REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10913418
Carolina Shindo Souto
Orientador(a): Prof(a) Equipe CDPI 25.
RESUMO
O presente trabalho visa relatar um caso da utilização da técnica Split Crest e apresentá-la como uma opção viável para a expansão da crista óssea na Implantodontia. A perda de dentes leva a uma reabsorção óssea progressiva do rebordo alveolar que em muitos casos pode resultar na atrofia dos ossos maxilares dificultando a instalação de implantes dentários. A técnica Split Crest serve para resolver casos mais complexos de reabosrção óssea, permitindo a instalação imediata dos implantes dentários.
Palavras-chaves: split crest; implante dentário; expansão óssea.
ABSTRACT
The present paper aims to report a case of the use of the Split Crest technique and to present it as a viable option for the expansion of the bone crest in Implantology. Loss of teeth leads to progressive bone resorption of the alveolar ridge, in many cases it may occur atrophy od the maxillary bones making it difficult to install dental implant. The Split Crest technique serves to solve more complex cases of bone resorption, allowing the immediate installation of dental implants.
Keywords: split crest; dental implant; bone expansion.
1.INTRODUÇÃO
Ainda hoje, a reabilitação de maxilares atróficos é um grande desafio para muitos profissionais da área da implantodontia. Frequentemente, a perda dentária ocasiona uma intensa reabsorção óssea. Muitas vezes, faz-se necessário mais de um momento cirúrgico para resolver estes casos. Isto posto, a técnica Split Crest é uma proposta promissora para acelerar a reabilitação de maxilas atróficas (ALBANESE et al., 2019; DE SOUZA et al., 2020; GARCEZ-FILHO et al., 2015; WAECHTER et al., 2016)
A técnica desenvolvida por Scipioni eAi Bruschi (1986) consiste na separação da crista alveolar criando uma fratura em galho verde e serve para expandir lateralmente ossos com baixa espessura mas com altura adequada (ALBANESE et al., 2019; BRUGNAMI et al., 2012; BRUSCHI et al., 2017; CRESPI et al., 2016; DE SOUZA et al., 2020; GARCEZ-FILHO et al., 2015; GONZÁLEZ-GARCÍA et al., 2010).
2. RELATO DE CASO
Paciente homem, 61 anos de idade, hipertenso controlado, medicação ordinária: Lozartana. Compareceu à clínica do curso de especialização em Implantodontia da FACOP queixando-se de “dificuldade de mastigar”. Ao exame clínico (Figura 1 – A, B e C) observou-se perda dos elementos 24, 25 e 26 e sugestiva atrofia óssea da maxila. Paciente já relatou histórico de insucesso de enxerto ósseo e perda de implantes na região supracitada. A atrofia maxilar foi confirmada pelo exame tomográfico (Figura 1 – D, E F) no qual observou-se as seguintes mensurações do osso maxilar nas regiões referentes aos elementos 24, 25 e 26: 2.84mm x 12.62mm, 2.70mm x 9.01mm e 5.73mm x 8.60mm, respectivamente.
Figura 1 – Aspectos iniciais. A – Vista clínica frontal. B – Vista clínica lateral. C – Vista clínica oclusal. D – Corte sagital da tomografia computadorizada cone beam região do elemento 24. E – Corte sagital da tomografia computadorizada cone beam região do elemento 25. F- Corte sagital da tomografia computadorizada cone beam região do elemento 26.
Fonte: Arquivo pessoal
O tratamento proposto ao paciente foi a realização da técnica Split Crest em combinação com densificação óssea, enxerto nanosynth, fibrina rica em plaquetas e leucócitos e após 4 meses iniciou-se reabilitação protética com coroas metalo-cerâmicas sobre implante.
2.1 TÉCNICA CIRÚRGICA
O momento cirúrgico foi precedido pela seguinte profilaxia medicamentosa: Amoxicilina 500mg, 2 cápsulas 2 horas antes da cirurgia; Dexametasona 4mg, 1 comprimido de 12 em 12 horas um dia antes da cirurgia.
A cirurgia inciou-se com a técnica anestésica na qual utilizou-se a solução anestésica articaine 4% (sal anestésico articaína 4% com vasoconstrictor epinefrina 1:100.00 – DFL – Rio de Janeiro/RJ – Brasil) para bloqueio dos nervos alveolares superiores posterior e médio e do nervo palatino maior do segundo quadrante, bem como as complementações infiltrativas necessárias.
