SMOKING AND RISK OF DEVELOPING DISEASES: A REVIEW STUDY
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202501302210
Maria Eduarda Emi Ferreira Oba1
Coautor: Leonardo Motta Souza1
Orientador: Ramon Fraga de Souza Lima3
Resumo
O tabagismo é um dos principais fatores de risco para diversas doenças em nosso meio e um enorme gasto em saúde pública. Apesar da queda das taxas de tabagismo no mundo, este, ainda se encontra alto atualmente. O que acaba por repercutir desfavoravelmente na saúde da população em geral. Dessa forma, esta revisão literária teve como objetivo mostrar como o tabagismo pode interferir negativamente para o surgimento de doenças. O presente trabalho usou como metodologia um compilado de pesquisas bibliográficas e descritivas através de uma revisão de literatura nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e National Library of Medicine (Pubmed). Os descritores utilizados foram “cigarette”, “illnesses” e “risk” no modo avançado em ambas as plataformas. Além disso, também foram utilizados critérios como: ensaio clínico controlado, ano de 2004 a 2023 e texto completo. Por fim, após aplicar todos os critérios de inclusão e exclusão, foram analisados 28 artigos. Em conclusão, podemos inferir que reduzir o número de tabagistas no mundo e reduzir o incentivo ao fumo podem ajudar a minimizar o número de doenças associadas ao seu uso.
Palavras-chaves: Cigarro. Doenças. Risco.
Abstract
Smoking is one of the main risk factors for several diseases in our country and a huge expense in public health. Despite the drop in smoking rates around the world, it is still high today. Which ends up having an unfavorable impact on the health of the population in general. Therefore, this literary review aims to show how smoking can negatively affect the emergence of diseases. The present work used as a methodology a compilation of bibliographic and descriptive research through a literature review in the Virtual Health Library (VHL) and Pubmed databases. The descriptors used were “cigarette”, “illnesses” and “risk” in advanced mode on both platforms. In addition, criteria such as: controlled clinical trial, year 2004 to 2023 and full text were also used. Finally, after applying all inclusion and exclusion criteria, we obtained a total of 28 articles. In conclusion, we can infer that reducing the number of smokers in the world and reducing the incentive to smoke can help minimize the number of diseases associated with its use.
Keywords: cigarette. Illnesses. risk.
INTRODUÇÃO
O tabagismo é um fator de risco para várias doenças no mundo. É sabido que, mesmo com a diminuição das taxas de fumantes, ainda sim ele se encontra em valores elevados. Cerca de 14%-15% dos adultos nos Estados Unidos e no Reino Unido são fumantes e 28% na Europa. Barkhuizen, Dudbridge & Ronald (2023)
O tabagismo é o responsável por uma enorme gama de doenças e mortalidade prematura, somado a um gasto e utilização de recursos em saúde pública. Doenças gastrointestinais como: gastrite, câncer de estômago, câncer de cólon, entre outros, se encontram nesta vasta lista de patologias causadas pelo uso do tabaco, sendo necessárias intervenções para tentar minimizar esses efeitos já que, o fumo é um fator de risco modificável para tais doenças. Yuan et al (2023)
Somado a isso, foi feito um estudo onde se observou uma relação entre o abuso de drogas e álcool e a predisposição a fumar, onde cerca de 44% dos participantes eram fumantes e somado a isso eram em sua maioria dependente de nicotina moderada a grave. Aqueles com alto risco de transtornos por uso de drogas tinham três vezes mais probabilidade e aqueles com alto risco de transtornos por uso de álcool tinham duas vezes mais probabilidade de fumar, já as taxas de tabagismo entre indivíduos com diagnóstico de esquizofrenia ou transtorno bipolar são cinco vezes maiores e com depressão duas vezes maiores em comparadas a pessoas saudáveis. Swarbrick et al (2017)
Além disso, foi avaliado também o aumento da ocorrência de pneumonia bacteriana em pessoas com baixa contagem de CD4 associado ao tabagismo, tornando este um fator de risco muito importante nesse grupo, mesmo em uso de terapia anti-retroviral adequada. Com isso, a cessação do tabagismo se torna um forte aliado na saúde desses pacientes. Gordin et al (2008)
O infarto agudo do miocárdio é uma das doenças que mais mata no mundo, e estima-se que cerca de 30% dessas mortes são atribuídas ao hábito de fumar, principalmente devido ao efeito pró-trombótico do cigarro. Há também uma correlação importante entre o tabagismo e o risco de desenvolver doença arterial crônica, o que o faz se tornar um preditor independente para tais doenças. Jason et al (2014).
