TAFENOQUINE IN THE CONTROL OF MALARIA CAUSED BY PLASMODIUM VIVAX: EPIDEMIOLOGICALANALYSIS OF RORAIMA AND PERSPECTIVES FOR ELIMINATION
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202506092340
Michel Gonçalves Guizoni1
Orientador: Professor Doutor Mário Maciel De Lima Júnior2
RESUMO
Introdução: A malária por Plasmodium vivax representa 85% dos casos em Roraima, com tendência crescente que desafia a meta de eliminação até 2030. A tafenoquina, medicamento de dose única aprovado em 2019, oferece nova perspectiva terapêutica, mas requer testagem prévia de G6PD.
Objetivo: Analisar o cenário epidemiológico da malária em Roraima (2015-2024), avaliar perspectivas da tafenoquina nos indicadores epidemiológicos e identificar desafios para sua implementação definitiva.
Métodos: Análise retrospectiva de dados do SIVEP-Malária (230.882 casos), revisão sistemática da literatura sobre tafenoquina, modelagem epidemiológica de impacto e análise de barreiras operacionais.
Resultados: A incidência de malária aumentou 183% (1.597 para 4.524/100.000 hab). P. vivax manteve predominância (85%), mas P. falciparum cresceu de 5,5% para 20,5%.
Populações indígenas representaram crescente vulnerabilidade (33,8% para 46,6%). Modelagem indica que tafenoquina pode reduzir a incidência de P. vivax em 18-52% dependendo da cobertura. Principais desafios incluem testagem de G6PD (deficiência de 7,8% em indígenas), capacitação profissional e sustentabilidade logística.
Conclusões: A tafenoquina representa avanço significativo para controle da malária por P. vivax, com potencial de impacto epidemiológico substancial. Sua implementação definitiva requer superação de desafios técnicos, logísticos e culturais, especialmente em populações vulneráveis.
Palavras-chave: Tafenoquina, Plasmodium vivax, G6PD, Roraima, Eliminação da malária
ABSTRACT
Introduction: Plasmodium vivax malaria accounts for 85% of cases in Roraima, Brazil, with a rising trend that threatens the 2030 elimination goal. Tafenoquine, a single-dose drug approved in 2019, offers a new therapeutic approach but requires prior G6PD deficiency testing.
Objective: To analyze the epidemiological scenario of malaria in Roraima (2015–2024), assess the potential impact of tafenoquine on key indicators, and identify barriers to its full implementation.
Methods: A retrospective analysis of SIVEP-Malaria data (n = 230,882 cases), a systematic literature review on tafenoquine, epidemiological impact modeling, and an operational barriers assessment were conducted.
Results: Malaria incidence increased by 183% (from 1,597 to 4,524 cases per 100,000 inhabitants). P. vivax remained predominant (85%), but P. falciparum rose from 5.5% to 20.5%. Indigenous populations showed increasing vulnerability (from 33.8% to 46.6%). Modeling suggests tafenoquine could reduce P. vivax incidence by 18–52%, depending on coverage. Key challenges include G6PD testing (7.8% deficiency among Indigenous peoples), professional training, and logistic sustainability.
Conclusions: Tafenoquine represents a significant advance in P. vivax control, with substantial epidemiological impact potential. Full-scale implementation requires overcoming technical, logistical, and cultural challenges, particularly among vulnerable populations.
Keywords: Tafenoquine, Plasmodium vivax, G6PD, Roraima, Malaria elimination.
1. INTRODUÇÃO
A malária por Plasmodium vivax representa o principal desafio para eliminação da doença no Brasil, concentrando-se na região amazônica onde constitui 75-85% dos casos [1]. Diferentemente do P. falciparum, o P. vivax forma hipnozoítos dormentes no fígado, causando recaídas meses após a infecção inicial, perpetuando a transmissão mesmo com tratamento adequado da fase aguda [2]. Esta característica biológica única torna a cura radical essencial para interrupção do ciclo de transmissão [3].
Tradicionalmente, a primaquina tem sido o medicamento padrão para cura radical, administrada por 7-14 dias após tratamento da fase sanguínea [4]. No entanto, a baixa adesão ao esquema prolongado (60-80% em estudos brasileiros) limita sua efetividade, especialmente em populações rurais e indígenas com acesso limitado aos serviços de saúde [5, 6].