Posteriormente, efetuou-se incisão intra sulcular nos elementos 23 e 27 e supracrestal na região dos elementos 24, 25 e 26. Após o descolamento do mucoperiostal vestibular e palatino, obteve-se retalho em envelope com exposição óssea propícia para a realização da técnica (Figura 2A)
.A etapa seguinte consistiu em uma osteotomia vertical da crista óssea através da utilização da broca 702 e complementada com uso de cinzel e martelo para separar as tábuas ósseas mantendo a distância de 1 mm dos elementos 23 e 27 (Figura 2 – B e C). Longitudinalmente, a osteotomia variou de 6 – 8 mm respeitando o remanescente ósseo de 2 mm.
Após a expansão óssea, as brocas de densificação óssea (Maximus, Belo Horizonte – MG, Brasil) foram escolhidas para as fresagens entre as tábuas ósseas (Figura 2 – D, E F). O exame radiográfico foi realizado no trans cirúrgico para aferir a correta angulação das fresagens (Figura 2G) Em seguida, instalaram-se implantes da Emfils (Itu – SP, Brasil), hexágonos externos na região correspondente aos elementos 24, 25 e 26 (Figura 2H).
Figura 2 – Momento cirúrgico. A – Retalho envelope. B – Inserção do cinzel para separação das tábuas ósseas. C – Separação das tábuas ósseas. D – Fresagem com as brocas de densificação óssea. E Vista oclusal dos pinos de paralelismo. F – Vista lateral dos pinos de paralelismo. G – Radiografia panorâmica transoperatória. H – Instalação dos implantes Emfils.
Fonte: Arquivo pessoal.
Prontamente, efetuou-se a coleta de sangue do paciente em sistema fechado em tubetes de plástico e tubetes de vidro, centrifugados a 1200 rpm durante 4 minutos e 10 minutos respectivamente, e obtenção de plasma e membranas ricas em leucócitos e plaquetas autólogas (Figura 3A).
Em seguida, alocou-se enxerto nanosynth irrigado com o plasma autólogo no sítio cirúrgico (Figura 3B). Logo depois, as membranas autólogas foram posicionadas sobre a área (Figura 3 – C e D).
Por fim, a síntese dos tecidos moles foi feita com fio de nylon 5-0, através de múltiplas suturas simples (Figura 3E). Através da radiografia panorâmica pós operatória é verificável o bom posicionamento dos implantes (Figura 3F).
Figura 3 – Segundo momento cirúrgico. A – Obtençao de membranas ricas em leucócitos e plaquetas autólogas. B – Enxerto Nanosynth inserido no sítio cirúrgico. C – Inserção de membranas autólogas. D – Acomodação de membranas autólogas. E – Síntese em múltiplas suturas simples. F – Radiografia panorâmica pós cirúrgica imediata.
Fonte: Arquivo pessoal.
2.2 PÓS CIRÚRGICO
Imagens do pós cirúrgico foram tomadas semanalmente durante três semanas após cirurgia.
Figura 4 – Pós cirúrgico. A – Uma semana após a cirurgia. B – Duas semanas após a cirurgia. C – três semanas após a cirurgia.
Fonte: Arquivo pessoal.
2.3 REABILITAÇÃO PROTÉTICA
A reabertura e instalação de cicatrizadores aconteceu quatro meses após a cirurgia, tempo similiar aos de cirurgias simples de implantes. Em se tratando de um curso mensal de Especializaçao, a reabilitação protética dependeu de intervalos mensais. Um mês após a reabertura, a enxertia de tecido conjuntivo foi realizada através da técnica de rolo a fim de recobrir e proteger as espiras expostas dos implantes. A moldagem de transferência foi realizada no mês posterior e no terceiro mês a prova do enceramento e a tomada de cor. No quarto mês, provou-se a estrutura metálica e no quinto foi entregue a prótese fixa metalocerâmica definitiva.
Figura 5 – Reabilitação protética. A – Reabertura e instalação de cicatrizadores. B – Vista lateral da prova do enceramento. C – Vista oclusal da prova do enceramento. D – Tomada de cor. E – Prova de estrutura metálica. F – Entrega da prótese, vista lateral. G – Entrega da prótese, vista oclusal.
Fonte: Arquivo pessoal.
3. PROPOSIÇÃO
O objetivo desse trabalho foi apresentar a aplicabilidade da técnica Split Crest na Implantodontia, bem como discutir vantagens, desvantagens e limitações da técnica. O presente estudo é baseado em uma revisão bibliográfica extraída das bases de dados do PubMed, utilizando as palavras-chave: split crest, alveolar ridge splitting, alveolar augmentation. A pesquisa foi restrita a um período de 10 anos sendo selecionados 12 artigos. No entanto, alguns artigos mais antigos foram selecionados a fim de complementar o tema.
