REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7811057
Remes José Lemos¹
Priscila Pinto Brandão de Araujo²
Guaracy Fonseca Junior²
Ney Tavares Lima Neto²
José Onofre Alves Meira Rocha¹
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal¹
RESUMO
Sobre a técnica digital para colagem indireta sabe-se que é uma técnica criada devido as exigências dos pacientes que buscam o consultório odontológico e a busca pelo melhor atendimento. Um dos avanços mais significativos para essa prática ortodôntica foi a técnica de colagem de braquetes, os sistemas adesivos permitiram o avanço da técnica utilizando bases que admitem sua colagem direta ou indireta à superfície dentária. Desse modo, o presente artigo teve como objetivo demonstrar por meio de caso clínico as vantagens e desvantagens da técnica digital de colagem indireta de braquetes, ressaltando as facilidades que o método pode proporcionar ao profissional, sem deixar de lado os pontos negativos existentes na técnica. Tendo em vista as vantagens e desvantagens da técnica digital de colagem indireta de braquetes apresentada nesse caso, percebe-se a eficácia do método e compreende-se que a inserção da técnica deve facilitar a rotina dos ortodontistas no momento da instalação dos aparelhos ortodônticos fixos. O presente trabalho evidenciou que as tecnologias digitais facilitam a área da ortodontia, especialmente quando se trata da etapa laboratorial da técnica de colagem indireta de braquetes, pois diminui o tempo da fase clínica e otimiza o procedimento, deixando mais prático e confortável para o profissional e, principalmente para o paciente.
PALAVRAS-CHAVE: braquetes ortodônticos, colagem dentária, ortodontista.
ABSTRACT
About the digital technique for indirect bonding, it is known that it is a technique created due to the demands of patients who seek the dental office and the search for the best care. One of the most significant advances for this orthodontic practice was the technique of bonding brackets, adhesive systems allowed the advancement of the technique using bases that allow direct or indirect bonding to the tooth surface. Thus, the present article aimed to demonstrate, through a clinical case, the advantages and disadvantages of the digital technique of indirect bonding of brackets, highlighting the facilities that the method can provide to the professional, without neglecting the negative points existing in the technique, in view of the advantages and disadvantages of the digital technique of indirect bonding of brackets presented in this case, the effectiveness of the method is perceived and it is understood that the insertion of the technique should facilitate the routine of orthodontists when installing the brackets. fixed orthodontic appliances. The present study showed that digital technologies facilitate the area of orthodontics, especially when it comes to the laboratory stage of the indirect bracket bonding technique, as it reduces the time of the clinical phase and optimizes the procedure, making it more practical and comfortable. for the professional and, mainly, for the patient.
KEYWORDS: orthodontic brackets, dental bonding, orthodontist.
1 INTRODUÇÃO
Uma das maiores exigências dos pacientes que buscam o consultório odontológico é a procura pela estética, onde almejam a modificação dos ângulos, posições dentárias e a cor dos dentes (OLIVEIRA et al., 2019). Desse modo, com a descoberta de que as posições dos dentes podem ser alteradas por meio de força e com o avanço da ortodontia, diversas técnicas foram idealizadas e aprimoradas para a realização da movimentação dentária (SAVARIZ; MEZOMO, 2011).
Um dos avanços mais significativos para essa prática ortodôntica foi a técnica de colagem de braquetes, que representou a obsolescência dos sistemas de cimentação de bandas metálicas, no qual os braquetes eram soldados às bandas. Assim, os sistemas adesivos permitiram o avanço da técnica utilizando bases que admitem sua colagem direta ou indireta à superfície dentária (MARTINS, 2019).
A respeito da colagem direta de braquetes, é uma técnica descrita desde 1971 por Newman, que apresentou resultados clínicos vantajosos de cinco pacientes que utilizaram a técnica de colagem diretamente na superfície dentária. Dentre as vantagens da técnica ressaltou-se a menor descalcificação do esmalte dental, menor irritação dos tecidos moles, não diminuição no comprimento da área devido ao espaço requerido pelas bandas e melhora da estética (NEWMAN, 1974) (SPITZ et al., 2018).
Em relação as desvantagens, o principal agravante se dá por meio da técnica de straight-wire, onde se faz preciso o posicionamento correto do braquete no centro da coroa clínica e sua angulação deve coincidir com o eixo vestibular da coroa clínica. Dessa forma, admite-se uma alta possibilidade de falhas manuais e se faz necessário uma grande habilidade do profissional operante, podendo interferir no resultado final do processo (OLIVEIRA et al., 2019).
