MONTEIRO TECHNIQUE MODIFIED BY MONTENEGRO IN KNEE AND LEG RECONSTRUCTION
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10689410
Saulo Souto Montenegro1, Lívia Siqueira Montenegro2, Anthero de Paula Peregrino3, Rosângela Guimarães de Oliveira4, Antonio Carlos da Costa5, Robert Meves6
RESUMO
Objetivo: A pesquisa teve como objetivo principal apresentar uma sistematização para a reconstrução de perda de substância cutânea em joelho e perna incluindo enxertos de pele parcial, retalhos musculares e retalho fasciocutâneo de pedículo inferior, técnica modificada de Monteiro por Montenegro. Método: O estudo se configurou numa série de casos, de caráter descritivo, sendo uma pesquisa de intervenção. Incluiu 200 pacientes indicados para correção de lesões do joelho e perna. Utilizou-se o Teste “t” de Student, Cross Tabs e X2 (p < 5%) e análise qualitativa sob Critérios de Classificação de Condições de Seguimento Pós Cirúrgico. Resultados: Evidenciou-se uma prevalência masculina, com idade entre 18 e 29 anos; 68% de acidentes com motocicletas e 58% dos casos de ferida no terço distal da perna; 53,5% fratura fechada; 95,5% sem complicações; 52,0% foram de reconstrução com enxertos de pele; 39,0% retalho fasciocutâneo de pedículo distal; 9,0% retalhos musculares locais. Houve uma correlação elevada entre tipo de tecido e de lesão (r= 0,822). Conclusão: Os aspectos analisados indicaram um bom algoritmo para o tipo de sistematização, que deve ser apreciado e adotado para a formação de residentes, especialmente nos hospitais da rede pública.
Palavras-chave: Enxertos; Retalhos fasciocutâneos; Lesões.
ABSTRACT
Objective: The main objective of the study was to present a systematization for the reconstruction of loss of skin substance in the knee and leg, including partial skin grafts, muscle flaps and the lower pedicle fasciocutaneous flap, a modified Monteiro technique by Montenegro. Material and Method: The study was a series of cases, descriptive in nature, and was an intervention study. It included 200 patients referred for repair of knee and leg injuries. The Student’s t-test, Cross Tabs and X2 (p < 5%) were used, as well as qualitative analysis using the Post-Surgical Follow-up Condition Classification Criteria. Results: There was a male prevalence, aged between 18 and 29 years; 68% of motorcycle accidents and 58% of cases of wounds in the distal third of the leg; 53.5% closed fracture; 95.5% without complications; 52.0% were reconstructed with skin grafts; 39.0% distal pedicle fasciocutaneous flap; 9.0% local muscle flaps. There was a high correlation between tissue type and injury (r= 0.822). Conclusion: The aspects analyzed indicated a good algorithm for the type of systematization, which should be appreciated and adopted for the training of residents, especially in public hospitals.
Keywords: Grafts; Fasciocutaneous flaps; Injuries.
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, os traumas de grande energia, especialmente em joelho e perna, vêm aumentando significativamente em decorrência da vida moderna. Na maioria das vezes, existe gravidade nas lesões e isso tem demandado manejo clínico, sendo de suma importância, a formação de uma equipe profissional familiarizada com técnicas modernas de microcirurgia e/ou cirurgia reconstrutiva.1 Assim, um cirurgião habilitado deve ser capaz de realizar um tratamento integral das lesões, realizando tratamento em conjunto com a equipe cirúrgica e monitorando as complicações que possam surgir.
O aumento de cirurgias plásticas para reparação de traumas físicos impactou no atendimento dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), levando a superlotação de hospitais e defasagem do sistema, em consequência disso, as variáveis relacionadas com lesões complexas, de extensa perda cutânea, lacerações, esmagamentos e exposições de tecidos nobres, especialmente em membros inferiores, aumentaram as dificuldades em sua gestão clínica.2
Os membros inferiores têm funções peculiares de sustentação e locomoção, e desempenha um papel primordial na aparência estética e na aceitação social e laboral de uma pessoa. Com isso, as lesões complexas em joelhos e pernas e sua gestão clínica, tornaram-se objeto de estudo.2
Assim, apresentar um raciocínio clínico que facilite a escolha da melhor opção cirúrgica para reconstrução e restauração dos tecidos moles da extremidade inferior, especialmente quando ocorrem exposições de ossos, articulações e tendões subjacentes, tornou-se um desafio na prática cirúrgica. Faz-se necessário uma avaliação das lesões dos tecidos moles, e assim realizar um tratamento integral destas lesões, em conjunto com uma equipe cirúrgica multidisciplinar, monitorando quaisquer complicações que possam surgir e solucioná-las em um ambiente adequado e ajustado para tal.
