PHYSIOTHERAPY TECHNIQUES IN DIFFERENT GRAVITY LEVELS OF BRONQUIOLITIS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202410201907
Gueila Cristina Chiavegatti1,
Caroline de Oliveira Guedes1,
July Kansão1,
Alessandra Bombarda Müller2
RESUMO
A bronquiolite viral aguda (BVA) é a principal infecção respiratória em crianças menores de dois anos, responsável pelo maior número de internações hospitalares nessa faixa etária no período do inverno. Apresenta diferentes níveis de gravidade, com tratamento variando conforme a severidade de cada quadro, entretanto, ainda não existe consenso sobre a atuação da fisioterapia. Objetivo: Identificar e relacionar as técnicas fisioterapêuticas utilizadas nos diferentes níveis de gravidade da BVA. Método: Estudo prospectivo, observacional, transversal, realizado em hospital público de média complexidade da região metropolitana do sul do país. Características neonatais da criança e as técnicas fisioterapêuticas realizadas foram associadas ao nível de gravidade da disfunção respiratória. Resultados: A amostra foi composta por 31 lactentes, com maior prevalência do sexo masculino (64,5%) e gravidade moderada da BVA (51,4%), conforme instrumento adotado para avaliação (Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés). O aumento do fluxo expiratório (AFE), associado às manobras torácicas de compressão e descompressão, foram as técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas (35,5%). Não houve diferença significativa na associação entre conduta e gravidade da bronquiolite, possivelmente porque a amostra não contemplava casos graves. No entanto, observou-se relação entre ausculta pulmonar inicial e técnicas utilizadas (p = 0,04). Conclusão: A escolha das técnicas fisioterapêuticas adotadas se baseou nos achados da ausculta pulmonar inicial e não somente nas características da doença. Apesar da coerência na intervenção, como preconizado nos consensos e recomendações internacionais, também foram utilizadas técnicas convencionais sem evidência científica.
Palavras-chave: Fisioterapia; Hospitalização; Bronquiolite.
ABSTRACT:
Acute viral bronchiolitis (AVB) is the main respiratory infection in children under two years, responsible for the highest number of hospital admissions in this age group in the winter period. It presents different levels of severity, with treatment varying according to the severity of each frame, however, there is still no consensus on the performance of physiotherapy. Objective: To identify and relate the physiotherapeutic techniques used in the different levels of AVB severity. Method: A prospective, observational, cross-sectional study conducted in a public hospital of medium complexity in the metropolitan region of the south of the country. Neonatal characteristics of the child and the physiotherapeutic techniques performed were associated with the severity level of respiratory dysfunction. Results: The sample consisted of 31 infants, with a higher prevalence of males (64.5%) and moderate severity of AVB (51.4%), according to the instrument adopted for evaluation (Wood-Downes scale modified by Ferrés). Increased expiratory flow, associated with thoracic compression and decompression maneuvers, were the most used physiotherapeutic techniques (35.5%). There was no statistically significant difference in the association between bronchiolitis conduct and severity, possibly because the sample did not include serious cases. However, the relationship between initial pulmonary auscultation and techniques used (p=0.04) was observed. Conclusion: The choice of the physiotherapeutic techniques adopted was based on the findings of the initial pulmonary auscultation and not only on the characteristics of the disease. Despite consistency in intervention, as advocated in international consensus and recommendations, conventional techniques without scientific evidence were also used.
Keywords: Physical Therapy Modalities; Hospitalization; Bronchiolitis.
INTRODUÇÃO
A bronquiolite viral aguda (BVA) é o principal processo inflamatório infeccioso de vias aéreas em crianças menores de dois anos de idade, acometendo mais frequentemente bebês com baixo peso ao nascer, na ausência de aleitamento materno, mãe fumante, que vivem em condições de aglomeração, frequentam creche e que possuem diminuição prévia da função pulmonar. (LUISI, 2008; EIDT, 2011). A doença inicia-se com a infecção das vias aéreas superiores, mantendo-se por um período de 3 a 5 dias com sintomas de coriza, tosse e febre, podendo evoluir afetando vias aéreas inferiores, apresentando taquipnéia, tosse, sibilos e sinais de dificuldade ventilatória (RUBIN; FISCHER, 2003).
