TERAPIA FIBRINOLÍTICA INTRAPLEURAL (TFI) NO DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO: EVIDÊNCIAS ATUAIS E APLICAÇÕES CLÍNICAS

Ciências da Saúde, Volume 29 - Edição 144/MAR 2025 / 09/03/2025

INTRAPLEURAL FIBRINOLYTIC THERAPY (IFT) IN PARAPNEUMONIC PLEURAL EFFUSION: CURRENT EVIDENCE AND CLINICAL APPLICATIONS

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202503081905

Francisco Erique Ribeiro Melo1,
Érico Antonio Gomes de Arruda2

RESUMO

O derrame pleural parapneumônico, uma complicação frequente das pneumonias bacterianas, caracteriza-se pela formação de loculações/traves de fibrina, dificultando a drenagem pleural e o controle da infecção. A terapia fibrinolítica intrapleural (TFI) surge como alternativa terapêutica promissora, reduzindo a necessidade de intervenções cirúrgicas invasivas. Este estudo revisou as evidências disponíveis sobre o uso da TFI no manejo dessa condição, com foco em sua eficácia, segurança e limitações. Foi realizada uma revisão narrativa da literatura com base no questionamento: “em pacientes com pneumonia complicada com derrame pleural, a terapia fibrinolítica intrapleural é mais eficaz do que outras abordagens para acelerar a resolução do derrame e evitar intervenções cirúrgicas?”. A busca foi conduzida nas bases de dados PubMed, SciELO e Cochrane Library, utilizando descritores relacionados a pneumonia, derrame pleural e fibrinolíticos, com aplicação de operadores booleanos para pesquisa avançada. Os critérios de inclusão abrangeram estudos clínicos, revisões sistemáticas e meta-análises publicadas nos últimos 10 anos, que descrevessem protocolos terapêuticos e resultados clínicos relevantes. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 12 artigos foram selecionados e analisados. Os resultados foram organizados em categorias temáticas, permitindo uma avaliação crítica da aplicabilidade e eficácia da TFI. Concluiu-se que, embora promissora, a TFI requer individualização do tratamento e maior padronização em protocolos clínicos, destacando-se a necessidade de estudos futuros para aprimorar suas diretrizes.

Palavras-chave: Derrame Pleural Parapneumônico. Terapia Fibrinolítica Intrapleural. Trombolíticos. Empiema.

ABSTRACT

Parapneumonic pleural effusion, a common complication of bacterial pneumonia, is characterized by the formation of loculations/fibrin strands, making pleural drainage and infection control more challenging. Intrapleural fibrinolytic therapy (IFT) emerges as a promising therapeutic alternative, reducing the need for invasive surgical interventions. This study reviewed the available evidence on the use of IFT in managing this condition, focusing on its efficacy, safety, and limitations. A narrative literature review was conducted based on the research question: “In patients with pneumonia complicated by pleural effusion, is intrapleural fibrinolytic therapy more effective than other approaches in accelerating effusion resolution and preventing surgical interventions?” The search was carried out in the PubMed, SciELO, and Cochrane Library databases, using descriptors related to pneumonia, pleural effusion, and fibrinolytics, with Boolean operators applied for advanced searches. The inclusion criteria encompassed clinical studies, systematic reviews, and meta-analyses published in the last 10 years that described therapeutic protocols and relevant clinical outcomes. After applying the inclusion and exclusion criteria, 12 articles were selected and analyzed. The results were organized into thematic categories, allowing a critical assessment of the applicability and effectiveness of IFT. It was concluded that, although promising, IFT requires individualized treatment and greater standardization in clinical protocols, highlighting the need for future studies to refine its guidelines.

Keywords: Parapneumonic Pleural Effusion. Intrapleural Fibrinolytic Therapy. Thrombolytics. Empyema.

