REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202501141429
André Gimenes Sant;
Orientador: Professor Dr. Marcelo Munerato.
RESUMO
Na implantodontia contemporânea, observamos altas taxas de sucesso e previsibilidade, no entanto, a disponibilidade óssea, ou quantidade de osso em altura e largura, podem limitar a técnica de instalação de implantes ósseo integráveis. Reabilitações de maxila em região posterior, em casos que houve perda dos elementos dentários posteriores da maxila, e em casos casos que os seios nasais se apresentam pneumatizados, fator que impede a instalação de implantes ósseo integráveis nessas regiões, tem sido proposto e utilizadas técnicas de levantamento do seio maxilar. Nesses casos que se apresentam com insuficiência na quantidade óssea, a reabilitação com implantes dentários quando não utilizada a técnica All-on four, só é possível através de uma reconstituição óssea no local utilizando-se da técnica de levantamento de seio nasal.
Palavras-chaves: Implantodontia, técnica de Levantamento do seio maxilar, Sinus Lift.
ABSTRACT
In contemporary implantology, we observe high rates of success and predictability, however, bone availability, or the amount of bone or lack of it in height and width, can limit the technique of installing bone-integrating implants. Rehabilitation of the maxilla in the posterior region, in cases where there was loss of the posterior dental elements of the maxilla, and in cases where the sinuses are pneumatized, a factor that limits the installation of integrable bone implants in these regions, it has been proposed and used techniques of maxillary sinus lift. In those cases, with insufficient bone quantity, rehabilitation with dental implants when the all on four technique is not used, it is only possible through bone reconstitution in place through the nasal sinus lifting technique.
Keywords: Implantology, Sinus Lift technique, Sinus Lift.
1 INTRODUÇÃO
O seio maxilar, também conhecido como antro de Higmore, é uma cavidade que possui uma membrana sinusal chamada de membrana Schneideriana. Essa membrana tem uma espessura de cerca de 0,8 milímetros e aumenta com o crescimento da face e a erupção dos dentes permanentes. Ela não fica completamente desenvolvida até que todos os dentes permanentes estejam erupcionados, o que geralmente acontece por volta dos 6 anos de idade. Nessa idade, já é possível identificar nas radiografias a forma piramidal da cavidade do seio maxilar. Depois dos 12 anos de idade, ocorre a erupção dos últimos molares e o seio maxilar cresce lentamente, chegando a sua estabilidade. No entanto, o seu desenvolvimento continua até o final da vida do indivíduo. As proporções do seio maxilar variam de um indivíduo para outro e também de um lado para o outro. Ao nascer, o volume do seio maxilar é de 0,1 a 0,2 centímetros cúbicos e, na idade adulta, chega a 12 a 15 centímetros cúbicos, sendo de 2,5 a 3,5 centímetros de largura, 3,6 a 4,5 centímetros de altura e 3,8 a 4,5 centímetros de profundidade. O tamanho do seio maxilar pode aumentar com a idade se houver áreas edêntulas (sem dentes). (W. MORAIS MELLO et al., 2017)
A técnica de levantamento do soalho do seio maxilar é uma cirurgia que visa aumentar a altura e a densidade óssea posterior do maxilar através do enxerto ósseo no seio maxilar, sem afetar a distância entre as arcadas dentárias. (W. MORAIS MELLO et al., 2017)
A maxila posterior sem dentes pode ser um grande desafio para a implantodontia, isso se deve principalmente às condições anatômicas desfavoráveis, como a qualidade óssea inferior e, muitas vezes, o volume ósseo insuficiente, que são resultados da pneumatização do seio maxilar e da reabsorção da crista alveolar.(W. MORAIS MELLO et al., 2017)
Segundo (BACELAR, S. M., et al, 2019) o sinus Lift, também conhecido como elevação do seio maxilar, é uma cirurgia que aumenta a quantidade de osso no maxilar posterior. Ele é geralmente utilizado antes de colocar implantes dentários quando houve perda de um dente natural e consequente perda de volume ósseo na região desdentada, fazendo com que o osso maxilar residual se torne insuficiente devido à presença do seio maxilar. Atualmente, essa intervenção é utilizada com sucesso e tem um prognóstico confiável.
