MINIMAL INVASIVE TECHNIQUES VERSUS CONVENTIONAL APPROACH FOR LUMBAR RADICULOPATHY CAUSED BY DISC HERNIATION: A SISTEMATIC LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202409080731
Jeferson Steves Saraiva¹; Romero Pinto de Oliveira Bilhar¹; Rubens Pinheiro Bezerra¹; Rodrigo de Carvalho Mourão¹; Rodrigo Bitu Holanda¹
RESUMO
Radiculopatias são definidas como condições neurológicas caracterizadas por disfunção das raízes nervosas. Dentre suas principais causas, está a compressão por hérnia discal. O acometimento pode ser alvo de abordagens cirúrgicas cujo objetivos concentram-se, principalmente, na descompressão da raiz, por intermédio da remoção do disco herniado. A técnica primária da cirurgia para hérnia de disco lombar é a discectomia ou microdiscectomia aberta. Todavia, há alternativas cirúrgicas cuja técnica reside na remoção parcial do núcleo pulposo de maneira minimamente invasiva. O presente estudo baseia-se em uma revisão sistemática da literatura, a partir da reunião de estudos clínicos randomizados, selecionados devido ao maior rigor metodológico, com a inclusão total de 1293 participantes. A análise comparativa das evidências sugere que as técnicas cirúrgicas não invasivas podem não ser inferiores às microdiscectomias/discectomias abertas no que se refere aos parâmetros clínicos, principalmente na avaliação da dor e nos escores ortopédicos para índice de incapacidades. A despeito de maiores tempos operatórios, determinados parâmetros cirúrgicos, como menor perda sanguínea estimada e taxa de complicações, provavelmente tendem a ser favoráveis às discectomias minimamente invasivas. Portanto, decisões futuras sobre a realização de discectomia lombar devem considerar, quando detentoras de indicações robustas, as preferências dos pacientes por determinado tratamento, bem como sua carga social e econômica.
Palavras-chave: Discectomia Minimamente Invasiva. Hérnia de Disco Lombar.
ABSTRACT
Radiculopathies are defined as neurological conditions characterized by nerve root dysfunction. Among its main causes is compression due to a herniated disc. The involvement can be the target of surgical approaches whose objectives focus mainly on decompressing the root, through the removal of the herniated disc. The primary surgical technique for lumbar disc herniation is open discectomy or microdiscectomy. However, there are surgical alternatives whose technique involves partial removal of the nucleus pulposus in a minimally invasive manner. The present study is based on a systematic review of the literature, based on a collection of randomized clinical studies, selected due to greater methodological rigor, with a total inclusion of 1293 participants. Comparative analysis of the evidence suggests that non-invasive surgical techniques may not be inferior to microdiscectomies/open discectomies in terms of clinical parameters, mainly in the assessment of pain and orthopedic disability index scores. Despite longer operative times, certain surgical parameters, such as lower estimated blood loss and complication rate, probably tend to be favorable to minimally invasive discectomies. Therefore, future decisions about performing lumbar discectomy should consider, when there are robust indications, patients’ preferences for a given treatment, as well as its social and economic burden.
Keywords: Minimally invasive discectomy. Lumbar disc herniation.
1 INTRODUÇÃO
1.1 Justificativa
Radiculopatias são definidas como condições neurológicas caracterizadas por disfunção das raízes nervosas. Apesar de protegidas por um arcabouço ósseo rígido, as raízes nervosas são suscetíveis a múltiplas afecções, pois são estruturas delicadas sujeitas à tração e compressão. Situadas entre a aracnóide e a pia-máter, portanto, no espaço subaracnóideo, banhadas pelo líquido cefalorraquidiano, as raízes nervosas também podem sofrer lesões por infecção, inflamação e neoplasias que envolvem as leptomeninges. No entanto, as compressões por hérnias discais e os processos degenerativos são as principais causas de radiculopatia (GAGLIARDI et al., 2019).