4. DISCUSSÃO
A maioria dos autores concorda que a Split Crest reduz a duração do tratamento uma vez que possibilita a instalação imediata dos implantes. Ademais, a técnica aumenta a adesão do paciente porque dispensa um segundo sítio cirúrgico para obtenção de enxertos autólogos, imprescindíveis para muitos casos de regeneração (ALBANESE et al., 2019; ALTIPARMAK et al., 2017; CRESPI et al., 2016; DE SOUZA et al., 2020; ELNAYEF et al., 2015; MAHMOUD et al., 2020; WAECHTER et al., 2016)
Outra vantagem da técnica é a redução de custos devido a menos intervenções cirúrgicas e menor quantidade de biomaterial necessária (WAECHTER et al., 2016)
ALTIPARMAK et al., 2017, comparou a Regeneração Óssea Guiada (ROG) com a Split Crest em 48 pacientes operados pelo mesmo cirurgião. Quando se tratando de complicações menores e maiores ambas se mostraram insignificantes (ALTIPARMAK et al., 2017). Split Crest representa um bom custo benefício quando se considera que técnicas de reconstrução levam de 3-8 meses (ALBANESE et al.) ou 6-12meses (WAECHTER et al., 2016) de cicatrização prévios à instalação de implantes.
Alguns problemas relacionadas à ROG e enxertos são descritos por ALBANESE et al. e incluem: segundo sítio cirúrgico, deiscência, colapso da barreira, exposição e infecção da membrana e as altas chaces de osso autólogo não osseointegrar (BRUSCHI et al., 2017; CRESPI et al., 2016; GARCEZ-FILHO et al., 2015; WAECHTER et al., 2016).
As técnica reconstrutivas necessitam muitas vezes de osso autólogo, dado seu potecial osteogênico, que pode ser extraído da crista ilíaca, tuberosidade maxilar, sínfise mandibular ou linha oblíqua externa culminando à maior morbidade pós operatória (DE SOUZA et al., 2020; GARCEZ-FILHO et al., 2015; WAECHTER et al., 2016)
MAHMOUD et al., 2020 realizaram um estudo com 1129 pacientes, dos quais 564 foram tratado com aumento ósseo lateral e 557 com a Split Crest. Apesar de equiparados na maioria dos parâmetros, em se tratando de perda de espessura óssea a Split Crest obteve menores valores (0,2 ± 0,07 mm) 6 meses pós cirurgia, em relação à técnica mais tradicional de enxertia (0,6 ± 0,09 mm).
Devido ao único sítio cirúrgico, a técnica Split Crest pode minimizar os riscos de edema, dor e lesão aos nervos (ELNAYEF et al., 2015; WAECHTER et al., 2016)
A complicação mais comum é a fratura da tábua óssea bucal (ALTIPARMAK et al., 2017).
A Split Crest serve para implantação imediata ou tardia dos implantes. Uma das possibilidades é a instalação de implantes mais estreitos no momento cirúrgico que podem ser trocados em um segundo momento. Em outra, espera-se 3 semanas para a instalação dos implantes. Em qualquer opção, a área de maior contato com o implante é a apical (WAECHTER et al., 2016).
A Split Crest é recomendada em casos que apresentam boa altura óssea disponível porém pouca espessura, em torno de 3 mm. Para a realizaçao da técnica é importante que haja osso medular disponível que garanta boa vascularização e flexibilidade óssea (ALBANESE et al., 2019; BRUSCHI et al., 2017; DE SOUZA et al., 2020; WAECHTER et al., 2016). Devido suas propriedades, o osso maxilar oferece maior facilidade para a técnica (BRUGNAMI et al., 2012; WAECHTER et al., 2016).
A técnica é indicada para maxilares IV ou V na classificação de Cawood e Howell. Ademais, a técnica Split Crest é indicada para cristas em formato de “V”, não podendo ser realizada em cristas de formato “U” (ALBANESE et al., 2019;
ALTIPARMAK et al., 2017; CAWOOD e HOWELL, 1988; GONZÁLEZ-GARCÍA et al., 2010).
A técnica é contra indicada em ossos muito densos, com baixa elasticidade, uma vez que o risco de fratura óssea é aumentada podendo culminar em necrose e perda de implantes (WAECHTER et al., 2016)
ELNAYEF et al., 2015, identificaram diferenças entre as técnicas usadas para descolamento de tecido mole. A Partial Thickness Flap (PTF) e a Full Thickness Flap (FTF) se diferenciam porque na primeira preserva-se o periósteo e na segunda o periósteo é descolado. Os resultados para a PTF e a FTF foram: sobrevida de implantes 95,7% e 97% e ganho de espessura óssea 4,13 ± 3,13 mm e 3,19 ± 1,19 mm, respectivamente. Ademais, constatou-se que o uso de enxerto ósseo pode aumentar a sobrevida de implantes instalados na técnica PTF.