Por sua vez, o método de colagem indireta foi descrito pela primeira vez por Silverman (1972). É dividida em duas etapas, uma laboratorial e outra clínica. A técnica empregada fazia uso de metil metacrilato, como adesivo somada a aplicação de luz ultravioleta para ativação da resina bis-GMA. O adesivo, então, era sobreposto no braquete de plástico e posicionado no molde de trabalho do paciente. A resina funcionava como um adesivo intermediário entre o esmalte dentário e o adesivo presente na base do braquete (FERREIRA et al., 2015).
Dentre as vantagens da técnica cita-se a redução do tempo necessário do paciente na cadeira, menor estresse para o profissional, maior precisão do posicionamento dos braquetes (MARTINS, 2019). Posteriormente, Silverman e Cohen (1974), atualizaram a técnica com a realização de perfurações nas bases de metal e somente um adesivo e uma resina bis-GMA ativada por luz ultravioleta (SPITZ et al., 2018).
Apesar dos pontos positivos, cita-se algumas desvantagens da técnica de colagem indireta, como o maior tempo necessário nos procedimentos laboratoriais. No entanto, as tecnologias digitais se mostram como ferramentas úteis capazes de suprir esse prejuízo (FURUKI et al., 2018).
A exemplo dessas tecnologias tem-se a impressão 3D, que anula a necessidade de confecção dos modelos de gesso, garantindo um registro de arcaria dentária mais preciso e fie ao original. Somado a isso, destaca-se o escaneamento intrabucal que substitui a moldagem. Dessa forma, torna-se evidente o constante avanço da técnica indireta de colagem de braquetes e sua importância para um melhor custo-benefício no tratamento do paciente (OLIVEIRA et al., 2019).
Desse modo, o presente artigo teve como objetivo demonstrar por meio de caso clínico as vantagens e desvantagens da técnica digital de colagem indireta de braquetes, ressaltando as facilidades que o método pode proporcionar ao profissional, sem deixar de lado os pontos negativos existentes na técnica. Assim, almeja-se beneficiar pacientes e profissionais na escolha da melhor técnica para colagem de braquetes.
2 CASO CLÍNICO
Figura 1: A – Fotografia frontal, B – Fotografia Perfil, C – Fotografia frontal sorrindo
Na avaliação intra bucal e com base em exames de imagem (Figura 2- 4) foi observado má oclusão de Classe ll divisão 2ª subdivisão esquerda, dentes 13, 22, 33 e 47 com giroversão, incisivos centrais palatinizados, dentes 24 e 25 em Brodie, dente 26 palatinizado e extruído, dente 36 girado e lingualizado, dente 32 vestibularizado, dente 41 lingualizado, ausência do dente 46.
Figura2 A : Fotografia frontal
Figura 3 : Radiografia panorâmica inicial
Figura 4 : Telerradiografia
Para o seguinte caso foi planejado colagem indireta digital do aparelho fixo autoligado Roth 0,22” (Orthometric). Para a realização da técnica foi feito o escaneamento digital com o scanner Trios Color 3 (3Shape, Copenhage, Dinamarca). (Figura 5) para o planejamento virtual.
Figura 5 : Escaneamento digital
Após o escaneamento, os modelos digitais foram exportados em uma extensão denominada STL (Standart Triangular Language) e inseridos no software Ortho Analyser (3Shape, Copenhage, Dinamarca). obtendo-se, então, um modelo de trabalho virtual (Figuras 6 A-E).
Figura 6 A : Imagem do modelo 3D frontal
Figura 6 B-C : Imagens do modelo 3D lateral D e E
Figura 6 D-E : Imagens do modelo 3D oclusal
A partir dessa etapa o software delimitou e separou os dentes da gengiva, passo que foi corrigido pelo operador. Assim, definiu-se a correta delimitação dos dentes. A seguir, foi definido o formato do arco para que fosse realizado um alinhamento virtual adequado, por meio de um fio virtual que serve como padrão e guia para esse alinhamento.
Logo após, escolheu-se por meio do software o tipo do braquete e da prescrição planejada. Foram utilizados prescrição Roth, slot .022”, Orthoclip-SLB Ultra-P, da marca Orthometric. Os braquetes utilizados constavam na biblioteca digital do programa. Sendo escolhido os acessórios, o software os posicionou automaticamente sobre o ponto de intersecção da maior convexidade mesiodistal com a maior convexidade cérvico-oclusal de cada dente. O Ortho Analyzer estimou a posição final de cada dente de acordo com o posicionamento do braquete, sendo assim, conseguiu-se alterar o posicionamento de cada acessório de acordo com a posição final estimada (Figura 7 A-G).