O acometimento lombar fruto da herniação discal se deve, em parte, à anatomofisiologia das vértebras L5-S1, cuja intersecção é responsável pela manutenção da flexibilidade e estabilidade da coluna lombar. Assim, a alta carga mecânica no disco intervertebral L5–S1 torna-o o segundo local mais comum para hérnias discais, superado apenas pelo nível L4–5. Consequentemente, a intervenção cirúrgica é normalmente considerada quando os tratamentos conservadores não proporcionam alívio adequado. É vital selecionar a cirurgia de descompressão apropriada que preserve as estruturas da coluna vertebral e alivie efetivamente a compressão (EVANIEW et al., 2014; ZHANG et al., 2023).
Em uma primeira análise, a abordagem terapêutica das radiculopatias compressivas é multifatorial, incluindo educação em saúde, exercícios físicos, fisioterapia e fármacos, entretanto a evidência de eficácia dessas modalidades terapêuticas são limitadas pela grande heterogeneidade entre os estudos realizados. O tratamento cirúrgico, por sua vez, está indicado em caso de presença de síndrome de cauda equina, etiologia compressiva estabelecida que culmina em déficit neurológico grave ou progressivo. Também podem ser consideradas situações cirúrgicas, casos de dor dor intensa, com sinais de irritação radicular, que não melhoram após 90 dias de tratamento conservador adequado (EVANIEW et al., 2014; ZHANG et al., 2023).
Os objetivos cirúrgicos concentram-se, principalmente, na descompressão da raiz, por intermédio da remoção do disco herniado. A técnica primária da cirurgia para hérnia de disco lombar é a discectomia aberta com ou sem microscópio. Todavia, há alternativas cirúrgicas cuja técnica reside na remoção parcial do núcleo pulposo de maneira minimamente invasiva, diminuindo a pressão do disco sobre a raiz, como quimionucleólise, nucleoplastia, discectomia percutânea, discectomia por laser (RASOULI et al., 2014; ZHANG et al., 2023).
As técnicas cirúrgicas abertas convencionais proporcionam resultados bons ou excelentes em pacientes cuidadosamente selecionados, cujos sintomas não melhoram com o tratamento não cirúrgico. As técnicas cirúrgicas minimamente invasivas diferem da cirurgia aberta convencional, predominantemente no que diz respeito às vias de acesso. Os procedimentos pretendidos para cirurgia minimamente invasiva deveriam ser quase ou exatamente os mesmos que as técnicas abertas convencionais, a fim de alcançar eficácia semelhante. A via de acesso deve proteger ao máximo os tecidos moles e os músculos, e as técnicas minimamente invasivas pretendem ser menos destrutivas e menos traumáticas (RASOULI et al., 2014; ZHANG et al., 2023).
Historicamente, as técnicas primárias correspondentes à discectomia lombar desenvolveram-se em 1934 por Mixter e Barr, as quais permaneceram inalteradas até 1978, quando o microscópio cirúrgico promoveu uma melhor visualização do campo operatório. A partir de então, a abordagem passou a ser executada por intermédio de uma menor incisão e dissecção lombar em relação à técnica primária, sendo denominada microdiscectomia aberta ou convencional, considerada uma modificação da técnica padrão e não um procedimento distinto. Desde meados da década de 1970, procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos foram desenvolvidos como alternativas à discectomia ou microdiscectomia (RASOULI et al., 2014; KANDEE et al., 2024).
As cirurgias minimamente invasivas da coluna utilizam-se dos avanços tecnológicos para reduzir ainda mais o tamanho da incisão e a área de dissecção do tecido. Como consequência, a primeira geração de procedimentos minimamente invasivos envolveu técnicas percutâneas cegas, incluindo quimionucleólise, nucleotomia percutânea, nucleotomia percutânea automatizada e descompressão de disco a laser. Mais recentemente, técnicas, como a discectomia intradiscal artroscópica biportal ou discectomia endoscópica, utilizam discoscópios rígidos e endoscópios flexíveis para fornecer visualização adicional do campo operatório (RASOULI et al., 2014; KANDEE et al., 2024).