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica, estudo analítico sobre a técnica cirúrgica em levantamento de seio maxilar, nesta pesquisa recorreu-se aos meios de pesquisa on-line: Pubmed, Scielo, Science Direct, e Google Académico, realizando a pesquisa através das palavras- chave: “Técnica cirúrgica em levantamento de seio maxilar”, “técnicas de elevação do seio maxilar”, “anatomia do seio maxilar”, “técnica Densah Burs”, “técnica Summers”, “técnica Meisinger”, “Sinus Lift”.
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Técnica cirúrgica em levantamento de seio maxilar
A membrana Schneideriana, que reveste as paredes internas do seio maxilar, é um epitélio ciliado pseudo-estratificado e colunar formado por células basais, colunares e cálices fixadas na membrana basal. Em um estudo recente com cadáveres, Pommer et al descobriram que a espessura média da membrana é de 90 ± 45 µm e que ela tem uma elongação média da ruptura de 32,6 ± 12,3% em testes em 1 dimensão e 24,7 ± 4,7% em testes em 2 dimensões. Isso significa que a membrana pode ser esticada até 132,6% do seu tamanho original em elongação em 1 dimensão e até 124,7% em elongação em 2 dimensões. As membranas mais espessas têm maior resistência de alongamento. Em uma comparação recente entre os achados histológicos e a avaliação por tomografia computadorizada de feixe cônico, a espessura média da membrana Schneideriana foi de 0,30 ± 0,17 mm pelo exame histológico e de 0,79 ± 0,52 mm pela tomografia computadorizada de feixe cônico, o que é estatisticamente significativo. No entanto, algumas patologias podem espessar a membrana como resultado de inflamação. O exame de eleição é a tomografia da região, se uma espessura de mais de 4 mm é encontrada em um exame de tomografia computadorizada de feixe cônico, e é recomendada uma consulta com um otorrinolaringologista. Se a espessura for na camada periosteal, a membrana ficará mais forte e menos propensa à perfuração, enquanto se for na camada media, a membrana ficará mais fraca (TESTORI, 2000).
Uma membrana sinusal intacta é essencial para a contenção do enxerto quando se utiliza um enxerto autógeno particulado ou um enxerto de substituição óssea particulado como material de enxerto sinusal. Isso nem sempre é o caso quando se utilizam enxertos em bloco. A elevação da membrana Schneideriana ajuda a formar um compartimento no qual o material de enxerto particulado pode ser colocado e confinado. A membrana elevada forma as paredes distal e superior desse compartimento, enquanto as paredes ósseas do seio formam as paredes inferior (crista), anterior, medial e lateral. (Proussaefs et al, 2000)
A falha em conter o enxerto particulado como resultado da perfuração da membrana resultará em diminuição da formação óssea (14,2% vs 33,6%) e diminuição da taxa de sobrevivência do implante (70% vs 100%). Caso a membrana sinusal esteja rasgada ou perfurada, a fragilidade da membrana restante aumenta e é necessário cuidado e atenção para completar a elevação. Isso é melhor realizado elevando a membrana ao redor da perfuração, liberando assim a tensão na área perfurada da membrana. Em oposição a trabalhar diretamente na área enfraquecida da perfuração, é necessário completar a elevação da membrana sinusal do piso, parede medial e anterior óssea para permitir que o suprimento sanguíneo das paredes ósseas vascularize o enxerto. Alguns clínicos preferem fazer uma pequena reparação para estabilizar a área danificada antes de completar a elevação. Se isso for feito, a reparação deve ser avaliada quanto à estabilidade antes de colocar o material de enxerto. A maneira mais comum de reparar uma membrana Schneideriana perfurada é usar uma membrana de barreira de colágeno bioabsorvível como uma palheta (WEINSTEIN, TASCHIERI, 2000).
