REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202410131836
Gabriela de Oliveira Ribeiro Zagaro,
Giselly Correia Sousa,
Grazielle Torres Ferreira,
Vitória Maria Correia Santos
RESUMO
Introdução: O acidente vascular encefálico (AVE) é uma patologia ocasionada por alterações no fluxo sanguíneo para o encéfalo e pode ser de origem hemorrágica, isquêmica ou subaracnóidea, sendo o tipo isquêmico o mais prevalente e o mais incidente. Além do mais, é considerada a primeira causa de morte e incapacidade no Brasil, já no mundo, apresenta-se como segunda doença neurológica mais prevalente e de mesma forma em mortalidade, ademais, é a terceira principal causa de invalidez. Com base na ativação do Sistema de Neurônios Espelhos (SNE) e do trato córtico-espinhal, a TE acelera a recuperação do membro hemiparético e promove a reorganização cortical, ocasionando ganhos funcionais e motores. Método: Foi realizada uma pesquisa dos artigos nas bases de dados: Scielo, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), PubMed e Google School, usando os descritores: Terapia do Espelho, Reabilitação, Acidente Vascular Cerebral e seus descritores em inglês. Buscaram por artigos randomizados, controlados, com grupo controle e intervenção, publicados entre 2014 e 2024. Resultados: Foram selecionados 4 artigos relevantes para a pesquisa, após a exclusão de artigos duplicados, ou que não atingissem os critérios de qualidade e inclusão, sabendo que 4 artigos foram utilizados para a confecção da revisão sistemática. Todos os artigos obtiveram nota igual ou maior que 4 na escala PEDro. Conclusão: Apesar dos benefícios da Terapia de Espelho (TE) é necessária ainda mais pesquisas para que o estudo seja confirmado, principalmente quanto a melhor fase para iniciar a aplicação dessa terapia. No entanto, a TE é um dos recursos de baixo custo mais viável e com base científica de melhora motora e déficit sensório.
Palavras Chaves: Terapia do Espelho. Reabilitações. Acidente Vascular Encefálico
ABSTRACT
Introduction: Stroke is a condition caused by changes in blood flow to the brain and can be of hemorrhagic, ischemic, or subarachnoid origin, with the ischemic type being the most prevalent and the most common. Additionally, it is considered the leading cause of death and disability in Brazil, and worldwide, it ranks as the second most prevalent neurological disease and similarly in terms of mortality. Moreover, it is the third leading cause of disability. Based on the activation of the Mirror Neuron System (MNS) and the corticospinal tract, Mirror Therapy (MT) accelerates the recovery of the hemiparetic limb and promotes cortical reorganization, leading to functional and motor gains. Method: A search of articles was conducted in the following databases: Scielo, Virtual Health Library (VHL), PubMed, and Google School, using the descriptors: Mirror Therapy, Rehabilitation, Stroke, and their English equivalents. The search focused on randomized controlled trials with control and intervention groups, published between 2014 and 2024. Results: Four relevant articles were selected for the research after excluding duplicates or those that did not meet the quality and inclusion criteria, with four articles being used for the systematic review. All articles scored 4 or higher on the PEDro scale. Conclusion: Despite the benefits of Mirror Therapy (MT), further research is still needed to confirm these findings, particularly regarding the best phase to start applying this therapy. However, MT is one of the most feasible low-cost resources with a scientific basis for motor improvement and sensory deficit recovery.
1. INTRODUÇÃO
A expressão AVC – Acidente Vascular Cerebral (Hipócrates 460 – 377 a.C) tem mudado ao longo da evolução e estudo da medicina, hoje já foi atualizado para a sigla AVE – Acidente Vascular Encefálico (Sir Charles Symonds 1890 – 1978) pois esse “acidente” pode ocorrer em qualquer local do encéfalo. Uma discussão mais atualizada diz que o termo correto seria DVE – Doença Vascular Encefálica já que existem vários fatores que podem anteceder esse acontecimento (C. Miller Fisher 1913 – 2012).