A abordagem da discectomia endoscópica transforaminal foi descrita pela primeira vez por Kambin em 1988. Ele descreveu a zona de trabalho triangular segura (Triângulo Kambin) para passagem do endoscópio através do forame neural e forneceu a primeira visão endoscópica intraoperatória da hérnia disco selecionada. Desde então, a técnica passou por um notável avanço técnico, consistindo em realizar uma fragmentectomia de hérnia de disco e descompressão direta da raiz nervosa Por sua vez, a discectomia tubular transmuscular substitui a dissecção muscular subperiosteal exigida na discectomia ou microdiscectomia convencional padrão por uma abordagem transmuscular de divisão muscular (RASOULI et al., 2014; KANDEE et al., 2024).
| CMI | Descrição do procedimento |
| Nucleotomia Percutânea | Sob fluoroscopia na posição póstero-lateral, um fio é avançado no espaço intervertebral e um dilatador e uma cânula de trabalho são introduzidos no espaço discal. A discectomia foi realizada através da cânula com pinça hipofisária |
| Nucleotomia Percutânea Automatizada | Através de abordagem percutânea oblíqua lateral e inserção de sonda de aspiração de disco de 2 mm, o núcleo pulposo é removido mecanicamente. |
| Discectomia lombar endoscópica percutânea (PELD) | O disco sintomático identificado pode ser dissecado por abordagem interlaminar ou transforaminal usando endoscópio. |
| Discectomia tubular transmuscular | A discectomia tubular utiliza uma abordagem transmuscular em vez de uma dissecção subperiosteal. Nesse método, um fio-guia é inserido percutaneamente na parte inferior da lâmina e sua localização é confirmada por fluoroscopia. Em seguida, dilatadores de diâmetro crescente são inseridos sequencialmente sobre o fio-guia. O afastador tubular é então inserido sobre o dilatador final. |
Tabela 1. Cirurgias Minimamente Invasivas (CMI) para abordagem de radiculopatias por hérnias discais.
Fonte: Autor (2024)
Embora haja revisões sistemáticas da literatura que avaliassem discectomias minimamente invasivas, há inúmeras limitações como escopo, qualidade metodológica, inclusão de estudos observacionais com alto risco de viés e escassez da avaliação de resultados centrados no paciente, como funcionalidade, dor e aspectos cirúrgicos.
1. 2 Objetivo
Realizar uma revisão sistemática da literatura para avaliar parâmetros clínicos e cirúrgicos entre discectomias convencionais e minimamente invasivas em pacientes com radiculopatias por herniação de disco lombar.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 Caracterização do Estudo
O presente estudo baseia-se em uma revisão sistemática da literatura, a partir da busca nos bancos de dados eletrônicos PUBMED, SCOPUS e SCIENCE DIRECT para a identificação de artigos publicados nos últimos 10 anos, seguindo os itens de Diretrizes para Revisões Sistemáticas e Metanálises (PRISMA).
2.2 Estratégia de Busca
Na estratégia de busca serão utilizados os seguintes descritores em saúde: “Minimally invasive discectomy” E “lumbar disc herniation”.
2.3 Seleção dos artigos
Os critérios de inclusão serão: adequação ao objetivo desta revisão, rigor metodológico, ensaios clínicos randomizados comparativos entre procedimentos minimamente invasivos e abertos convencionais para correção de hérnia de disco lombar, número de participantes (N) maior que 20, desfechos primários ou secundários relacionados a parâmetros clínicos-cirúrgicos pré e pós-operatórios. Serão excluídos artigos de revisão, bem como comentários sobre literatura, comunicações, editoriais, cartas ao editor ou relatos de caso.