1 INTRODUÇÃO

O derrame pleural parapneumônico (CID-10: J90), frequentemente definido como piotórax/empiema (CID-10: J86), representa uma complicação grave das pneumonias bacterianas, de modo que entre 2020 e 2023, foi responsável por 1564 óbitos no Brasil, afetando diversas faixas etárias, com maior incidência em idosos acima de 60 anos (BRASIL, 2024). Normalmente, a evolução da condição é classificada em três fases distintas, sendo elas: exsudativa, fibrinopurulenta e organizada (CASTELLÓ GONZÁLEZ et al., 2013). No estágio fibrinopurulento, a deposição de fibrina no espaço pleural contribui para a formação de barreiras físicas que limitam a eficácia de intervenções terapêuticas convencionais, como antibioticoterapia isolada e drenagem torácica (CIFTCI et al., 2021; YONG et al., 2024). Essa dinâmica fisiopatológica sustenta a importância de intervenções precoces que visem a quebra destas traves e a recuperação da dinâmica pleural habitual (YONG et al., 2024; LEWIS et al., 2018).

Em cavalos, a administração de ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rTPA) mostrou-se eficaz na redução de loculações e complicações associadas, reforçando a aplicabilidade do método em diferentes cenários clínicos (TOMLINSON et al., 2015). Deste modo, torna-se fundamental buscar alternativas para garantir que o tratamento de base antimicrobiano consiga cumprir seu objetivo, surgindo como alternativa, neste contexto, a chamada “terapia fibrinolítica intrapleural (TFI)”.

Desta maneira, este estudo objetiva revisar as evidências atuais sobre o uso da TFI no manejo do derrame pleural parapneumônico, com ênfase na eficácia, segurança e limitações dessa abordagem em contextos clínicos variados.

2 METODOLOGIA

O presente estudo foi estruturado na modalidade de revisão narrativa da literatura a partir do questionamento de pesquisa: “em pacientes com pneumonia complicada com derrame pleural, a terapia fibrinolítica intrapleural é mais eficaz do que outras abordagens para acelerar a resolução do derrame e evitar intervenções cirúrgicas?”. Sequencialmente, foram realizadas buscas em bases de dados eletrônicas da saúde, das quais foram escolhidas: PubMed, SciELO e Cochrane Library. Foram usados os descritores “Pneumonia”, “Derrame Pleural”, “Terapia trombolítica” e “Fibrinolíticos”, com seus respectivos equivalentes em língua inglesa, bem como se fazendo uso dos operadores booleanos disponíveis para pesquisa avançada no modo de string.

Foram eleitos como critérios de inclusão: 1) estudos clínicos, revisões sistemáticas ou metanálises que abordassem o uso de agentes trombolíticos em pacientes com derrame pleural parapneumônico ou empiema; 2) artigos publicados em inglês ou português com texto completo disponível; 3) estudos que descrevessem claramente os protocolos terapêuticos, critérios de inclusão e exclusão dos pacientes; 4) estudos publicados nos últimos 10 anos. Assim como, foram definidos como critérios de exclusão do presente estudo: 5) publicações que envolvessem populações com condições de base distinta; 6) pesquisas que não apresentassem dados claros sobre desfecho clínico ou complicações.

Após realizada pesquisa inicial relacionada à problemática central, bem como tendo sido aplicados os critérios de inclusão e exclusão supracitados, foram selecionados para compor a presente revisão: 9 artigos da PubMed, 2 artigos da SciELO e 1 artigo da Cochrane Library (Conforme a Figura 01). Os resultados foram organizados e subdivididos nas seguintes categorias temáticas: protocolos terapêuticos, resultados clínicos e complicações, permitindo análise clínica crítica a respeito da eficácia, segurança e aplicabilidade da terapêutica trombolítica como opção ao manejo do derrame parapneumônico.