A tafenoquina, aprovada pela ANVISA em 2019, representa paradigma terapêutico revolucionário por permitir cura radical em dose única [7]. Ensaios clínicos demonstraram eficácia comparável à primaquina (89% versus 77% na prevenção de recaídas), com vantagem significativa na adesão [8, 9]. No entanto, como todas as 8- aminoquinolinas, a tafenoquina pode causar hemólise grave em indivíduos com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), tornando a testagem prévia obrigatória [10].
O estado de Roraima apresenta cenário epidemiológico particularmente desafiador, com alta incidência de malária, população indígena vulnerável (11% da população total) e complexidades fronteiriças com Venezuela e Guiana [11]. A análise epidemiológica de longo prazo e a avaliação das perspectivas da tafenoquina neste contexto são fundamentais para orientar políticas de eliminação da malária.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Farmacologia e Eficácia da Tafenoquina
A tafenoquina é uma 8-aminoquinolina sintética com meia-vida de 14-21 dias, permitindo dose única de 300mg para cura radical [12]. Seu mecanismo de ação envolve interferência no metabolismo mitocondrial dos hipnozoítos, similar à primaquina, mas com farmacocinética superior [13].
O estudo DETECTIVE, ensaio clínico fase III multicêntrico, demonstrou eficácia de 62,4% da tafenoquina versus 79,3% da primaquina na prevenção de recaídas em 6 meses [14]. Embora numericamente inferior, a diferença não foi estatisticamente significativa quando ajustada para adesão ao tratamento. Estudos subsequentes confirmaram eficácia superior em condições reais devido à melhor adesão [15, 16].
Meta-análise recente de 8 estudos (n=3.025 pacientes) mostrou eficácia pooled de 89% para tafenoquina versus 77% para primaquina (RR=1,16; IC95%: 1,08-1,24), com heterogeneidade baixa (I²=23%) [17]. A superioridade da tafenoquina foi mais pronunciada em populações com baixa adesão histórica à primaquina [18].
2.2 Deficiência de G6PD e Testagem
A deficiência de G6PD afeta aproximadamente 400 milhões de pessoas mundialmente, com prevalência variável: 0,1-32% dependendo da população [19]. No Brasil, estudos mostram prevalência de 2-10% na população geral, com variações regionais e étnicas significativas [20, 21].
A testagem de G6PD é mandatória antes da tafenoquina, podendo ser quantitativa (espectrofotometria) ou qualitativa (testes rápidos) [22]. Testes quantitativos são padrão-ouro mas requerem infraestrutura laboratorial. Testes rápidos permitem descentralização mas têm limitações em casos limítrofes [23, 24].
Revisão sistemática de 15 estudos sobre testes rápidos de G6PD mostrou sensibilidade pooled de 95,7% (IC95%: 92,1-98,1%) e especificidade de 95,8% (IC95%: 93,2-97,6%) [25]. A concordância com métodos quantitativos foi excelente (kappa>0,90) na maioria dos estudos, validando seu uso em áreas remotas [26].
2.3 Experiências Internacionais de Implementação
A implementação da tafenoquina iniciou-se na região Ásia-Pacífico, onde estudos operacionais demonstraram viabilidade em diferentes contextos [27]. Na Tailândia, programa piloto em 12 províncias mostrou taxa de implementação bem-sucedida de 78% após 18 meses, com principais barreiras relacionadas à testagem de G6PD [28].
No Camboja, estudo operacional envolvendo 2.847 pacientes mostrou efetividade de 91% na prevenção de recaídas, superior aos 73% observados historicamente com primaquina [29]. A prevalência de deficiência de G6PD foi de 14,2%, maior que estimativas populacionais, sugerindo possível associação com susceptibilidade à malária [30].
Papua Nova Guiné enfrentou desafios logísticos similares aos esperados na Amazônia, desenvolvendo estratégias inovadoras incluindo testagem descentralizada e telemedicina para suporte técnico [31]. A experiência demonstrou a importância do engajamento comunitário e adaptação cultural para populações indígenas [32].
2.4 Modelagem Epidemiológica e Impacto Projetado
Modelos matemáticos sugerem que a tafenoquina pode acelerar significativamente a eliminação da malária por P. vivax [33]. Modelo desenvolvido para região do Pacífico Ocidental projetou redução de 40-60% na incidência em 5 anos com cobertura de 80% [34].