2.4 Extração dos dados
Os dados extraídos relacionavam-se principalmente aos desenho metodológico, número de participantes, desfechos primários e secundários, parâmetros clínicos, principalmente Escala Visual Analógica (EVA) e Índice de incapacidade de oswestry (ODI), e cirúrgicos, como tempo de operação e de recuperação, bem como o follow-up pós-cirúrgico. A Escala visual analógica para dor nas costas varia de 0 a 100, sendo que pontuações mais altas significam intensificação dos parâmetros álgicos. O Índice de Incapacidade de Oswestry varia de 0 a 100, com pontuações mais altas indicando mais incapacidade.
2.5 Síntese dos dados
Após cada artigo ser lido na íntegra, suas informações serão dispostas em planilha no programa Microsoft Excel, incluindo autores, ano de publicação, número de participantes, desenho metodológico, modalidade de intervenção cirúrgica minimamente invasiva e aberta convencional, principais desfechos e seus resultados, e tempo de acompanhamento. Posteriormente, os principais achados de cada artigo selecionado na amostra final serão compilados nesta revisão, sendo discutidos de acordo com a literatura.
3 RESULTADOS
Inicialmente 2697 trabalhos foram identificados em PUBMED (1809), SCOPUS (888). Após a aplicação dos critérios de exclusão mencionados na metodologia, 155 artigos foram para análise em texto completo. Ao final, 10 artigos (TANG et al., 2024; KANDEL et al., 2024; SONAWANE et al., 2024; LIU et al., 2023; GADJRADJ et al., 2022; KONG et al., 2018; BROUWER et al., 2017; BELYKH et al., 2016; BROUWER et ., 2015; ABRISHAMKAR et al., 2015) foram eleitos como relevantes para compor a síntese qualitativa como sintetizado na Figura 1. As principais características dos estudos incluídos são apresentadas na Tabela 1.
Figura 1. Fluxograma PRISMA para síntese da estratégia de busca por estudos.
Fonte: Autor (2024)
Tabela 2. Resumo dos artigos incluídos na revisão de literatura. Fonte: Autor (2024).
Tabela 3 Parâmetros Clínicas no pré e pós intervenções cirúrgicas abertas e minimamente invasivas na abordagem da hérnia de disco. VAS: Escala Visual Analógica. ODI: Índice de incapacidade de oswestry.
Fonte: Autor (2024).
Observação: Os traços (-) representam ausência de detalhamento dos dados pelos autores dos respectivos artigos, muitas vezes, expondo-os apenas na forma de gráficos e, não, no formato integral.
4 DISCUSSÃO
Na presente revisão da literatura, foram discutidas as principais evidências em relação aos parâmetros clínico-cirúrgicos antes e depois de discectomias minimamente invasivas (DMI) em comparação às discectomias/microdiscectomias abertas (DA/MA) na abordagem de radiculopatias originadas de herniação discal lombar, a partir da reunião de estudos clínicos randomizados, selecionados devido ao maior rigor metodológico, com a inclusão total de 1293 participantes. Os estudos em sua maioria discutiram comparações entre o pré e pós operatório quanto a índices clínicos, principalmente a Escala Visual Analógica (VAS) e Índice de incapacidade de oswestry (ODI), e índices cirúrgicos, principalmente, tempo de cirurgia e de internamento, bem como complicações pós-operatórias.
A primeira microdiscectomia foi realizada por Yasargil em 1977, mostrando as vantagens da simplicidade de operação, menos complicações e resultados satisfatórios, consolidando-a como padrão-ouro de intervenção. No entanto, com o desenvolvimento da endoscopia e da instrumentação, a discectomia endoscópica percutânea lombar (PELD) apresenta-se como uma alternativa cada vez mais discutida devido às vantagens de menor sangramento, trauma, recuperação mais rápida e eficácia estável.
Tang et al. (2024) demonstraram que a VAS diminuiu em pacientes submetidos à DMI de 5,36 ± 1,25 (pré-operatório) para 2,52 ± 1,12 (1 dia de pós-operatório), 2,04 ± 0,98 (3 meses de pós-operatório) e 0,84 ± 0,55 (48 meses), bem como de 7,68 ± 1,07 (pré-operatório) para 3,28 ± 0,98 (1 dia de pós-operatório), 2,24 ± 0,97 (3 meses de pós-operatório) e 0,92 ± 0,40 (acompanhamento final) em pacientes submetidos à DA. Em termos cirúrgicos, o tempo de operação foi maior no grupo DMI em comparação a DA (96,60 ± 20,69 min vs. 77,88 ± 17,74 min, P < 0,05). Em termos de comprimento da incisão, pós-operatório e internação hospitalar, o grupo DMI foi superior a cirurgia aberta (P < 0,05).