Summers (1994) descreveu uma técnica de osteotomia menos invasiva e mais simples, na qual o osso não é removido. Esta técnica é conhecida como Técnica do Osteótomo e tem como objetivo preservar a maior quantidade possível de osso na maxila, empurrando a massa óssea próxima à cortical da cavidade sinusal, o que ajuda a elevar o assoalho, o periósteo e a membrana do seio maxilar, minimizando o trauma durante o procedimento e evitando o contato direto entre a membrana do seio e os instrumentos cirúrgicos. Esta técnica só é adequada para remanescentes ósseos de 5 a 6mm e só é possível devido à baixa densidade óssea desta região (osso tipo III e IV) (ALMEIDA, COELHO, SHINOZAKI, 2001)
O procedimento de elevação do seio maxilar é realizado por meio da exposição da sua parede lateral através de um retalho mucoperiostal. Utilizando instrumentos rotatórios e manuais, uma janela é aberta na dobradiça, deslocando-a para a região medial e suspensa pelo uso de osteotomia parcial superior. A membrana sinusal é cuidadosamente elevada do assoalho do seio e o material de enxerto é inserido no seio, sendo o retalho suturado posteriormente,(CÁSSIA TAKAKO OMAGARI, et al, 2002).
O papel do enxerto é o preenchimento ósseo do seio maxilar e manutenção da membrana sinusal levantada, o que também é uma fator essencial para o sucesso do caso. (PINTO, et al, 2011).
Normalmente, os riscos do enxerto de seio maxilar incluem (mas não estão limitados) dor, sangramento no local da incisão, infecção (aguda e/ou crônica), inchaço, falha do enxerto, necessidade de cirurgia futura, hipoestesia, parestesia e/ ou disestesia na distribuição do segundo ramo do nervo craniano V (que inclui o nariz lateral, pálpebra inferior, bochecha, lábio superior, dentes superiores e gengivas), e que essa mudança de sensação pode ser permanente, embora geralmente se resolva em 6 meses. (STERN et al, 2012.)
Nos casos de defeitos em altura do rebordo alveolar residual, o procedimento cirúrgico comumente utilizado e com boa previsi- bilidade é o levantamento do seio maxilar (sinus lift) sendo considerada uma técnica confiável e bem indicada para casos de atrofia maxilar em regiões posteriores de maxilas edêntulas. (GUIMARÃES DINIZ, et al, 2012).
Com relação a técnica de janela lateral e enxertia com biomateriais, uma série de estudos histológicos tem demonstrado neoformação óssea em seios maxilares enxertados, exclusivamente, com biomateriais, sugerindo não existir perda óssea ao redor desses biomateriais.(MAZARO, et al, 2013).
O tipo de elevação e aumento do seio maxilar que um cirurgião escolhe usar em determinado paciente depende da preferência do cirurgião e da anatomia do paciente. Os fatores anatômicos do paciente incluem a altura óssea residual e a quantidade de elevação desejada. Existem duas abordagens principais para elevação do assoalho do seio maxilar: abordagem direta e indireta. Técnica de janela lateral direta e indireta – elevação do assoalho do seio osteótomo, elevação óssea do assoalho do seio, abordagem do seio transalveolar minimamente invasivo e elevação do balão da membrana antral. (SILVESTRE, et al, 2015).
Independente da técnica, sendo a janela lateral mais utilizada, após análise das características, indicações, contra indicações, anatomia e fisiologia dos seios paranasais, complicações pré, trans e pós- operatórias da cirurgia de levantamento de seio maxilar, podemos concluir que é um procedimento que pode ser realizado como rotina da clinica odontológica, tomando para esta cirurgia os cuidados necessários para sua eficiência clínica. (REIS, et al. 2015).
Como mencionado anteriormente, na literatura existem várias técnicas para o levantamento do seio maxilar, porém, a técnica de janela lateral se apresentou como primeira escolha para os cirurgiões dentistas por demonstrar características e resultados previsíveis para o procedimento cirúrgico reabilitador em regiões posteriores de Maxila, podemos destacar, alta previsibilidade, maior facilidade na execução da técnica. (MORAES, et al, 2016).
Como complicação mais pontual destaca-se a perfuração da membrana schneideriana, é a complicação operatória mais comum durante o aumento do assoalho do seio, e a incidência varia entre 20% e 44% durante a abordagem da janela lateral.(SANI, et al, 2016).