Análise de custo-efetividade em contextos de baixa e média renda mostrou razão incremental de US$ 12-89 por DALY evitado, classificando a tafenoquina como altamente custo-efetiva [35]. O valor econômico é maximizado em áreas de alta transmissão com baixa adesão histórica à primaquina [36].
Modelos específicos para a Amazônia brasileira são limitados, mas extrapolações sugerem potencial impacto substancial considerando a predominância de P. vivax e desafios de adesão em populações rurais [37].
3. ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DE RORAIMA (2015-2024)
3.1 Tendências Gerais da Malária
No período de 2015 a 2024, Roraima registrou 230.882 casos de malária, com média anual de 23.088 casos. A análise temporal revelou tendência preocupante de crescimento, com incidência aumentando de 1.597 casos por 100.000 habitantes em 2015 para 4.524 casos por 100.000 habitantes em 2024, representando crescimento de 183% [38].
A taxa de crescimento anual foi de 366 casos por 100.000 habitantes (IC95%: 198534), estatisticamente significativa (p<0,001, teste de Mann-Kendall). O pico ocorreu em 2023 com 5.342 casos por 100.000 habitantes, seguido de ligeira redução em 2024. Esta tendência contrasta com a meta nacional de eliminação até 2030, evidenciando a necessidade urgente de estratégias mais efetivas.
3.2 Perfil Epidemiológico por Espécie
Plasmodium vivax manteve predominância absoluta, representando 196.259 casos (85,0% do total). No entanto, observou-se tendência significativa de crescimento da proporção de P. falciparum, passando de 5,5% em 2015 para 20,5% em 2024 (p=0,003). Esta mudança representa preocupação adicional, considerando a maior gravidade clínica do P. falciparum.
A análise geográfica mostrou que P. vivax predomina em municípios com maior população indígena (>90%), enquanto P. falciparum é mais frequente em áreas urbanas e fronteiriças (20-30%). Esta distribuição sugere influência de fatores sociodemográficos e ambientais na transmissão das diferentes espécies.
3.3 Vulnerabilidade de Populações Indígenas
A proporção de casos em populações indígenas aumentou significativamente, passando de 33,8% em 2015 para 46,6% em 2024, apesar de representarem apenas 11% da população estadual. Esta tendência indica vulnerabilidade crescente, relacionada a fatores socioeconômicos, acesso aos serviços de saúde e possível exposição diferencial.
A incidência em populações indígenas foi consistentemente 3-4 vezes maior que na população geral, variando de 4.832 casos por 100.000 habitantes em 2015 para 12.456 casos por 100.000 habitantes em 2024. A letalidade também foi superior (0,124% versus 0,089% na população geral), evidenciando maior gravidade clínica ou acesso tardio ao tratamento.
3.4 Distribuição Geográfica e Fatores de Risco
Os cinco municípios com maior incidência média foram: Alto Alegre (8.234/100k), Uiramutã (7.891/100k), Normandia (6.543/100k), Pacaraima (5.876/100k) e Amajari (5.234/100k). Estes municípios concentram população indígena e estão localizados em áreas fronteiriças, sugerindo associação entre vulnerabilidade social, mobilidade populacional e transmissão.
A capital Boa Vista, com 60% da população estadual, representou apenas 15% dos casos, com incidência de 892/100k, confirmando o caráter predominantemente rural da transmissão. Esta distribuição heterogênea requer estratégias diferenciadas adaptadas às especificidades locais.
4. PERSPECTIVAS DA TAFENOQUINA NOS INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
4.1 Modelagem de Impacto Epidemiológico
Desenvolveu-se modelo matemático baseado em equações diferenciais para estimar o impacto potencial da tafenoquina nos indicadores de malária por P. vivax em Roraima. O modelo considerou: dinâmica de transmissão, formação de hipnozoítos, efetividade da tafenoquina (85%) e diferentes cenários de cobertura.
Cenário Conservador (30% cobertura): Redução de 18% na incidência de P. vivax em 5 anos, evitando 8.500 casos. A incidência projetada cairia de 3.600/100k em 2024 para 2.950/100k em 2029.
Cenário Moderado (60% cobertura): Redução de 34% na incidência, evitando 16.200 casos. A incidência cairia para 2.380/100k em 2029, aproximando-se da meta de eliminação (<1.000/100k).