Após a análise de 17 artigos, ELNAYEF et al., 2015 revelaram uma taxa média de 95,7% de sobrevivência de implantes através da técnica Split Crest e o ganho de espessura óssea médio de 3,19mm. De acordo com o estudo, o uso de enxerto ósseo pode aumentar a sobrevida de implantes instalados na técnica PTF.
Em contrapartida, WAECHTER et al., 2016, após a análise de 27 artigos, encontrou uma taxa de sobrevida média de 97% e ganho de espessura óssea médio de 3,61 mm quando a osteotomia foi através de instrumentos convencionais (brocas, cinzel e martelo, por exemplo) e 3,69 mm com uso de ultrassom (como o piezoeletrônico).
A taxa de sobrevida dos implantes de 98,92% encontrada por CRESPI et al., 2015 é compatível com a maioria dos autores. Além disso, o resultado supracitado é equiparado aos relatados em cirurgias simples de implantes, onde há adequado remanescente ósseo (BRUSCHI et al., 2017; CRESPI et al., 2015; DE SOUZA et al., 2020; ELNAYEF et al., 2015; GARCEZ-FILHO et al., 2015; GONZÁLEZ-GARCÍA et al., 2010; MESTAS et al., 2016; TANG et al., 2015; WAECHTER et al., 2016).
A Piezocirurgia é uma alternativa que visa minimizar o risco de lesões aos tecidos. Se não afetados por mais de 3 segundos, os tecidos moles vibram junto com a ponta do instrumento evitando levões a nervos, vasos sanguíneos, membranas sinusais e gengiva. Em tecidos duros, como dentes e ossos, menor pressão é necessária para as secções quando comparado a instrumentos tradicionais o que diminui chances de aquecimento ósseo, prevenindo necrose óssea. (ALBANESE et al., 2019; WAECHTER et al., 2016)
Para WAECHTER et al., 2016 e BRUGNAMI et al., 2012, menos barulho e vibração, menos estresse psicológico e melhor visualização da cirurgia também são vantagens da Piezocirurgia. Em adição, o uso de ultrassom na osteotomia parece ser benéfico nos primeiros estágios de regeneração óssea (WAECHTER et al., 2016). Alguns estudos demonstram que a Piezocirurgia demanada menor tempo cirúrgico do que os instrumentos convencionais (ALBANESE et al., 2019; WAECHTER et al., 2016).
Em contra partida, ainda não há recomendação definitiva quanto a exclusividade da Piezocirurgia uma vez que o uso de instrumentos tradicionais proporcionou sobrevida média de 98% enquanto que com o uso de ultrassom, 99% (WAECHTER et al., 2016).
BRUSCHI et al., 2017 analisaram 137 implantes em um período de 4.2 a perda de largura óssea reportada foi de 1,57 mm e 1,42 mm nas regiões mesial e distal, respectivamente. Igualmente, CRESPI et al., 2016, relataram uma perda de 1,02 mm ± 0,48 mm após 2 anos. Para GARCEZ-FILHO et al., 2015, após 10 anos a perda óssea marginal média foi de 1,93 mm.
Em contrapartida, BRUSCHI et al., 2017 revelaram um ganho de altura óssea média de 0,89 mm ± 0,49 mm em 3 anos, que se manteve estável após 5 anos.
Para BRUSCHI et al., 2017 uma espessa faixa de gengiva queratinizada, um colar protético de 2 mm e o correto posicionamento axial dos implantes, justificam o ganho ósseo. Afirmam que a estabilidade dos tecidos peri implantares depende do equilíbrio entre as forças geradas pela função e a reação das estruturas de suporte, culminando em adequado estímulo ósseo.
5. CONCLUSÃO
A técnica Split Crest é uma excelente opção para a reabilitação oral com implantes em maxilares atróficos. As principais vantagens citadas pelos autores revisados incluem: taxa de sobrevida de implantes compatível com implantes instalados em condições favoráveis de osso (± 98%), possibilidade de implante imediato, menor morbidade e maior aceitação do paciente. Após análise, nota-se que a capacitação de implantodontistas para a realização da técnica é imperativa já que apresenta melhor custo benefício em comparação às técnicas tradicionais de expansão lateral de rebordo.
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