O terço distal da perna tem características anatômicas que dificultam o tratamento dos traumas, no entanto, havendo uma sistematização para a reconstrução usando-se enxertos de pele, retalhos fasciocutâneos de pedículo distal, e retalhos musculares, pode-se lograr êxito.3, 4
As fraturas expostas geralmente são complicadas por perdas extensas de tecidos moles e defeitos ósseos segmentares que podem ser reconstruídos com retalhos locais e enxertos ósseos convencionais5. As técnicas cirúrgicas variam conforme a condição da área a ser reconstruída.
Os avanços e os novos conhecimentos na cirurgia reconstrutiva, exigiram recorrer a enxertos, retalhos fasciocutâneos de pedículo distal e retalhos musculares, aumentando o arsenal terapêutico para a equipe cirúrgica.6, 2
Com base no trabalho de Stephen J. Mathes e Foad Nahai em 1982, em que se tem uma sistematização do uso de retalhos musculares e musculocutâneos para reparação de perdas de substância de membro inferior,7 o autor do estudo aqui apresentado ampliou as possibilidades de reconstrução da perna, incluindo enxertos de pele e retalho fasciocutâneo de pedículo inferior, técnica de Monteiro et al. 1991) modificada de Monteiro et al.8
As técnicas cirúrgicas apresentadas nesse estudo, em comparação com operações microcirúrgicas complexas apresentam tempos de execução mais curtos e anastomoses vasculares não são necessárias. Isso gera economia de custos e a aplicabilidade de enxertos e retalhos, mesmo em hospitais de média e alta complexidade.
Os retalhos musculares ganharam notoriedade por oferecer certas vantagens: tecido mais “semelhante” à área do defeito, opções reconstrutivas versáteis, altas taxas de sucesso relatadas, essenciais para reabilitação, e, além de simular a textura, espessura, pigmentação e flexibilidade da área doadora quando da reconstrução da perna.9, 10
Os retalhos musculares podem proporcionar a cobertura necessária, ofertando tecido e/ou músculo com funcionalidade, permitindo o fechamento do defeito. Sempre para a cobertura do músculo com pele se faz necessário, na área receptora, a aplicação de um enxerto de pele parcial, posto sobre o músculo no ato operatório ou quando houver tecido de granulação bem definido, isso em torno do quinto dia, favorece o fechamento da ferida.3
A utilização de retalhos fasciocutâneos, por outro lado, consiste em pele e tecido celular subcutâneo com a fáscia muscular correspondente, levando a um retalho mais robusto com um suprimento sanguíneo mais confiável e a capacidade de cobrir um defeito mais profundo e mais amplo.3
O objetivo deste estudo foi apresentar uma sistematização para a reconstrução de perda de substância cutânea em joelho e perna incluindo enxertos de pele parcial, retalhos musculares e retalho fasciocutâneo de pedículo inferior, técnica de Monteiro modificada por Montenegro em hospitais de média e alta complexidade da rede pública na cidade de João Pessoa-PB. Considerando um algoritmo que considere idade, sexo, tipo de lesão, tipo de acidente, tipo de tecido, período de pós-operatório, tempo de internação, evolução qualitativa no seguimento, será o condutor para ser possível torná-la eficaz.
MATERIAL E MÉTODO
Metodologicamente o estudo se configura numa série de casos, de caráter descritivo, com abordagem quantitativa e qualitativa, sendo uma pesquisa de intervenção. Foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Hospital Universetário Lauro Wanderley, e aprovado sob a CAAE de n. 39419420.6.3001.5183, e parecer de número 135731/2020. Ressalta-se que o estudo seguiu em conformidade as prerrogativas da Resolução 466/2012 CNS-MS, como também à Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial (MMA), onde ambas tratam dos princípios éticos de pesquisas envolvendo seres humanos.