Uma técnica muito utilizada entre os cirurgiões dentistas está a elevação do seio maxilar com instalação de implante simultâneo, vários autores relatam resultados satisfatórios da instalação simultânea de implantes com o procedimento de elevação de assoalho do seio maxilar em casos de espaço subantral reduzido, ou seja, menor do que 05 mm. Os autores relatam que nestas situações o planejamento correto e a execução criteriosa da técnica cirúrgica são cruciais para obtenção da estabilidade primaria do implante, fator fundamental para osseointegração. (SANTOS, et al, 2016).
Utilizando biomaterial ou não, a cirurgia de elevação do seio maxilar é um procedimento seguro, com baixo índice de complicações e com resultados previsíveis. Embora o uso bem-sucedido de materiais de enxerto seja relatado na literatura, esse procedimento é viável sem material de enxerto e resultados muito semelhantes podem ser vistos com e sem o uso de material de enxerto. Além disso, a cirurgia de elevação do seio maxilar sem o uso de material de enxerto resulta em tempo cirúrgico reduzido e custos totais menores em comparação com a cirurgia com o uso de enxertos. (SILVA, et al, 2016).
Nos últimos anos, têm aumentado os relatos de neoformação óssea intrasinusal sem instalação de enxerto ou substituto ósseo, pois Lundgren et al, após a retirada de um cisto intrasinusal, observaram neoformação óssea no espaço deixado sem a instalação de qualquer tipo de material. Posteriormente, Lundgren et al realizaram levantamentos do seio maxilar em 11 pacientes sem nenhum tipo de enxerto ósseo, de modo que o espaço gerado após o levantamento da membrana sinusal fosse preenchido apenas com o sangue do paciente, instalando de imediato 19 implantes, todos com sucesso. (PARRA, et al, 2017).
A elevação do seio maxilar pela janela lateral é uma técnica segura, eficaz, amplamente empregada e consagrada na literatura. Em alguns casos pode ocorrer a perfuração da membrana de Schneider durante o procedimento, porém é uma intercorrência transcirúrgica comum. Os índices de sucesso são altos, mas dependem de um adequado diagnóstico, manejo clínico e cirúrgico. (COSTA, el al, 2022).
4 DISCUSSÃO
Magalhães (2017) descreve o levantamento do seio maxilar, também conhecido como sinus lift, como uma técnica cirúrgica amplamente aceita, simples, comum e previsível, que tem como objetivo reabilitar áreas edêntulas do maxilar posterior com reabsorção óssea ou seios maxilares volumosos.
De acordo com Trevizani (2011), David et al; (2018) e Magalhães (2017), o procedimento de elevação do seio maxilar foi originalmente proposto por Tatum na década de 1970. Ele também descreveu um procedimento em dois tempos, com uma fase de cicatrização de 4 a 6 meses para permitir a integração biológica do enxerto.
Pires (2012), Pinto et al (2011) e Diniz et al; (2012) enfatizam que a técnica de elevação do seio maxilar com instalação de implantes imediatos tem como vantagens a redução do tempo de espera para instalação da prótese, redução de despesas, dispensa de internação hospitalar e diminuição da reabsorção óssea do seio maxilar.
De acordo com os estudos de Correia et al (2012), Pires (2012) e Barros (2010), a técnica de janela lateral envolve a realização de uma janela óssea na parede medial do seio maxilar com instrumentos rotatórios, seguida do reposicionamento da membrana de Schneider em uma posição superior e do preenchimento com um material de enxerto.
De acordo com Almeida et al (2014), Mazaro et al (2013) e Cuelo e Froés (2015), a técnica traumática, originalmente descrita por Tatum, é considerada o procedimento padrão de levantamento de seio e é indicada em casos com menos de 5mm e mais de 2mm de osso remanescente subsinusal.
No entanto, Cerqueira (2013) aponta que a principal complicação intra-operatória é a perfuração da membrana sinusal, que ocorre em 10% dos casos, geralmente relacionada ao uso de biomaterial reabsorvível, sutura e outros fatores.