Figura 7 A : Imagem do software Ortho Analyzer – Visão frontal superior
Figura 7 B : Imagem do software Ortho Analyzer – Visão frontal inferior
Figura 7 C : Imagem do software Ortho Analyzer – Visão frontal
Figura 7 D-E : Imagem do software Ortho Analyzer – Visão lateral
Figura 7 F-G : Imagem do software Ortho Analyzer – Visão oclusal
Após o posicionamento dos acessórios, o modelo digital da paciente com os acessórios posicionados foi aberto no programa Appliance Design (3Shape, Copenhage, Dinamarca). Assim, foi realizado o desenho de uma guia de transferência sobre os dentes na posição inicial (Figura 8 A-H). Conseguiu-se realizar uma guia única para o 41 (Figura 9 A-C), mas observou-se pouco ponto de contato devido ao apinhamento presente. Assim, como não seria possível realizar a colagem virtual adequada do dente 41, recomendou-se a colagem direta deste braquete após a recuperação de espaço na região. Feito todo esse processo, a guia virtual foi gerada pelo programa e salva em formato STL.
Figura 8 A : Confecção da guia de transferência superior
Figura 8 B : Confecção da guia de transferência superior visão frontal
Figura 8 C : Confecção da guia de transferência superior visão lateral direita
Figura 8 D : Confecção da guia de transferência superior visão lateral esquerda
Figura 8 E : Confecção da guia de transferência inferior
Figura 8 F : Confecção da guia de transferência inferior visão frontal
Figura 8 G : Confecção da guia de transferência inferior visão esquerda
Figura 8 H : Confecção da guia de transferência inferior visão direita
Figura 9 A-C : Confecção da guia de transferência para o elemento 41
A seguir, a próxima etapa realizada foi a impressão da guia de colagem (Figura 10 A-C). Isso foi possível por meio da leitura do arquivo STL pela impressora 3D, utilizando a Resina PriZma 3D Bio Splint – MakertechLabs, um material biocompatível indicado para impressão 3D de guias e placas miorrelaxantes. Apresenta-se como um material leitoso a transparente que proporciona uma impressão 3D com alta resistência e dureza, além de outras propriedades (Tabela 1).
Após a impressão foi necessário a lavagem em álcool isopropílico por 3 minutos em cuba ultrassônica, seguida por pós cura na cabine – SprintRay Pro Cure. Desse modo, a cor da resina varia de acordo com o processo de pós cura.
Figura 10 A : Impressora 3D
Figura 10 B-C : Guias impressas utilizando resina PriZma 3D
Tabela 1: Características da Resina 3D BIO SPLINT
Finalizada a impressão iniciou-se a fase clínica da colagem indireta. Inicialmente inseriu-se os acessórios planejados na guia, em seus respectivos nichos. Logo após, a guia foi levada a boca para conferir sua adaptação. Após esse procedimento, a guia foi retirada e iniciou-se o processo de colagem na paciente.
O processo de colagem se deu com os seguintes passos:
- Profilaxia com escova de Robinson e pedra pomes;
- Afastamento com afastador labial grande Morelli (Figura 11);
- Secagem das superfícies dos dentes e aplicação de condicionador ácido gel (ácido fosfórico 37% condac37-FGM), por 30 segundos, lavagem abundante (jato ar água) por 30 segundos;
- Secagem e aplicação de adesivo (Adper Single Bond 2-3M), fotopolimerização por 10 segundos;
- Adaptação do braquete no guia de colagem, aplicação de adesivo (Adper Single Bond 2), fotopolimerização por 10 segundos (Figura 12 A-B);
- Colocação de resina (Ortocem – FGM) na base do braquete encaixe do conjunto no respectivo dente, fotopolimerização por 40 segundos (Figura 13);
- Remoção da guia com auxílio do extrator de cimento no sentido cérvico-oclusal, da região posterior para a anterior;
- Fotoativação para oclusão dos acessórios;
- Iniciou-se a mecânica com arcos 014” CuNiti nas arcadas superior e inferior.
Figura 11 : Demonstração do uso do afastador labial grande Morelli
Figura 12 A : Apresentação da guia somado ao adesivo Adper Single Bond 2
Figura 12 B : Fotopolimerização
Figura 13 : Resina Ortocem – FGM
Foram confeccionados levantes com resina (Ortobite – FGM), nos dentes 36,37 e 47 após a colagem dos dispositivos. Somado a isso, devido ao apinhamento severo o bráquete do 41 não foi colado, colocou-se mola aberta de Niti 012×030(Aditek do Brasil Ltda) entre o 31 e 42 para recuperação do espaço e posterior colagem. Desse modo, na Figura 14 (A-B) é possível observar o passo a passo da colocação do aparelho e sua fixação após a finalização da colagem, além disso observa-se o arco 0,14’’ CuNiTi posicionado nas arcadas superior e inferior.