Figura 01 – Fluxograma do processo de seleção dos estudos

Fonte: Elaborado pelo autor

3 RESULTADOS E DISCUSSÕES

A TFI tem por objetivo quebrar as traves de fibrina, melhorando a drenagem pleural e evitando procedimentos invasivos, dentre os quais: toracotomia e videotoracoscopia (CHRISTENSEN et al., 2022). Alguns agentes vêm sendo estudados com o fito no objetivo supracitado. Incluídos neste grupo, destacam-se o alteplase, a estreptoquinase e a uroquinase, que vêm demonstrando eficácia na redução das traves fibróticas e melhoria dos desfechos clínicos, tanto em pacientes pediátricos, quanto em pacientes adultos (SHINDE et al., 2020; JAMES et al., 2016). Adicionalmente, convém citar que a aplicação da TFI também apresenta potencial para reduzir complicações e encurtar o tempo de hospitalização. Estudos retrospectivos, como o de LEWIS et al. (2018), demonstraram altas taxas de sucesso clínico com o uso de cateteres do tipo pigtail, guiados por ultrassonografia em tempo real, enquanto análises prospectivas destacaram a segurança e eficácia de protocolos baseados em doses ajustadas pela complexidade do derrame (TAYLOR et al., 2015). No entanto, a escolha do agente fibrinolítico, a definição de doses ideais e a estratificação dos pacientes permanecem como desafios a serem superados (WEBER et al., 2021; VUN; LANCE, 2015).

3.1 Terapias Trombolíticas Utilizadas

Nos trabalhos analisados na presente revisão de literatura, os principais agentes trombolíticos utilizados foram: alteplase, estreptoquinase e a uroquinase. Além destes, também foi avaliado o uso combinado com outras terapias, como a DNase.

A administração intrapleural de alteplase variou de 0,4 mg/kg (máximo 10 mg por dose) em pacientes pediátricos (TAYLOR et al., 2015) até doses cumulativas superiores a 20 mg em adultos (YONG et al., 2024), normalmente diluído em solução salina, instilado no espaço pleural via dreno torácico, seguido de clampeamento por períodos que variaram entre 2 e 24 horas. Um estudo de caso relatado por Weber et al. (2021), demonstrou significante melhora do doente após instilação de alteplase.

A terapêutica com estreptoquinase foi avaliada por SHINDE et al. (2020) em um estudo retrospectivo e descritivo, sem grupo controle, em pacientes hospitalizados na unidade de terapia intensiva (UTI) do hospital de referência, com doses ajustadas para a faixa etária, como 250.000 UI/dia. A terapia se mostrou eficaz na redução do volume pleural e na melhora clínica, embora sua aplicação tenha sido limitada por eventos adversos relacionados a sangramento, que foi trazido pelo autor como ponto fundamental para segurança do uso deste fibrinolítico, o monitoramento rigoroso.

Já a Uroquinase, embora menos frequentemente utilizada, apresentou resultados promissores. Doses típicas avaliadas em um estudo retrospectivo, sem grupo controle, em pacientes pediátricos, incluíram 40.000 UI em maiores de 1 ano e 10.000 UI em lactentes, administradas em ciclos diários de instilação e drenagem (CIFTCI et al., 2021). Os desfechos indicaram alta eficácia na resolução do derrame pleural, com redução significativa na necessidade de procedimentos cirúrgicos.

Como citado previamente, outra opção vista na pesquisa foi descrita em um ensaio clínico randomizado controlado multicêntrico, não cego, conduzido por Christensen et al. (2022), na forma de um protocolo experimental em que o Alteplase foi administrado junto com a DNase, resultando em redução do tempo de hospitalização e melhora na drenagem pleural. Apesar dos benefícios, a combinação foi associada a um maior risco de sangramento, exigindo precaução em sua aplicação, assim como foi evidenciado com o uso da Estreptoquinase.

3.2 Resultados clínicos

Estudos retrospectivos conduzidos por Taylor et al. (2015) e Ciftci et al. (2021) mostraram que a terapia fibrinolítica intrapleural em crianças com derrame parapneumônico complicado resultou em altas taxas de resolução radiológica, variando entre 85% e 97%. No entanto, a ausência de grupo controle em ambos os estudos acabou limitando comparações diretas com outras abordagens terapêuticas. Já em adultos, os resultados de coortes retrospectivas também sugerem benefícios do alteplase na melhora clínica e redução do volume pleural em mais de 80% dos casos (Yong et al., 2024; Merhabene et al., 2024). No entanto, como ambos os estudos não foram randomizados, os achados devem ser interpretados com cautela devido à possibilidade de viés de seleção e ausência de comparação com tratamento padrão.

O tempo de hospitalização também foi uma variável analisada em estudos tais como o que foi conduzido por Lewis et al. (2018), o qual relatou uma duração mediana de internação de 9 dias em crianças tratadas com cateteres guiados por ultrassom e uroquinase, assim como no estudo de Christensen et al. (2022) que observou reduções significativas no tempo de hospitalização em pacientes adultos tratados com combinações de alteplase e de DNase.