A BVA é a síndrome respiratória responsável pelo maior número de hospitalizações de lactentes durante o inverno, período de maior circulação do vírus (CARVALHO; JOHNSTON; FONSECA, 2007), de característica sazonal, com início no outono e picos no inverno. (CARVALHO; JOHNSTON; FONSECA, 2007; EIDT, 2011). O vírus sincicial respiratório (VSR) é responsável por 75% das hospitalizações por bronquiolite (LUISI, 2008). Apresenta baixa taxa de mortalidade – em torno de 1% -, no entanto, tem morbidade elevada, principalmente em lactentes com cardiopatia congênita e displasia broncopulmonar, associada a quadros mais graves da doença. (PUPIN et al., 2009; COSTA et al., 2012).
Crianças maiores e adultos, quando infectados, não apresentam o quadro clínico da BVA, mesmo com a evolução da doença para vias aéreas inferiores (EIDT, 2011). Segundo Postiaux (2004), a bronquiolite afeta lactentes em uma fase em que o pulmão está em crescimento, fragilizado e alterado em sua estrutura. Dentre algumas diferenças anatômicas dos lactentes está a respiração, que é quase exclusivamente pelo nariz, devido à laringe e epiglote estarem em uma posição mais elevada e a epiglote mais horizontalizada, a língua proporcionalmente maior que a cavidade oral, as vias aéreas condutoras mais curtas e estreitas e a estrutura bronquiolar com menos fibras elásticas, mais suscetíveis ao colapso, dificultando a respiração do lactente com a obstrução das vias aéreas. (SARMENTO, 2011).
A BVA um problema de saúde pública pela demanda que gera, principalmente nos meses de inverno, nas emergências pediátricas e hospitais (SPARREMBERGER et al., 2011). No entanto, apesar de sua relevância, ainda não existe consenso entre estudos sobre seu tratamento, principalmente sobre a atuação fisioterapêutica (REMONDINI, 2014). As manifestações clínicas da disfunção respiratória podem ser leves, moderadas ou graves, com tratamento variando conforme a severidade de cada quadro, desde hidratação e orientações aos pais, até medidas de suporte como oxigenoterapia e necessidade de ventilação mecânica. (MUCCIOLLO et al., 2008). O tratamento mais aceito para a BVA é a hidratação e oxigenação, com manutenção da saturação de oxigênio (SpO2) acima de 92% (CARVALHO; JOHNSTON; FONSECA, 2007; REMONDINI, 2014).
O processo inflamatório causado pelo vírus provoca edema, espasmo muscular, maior produção de muco e diminuição de sua eliminação, podendo levar à obstrução parcial ou total das vias aéreas, o que ocorre em torno da segunda semana de evolução. Na obstrução parcial, pode-se observar a presença de hipoventilação alveolar e hipoxemia, enquanto na obstrução total, observa-se a presença de atelectasia com perda da função e volume pulmonar da região acometida (EIDT, 2011; MUCCIOLLO et al., 2008). Consequentemente, a fisioterapia na bronquiolite justifica-se por promover a desobstrução brônquica, desinsuflação pulmonar e o recrutamento alveolar. Apesar da assistência fisioterapêutica como parte do tratamento ainda ser contraditória (LANZA et al., 2008), apresentando divergências na literatura, é utilizada por muitos e restringida por outros (CARVALHO; JOHNSTON; FONSECA, 2007)
Inicialmente, as técnicas utilizadas em lactentes eram adaptadas, como a tapotagem, a vibrocompressão e a drenagem, no entanto, com o passar do tempo, foram criadas técnicas de acordo com suas características anatomofisiológicas, entre elas a aceleração do fluxo expiratório (AFE). Esta técnica é aplicada durante a fase expiratória, com movimentos toracoabdominais realizados pelo fisioterapeuta, com uma manobra de compressão durante a fase expiratória – e a expiração lenta e prolongada (ELPr) – realizada ao final da expiração até o volume residual funcional, com aplicação de pressão torácica e abdominal sincronizadas. (MUCCIOLLO et al., 2008; LUISI, 2008; REMONDINI, 2014). Outras técnicas também utilizadas são a pressão positiva expiratória (EPAP), que, através da resistência na fase expiratória, promove o recrutamento alveolar ou manutenção da abertura de unidades alveolares com melhora na oxigenação, e a manobra de Farley Campos, que consiste na mobilização da caixa torácica com compressão manual durante toda a expiração e retirada brusca da compressão no início da inspiração com objetivo de reexpansão pulmonar.