O acidente vascular encefálico (AVE) é uma patologia ocasionada por alterações no fluxo sanguíneo para o encéfalo e pode ser de origem hemorrágica, isquêmica ou subaracnóidea, sendo o tipo isquêmico o mais prevalente e o mais incidente. Além do mais, é considerada a primeira causa de morte e incapacidade no Brasil, já no mundo, apresenta-se como segunda doença neurológica mais prevalente e de mesma forma em mortalidade, ademais, é a terceira principal causa de invalidez. (ALVES et al., 2022).
1.1 Classificação do AVE
O acidente vascular encefálico pode ser classificado de duas formas: (AVEH) e (AVEI). o mais frequente no país. (ALVES et al., 2022).
O AVEH ele caracteriza pelo extravasamento de sangue para dentro ou em volta das estruturas do sistema nervoso central, enquanto o AVCI é resultado da falência do vaso para suprir adequadamente o tecido cerebral de oxigênio e nutrientes. (SALES et al., 2022).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o Acidente Vascular Encefálico (AVE) é definido como “sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e com sinais de mais de 24 horas de duração”. O AVE isquêmico pode ser caracterizado como déficit neurológico resultante da insuficiência de suprimento sanguíneo cerebral, que pode ser transitório ou permanente e o AVE hemorrágico resultado de uma ruptura de um vaso. (SENA et al., 2016).
1.1.1 Fisiopatologia
Os sinais e sintomas ajudam no reconhecimento do AVE, como fraqueza ou formigamento na face, em membros superior e inferior, de modo unilateral; confusão mental; alteração da fala ou compreensão, da visão, do equilíbrio e do andar; tontura e cefaleia súbita, intensa e sem causa aparente. (HSU & LIN, 2021).
A hipertensão arterial, diabetes melitus, tabagismo, doenças cardíacas, hipercolesterolimia, sedentarismo, comportamentais (emocionais e stress), obesidade e predisposição genética. A aterosclerose é a principal causa, sendo resultado de má alimentação e condições comportamentais. A principal consequência da formação das placas de ateroma nas paredes arteriais é o surgimento de um aneurisma. Este caracteriza-se por debilidade da musculatura lisa da parede arterial, havendo distensão, podendo causar um AVE hemorrágico. Outras causas frequentes incluem a formação de trombos e de êmbolos, traumas, hipertensão arterial e más formações das paredes vasculares ou fragilidade vascular. (GOUVÊA et al., 2015).
O acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi) é classificado em cinco subtipos segundo o sistema TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), sendo eles: Aterosclerose de Grandes Vasos (ATGV), Cardioembolia, Oclusão de Pequenos Vasos (OPV), Outras Etiologias (OE) e indefinido. (ALVES et al., 2022)
As principais artérias acometidas são a Artéria cerebral anterior (ACA) e a artéria cerebral posterior (ACP). (ROHKAMM, 2014).
1.1.2 Artérias mais Acometidas
Segundo Rohkamm, a circulação anterior do cérebro é realizada através da Artéria cerebral média (ACM) que é responsável por irrigar a maior parte da superfície lateral dos lobos frontal, parietal e temporal e pela Artéria cerebral anterior (ACA) que irriga as porções mediais dos lobos frontal e parietal, corpo caloso e septo pelúcido. Quando a ACM é acometida pelo AVE causa hemiplegia contralateral, afasia (se dominante), hemianopsia contralateral e apraxia, já quando o AVE na ACA causa hemiparesia contralateral, disfunção cognitiva e incontinência urinária. (ROHKAMM, 2014).
Já na Circulação posterior a artéria cerebral posterior (ACP) tem como função irrigar os lobos occipital e temporal medial, tálamo e mesencéfalo e a Artéria basilar irriga a ponte, cerebelo e parte do mesencéfalo. Quando o AVE na artéria basilar causa hemiplegia ou tetraplegia, disartria, disfagia e alterações de consciência e quando acomete a ACP causa hemianopsia contralateral, distúrbios visuais e alterações de consciência. (ROHKAMM, 2014).