As observações de Kandeel et al. (2024) demonstraram que não houve diferença estatisticamente significativa em relação aos valores pré-operatórios da VAS para dor nas costas ou pernas e escore ODI ao se comparar DMI e MA. Mais especificamente, a pontuação VAS diminuiu em pacientes submetidos DMI de 5.65±0.77 (pré-operatório) para 1.87±0.64 (12 meses), bem como de 5.42±0.88 (pré-operatório) para 2.09±0.73 (12 meses) nos submetidos à MA. O tempo operatório médio foi de 50,38 (±11,65) minutos na DMI e 61,09 (±12,32) minutos na MA, com diferença estatisticamente significativa (P=0,001). Em relação aos índices cirúrgicos, o valor médio da perda de sangue calculado em centímetros cúbicos foi 77,19 (±22,89) e 168,18 (±54,22) no grupo DMI e MA respectivamente, com diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos a favor do grupo DMI (P<0,001).
Os estudos de Sonawane et al. (2024) denotam que os escores ODI, VAS nas pernas e costas diminuíram significativamente após a cirurgia em ambos os grupos e continuaram a diminuir durante todo o período de acompanhamento (P < 0,05). A pontuação na VAS diminuiu em pacientes submetidos a DMI de 5.22 ± 1.17 (pré-operatório) para 0.61 ± 0.71 (24 meses), bem como de 4.71±1.19 (pré-operatório) para 0.4 ± 0.71 (24 meses) da MA. Nos quesitos de cirurgia, a duração média da cirurgia no grupo da MA (61,61 ± 20,59 min) foi semelhante à do grupo da microdiscectomia tubular (62,81 ± 22,24 min), o que não foi estatisticamente significativo (P=0,89). A taxa de complicações intraoperatórias foi de 9,37% para o grupo da MA e 6,45% para o grupo de microdiscectomia tubular (P=0,668).
Os achados de Liu et al. (2023) avaliaram que as médias marginais estimadas de ambos os grupos DMI e MA experimentaram reduções significativas nos escores VAS e ODI. A pontuação na VAS diminuiu em pacientes submetidos a DMI de 6.08 ± 3.13 (pré-operatório) para 0.87 ± 0.77 (12 meses), bem como de 6.13 ± 3.12 (pré-operatório) para 1.02 ± 0.89 (12 meses) da MA. Os resultados revelaram diferenças significativas entre os grupos DMI e MA. Por sua vez, o tempo de internação (5,47± 1,36 dias vs. 3,69± 1,60 dias, p= 0,003), tempo de operação (95,53± 18,91 minutos vs. 134,77± 33,12 minutos, p= 0,001) e perda sanguínea (44± 26,67 mL vs. 20 ± 20,99 mL, p = 0,009) para DMI e MA respectivamente.
Gadjradj et al. (2022) observaram que aos 12 meses, a pontuação mediana no ODI foi de 10,0 (intervalo interquartil 2,0-17,8) no grupo DMI e 12,7 (2,2-28,4) no grupo de MA (diferença média de 5,3, 3,0 a 7,7). A pontuação mediana da VAS para qualidade de vida foi de 76,5 (intervalo interquartil 61,8-86,8) no grupo DMI em comparação com 70,5 (54,3-83,0) no grupo de MA (diferença média de -6,2, -9,2). Ambos os procedimentos tiveram duração semelhante, mas ocorreu menor perda sanguínea perioperatória no grupo DMI. Oito (3%) rupturas durais e três (1%) infecções de feridas foram relatadas no grupo MA, em comparação com nenhuma no grupo DMI. Uma (0,4%) lesão de raiz nervosa e uma (0,4%) trombose venosa profunda ocorreram no grupo MA. Dos pacientes do grupo DMI, 94% puderam receber alta no dia da cirurgia, em comparação com 6% no grupo de MA. A taxa de cirurgia repetida dentro de um ano foi de 5,3% no grupo DMI em comparação com 5,6% no grupo de microdiscectomia aberta.