Observa-se um consenso na prática clínica de que a assistência fisioterapêutica na promove melhora do quadro respiratório, apesar dos dados conflitantes na literatura (EIDT, 2011). Os dados contraditórios podem ser justificados pelo fato de que muitos dos estudos que avaliaram a fisioterapia na bronquiolite utilizaram técnicas mais antigas, até mesmo em desuso, como a tapotagem, ou ainda, a falta de estudos considerando o efeito da fisioterapia nas distintas gravidades clínicas (LUISI, 2008; PUPIN et al., 2009). Por exemplo, Pupin e colaboradores (2009), sugerem que uma das limitações é não comparar as técnicas utilizadas nos diferentes níveis de gravidade da bronquiolite, sugerindo que novos estudos devem aprofundar este tema. Costa e colaboradores (2012), também relatam a importância de novos estudos abordando técnicas de fisioterapia e variáveis como escore clínico. A compressão destes fatores pode contribuir para uma melhor orientação sobre a atuação da fisioterapia na BVA, contribuindo assim para a prática clínica e pesquisa acadêmica.
Considerando a carência de evidências robustas sobre o tema e que a eficácia da fisioterapia dependente do período de sua atuação este estudo teve como objetivos examinar a eficácia da fisioterapia na bronquiolite em diferentes quadros clínico da doença (período agudo, subagudo e crônico) e a relação entre os diferentes níveis de gravidade da bronquiolite com as técnicas fisioterapêuticas utilizadas.
MÉTODO
Estudo transversal, prospectivo, observacional. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), registro 1551605, com adequação ética e metodológica conforme os preceitos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.
Foram avaliados 31 bebês internados em unidade pediátrica de um hospital público de média complexidade da região metropolitana do sul do Brasil, no período entre Junho e Agosto de 2016. Os critérios de inclusão compreenderam: idade entre 0-2 anos; diagnóstico clínico de BVA; assistência de fisioterapia respiratória. As crianças que apresentaram outros diagnósticos clínicos associados à BVA foram excluídas desta pesquisa.
A coleta de dados foi realizada utilizando uma análise de prontuário para obter informações sobre as características neonatais do bebê, anamnese, prescrição para fisioterapia (nº de vezes ao dia), necessidade de suporte ventilatório, tipo de suporte, presença de secreção, técnicas fisioterapêuticas utilizadas e condutas propostas. O nível de gravidade da bronquiolite foi identificado por meio da Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés, que considera as seguintes variáveis clínicas: sibilos, tiragem, frequência respiratória, frequência cardíaca, ventilação e cianose, com escore total classificado entre 3 (leve) e 14 (grave).
Os dados foram coletados após a assinatura da Carta de Anuência pelo responsável da instituição hospitalar, entrega da assinatura do Termo de Compromisso de Utilização de Dados e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade. A aplicação da Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés foi realizada pela própria equipe de fisioterapeutas da Unidade de Internação Pediátrica logo após a prescrição médica para fisioterapia na primeira intervenção e a análise dos prontuários foi realizada pela pesquisadora com datas agendadas com a equipe de duas a três vezes na semana, conforme demanda apresentada.
Após a coleta, os dados foram agrupados, sintetizados e organizados de forma esquematizada no processador estatístico Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 21.0. Para a caracterização da amostra, foi conduzida uma análise descritiva utilizando-se frequências absolutas e relativas. Na comparação das proporções, o teste Qui-quadrado de Pearson foi utilizado. Também foram utilizados os testes de Mann-Whitney (nível de gravidade da BVA) e Kruskal-Wallis (técnicas fisioterapêuticas). Valores de p<0,05 foram considerados significativos.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 31 lactentes com diagnóstico clínico de bronquiolite viral aguda, com prevalência do sexo masculino, n=20 (64,5%), idades variando entre um e 24 meses na internação hospitalar e peso médio de 6905,81g (mínimo de 3000g e máximo de 11000g). Quase a totalidade da amostra apresentou imunização em dia, sem histórico de internações prévias, n=27 (87,1%). Com 14 casos (45,2%) de frequência na amostra, a dispneia foi o principal motivo de internação.