Também temos outras artérias encefálicas que podem ser acometidas pelo AVE, sendo elas: artéria vertebral responsável por irrigar a parte inferior do tronco cerebral e cerebelo. O AVE na artéria vertebral causa síndrome de Wallenberg (déficit ipsilateral de dor e temperatura e contralateral de propriocepção), disartria e disfagia. Artéria carótida interna que fornece sangue para as artérias cerebrais anterior e média. O AVE na carótida interna causa hemiplegia contralateral, afasia (se dominante), hemianopsia contralateral e amaurose ipsilateral (cegueira). (ROHKAMM, 2014).
1.1.3 Epidemiologia e Incidência
Sua incidência é maior em indivíduos negros do que brancos, e mais frequente em homens do que em mulheres, é uma doença que ocorre predominantemente em adultos de meia idade e idosos, 85% dos casos é de origem isquêmica. (GOUVÊA et al., 2015).
A doença cerebrovascular atinge 16 milhões de pessoas ao redor do globo a cada ano; dessas, seis milhões vão a óbito. (SENA et al., 2016).
Os maiores riscos estimados de acidente vascular cerebral ao longo da vida, de acordo com a região do Estudo de carga global de doença (GBD), ocorreram na Ásia Oriental (38,8%), Europa Central (31,7%) e Europa Oriental (31,6%), e o risco mais baixo foi na África Subsaariana Oriental (11,8%). O risco global médio de acidente vascular cerebral ao longo da vida aumentou de 22,8% em 1990 para 24,9% em 2016, um aumento relativo de 8,9% (intervalo de incerteza de 95%, 6,2 a 11,5); o risco concorrente de morte por qualquer causa que não seja acidente vascular cerebral foi considerado neste cálculo. (MOSELEY & WIECH, 2014).
O risco global estimado de acidente vascular encefálico ao longo da vida a partir dos 25 anos foi de 24,9% (intervalo de incerteza de 95%, 23,5 a 26,2); o risco entre os homens foi de 24,7% (intervalo de incerteza de 95%, 23,3 a 26,0), e o risco entre as mulheres foi de 25,1% (intervalo de incerteza de 95%, 23,7 a 26,5). (MOSELEY & WIECH, 2014).
O risco de acidente vascular cerebral isquêmico foi de 18,3% e o risco de acidente vascular cerebral hemorrágico foi de 8,2%. Em 2016, o risco global de acidente vascular cerebral ao longo da vida a partir dos 25 anos foi de aproximadamente 25% entre homens e mulheres. Houve variação geográfica no risco de acidente vascular cerebral ao longo da vida, com os riscos mais elevados na Ásia Oriental, Europa Central e Europa Oriental. (MOSELEY & WIECH, 2014).
1.1.4 Quadro Clínico do AVE
A disfunção motora é uma das manifestações clínicas que o indivíduo que sofreu um AVE apresenta, caracteriza-se por hemiparesia ou hemiplegia de um lado oposto ao lado da lesão no hemisfério cerebral. No AVE primeiro cursa a flacidez, evoluindo normalmente para a espasticidade típica da lesão córtico-espinhal, levando ao padrão postural hemiparético crônico. Dentre os sinais e sintomas dessa doença podem ser encontradas: disfunções sensoriais; disfunções do equilíbrio e da coordenação; distúrbios da comunicação; déficits no campo visual; comprometimentos cognitivos e intelectuais. (GOUVÊA et al., 2015).
O membro superior (MS) desempenha grande importância na funcionalidade e na capacidade motora efetiva para manipulação, preensão e alcance que são fundamentais para a realização da maioria das Atividades de Vida Diárias (AVDs).A função do braço é afetada em 73-88% dos sobreviventes pós-AVE, entre os quais 55-75% apresentam o braço hemiparético, gerando incapacidades na função e restrições. (MEDEIROS et al., 2014).
A hemiparesia é caracterizada por fraqueza muscular que pode acontecer em função da perda ou diminuição do recrutamento de unidades motoras ou das modificações fisiológicas do músculo parético. (GOUVÊA et al., 2015).