O estudo incluiu um n=200 pacientes, encaminhados às clínicas cirúrgicas de dois hospitais da rede pública no período de 2017-2021, indicados para correção de lesões complexas da perna. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido contido no projeto inicial e submetido ao Comitê de Ética conforme CAAE e parecer de aprovação, como citado acima.
Como critérios de inclusão foram considerados: o paciente apresentar lesão em joelho e perna com perda de substância cutânea e/ou tecido celular subcutâneo, com ou sem fratura óssea, sendo esta, fechada ou exposta. As fraturas expostas apenas as do tipo IIIA e IIIB, de acordo com Gustilo e Anderson (1976); pacientes com idade maior ou igual de 18 anos; devendo ser acompanhados entre três a seis meses, conforme a tabela 1.
Tabela 1: Classificação de Gustilo e Anderson.
| TIPO | FERIDA | CONTAMINAÇÃO | LESÃO DE PARTES MOLES | LESÃO ÓSSEA (FRAGMENTOS) |
| I | < 1cm | Limpa | Mínima | Simples |
| II | > 1cm | Moderada | Moderada | Moderada |
| IIIA | > 10cm | Contaminada | Grave + cobertura cutânea possível | Multifragmentada |
| IIIB | > 10cm | Contaminada | Grave + cobertura cutânea Reconstrução de partes moles | Multifragmentada |
| IIIC | > 10cm | Contaminada | Lesão vascular (requer reparo) Grave lesão de partes moles | Multifragmentada |
Já os critérios de exclusão se configuraram em pacientes que não aceitaram o tratamento; pacientes acometidos por COVID-19; e os casos em que o paciente apresentasse instabilidade hemodinâmica, lesões arteriais graves por ferimentos com arma de fogo, e pacientes com resultados de exames de arteriografia que impedissem a aplicação dos métodos de reconstrução propostos neste estudo.
Quanto ao método, o protocolo de sistematização da reconstrução do joelho e perna iniciou-se após a internação e o encaminhamento à clínica cirúrgica. A abordagem sistemática da reconstrução da perna foi feita utilizando-se a divisão desta em: joelho, terço superior, médio e terço distal da perna, conforme descrito por Mathes e Nahai7.
Os tipos de reconstrução utilizados no protocolo foram: a opção pelo enxerto de pele parcial, retalhos musculares do músculo sóleo e gêmeos, e retalho fasciocultâneo. O uso de enxerto de pele parcial foi utilizado para todas as regiões da perna, com avulsão da pele e/ou tecido celular subcutâneo, sem exposição de estruturas nobres.
O retalho muscular utilizado neste estudo foi do músculo gêmeo interno, sendo este, para a reconstrução do joelho e 1/3 superior da perna com exposição óssea e/ou articulação; e o do músculo sóleo, para o 1/3 médio da perna. O retalho fasciocutâneo de pedículo distal foi utilizado para a reconstrução do 1/3 inferior da perna, com exposição óssea. Deve-se ressaltar que para o total dos 18 casos, onde foram utilizados retalhos musculares, apenas 05 casos foram do músculo gêmeo interno, e 13 casos do músculo sóleo.
O retalho fasciocutâneo de pedículo distal utilizado foi originariamente descrito por Monteiro et al.8, Macedo et al.1, e modificado por Montenegro,11 mudando a angulação do desenho do retalho (15° para direita ou esquerda) (Figura 01). Para os procedimentos cirúrgicos foram utilizados bloqueios anestésicos, peridural lombar, em L3-L4 com agulha de Touhy nº 17, injetando Cloridrato de Levobupivacaína a 0,5%, 20 ml associado ao Fentanil 100 mcg. A monitorização foi realizada com cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão arterial não invasiva, em todos os pacientes.
Figura 1: Modificação da angulação do retalho de aproximadamente 15º para a direita ou esquerda (retalho original em azul e preto e vermelho, variação da angulação do retalho), dependendo da área do defeito, permitindo um maior arco de rotação e consequentemente uma melhor cobertura de as lesões mais distais na reconstrução de lesões nas pernas, conforme descrito por Montenegro (2020).