Os trabalhos de Brouwer et al. (2015) mostraram que a pontuação VAS diminuiu em pacientes submetidos a DMI de 44,7 ± 27,6 (pré-operatório) para 38,0 ± 3,5 (12 meses), bem como de 45,8 ± 26,7 (pré-operatório) para 22,9 ± 3,3 (12 meses) da MA. A análise do Questionário Roland-Morris sobre Incapacidade (RDQ) mostrou não inferioridade de CMI em 8, 16 e 52 semanas em comparação à cirurgia convencional. Os escores VAS para dor nas pernas mostraram melhora em ambos os grupos após o tratamento sem diferença significativa nos pontos de tempo predefinidos. Os escores VAS para dor nas costas melhoraram em ambos os grupos no pós-operatório. As diferenças entre os grupos não foram estatisticamente significativas. A taxa de complicações foi de 11% no grupo de MA, sendo elas, ruptura dural/vazamento de LCR, problemas de micção que requerem cateter, lesão transitória da raiz nervosa e cirurgia no nível errado, em comparação a 5% na DM, sendo lesões transitórias de raízes nervosas.
Posteriormente, Brouwer et al. (2017), apresentando ampliação do acompanhamento longitudinal, corroboraram que a pontuação na VAS diminuiu em pacientes submetidos a DMI de 44.7-27.6 (pré-operatório) para 19.3-3.5 (12 meses), bem como de 45.8-26.7 (pré-operatório) para 20.8-3.4 (24 meses) da MA. A análise do Questionário Roland-Morris sobre Incapacidade (RDQ) não mostrou diferenças significativas entre os dois grupos no acompanhamento de dois anos. A análise final da escala de recuperação percebida não mostrou diferença significativa em dois anos; 70,8% dos pacientes no grupo CMI apresentaram recuperação versus 60,8% no grupo de MA (odds ratio 1,6 (IC 95% 0,7–3,6).
Conforme Belykh et al. (2016), os escores do ODI indicaram melhora altamente significativa na qualidade de vida dos pacientes em todos os grupos (P < 0,01). A comparação intergrupos não mostrou diferença nas pontuações do ODI dos pacientes entre os grupos 3, 6 e 12 meses após a discectomia. As pontuações VAS indicaram alívio considerável da dor imediatamente após a cirurgia (P < 0,01) e entre a alta e o acompanhamento de 3 meses (P < 0,01). No intraoperatório as complicações incluíram lesão iatrogênica da dura-máter (com ou sem fístula liquórica), lesão de raiz nervosa e quebra de ferramenta. Uma complicação adicional, que ocorreu em 5 casos, foi uma abordagem inicial realizada no segmento espinhal errado, apesar da assistência radiológica.
Segundo Abrishamkar et al. (2015), a gravidade média da dor lombar foi reduzida de 6,92 (2,5) para 3,43 (2,3) no grupo de nucleoplastia ( P = 0,04) e de 7,5 (2,2) para 3,04 (1,61) no grupo discectomia aberta (P = 0,73). A diferença entre os grupos não foi estatisticamente significativa (P = 0,44), no entanto, a interação tempo e tratamento foi (P = 0,001). O nível de dor radicular avaliado 1 ano após o tratamento foi reduzido de 8,1 (1,2) para 2,9 (1,2) (P = 0,004) e de 7,89 (2,1) para 3,6 (2,5) (P = 0,04) nos grupos discectomia e nucleoplastia respectivamente, foi observada interação significativa entre o tempo e as opções de tratamento (P < 0,001), enquanto não houve diferença significativa entre os dois grupos de tratamento (P = 0,82). Para o autor, a nucleoplastia com laser de plasma é considerada um método minimamente invasivo eficaz para o tratamento da dor lombar devido à hérnia de disco, pois apresenta menos complicações pós-operatórias como sangramento, internação prolongada, infecção e internação pós-operatória para cicatrização da ferida e retirada das suturas. Também tem a vantagem adicional de diminuição da lesão tecidual com redução da dor intraoperatória e reabilitação mais rápida em comparação com outros métodos.