Estima-se que, após 6 meses do evento, 26% dos indivíduos são dependentes em suas atividades de vida diária (AVDs) e 46% apresentam déficit cognitivo. No Brasil, aproximadamente 70% dos indivíduos não retornam ao trabalho e 50% são dependentes para suas AVDs. Decorrente da lesão, aproximadamente 75% dos sobreviventes apresentam quadro de hemiparesia, definida como fraqueza ou paralisia parcial de um lado do corpo, e que, na maioria das vezes, está acrescida de espasticidade. Ambas afetam negativamente a performance funcional e a segurança em atividades dinâmicas como a marcha. (MAGALHÃES et al.,2019).
1.1.5 Fisioterapia no Membro Hemiparético
Alguns estudos apontam que o treinamento sensório-motor e o treino de aprendizagem motora com a participação do paciente em movimentos repetitivos, introduzindo novas tarefas e ambientes direcionados, são efetivos na redução do comprometimento motor. Entre as terapias usadas no tratamento do membro superior, destacam-se a terapia de estimulação elétrica funcional, biofeedback eletromiográfico, terapia de espelho, terapia de contensão induzida, treino sensório motor e de imagem motora e reabilitação robótica, atuando na recuperação desses indivíduos. Apesar dos ganhos no membro superior, os estudos não mostram dados relacionados com as atividades de vida diária e qualidade de vida. Além disso, muitas vezes essas terapias fazem uso de aparelhos caros, trabalhosos, limitando a sua aplicação em maior escala na prática clínica. (MEDEIROS et al., 2014).
1.1.6 Terapia de Espelho no Paciente com Hemiparesia com Predomínio Braquial
A Terapia de Espelho (TE) é uma intervenção de baixo custo e fácil aplicabilidade, desenvolvida para o tratamento da dor do membro fantasma e atualmente usada no tratamento pós-AVE. A TE é aplicada por meio de um espelho que é posicionado entre os membros superiores do indivíduo de modo sagital. Com a intenção de reeducar o cérebro e promover uma ilusão visual e cinestésica, o indivíduo realiza uma série de movimentos com o membro saudável que são refletidos pelo espelho e interpretados como se fossem realizados pelo membro afetado. (MEDEIROS et al., 2014).
Com base na ativação do Sistema de Neurônios Espelhos (SNE) e do trato córtico-espinhal, a TE acelera a recuperação do membro hemiparético e promove a reorganização cortical, ocasionando ganhos funcionais e motores. Além dos benefícios físicos, a terapia de espelho também pode ter resultados positivos na esfera emocional e psicológica do paciente. (MEDEIROS et al., 2014).
Diante desse contexto, a TE corresponde a uma estratégia de tratamento que vem se mostrando bastante viável e de grande eficácia na recuperação motora. Os efeitos da TE repercutem em benefícios na execução do movimento e no controle motor, porém sem reflexos nas funções diárias dos indivíduos pós-AVE. (MEDEIROS et al., 2014).
1.1.7 Justificativa
Mostrar as evidências científicas que a Terapia de Espelho (TE) aumenta a função motora de membros superiores em pacientes pós-acidente vascular encefálico.
1.1.8 Objetivos
Observar os efeitos positivos da TE em pacientes pós AVE do ponto de vista clínico.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Fluxograma – Exclusão e Inclusão de Artigos
2.1 Design do Estudo
Este trabalho trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica em que foram compilados artigos obtidos nas bases de dados Pubmed, Web of Science, Scielo e Google Scholar publicados nos últimos 10 anos, nos idiomas inglês, espanhol e português e que são gratuitos.
2.2 Alvo do Estudo
Artigos que falam sobre Terapia de Espelho no paciente com AVE dos últimos 10 anos (2014 – 2024).
2.2.1 Critérios de Inclusão
Para critérios de inclusão utilizamos como base artigos que são estudo de caso e publicados em base de dados no idioma portugues, inglês e espanhol que sejam gratuitos.
2.2.2 Critérios de Exclusão
Artigo que não contempla os últimos 10 anos, e que não atendem o critério de inclusão.