Foram trabalhadas no protocolo as variáveis: sexo (masculino e feminino), idade e faixa etária (18 a 60 anos), causa da lesão inicial (acidente de motocicleta ou automóvel) tipo de fratura (IIIA e IIIB conforme Gustilo e Anderson5, técnica cirúrgica (enxerto de pele parcial, retalhos fásciocutâneos de pedículo inferior e retalhos musculares), tempo de internação (07 a 45 dias), tempo de seguimento (até 06 meses)) e complicações. Os parâmetros foram analisados com o intuito de estabelecer a população que estava sendo tratada no serviço e as diferentes técnicas empregadas.
O Statistical Package for the Social Science (SPCC) foi utilizado, em sua versão 25.0, para a análise estatística dos dados, com valores descritivos de média, desvio padrão, percentuais relativos considerando as variáveis: sexo, idade e faixa etária, causa da lesão inicial, tipo de fratura, técnica cirúrgica, tempo de internação, tempo de seguimento e complicações. Testes de normalidade K-S, significância adotada p<0,05, Teste “t” de Student, Cross Tabs e X2 (p < 5%).
Para o tratamento dos dados qualitativos, relacionados ao seguimento pós-cirúrgico, utilizou-se o quadro de Critérios de Classificação de Condições de Seguimento Pós Cirúrgico (CCCSPC) e modificados de Odom, Finney e Woodhall13 (Tabela 2).
Tabela 2: Critérios de Classificação de Condições de Seguimento Pós Cirúrgico (CCCSPC).
| CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO | CONDIÇÕES DE SEGUIMENTO PÓS-CIRÚRGICO |
| Excelente | 100% de cobertura de pele e tecido celular subcutâneo na região da lesão; presença de perfusão do tecido utilizado, sem necrose e infecção, atividades de locomoção sem restrição |
| Bom | 80% de cobertura de pele e tecido celular subcutâneo, parcial na região da lesão; com presença de seroma, atividades de locomoção sem prejuízo significante |
| Intermediário | Perda ou necrose parcial do tecido utilizado, menor do que 15%, sem exposição de qualquer estrutura abaixo do tecido celular subcutâneo, atividades de locomoção sem prejuízo significante. |
| Ruim | Necrose acima de 25%, do tecido utilizado, infecção e cobertura de partes moles insuficiente com exposição de qualquer estrutura abaixo do tecido celular subcutâneo, prejuízo das atividades de locomoção. |
RESULTADOS
A amostra do estudo aqui disposto constou de um n=200, onde a média de idade para o grupo feminino foi de 27,73±8,18 anos e 35,11±13,78 anos, masculino (p=0,003); 57,0% estavam entre de 18 e 29 anos. Houve um predomínio do sexo masculino com 59%; e quanto ao tipo de acidente, os envolvendo motocicletas prevaleceram com um percentual de 68%; quanto à localização da ferida, 58% aconteceram no terço distal da perna, onde apenas 4,5%, apresentaram complicações.
O tempo de internação do grupo feminino foi de 19,66 ±8,10 dias e masculino 21,40±9, 73 dias, com (p= 0,033), de acordo com a Tabela 3. Houve diferença significativa entre o tipo de tecido e tipo de fratura (p= 0,0001), tipo de acidente (p= 0,001) e localização da lesão (p= 0,001).
Tabela 3: Distribuição percentual dos tipos de tratamentos cirúrgicos e variáveis dos pacientes vítimas de traumatismo na perna atendidos no HULW-UFPB e HEETSHL (N=200).