Kong et al., 2018 demonstram que os escores de dor VAS e ODI foram significativamente melhores em ambos os grupos de DMI e Laminotomia microcirúrgica (LM). No geral, os resultados clínicos foram significativamente melhores. O tempo máximo no hospital foi de 5 dias no grupo LM e 3 dias no grupo DMI. O tempo cirúrgico médio no grupo DMO foi de 59,1 minutos e, portanto, foi significativamente maior (p < 0,05) do que o tempo no grupo LM de 45,1 minutos. Outro ponto avaliado, a perda sanguínea foi de 77,5ml (30–120ml) no grupo LM (incluindo aspiração intraoperatória e drenagem pós-operatória) mais do que no grupo DMI (p<0,05), onde a perda sanguínea foi de 25,5ml (10–45ml). Devido à irrigação contínua intraoperatória e à ausência de drenagem remanescente no pós-operatório, não foi possível medir com precisão a perda sanguínea no grupo DMI. Na visão dos autores, existem duas soluções para superar as dificuldades e diminuir o risco cirúrgico no aprendizado do DMI na abordagem transforaminal, além de familiarizar-se com a anatomia transforaminal, praticar em cadáveres e receber demonstrações de ensino do cirurgião sênior.
A análise comparativa das evidências sugere que as técnicas cirúrgicas não invasivas podem não ser inferiores às microdiscectomias/discectomias abertas no que se refere aos parâmetros clínicos, principalmente na avaliação da dor e nos escores ortopédicos para índice de incapacidades, como ODI. Apesar de maiores tempos operatórios, determinados parâmetros cirúrgicos, como menor perda sanguínea estimada e taxa de complicações, provavelmente tendem a favorecer a utilização de discectomias minimamente invasivas.
Portanto, decisões futuras sobre a realização de discectomia lombar devem considerar, quando detentoras de indicações robustas, as preferências dos pacientes por determinado tratamento, bem como sua carga social e econômica. As principais limitações do nossa revisão foram a quantidade de ensaios clínicos randomizados sobre a temática com alto rigor metodológico, o tamanho da amostra, a heterogeneidade dos estudos, a diferença entre os escores de incapacidade utilizados, a escassez de um maior detalhamento dos parâmetros cirúrgicos que futuramente podem desequilibrar as evidências para determinada abordagem. É preciso a realização de mais ensaios clínicos randomizados, bem como revisões sistemáticas com metanálises com grandes amostras e estudos multicêntricos.
5 CONCLUSÃO
Sob a égide de uma prevalência significativa de morbidade e anos vividos com incapacidades, as radiculopatias por herniação discal são um grave problema de saúde pública cujo tratamento cirúrgico, quando bem indicado e selecionado, pode reduzir o impacto deste acometimento. Nossa revisão de estudos randomizados indica que as técnicas cirúrgicas não invasivas podem não ser inferiores às microdiscectomias/discectomias abertas no que se refere aos parâmetros clínicos, principalmente na avaliação da dor e nos escores ortopédicos para índice de incapacidades. Quanto aos parâmetros cirúrgicos, como menor perda sanguínea estimada e taxa de complicações, as DMI possuem melhores índices. Portanto, decisões futuras sobre a realização de discectomia lombar devem considerar, quando detentoras de indicações robustas, as preferências dos pacientes por determinado tratamento, bem como sua carga social e econômica.
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1Hospital Universitário Walter Cantídio – Universidade Federal do Ceará: Serviço de Ortopedia e Traumatologia.