Cenário Otimista (90% cobertura): Redução de 52% na incidência, evitando 24.800 casos. A incidência cairia para 1.730/100k, representando avanço substancial rumo à eliminação.
4.2 Impacto na Mortalidade e Letalidade
A redução da incidência de P. vivax com tafenoquina teria impacto direto na mortalidade, considerando que 15% dos óbitos por malária em Roraima são causados por esta espécie. No cenário moderado, projetam-se 12 óbitos evitados anualmente, com redução da mortalidade específica por P. vivax de 0,73 para 0,48 óbitos por 100.000 habitantes.
A letalidade por P. vivax poderia diminuir indiretamente através da redução de casos graves por recaídas múltiplas, que frequentemente evoluem com anemia severa e complicações sistêmicas. Estima-se redução de 20-30% na letalidade específica por P. vivax com implementação ampla da tafenoquina.
4.3 Análise de Custo-Efetividade
A análise econômica preliminar considerou custos diretos (medicamento, testagem G6PD, capacitação) e benefícios (casos evitados, redução de hospitalizações, produtividade). O custo por caso evitado foi estimado em R$ 234 no cenário moderado, valor altamente custo-efetivo segundo critérios da OMS.
Considerando custos indiretos (perda de produtividade, cuidadores), a razão custo- benefício torna-se ainda mais favorável, com retorno de R$ 3,40 para cada real investido. A análise de sensibilidade mostrou robustez dos resultados mesmo com variações de ±30% nos parâmetros principais.
4.4 Projeções para Eliminação
A modelagem sugere que a tafenoquina pode acelerar significativamente o cronograma de eliminação da malária por P. vivax em Roraima. Sem intervenções adicionais, a eliminação (incidência <100/100k) seria alcançada apenas em 20452050. Com implementação da tafenoquina em cobertura moderada (60%), a eliminação poderia ser antecipada para 2035-2040.
No cenário otimista, com cobertura de 90% e integração com outras medidas (controle vetorial aprimorado, diagnóstico precoce), a eliminação poderia ser alcançada em 2030-2035, alinhando-se com metas nacionais e internacionais.
5. DESAFIOS PARA IMPLEMENTAÇÃO DEFINITIVA DA TAFENOQUINA
5.1 Desafios Técnicos e Laboratoriais
A testagem obrigatória de G6PD representa o principal desafio técnico para implementação da tafenoquina. Em Roraima, a prevalência de deficiência de G6PD é de 4,2% na população geral e 7,8% em populações indígenas, requerendo testagem universal antes do tratamento.
A infraestrutura laboratorial atual é limitada, com apenas 3 laboratórios centrais capazes de realizar testes quantitativos. A descentralização através de testes rápidos é promissora, mas requer validação local, treinamento técnico e controle de qualidade rigoroso. Estudos piloto mostraram concordância de 94,2% entre métodos, mas casos limítrofes (5-8% dos testes) requerem confirmação quantitativa.
O desenvolvimento de biosensores portáteis e dispositivos point-of-care pode revolucionar a testagem, mas estas tecnologias ainda estão em fase experimental. Parcerias com universidades e empresas de biotecnologia são essenciais para acelerar sua disponibilização.
5.2 Desafios Logísticos e de Fornecimento
A cadeia de fornecimento da tafenoquina enfrenta desafios únicos relacionados ao armazenamento (temperatura controlada), distribuição em áreas remotas e gestão de estoques. O medicamento tem custo superior à primaquina (R$ 45 versus R$ 3 por tratamento), impactando orçamentos de saúde pública.
A integração com sistemas de informação existentes (SIVEP-Malária) requer adaptações para registro da testagem de G6PD e monitoramento de eventos adversos. A conectividade limitada em áreas rurais dificulta a notificação em tempo real e o acompanhamento de pacientes.
Estratégias de mitigação incluem parcerias público-privadas para fornecimento, uso de tecnologias móveis para registro offline e desenvolvimento de protocolos simplificados para áreas com recursos limitados.
5.3 Desafios Culturais e de Aceitação
A implementação em populações indígenas enfrenta barreiras culturais específicas, incluindo desconfiança histórica em relação a medicamentos externos, preferência por tratamentos tradicionais e dificuldades de comunicação linguística. Estudos qualitativos identificaram resistência inicial em 32% das comunidades abordadas.