| TIPOS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO | Enxerto (n=104) | Retalho Muscular (n=18) | Retalho fasciocutâneo (n=78) | % |
| Sexo | ||||
| Homem | 58 | 12 | 48 | 59 |
| Mulher | 46 | 6 | 30 | 41 |
| Idade | ||||
| 18-29 | 56 | 11 | 47 | 57 |
| 30-39 | 21 | 4 | 15 | 20 |
| 40-49 | 12 | 2 | 8 | 11 |
| 50-59 | 8 | 1 | 4 | 6,5 |
| > 60 | 7 | 0 | 4 | 5,5 |
| Tipo de acidente | ||||
| Automóvel | 26 | 5 | 33 | 24 |
| Motocicleta | 78 | 13 | 45 | 76 |
| Localização da lesão | ||||
| 1/3 superior | 32 | 0 | 0 | 16 |
| 1/3 médio | 26 | 16 | 10 | 26 |
| 1/3 distal | 46 | 2 | 68 | 58 |
| Tipo de fratura óssea | ||||
| Não exposta | 104 | 0 | 0 | 52 |
| Exposta | 0 | 2 | 56 | 29 |
| Exposta com | 19 | |||
| osteomielite | 0 | 16 | 22 | |
| Tipo de complicação | ||||
| Sem complicação | 100 | 17 | 74 | 95,5 |
| Seroma | 2 | 1 | 3 | 3,0 |
| Necrose parcial / perda do enxerto | 2 | 0 | 1 | 1,5 |
Os enxertos parciais de pele foram mais usados, configurando-se os muitos casos atendidos nos dois hospitais com fraturas fechadas sem exposição óssea ou de estruturas nobres, porém com perda de substância de pele e/ou tecido celular subcutâneo, possibilitando assim o crescimento de tecido de granulação e aplicação dos enxertos.
O tempo médio para a realização dos procedimentos cirúrgicos, após internação, foi de três dias. As medidas das áreas reconstruídas variaram de 3×3 a 12×32. Sendo a maior, o caso excepcional de enxerto de pele em um paciente que, inicialmente, havia sido indicado o uso de um retalho muscular. No entanto, devido às suas condições clínicas instáveis, foi removida a cortical do osso e, com o processo de granulação, foi possível colocar o enxerto de pele na área receptora (Figuras 2, 3, 4 e 5).
Figura 2: Enxertos parciais de pele; a) pré-operatório; b) transoperatório; c) dois meses de pós-operatório.
Figura 3: Reconstrução do terço superior da perna esquerda com retalho muscular. a) pré- operatório; b) transoperatório; c) seis meses de pós-operatório.
Figura 4: Reconstrução do terço médio da perna esquerda com retalho muscular do músculo sóleo e extensor comum dos dedos: a) pré-operatório; b) transoperatório; c) dois meses de pós-operatório.
Figura 5: Retalho fasciocutâneo: a) pré-operatório; b) transoperatório; c) três meses do pós-operatório.
As complicações apresentadas pelos pacientes participantes do estudo aqui apresentado estão relacionadas aos seromas com 3%; necrose parcial de 1,5% dos casos, sendo menor do que 15% da extensão do retalho ou do enxerto, sem exposição de qualquer estrutura abaixo do tecido celular subcutâneo. Não foram observadas complicações com a Trombose Venosa Profunda (TVP) e Congestão Venosa que comprometesse os resultados dos métodos de reconstrução. As complicações estão relacionadas com fatores como a intensidade do trauma, hábitos de tabagismo, alcoolismo, e curva de aprendizado nas técnicas empregadas.
DISCUSSÃO
A análise das variáveis do estudo em referências cruzadas (crosstabs) mostrou um algoritmo que reforçou a eficácia do protocolo de sistematização. A idade aponta para jovens de 18 a 29 anos, com pleno potencial laborativo e mais exposição ao risco de acidentes, sendo a maioria com motocicletas e que, se não devidamente tratados, não poderiam mais exercer suas atividades laborativas, com prejuízo econômico e social.14
Estudos de Ayyappan et al.,15 Baumeister et al. (2008),16 Macedo et al.1 e Nambi et al.17, indicaram a mesma predominância de idade.
Batista et al.18 estudaram, entre 2002 e 2017, no pronto-socorro do Hospital Universitário, pacientes com 4.365 fraturas, 59,66% nos membros inferiores e desses, 18,14% estavam localizadas na perna, o que também foi evidenciado na pesquisa aqui realizada.
Estudo retrospectivo de Severo et al.,4 em 24 prontuários, mostraram o uso de retalhos fasciocutâneos, técnica também utilizada na sistematização deste estudo.
Quando relatadas as complicações apresentadas pelos pacientes participantes do estudo aqui apresentado, estas foram relacionadas aos seromas com 3%; necrose parcial de 1,5% dos casos, estando tais complicações relacionadas com fatores como a intensidade do trauma, hábitos de tabagismo, alcoolismo, e curva de aprendizado nas técnicas empregadas.