A necessidade de toracotomia ou videotoracoscopia foi reduzida para menos de 10% (SHINDE et al., 2020; LEWIS et al., 2018), demonstrando assim uma eficácia em reduzir a necessidade de procedimentos cirúrgicos invasivos. Em adultos, especialmente com o uso de terapias combinadas, as reduções de abordagens cirúrgicas foram observadas (CHRISTENSEN et al., 2022).

Adicionalmente, vale compor a esta revisão que, nos estudos retrospectivos analisados, não foram registrados óbitos diretamente atribuíveis às terapias trombolíticas  na população pediátrica (CIFTCI et al., 2021; JAMES et al., 2016). Já em adultos, a mortalidade hospitalar variou de 8% a 12%, geralmente associada a fatores como falência de múltiplos órgãos e comorbidades pré-existentes, sem relação direta estabelecida com a TIF (MERHABENE et al., 2024), o que mesmo assim reforça a necessidade da individualização dos casos, para adequação de dose e tempo da terapia.

Os resultados analisados demonstram de modo bastante claro que a TFI é uma abordagem que traz eficácia e segurança no manejo do derrame pleural parapneumônico, tanto na população adulta, quanto na pediátrica. No entanto, a variabilidade entre os protocolos e os critérios de seleção dos pacientes ressalta a importância da individualização do tratamento e da realização de mais estudos para padronizar as práticas clínicas.

3.3 Complicações

As complicações relatadas nos estudos foram, em linhas gerais, caracterizadas como leves, incluindo: dor transitória e febre. Porém, em alguns casos, eventos adversos mais graves, tais como hemorragia pleural, também foram observados. A incidência de complicações graves foi baixa, variando entre 2% e 6% dos pacientes, e esteve frequentemente associada ao uso de doses mais altas ou à presença de comorbidades. Deste modo, não há como dizer que se trata de um procedimento livre de complicações, sendo contra–indicado em casos de anticoagulação em curso, hemorragia ativa e fibrose extensa, mas a taxa de melhora nos desfechos clínicos, especialmente naqueles pacientes sem distúrbios hemorrágicos e na fase inicial de organização do empiema, não deve ser negligenciada, demonstrando a necessidade de abordar individualmente cada caso (VUN; LANCE, 2015; TAYLOR et al., 2015)..  

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A terapia fibrinolítica intrapleural (TFI) tem se consolidado como uma alternativa viável no manejo das pneumonias bacterianas complicadas com derrame parapneumônico, apresentando taxas de sucesso clínico elevadas e redução da necessidade de intervenções cirúrgicas invasivas, especialmente quando instituída precocemente na fase de organização do empiema. No entanto, a heterogeneidade nos protocolos terapêuticos e nos critérios de seleção dos pacientes evidencia a necessidade de maior padronização das condutas clínicas, particularmente no que se refere à dosagem ideal, duração da terapia e perfil de pacientes mais beneficiados.

Apesar das evidências promissoras, ainda há lacunas a serem preenchidas para que a TFI seja incorporada de forma mais uniforme nas diretrizes clínicas. Estudos futuros deverão explorar combinações terapêuticas, comparar diretamente a TFI com abordagens cirúrgicas e estabelecer diretrizes baseadas em dados robustos.

A limitação deste estudo é a sua metodologia de revisão narrativa, com poucos estudos alcançando os critérios de inclusão para análise. Para investigações futuras, o uso de plataformas como Cochrane RevMan para metanálises e bases de dados adicionais, como Embase e Web of Science, pode contribuir para uma avaliação mais abrangente da eficácia da TFI.

Conclui-se que, embora os achados atuais respaldem a aplicação da TFI, sua indicação deve ser guiada por uma avaliação criteriosa, levando em consideração o perfil do paciente, a gravidade da doença e os recursos disponíveis.

REFERÊNCIAS
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1Graduando do curso de Medicina. Universidade Estadual do Ceará – UECE.

2Professor Adjunto do Curso de Medicina. Universidade Estadual do Ceará – UECE