Quanto ao escore de gravidade da BVA, predominou o grau moderado, n=16 (51,16%). Todos os participantes receberam assistência fisioterapêutica 2x/dia porque apresentavam secreção, preponderantemente mucopurulenta (48,4%). 11 casos (35,5%) necessitaram suporte ventilatório por óculos nasal (ON). O achado mais encontrado na ausculta pulmonar (AP) inicial foi ronco (32,3%), com melhora na AP final (45,2% sem ruídos adventícios). Dentre as técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas, destacou-se o aumento do fluxo expiratório (AFE) associado às manobras torácicas de compressão e descompressão, n=11 (35,5%). Estes resultados estão apresentados na Tabela 1, que contempla o perfil dos lactentes da amostra.
Quando estratificada a gravidade da BVA associada às variáveis estudadas, observa-se diferença estatisticamente significativa apenas relacionada ao número de internações prévias, como apresentado na Tabela 2.
Quando analisadas as condutas fisioterapêuticas após ausculta pulmonar inicial, verifica-se diferença estatisticamente significativa (p=0,04) na presença de roncos associados a sibilos, com predomínio do manejo de AFE e compressão + descompressão (Figura 1).
Figura 1 – Associação entre técnicas utilizadas e AP inicial
Na relação da AP inicial e final, também foi observada diferença estatisticamente significativa (p=0,04): inicialmente, havia presença de roncos em 10 avaliações, alteradas para AP final S/RA (6), AP otimizada (6) e AP rude (1).
O motivo de internação e a associação do manejo de O2 suplementar apresentou diferença estatisticamente significativa (p=0,024) decorrente do encaminhamento neonatal (66,7%). Também foram motivos de internação na amostra estudada: dispneia (57,1%) e murmúrio vesicular alterado (16,7%). Quando a internação foi devido à tosse, não esteve associado o uso de O2. Na associação entre o tipo de secreção observada após as técnicas fisioterapêuticas realizadas com as condutas associadas, foi encontrada diferença estatisticamente significativa quando a secreção foi deglutida (p=0,001), quando comparada à presença de secreção mucóide e mucopurulenta (Figura 2).
Figura 2 -Associação entre o tipo de secreção e conduta realizada
DISCUSSÃO
Este estudo investigou a associação de diferentes técnicas fisioterapêuticas na gravidade do quadro clínico na BVA em crianças internadas em hospital municipal de média complexidade. A amostra, composta por 31 lactentes, apresentou o predomínio do sexo masculino (64,5%), característica também encontrada em estudos prévios (SPARREMBERGER et al., 2011; ALMEIDA et al., 2005; RUBIN; FISCHER, 2003; ALVAREZ et al., 2013). A literatura reporta maior suscetibilidade do sexo masculino na hospitalização por BVA devido a fatores de risco como maior prevalência de prematuridade associada e menor imunidade nesta população. (ALVAREZ et al., 2013).
A maior prevalência de crianças até três meses de idade corrobora o estudo de Rubin e Fischer (2003) que incluiu 111 crianças com média de idade inferior a quatro meses, representando 61,3% da sua amostra. Pesquisadores explicam este fato devido ao pequeno calibre das vias aéreas distais dessas crianças, e pela ausência de imunidade contra os vírus causadores da bronquiolite, principalmente o VSR, justificando que crianças maiores e adultos não apresentam o mesmo quadro clínico (CARVALHO; JOHNSTON; FONSECA, 2007; EIDET, 2011). Alvarez e colaboradores (2013) também referem características epidemiológicas e genéticas associadas à gravidade da bronquiolite, com associação entre a incidência de internação e maior gravidade em crianças menores.
Dentre os principais motivos de internação decorrente da bronquiolite, encontrou-se a dispneia e a tosse. O estudo de Remondini e colaboradores (2014) traz esses sintomas como manifestações clínicas da bronquiolite. Rubin e Fischer (2003) apontam a tosse e a dificuldade respiratória como principais achados clínicos da bronquiolite, e sintomas que auxiliam no seu diagnóstico. A Associação Americana de Pediatria (2006) traz a orientação da tosse e da dispneia, principalmente no período de inverno, como sintomas que podem diferenciar a bronquiolite de outras doenças no exame físico.