Bosse et al.,19 indicam que, mesmo o retalho sural sendo uma possibilidade efetiva para cobertura de lesões dos membros inferiores, não impede que ocorram complicações como seromas e necrose parcial, estando relacionadas a hábitos de tabagismo e alcoolismo, o que foi observado também nas técnicas cirúrgicas utilizadas nesta pesquisa.
No estudo aqui apresentado, o uso de retalhos musculares, 9%, foram semelhantes aos observados na literatura.1,16 O uso do retalho fasciocutâneo de pedículo distal modificado por Montenegro11, resolveu um problema de acotovelamento do pedículo vascular quando o retalho era confeccionado em sua descrição original, diminuindo assim o risco de isquemia, seja por congestão venosa ou por restrição de sangue arterial,11 o que também foi relatado por Montenegro, Costa e Meves12 No geral, houve poucas complicações para uma série de 200 casos.
O estudo retrospectivo de Bittencourt et al.,20 encontrou prevalência de sexo masculino, lesões predominantes no terço médio e distal com necrose superficial distal do retalho, como sendo a complicação mais observada. Essa pesquisa corrobora o estudo aqui realizado.
CONCLUSÃO
A sistematização para a reconstrução de diversos defeitos com perda de substância da pele e tecido celular subcutâneo no joelho, terço médio e inferior da perna, foi viável, e os enxertos de pele, prevaleceram, seguido do uso de retalho fasciocutâneo de pedículo distal da técnica de Monteiro modificada por Montenegro11.
O tempo de internação e período pós-operatório foi adequado, estando em conformidade com os critérios de Odom, Finney e Woodhall13 do pós-cirúrgico, com boa cicatrização e evolução funcional bem sucedida, porém entre os sexos se apresentaram diferenciados, conforme descrito nos resultados.
O processo de recuperação funcional dos pacientes foi de suma importância, pois, proporcionou a recuperação do joelho e perna com retorno dos movimentos, e, dependendo do tipo de lesão, traz o restabelecimento da imagem corporal, possibilidades de reintegração ao mercado de trabalho e elevação da autoestima.
Os aspectos analisados no estudo aqui concluído indicaram um bom algoritmo para o tipo de sistematização incluindo a técnica de Monteiro modificada por Montenegro11, e relatado por Montenegro, Costa e Meves,12 que deve ser apreciado e adotado para a formação de residentes, especialmente nos hospitais de média e alta complexidade da rede pública.
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1ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9540-4475 Mestre em Pesquisa em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Residência em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Graduação em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba. Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Lauro Wanderley, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa-PB, Brasil. E-mail: saulosoutomontenegro@gmail.com
2ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2393-7392 Graduanda de Medicina na Faculdade de Medicina do Centro Universitário de João Pessoa (UNIPÊ), João Pessoa-PB, Brasil. E-mail: livia_montenegro92@hotmail.com
3ORCID: https://orcid.org/0000-0001-81430675 Especialista em Psiquiatria. Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE), João Pessoa-PB, Brasil. E-mail: montenegro.anthero@gmail.com
4ORCID: https://orcid.org/0000-0001-57859578 Doutora e Mestre em Educação pela Universidade Federal da Paraíba. Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica pelo COFFITO. Especialização em Recursos Cinesioterápicos. Especialista em Avaliação, Acompanhamento e Monitoramento na Educação em Saúde Coletiva. Graduada em Fisioterapia pela Universidade Federal da Paraíba. Docente da Faculdade Estácio da Paraíba. Coordenadora do Projeto de Qualificação da Equipe Técnico-Pedagógica dos Programas de Residência em Saúde – ESP/SES-PB, Gerente de Educação Continuada e Permanente e Projetos da AGEVISA-PB, João Pessoa-PB, Brasil. E-mail: fisioro9@gmail.com
5ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4980-562X Doutor e Mestre em Medicina, Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Fundação Santo André. Chefe de Cirurgia da Mão e Microcirurgia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Professor Primeiro Assistente da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil. E-mail: caco_costa@hotmail.com
6ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8695-3982 Doutor e Mestre em Medicina, Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas. Chefe do Grupo de Coluna Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil. E-mail: robertmeves@hotmail.com