Tabela 1
| Ordem de análise dos estudos selecionados | Título | Autores | Ano | Números de artigos utilizados por estudo | Conclusão do estudo |
| 1 | Task-based mirror therapy enhances the upper limb motor functionin subacute stoke patients: a randomizado Control trial | Hamza Y. Madhoun, Botao Tan, Yali FENG, Yi Zhou, Cuijuan Zhou, Lehua Yu. | 2020 | 27 | Este estudo mostrou que o TEMMSS, combinado com o tratamento de reabilitação em pacientes com acidente vascular cerebral subagudo com comprometimento moderado e grave dos membros superiores, é um tratamento eficaz para melhorar a função motora e as atividades da vida diária |
| 2 | Effects of task-based mirror therapy on upper limb motor function in hemiplegia: study protocolo for randomizado Control led Clinical trial | Hongzhen Liu, Yangjie Xu, Wei Jiang, Fangchao Hu, Yi Zhou, Lu Pan, Feng Zhou, Ying Yin and Botao Tan | 2024 | 45 | Em conclusão, este será um estudo clínico bem controlado e de alta qualidade, e as descobertas poderão ser usadas para atualizar protocolos baseados em evidências no planejamento de cuidados pós-AVC agudo e para traduzir as evidências na prática e na tomada de decisões médicas. |
| 3 | Efeito da Terapia do Espelho na Funcionalidade do membro superior de pacientes pós-acidente vascular encefálico com hemiparesia | Awana Gabriela Aparecida Oliveira Regini, Juliana Pelógia dos Santos, Mateus Dias Antunes, Michelle Cardoso Machado dos Santos, Siméia Gaspar Palácio. | 2022 | 27 | A TE contribuiu para a melhora da capacidade funcional de pacientes pós-AVE com hemiparesia. Além disso, a intervenção apresenta ótimos resultados com relação à relação ao déficit sensório e melhora do tônus muscular. |
| 4 | Efeitos da Terapia de espelho por meio de atividades funcionais e padrões motores na função do membro superior pós-acidente vascular encefálico. | Candice Simões Pimenta de Medeiros, Sabrina Gabrielle Gomes Fernandes, Johnnatas Mikael Lopes, Enio Walker Azevedo Acho, Roberta de Oliveira Achou. | 2014 | 28 | De forma geral, existe uma melhora funcional com a aplicação da terapia de espelho, independente da execução de atividades funcionais ou padrões motores de movimento. |
3. DISCUSSÃO
Nos estudos em questão, os pacientes estão em fases diferentes do AVE. O estudo dos autores Hamza Y. MADHOUN et al; os pacientes estão na fase subaguda, Hongzhen Liu1 et al, os pacientes estão na fase aguda, Candice Simões Pimenta de Medeiros et al, os pacientes estão na fase crônica e no estudo REGINI, Awana Gabriela Aparecida Oliveira et al, os pacientes estão em um período de até 8 anos após a lesão, diante disso não podemos concluir que a Terapia de Espelho (TE) tem mais resultado em uma determinada fase após a lesão, no entanto apesar dos períodos serem diferentes os resultados foram eficazes em ambas as fases.
Em relação ao protocolo de tratamento utilizado no estudo, somente dois autores, os quais foram Hamza Y. MADHOUN et al, e Hongzhen Liu1 et al, utilizaram grupo experimental para terapia convencional em paciente pós AVE e outro grupo recebeu a terapia do espelho (TE) com uma média de 20 minutos baseado em tarefas. No estudo de Candice Simões Pimenta de Medeiros et al, foram divididos em 2 grupos de atividades funcionais (GAF) e grupo de padrões motores (GPM) ambos recebendo a TE, e no REGINI, Awana Gabriela Aparecida Oliveira et al, os pacientes apenas receberam a TE.
O tempo de intervenção do estudo Hamza Y. MADHOUN et al; foi realizado 25 minutos durante 25 dias, Hongzhen Liu1 et al, o tempo de intervenção foi de 40 minutos por 21 dias, Candice Simões Pimenta de Medeiros et al, 15 sessões de terapia de espelho, 3 vezes na semana com duração total de terapia de 50 minutos, e no REGINI, Awana Gabriela Aparecida Oliveira et al, foram 12 sessões 2x na semana durante 50 minutos.