Ainda na amostra de Alvarez e colaboradores (2013) foi encontrada pouca variabilidade clínica nos pacientes avaliados, com prevalência do quadro clínico de moderada gravidade, decorrente dos critérios adotados para seleção da amostra, o que se assemelha com este estudo. No entanto, justifica-se a pouca variabilidade clínica devido à realização do mesmo em um hospital de média complexidade, sem o suporte de uma UTI pediátrica, por exemplo. Já Gomes e colaboradores (2012), referem que a maioria dos casos de BVA são de gravidade leve e moderada, resolvendo-se muitas vezes em ambiente ambulatorial, e os casos graves normalmente apresentam-se associados a outras doenças, o que também pode justificar a inexistência de casos graves neste estudo, sendo a associação de outras doenças um fator de exclusão da amostra.
Assim, a utilização somente de O2 como suporte ventilatório pode ser explicada por este estudo não apresentar casos graves de bronquiolite. Segundo Bueno e colaboradores (2009), a indicação de ventilação não invasiva (VNI) ou ventilação mecânica invasiva (VMI) na bronquiolite ocorre em casos graves que não respondem ao suprimento de oxigênio.
O uso de O2 foi estatisticamente significativo quando relacionado ao motivo de internação, estando mais associado ao encaminhamento neonatal e dispneia. Devido à natureza obstrutiva da bronquiolite, é frequente o uso de oxigenioterapia para manutenção do O2 acima de 92%. Todo o processo de edema, descamação epitelial e hipersecreção brônquica levam à obstrução parcial ou total das vias aéreas, podendo resultar em aumento da resistência, hipoxemia, atelectasia e colabamento alveolar com consequente dificuldade respiratória (CARVALHO; CUNHA; BARRETO, 2002).
Um dos critérios para a suplementação de oxigenioterapia é a SpO2 < 92%. Após a estabilização, a SpO2 deve atingir valores > 94%. Quando a saturação atinge valores superiores ou iguais em ar ambiente, sem sinais de severidade, pode-se prever a alta hospitalar. (VERSTRAETEA et al., 2013). O fato de o maior uso de O2 estar associado ao encaminhamento neonatal deve-se à idade precoce ser um fator de maior gravidade clínica e necessidade de suporte ventilatório (ALVAREZ et al., 2013).
Todos os participantes receberam prescrição para fisioterapia, sendo este um dos critérios de inclusão, com frequência de 2 vezes ao dia. Todos apresentaram algum tipo de secreção. Bayle e colaboradores (2012) relacionam a intervenção fisioterapêutica realizada na segunda semana de evolução da bronquiolite com acúmulo de secreção, atuando principalmente na desobstrução brônquica, portanto, entende-se que a fisioterapia foi realizada no período adequado neste estudo.
Acredita-se que não houve relação das técnicas utilizadas com a gravidade da bronquiolite devido à amostra ser composta somente por casos leves e moderados, apresentando quadro clínico mais estável. No entanto, foi encontrada diferença estatisticamente significativa na associação da AP inicial e técnicas utilizadas, destacando o uso mais frequente de AFE e compressão + descompressão na presença de roncos e sibilos.
Em 2007, a Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) realizou o I Consenso de Termos em Fisioterapia Respiratória, elaborando um código comum entre todos devido à enorme quantidade de termos técnicos e não uniformização dos mesmos que, muitas vezes, ocasionava dificuldade no entendimento entre os profissionais (COSTA et al., 2007). A técnica de compressão e descompressão, identificada em 35,5% dos casos neste estudo, é encontrada na literatura como compressões torácicas seguidas de liberação lenta e completa da caixa torácica e manobra de Farley Campos. Dentre as descrições da ASSOBRAFIR das técnicas de reexpansão pulmonar, a que melhor se assemelha é a descompressão torácica abrupta localizada.
As compressões torácicas seguidas de liberação lenta e completa da caixa torácica recebem o melhor grau de recomendação (A) na pediatria e na neonatologia no intuito de reexpansão pulmonar, com diminuição no tempo de ventilação mecânica, suplementação de oxigênio e internação hospitalar. São recomendadas nos casos que predispõem atelectasias, redução de volumes pulmonares e necessidade de aumento de parâmetros ventilatórios (JOHNSTON et al., 2012). Este aumento no volume pulmonar ocorre pelo aumento no gradiente de pressão transpulmonar por redução da pressão pleural. (JOHNSTON et al., 2012). Com o mesmo objetivo de insuflar o pulmão, com a retirada brusca da compressão no início da inspiração utilizando a pressão negativa Luisi (2008) descreveu a Manobra de Farley Campos para reexpansão pulmonar.