Figura 14 A : Passo a Passo da colagem indireta dos braquetes
Figura 14 B : Primeiro arco ortodôntico posicionado após colagem indireta de braquetes
3 DISCUSSÃO
O avanço das técnicas na área da ortodontia se iniciou ainda na década de 70 por meio de Newman (1971), que utilizou os conceitos de condicionamento ácido do esmalte dental e assim, introduziu a prática de colagem direta de braquetes na ortodontia (TREVISI et al., 2018).A partir disso novos métodos e novas técnicas foram idealizadas, como a colagem indireta descrita por Silverman em 1972 (XUE et al., 2019). Depois de descrita pela primeira vez em 1972, a técnica foi aprimorada em 1974 por Silverman e Cohenn que utilizaram um sistema quimicamente ativado e posteriormente aprimoraram a técnica com o uso de um sistema fotopolimerizável com o objetivo de aumentar a duração da colagem ao esmalte dentário (FURUKI et al., 2018).
Em 1993, Hickman aprimora a técnica utilizando-se de placas de acetato que são prensadas a vácuo sobre o modelo, tornando o modelo mais rígiso e evitando o deslocamento dos braquetes durante a colagem (FIGUEIREDO et al., 2008). Ao observar as desvantagens em relação ao custo operacional, surge em 1999, pelo Dr. Larry White, uma técnica de baixo custo, rápido e sem dependência de laboratórios especializados. Nessa técnica utilizava-se cola solúvel em água para adesão dos braquetes nos modelos de gesso e as moldeiras de transferência eram confeccionadas com cola quente que usavam polímero de etileno vinil acetato (PARK et al., 2021).
Atualmente, o modelo de colagem indireta continua sendo aprimorado e tem como principal vantagem a precisão no posicionamento dos braquetes e a otimização do tempo do operador. A técnica é dividida em duas etapas, a laboratorial e a clínica. (FIGUEIREDO et al., 2008). A fase laboratorial dita a eficácia da fase clínica. Alguns pontos como a falta de adesividade do braquete à superfície dentária e a menor resistência da colagem, são referentes a falhas nessa fase (ALVES et al., 2014).
A fase clínica acontece de maneira mais rápida que a colagem direta, diminuindo o tempo do paciente na cadeira e facilitando o procedimento para o profissional, pois diminui o estresse e aumenta a produtividade do operante no consultório ortodôntico (FERREIRA et al., 2015).
No entanto, no presente relato devido à complexidade do caso, as guias de colagem foram confeccionadas individualmente para cada dente o que resultou num tempo maior para execução da colagem.
Dessa forma, a técnica de colagem indireta acrescentou diversas vantagens na área ortodôntica como: maior precisão no posicionamento dos braquetes, uma vez que não se faz necessário a determinação correta dos braquetes durante a fase clínica, maior conforto ao paciente, maior facilidade para remoção dos aparelhos ortodônticos, além de menor chance de contaminação do campo operatório e menor cansaço e estresse para o profissional (FURUKI et al., 2018).
Dentre as desvantagens, a técnica apresenta duas principais, sendo a sensibilidade dolorosa à moldeira, quando esta é muito extensa e o tempo da colagem indireta que se mostra superior ao da colagem direta, isso se deve a fase laboratorial (TREVISI et al., 2018)
Tendo em vista a desvantagem do tempo laboratorial na técnica tradicional da colagem indireta, foi estabelecido novo método determinado pela técnica digital para colagem indireta de braquetes (PLATTNER et al., 2020). Essa metodologia utiliza-se de impressoras 3D para formatação do molde dentário e torna-se cada vez mais eficaz por diminuir o tempo na área laboratorial e aumentar a precisão do posicionamento do braquete na estrutura dentária, aumentando assim, a eficácia do tratamento (XUE et al., 2019).
No presente trabalho optamos por enviar o caso para um laboratório especializado o que aumentou tempo de execução da parte laboratorial e elevou bastante o custo já que o mesmo exige também tomografias para tal planejamento.
Dessa forma, tendo em vista as vantagens e desvantagens da técnica digital para colagem indireta de braquetes apresentada nesse relato de caso, percebe-se a eficácia do método e compreende-se que a inserção da técnica deve facilitar a rotina dos ortodontistas no momento da instalação dos aparelhos ortodônticos fixos, demandando do profissional o domínio do software para planejamento digital.
4 CONCLUSÃO
O presente trabalho evidenciou que as tecnologias digitais facilitam a área da ortodontia, especialmente quando se trata da etapa laboratorial da técnica de colagem indireta de braquetes, pois diminui o tempo da fase clínica e otimiza o procedimento, o deixando mais prático e confortável para o profissional e, principalmente para o paciente. Assim, torna-se evidente a boa aplicabilidade e eficácia do método de colagem indireta de braquetes na atuação ortodôntica.
REFERÊNCIAS
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¹Especialista em Ortodontia-Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus/AM.
²Doutor em Ortodontia-Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus/AM.