Já Trevizani (2011) destaca que o procedimento de elevação do assoalho do seio maxilar pode ou não ser realizado junto com a instalação dos implantes.
Segundo Cerqueira (2013), diversas complicações no tratamento do seio maxilar, como sinusites, infecções, deiscência de sutura e perda de implantes, podem ocorrer.
Almeida et al (2014) no entanto apontam como uma das principais complicações que podem surgir durante o procedimento cirúrgico a presença de septo no seio maxilar, que é encontrado em cerca de 31% dos pacientes e é mais comum em maxilas atróficas desdentadas.
Pinto et al (2011) e Nunes (2016) também ressaltam estudos que mostram que o material utilizado para enxertia no seio maxilar não é um pré-requisito para a neoformação óssea, desde que a membrana sinusal seja simplesmente elevada e mantida assim, sugerindo que todos os tipos de material enxertado são reabsorvidos e substituídos por novo osso.
Magalhães (2017) é conciso e descreve a técnica de janela lateral como consistindo na realização de uma janela óssea com instrumentos rotatórios na parede mediana do seio maxilar, seguida do preenchimento da nova área com material de enxerto. Ele também destaca que essa técnica é amplamente utilizada por utilizar osso autólogo.
Diniz et al (2012) afirmam que o sucesso do procedimento de levantamento do seio maxilar depende de fatores como; a capacidade proliferativa da área receptora, do material enxertado e das atividades metabólicas do organismo.
Mazaro et al (2013) contrariando a maioria diz que essa técnica de janela lateral é mais invasiva e ressaltam que a técnica de janela lateral, apesar de mais invasiva, é indicada quando há uma extensa pneumatização do seio maxilar e é necessário um grande aumento ósseo.
Cuelo e Fróes (2015) antagonizando Mazaro et al, descrevem a técnica de janela lateral como sendo minimamente invasiva e consistindo em utilizar um conjunto de osteótomos variados para compactar o osso apical e lateralmente no local do implante, sem necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica.
Nunes (2016) menciona que o uso de substitutos ósseos como material de enxerto no levantamento de seio maxilar tem a vantagem de facilitar o procedimento cirúrgico e eliminar a morbidade da área doadora.
Lustosa (2015) destaca a importância de comparar as técnicas de levantamento de seio maxilar, avaliando técnicas como a convencional e a com osteótomos, e encontrando que ambas tiveram um aumento médio da crista de 6,19 mm e funcionaram bem.
Barros (2010) enfatiza a necessidade de se avaliar cuidadosamente os pacientes submetidos ao procedimento de levantamento de seio maxilar, especialmente através de estudos de longo prazo e do tipo coorte, com amostras maiores, a fim de avaliar a previsibilidade após a instalação de uma oclusão funcional.
Goularte, Burigo, Martins (2016) e David et al (2018) confirmam que o levantamento de seio maxilar com técnica de janela lateral para a instalação tardia de implantes tem grande previsibilidade, desde que sejam considerados os aspectos anatômicos e fisiológicos que orientam as técnicas cirúrgicas.
CONCLUSÃO
Após a revisão da literatura, foi observado que o seio maxilar é uma estrutura anatômica que deve ser cuidadosamente protegida pelo cirurgião dentista durante o tratamento clínico. Quando é necessário realizar procedimentos que podem afetar a integridade do seio maxilar, como extrações dentárias e levantamentos do seio maxilar, deve-se tomar medidas para minimizar os possíveis danos.
Na escolha da técnica a ser utilizada, é importante levar em consideração as necessidades específicas de cada caso e respeitar as estruturas anatômicas relevantes para evitar complicações cirúrgicas. A técnica de janela lateral é uma opção comumente utilizada pelos cirurgiões dentistas devido a seus resultados previsíveis para reabilitações com levantamento de seio maxilar.
Foi possível verificar com a revisão da literatura que existem várias técnicas para o levantamento do seio maxilar, porém, a técnica de janela lateral se apresentou como primeira escolha para a grande maioria dos cirurgiões dentistas, por demonstrar características e resultados previsíveis para o procedimento cirúrgico reabilitador em regiões posteriores de Maxila.
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