Não foram utilizadas técnicas de reexpansão pulmonar com pressão positiva. Oliveira e Zanetti (2015) realizaram um estudo sobre o uso da ventilação não invasiva como recurso da fisioterapia respiratória pediátrica referenciando o uso de pressão positiva em dois níveis (BIPAP) para reexpansão pulmonar. Bueno e colaboradores (2009) apontam a utilização de VNI em crescimento na BVA como forma de evitar a VMI, podendo ser utilizado o modo de pressão contínua nas vias aéreas (CPAP) ou dois níveis de pressão (BIPAP). Acredita-se que essas modalidades mais utilizadas não estiveram presentes no estudo por não haver casos graves e por não disporem desses equipamentos na unidade de pediatria, sendo necessário o encaminhamento para um hospital de alta complexidade quando indicado um suporte ventilatório mais avançado.
Conforme citado acima, a AP inicial com presença de roncos e sibilos esteve mais associada ao uso de técnicas de remoção de secreção brônquica e reexpansão pulmonar. Gomes e colaboradores (2012) referem o tratamento na bronquiolite realizado com medicação para atenuar seus sintomas e fisioterapia respiratória para restaurar a permeabilidade brônquica, reexpansão pulmonar e mecânica respiratória. Considerando que todos os lactentes apresentaram secreção – caracterizando a fase subaguda da bronquiolite – supõe-se que a presença de roncos e sibilos foram decorrentes de acúmulo de secreção nas vias aéreas (BAYLEA et al., 2011). Portanto, justifica-se a utilização do AFE para deslocar ou remover as secreções das vias aéreas para serem expectoradas, deglutidas ou aspiradas e manobras de compressão e descompressão devido à diminuição da capacidade residual funcional e possíveis colapsos pulmonares, visando o aumento do volume pulmonar e recrutamento alveolar (JOHNSTON et al., 2012).
Estudo de Eidt (2011), incluindo artigos que abordavam a relação entre BVA, tratamento e uso de técnicas de fisioterapia respiratória, descreveu a ausculta pulmonar como principal determinante da conduta fisioterapêutica. Concordando com este autor, um estudo realizado na Bélgica afirma que a ausculta pulmonar é a base essencial para a elaboração de uma conduta fisioterapêutica eficaz (POSTIAUX, 2001). A sibilância é uma característica comum na bronquiolite, ocasionada pela oscilação da parede brônquica devido à redução por inflamação, edema ou espasmo (COSTA et al., 2012). Também podem estar presentes outros ruídos adventícios como crepitações ou roncos pelo processo inflamatório, acúmulo de secreção e material desprendido da mucosa respiratória (LANZA et al., 2008).
Neste estudo, houve melhora da ausculta pulmonar após a intervenção fisioterapêutica, o que também foi encontrado no estudo de Castro e colaboradores (2011), podendo ser explicado pela desobstrução brônquica, remoção de secreção e prevenção de atelectasias. Lanza e colaboradores (2008) descreveram achados semelhantes, com melhora na ausculta pulmonar após intervenção fisioterapêutica, justificada pela quantidade de secreção mobilizada e eliminada, modificando a ausculta pulmonar.
Houve uma importante associação entre a AP inicial com presença de sibilos inspiratórios e expiratórios e uso de AFE lento. Postiaux e colaboradores (2011) encontraram resultados positivos no grupo que utilizou o método de expiração lenta e prolongada de forma passiva até o volume de reserva expiratório, conduta justificada por ser mais sintonizada com a fisiologia pulmonar dos lactentes e não causar efeitos adversos, auxiliando a mobilização das secreções das menores para as maiores vias respiratórias. A diminuição no escore clínico esteve diretamente relacionada à diminuição da sibilância, evidenciando que a técnica de AFE lento não aumenta a sibilância.
Vibrocompressão, TEMP e AFE estiveram associados à AP com presença de crepitantes e roncos. O estudo de Luisi (2008) afirma que técnicas de AFE e TEMP como manobras desobstrutivas e desinsuflantes mobilizam a caixa torácica a partir da compressão do tórax na fase expiratória e a vibrocompressão complementa a higiene brônquica, e apesar dos questionamentos sobre seus mecanismos de ação, ainda são muito utilizadas na prática em pacientes pediátricos. Eidt (2011) traz a técnica de vibrocompressão como convencional mais estudada nos países da América, não apresentando benefícios aos pacientes com BVA, podendo causar efeitos deletérios como colapso e aumento de sibilância. Já a técnica de expiração lenta e prolongada é mais presente nos estudos franceses, com maior aceitação e maior indicação na BVA, no entanto, ainda com evidências insipientes.
