outras intervenções, como exercícios de alongamento e fortalecimento. Os principais efeitos da TM na SIO encontrados nesta pesquisa foram: melhora da dor, aumento da amplitude de movimento, melhora da funcionalidade e um menor tempo de afastamento das atividades laborais. Contudo, é importante destacar algumas limitações durante a pesquisa foi notada a escassez de estudos que utilizem a terapia manual de modo isolado, bem como a ausência de descrições mais criteriosas dos protocolos utilizados. Sugere-se, então, a realização de mais estudos a fim de sanar tais lacunas e permitir melhor entendimento dos efeitos da terapia manual na SIO.
REFERÊNCIAS
ELIASON, A et al. Guided exercises with or without joint mobilization or no treatment in patients with subacromial pain syndrome: A clinical trial. Journal of rehabilitation medicine, v.53, n.5, Estocolmo, 2021.
SHARMA, S.; EJAZ, H. M.; SHARMA, S. Effects of exercise therapy plus manual therapy on muscle activity, latency timing and SPADI score in shoulder impingement syndrome. Complementary therapies in clinical practice, v.44, Macclesfield, 2021.
LAND, H.; GORDON, S.; WATT, K. Effect of manual physiotherapy in homogeneous individuals with subacromial shoulder impingement: A randomized controlled trial. Physiotherapy research international: the journal for researchers and clinicians in physical therapy, v.24, n.2, Nova Jersey, 2019.
HAIDER, R et al. Comparison of conservative exercise therapy with and without Maitland Thoracic Manipulative therapy in patients with subacromial pain: Clinical trial. The Journal of the Pakistan Medical Association, v.68, n.3, p.381-387, Paquistão, 2018.
SCHULZE, C et al. Influence of Operative and Conservative Therapy on the Ability to Work of Patients With Subacromial Impingement: A Prospective Clinical Comparative Study. Zeitschrift fur Orthopadie und Unfallchirurgie, v.155, n.4, p.450-456, Westerstede, 2017.
VINUESA-MONTOYA, S et al. A Preliminary Randomized Clinical Trial on the Effect of Cervicothoracic Manipulation Plus Supervised Exercises vs a Home Exercise Program for the Treatment of Shoulder Impingement. Journal of chiropractic medicine, v.16, n.2, p.85-93, Illinois, 2017.
CAMARGO, P. R et al. Effects of Stretching and Strengthening Exercises, With and Without Manual Therapy, on Scapular Kinematics, Function, and Pain in Individuals With Shoulder Impingement: A Randomized Controlled Trial. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, v.45, n.12, p.984-997, Virginia, 2015.
AYTAR, A et al. The effects of scapular mobilization in patients with subacromial impingement syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Journal of sport rehabilitation, v.24, n.2, p.116-129, Missouri, 2015.
COOK, C et al. The addition of cervical unilateral posterior-anterior mobilisation in the treatment of patients with shoulder impingement syndrome: a randomised clinical trial. Manual therapy, v.19, n.1, p.18-24, Amsterdam, 2013.