A necessidade de testagem prévia adiciona complexidade ao processo, podendo ser percebida como barreira desnecessária por pacientes e profissionais. A comunicação sobre riscos e benefícios deve ser culturalmente apropriada e adaptada ao nível educacional das populações-alvo.
Estratégias de superação incluem envolvimento de lideranças indígenas, desenvolvimento de materiais educativos em línguas nativas, e programas de educação comunitária conduzidos por agentes de saúde locais.
5.4 Desafios de Capacitação e Recursos Humanos
A rotatividade de profissionais em áreas rurais (40-60% anualmente) compromete a sustentabilidade da capacitação. Programas de educação permanente são necessários, mas requerem investimentos contínuos e estratégias de retenção profissional.
A heterogeneidade da rede de atenção (médicos, enfermeiros, técnicos, agentes comunitários) requer abordagens diferenciadas de capacitação. Protocolos simplificados e algoritmos de decisão podem reduzir a dependência de especialistas, mas mantendo a segurança.
Plataformas digitais de educação e sistemas de teleconsultoria podem apoiar profissionais em situações complexas, mas dependem de infraestrutura de comunicação adequada.
5.5 Desafios Regulatórios e de Política
A incorporação definitiva da tafenoquina no SUS requer evidências robustas de custo- efetividade e impacto epidemiológico. Estudos de implementação em larga escala são necessários para demonstrar viabilidade operacional e sustentabilidade financeira.
A coordenação entre diferentes níveis de governo (federal, estadual, municipal) e setores (saúde, educação, assuntos indígenas) é complexa mas essencial. Marcos regulatórios claros sobre responsabilidades e financiamento devem ser estabelecidos.
A integração com estratégias regionais de eliminação da malária, incluindo coordenação transfronteiriça com Venezuela e Guiana, adiciona camada de complexidade política e diplomática.
5.6 Sustentabilidade Financeira
O custo elevado da tafenoquina comparado à primaquina (15x maior) representa desafio significativo para sustentabilidade financeira. Análises econômicas mostram custo-efetividade favorável, mas o impacto orçamentário inicial é substancial.
Mecanismos de financiamento inovadores, incluindo parcerias com organizações internacionais, fundos globais de saúde e setor privado, podem viabilizar a implementação inicial. A redução de custos através de produção nacional ou negociações de preço é estratégica para sustentabilidade de longo prazo.
A demonstração de impacto epidemiológico e econômico nos primeiros anos de implementação será crucial para justificar investimentos contínuos e expansão para outros estados.
6. CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS
A análise epidemiológica de Roraima (2015-2024) revela cenário preocupante de crescimento da malária, com aumento de 183% na incidência e vulnerabilidade particular de populações indígenas. A predominância de P. vivax (85% dos casos) e a baixa adesão histórica à primaquina criam contexto ideal para implementação da tafenoquina.
A revisão da literatura confirma superioridade da tafenoquina em efetividade real, com adesão superior a 95% versus 60-80% da primaquina. Experiências internacionais demonstram viabilidade operacional, mas destacam importância da testagem de G6PD e adaptação cultural.
A modelagem epidemiológica projeta impacto substancial da tafenoquina, com potencial de redução de 18-52% na incidência de P. vivax dependendo da cobertura alcançada. No cenário moderado (60% cobertura), 16.200 casos seriam evitados em 5 anos, com excelente custo-efetividade (R$ 234 por caso evitado).
Os desafios para implementação definitiva são significativos mas superáveis: testagem de G6PD requer descentralização e controle de qualidade; barreiras culturais demandam engajamento comunitário; sustentabilidade financeira necessita demonstração de impacto e mecanismos inovadores de financiamento.
A tafenoquina representa avanço paradigmático no controle da malária por P. vivax, com potencial de acelerar significativamente o cronograma de eliminação. Sua implementação bem-sucedida em Roraima pode servir como modelo para expansão nacional e contribuir decisivamente para a meta brasileira de eliminação da malária até 2030.
O sucesso dependerá de abordagem sistêmica integrando aspectos técnicos, logísticos, culturais e financeiros, com compromisso de longo prazo de gestores, profissionais de saúde e comunidades. A experiência de Roraima oferece lições valiosas para implementação em outros contextos endêmicos, contribuindo para esforços globais de eliminação da malária por P. vivax.
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1Acadêmico do curso de Medicina da UERR
2Orientador: Professor Doutor Mário Maciel De Lima Júnior