Os protocolos assistenciais sobre BVA recomendam a não prescrição para fisioterapia nos casos de bronquiolite (Evidência B; Recomendação Moderada), no entanto, fatores como edema, descamação do epitélio, hiperinsuflação pulmonar e ventilação colateral pouco desenvolvida favorecem quadros de atelectasias nos lactentes, fazendo com que os médicos ainda prescrevam fisioterapia respiratória para desobstrução das vias aéreas. No entanto, não se recomenda a utilização de técnicas como vibração ou percussão por não apresentarem benefícios clínicos. Já técnicas expiratórias passivas apresentam algum grau de evidência na redução do tempo de oxigenioterapia (RALSTON et al., 2016).
Ainda sobre a utilização das técnicas de fisioterapia, uma revisão sobre a fisioterapia respiratória na BVA em pacientes pediátricos de 0 a 24 meses concluiu que não se deve utilizar técnicas convencionais (drenagem postural, percussão e vibração), pois além de não impactar em redução da gravidade, apresentam efeitos adversos. As técnicas de expiração forçada e fluxo lento também não apresentam melhora nos casos graves de BVA, mas em casos leves e moderados pode-se observar um efeito de curta duração no escore clínico, sendo necessários mais estudos (FIGULS et al., 2016).
Obteve-se associação entre condutas utilizadas e tipo de secreção. Houve maior associação entre a secreção deglutida com a conduta de nebulização e a secreção do tipo mucopurulenta com a conduta de aspiração com nebulização. Esses achados podem ser justificados pelo fato de que quando o lactente é capaz de expectorar a secreção, não é necessária sua aspiração (TARTARI, 2003). No entanto, nos casos em que o lactente não é capaz de expectorar ou possui tosse ineficaz, ou secreção viscosa, muitas vezes por se tratar de crianças menores, recomenda-se a aspiração traqueal (LANZA et al., 2008).
Houve associação entre gravidade da bronquiolite e internações anteriores, onde os casos de gravidade moderada estiveram mais associados a nenhum histórico de internações anteriores. Foi encontrada na literatura apenas associação entre a presença de sibilância e hospitalização prévia, sendo maior nos lactentes com histórico de hospitalização em relação aos que não foram hospitalizados, relacionando a presença de lesão pulmonar após o primeiro episódio de sibilância (ALBERNAZ et al., 2000). Os achados neste estudo são provavelmente devido à demora na procura do atendimento, ou a não identificação da gravidade, facilitando a progressão dos sintomas e evolução da doença.
CONCLUSÃO
Neste estudo, não houve relação entre técnicas utilizadas e gravidade da bronquiolite, no entanto, foi observada importante relação entre a ausculta pulmonar inicial com as técnicas utilizadas baseadas nos achados encontrados e não somente na doença apresentada. Apesar da coerência da intervenção na presença de sibilos e utilização de AFE lento, ainda são utilizadas técnicas convencionais sem evidência científica como vibrocompressão.
Dentre as condutas associadas, a utilização da aspiração foi predominante na presença de secreção mucopurulenta, corroborando dados prévios, justificada por um quadro de hipersecreção e muitas vezes, incapacidade de expectoração ou inefetividade da tosse em crianças menores. Também corrobora a maior necessidade de oxigenioterapia por motivos de dispneia e encaminhamento neonatal pela fisiopatologia da bronquiolite e características anatomofisiológicas da criança menor, respectivamente.
Como limitações deste estudo estão a falta de casos graves de bronquiolite na amostra, de uma UTI pediátrica no local da realização do estudo e da aplicação da escala de gravidade da bronquiolite antes e após as intervenções fisioterapêuticas. Portanto, recomenda-se novos estudos sobre a associação das técnicas fisioterapêuticas utilizadas na gravidade da bronquiolite em diferentes contextos hospitalares.
REFERÊNCIAS
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1Fisioterapeuta, Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos) e-mail:
2Fisioterapeuta PhD, Professora Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos) e-mail: abombarda@unisinos.br.