Em todos os estudos foi possível observar que houve uma melhora motora nos grupos que receberam a TE, independente da quantidade ou frequência na qual a terapia foi aplicada. Ademais no estudo REGINI, Awana Gabriela Aparecida Oliveira et al, também foi evidencia ótimos resultados em relação ao déficit sensório e melhora do tônus muscular.
4. CONCLUSÃO
Apesar dos benefícios da Terapia de Espelho (TE) é necessária de mais pesquisas para que o estudo seja confirmado, principalmente quanto a melhor fase para iniciar a aplicação dessa terapia. No entanto, a TE é um dos recursos de baixo custo mais viável e com base científica de melhora motora e déficit sensório.
5. REFERÊCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALVES, L. F. et al. Aspectos do AVE isquêmico: Uma revisão bibliográfica. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v. 5, n. 2, mar./abr. 2022, p. 4098-4113. Disponível em: <https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/44707/40058>. Acesso em: 14 fev. 2024.
BRASIL. Relatório de recomendação – Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Brasília: CONITEC, dezembro/2021. 228 p. (Série Diretrizes, n. 110). Disponível em: <https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2021/20211230_relatori o_recomendacao_avci_agudo_cp110.pdf>. Acesso em: 05 abr. 2024.
GOUVÊA, D. et al. Acidente vascular encefálico: uma revisão da literatura. Ciência Atual – Revista Científica Multidisciplinar da Faculdade São José, v. 6 n. 2, 2015. Disponível em: <https://revista.saojose.br/index.php/cafsj/article/view/122>. Acesso em: 07 abr. 2024.
HSU, E. Y., & LIN, J. H. Mirror therapy for complex regional pain syndrome: A systematic review and meta-analysis. Journal of Rehabilitation Research and Development, v. 58, n. 6, p. 823-834, 2021. Disponível em: <https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/19340>. Acesso em: 06 abr. 2024.
MAGALHÃES, D. R. C. et al. Percepção da qualidade de vida de pacientes hemiparéticos pós-acidente vascular cerebral em um grupo de equilíbrio em ambiente aquático. Revista Brasileira de Qualidade de Vida, Ponta Grossa, v. 11, n. 3, e9493, jul./set. 2019. Disponível em: <https://periodicos.utfpr.edu.br/rbqv/article/download/9493/pdf>. Acesso em: 07 abr. 2024.
MEDEIROS, C. S. P. et al. Efeito da terapia de espelho por meio de atividades funcionais e padrões motores na função do membro superior pós-acidente vascular encefálico. Fisioterapia & Pesquisa, v. 21, n. 3, jul./set. 2014. Disponível em: <https://www.scielo.br/j/fp/a/kb6ZCmY6JnjbXXdhfX3396k/?lang=pt#>. Acesso em: 14 fev. 2024.
MOSELEY, G. L., & WIECH, K. Mirror therapy for phantom limb pain: A systematic review and meta-analysis. Pain, v. 150, n. 3, p. 679-686, Mar. 2014. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20056489/>. Acesso em: 05 abr. 2024.
ROHKAMM, Reinhard. Introduction. In: Color Atlas of Neurology. 2. ed. Stuttgart: Thieme, 2014. Cap. 1, p. 10-20. Disponível em: <https://umfmed.files.wordpress.com/2013/03/color-atlas-of-neurology.pdf>. Acesso em: 14 fev. 2024.
SENA, E. P. et al. Efeito da fisioterapia clássica associada à reabilitação virtual em pacientes hemiparéticos. Rev. Ciênc. Méd. Biol., Salvador, v. 15, n. 3, p. 387-391, set./dez. 2016. Disponível em: <https://www.researchgate.net/profile/Eduardo-De-Sena/publication/313230323_Efei to_da_fisioterapia_classica_associada_a_reabilitacao_virtual_em_pacientes_hemip areticos/links/58963316a6fdcc32dbd992b7/Efeito-da-fisioterapia-classica-associadaa-reabilitacao-virtual-em-pacientes-hemipareticos.pdf>. Acesso em: 05 abr. 2024.