Dessa forma, o objetivo desta revisão de literatura foi avaliar o quão prejudicial é o tabagismo na propagação e perpetuação de diversas doenças da atualidade e como isso se torna um problema de saúde pública.
METODOLOGIA
A Metodologia deste trabalho se propõe em uma pesquisa bibliográfica de abordagem qualitativa, retrospectiva e de caráter descritivo por meio de uma revisão de literatura. As bases de dados utilizadas foram o National Library of Medicine (pubmed) e a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). A busca pelos artigos foi realizada por meio dos descritores: cigarette AND illnesses AND risk no modo avançado de ambas as plataformas. Os descritores desta pesquisa foram usados apenas em inglês e são encontrados nos Descritores de Ciência da Saúde (DeCS). A revisão de literatura foi construída a partir das seguintes etapas: estabelecimento do tema; definição dos parâmetros de elegibilidade; definição dos critérios de inclusão e exclusão; análise dos estudos encontrados e exposição dos resultados. Por meio desse sistema, após a pesquisa dos descritores nos sites, foram estabelecidos critérios de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão utilizados foram: ensaio clínico controlado na plataforma PubMed e Biblioteca Virtual de Saúde. Além disso, foi critérios de inclusão o recorte temporal de publicação de 2004 a 2023, devido ao vasto número de artigos científicos envolvendo a temática específica. Os critérios de exclusão foram: artigos duplicados, artigos que não estavam dentro do contexto abordado, fugindo do objetivo da temática sobre tabagismo e o risco de desenvolver doenças, publicado em outro idioma diferente do inglês e artigos pagos. A figura 1 (fluxograma) ilustra o processo de busca.
Figura 1. Fluxograma de identificação e seleção dos artigos selecionados nas bases de dados PubMed e Biblioteca Virtual em saúde
Fonte: autor (2023)
RESULTADOS
Após associar os descritores em ambas as plataformas foram encontrados 2.489 artigos. Sendo que 1.392 deles foram encontrados no National Library of Medicine (PubMed) e os outros 1.097 artigos na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 6 artigos na base dados do PubMed e 22 artigos no BVS, totalizando para análise completa 28 artigos, conforme mostrado na Figura 1. Foram avaliados os resultados dos trabalhos selecionados e construída uma tabela com as principais conclusões de cada estudo comparando-as, no qual é composto pelos autores, ano de publicação e conclusão, conforme apresentado no Quadro 1. Onde, por meio deste, foi possível observar que todos os artigos fazem referência a uma complicação, um fator de risco ou doença causada pelo tabagismo. Tais como: os fumantes tinham um risco maior de desenvolver pneumonia do que os que nunca fumaram, as predisposições a doenças como refluxo gastroesofágico, câncer de esôfago, úlcera gástrica, complicações psicológicas, doenças respiratórias, além do malefício do cigarro nas gestantes.
Quadro 1. Caracterização dos artigos conforme ano de publicação e conclusão.
| AUTOR | ANO | CONCLUSÃO |
| Asfar, Taghrid; Livingstone-Banks, Jonathan; Ward, Kenneth D; Eissenberg, Thomas; Oluwole, Olusanya; Bursac, Zoran; Ghaddar, Tarek; Maziak, Wasim | 2023 | Finalmente, tem sido dada pouca atenção aos grupos de alto risco de fumar narguilé, tais como jovens, adultos jovens, mulheres grávidas e consumidores Duplos ou politabacoes. Esses grupos se beneficiaram de estudos direcionados. |
| Yuan, Shuai; Chen, Jie; Ruan, Xixian; Sun, Yuhao; Zhang, Ke; Wang, Xiaoyan; Li, Xue; Gill, Dipender; Burgess, Stephen; Giovannucci, Edward; Larsson, Susanna C. | 2023 | Este estudo fornece evidências de RM que apoiam associações causais do tabagismo com uma ampla gama de doenças gastrointestinais , enquanto o consumo de álcool foi associado apenas a algumas doenças gastrointestinais . |
| Li, Wei ; Vargas-Rivera, Mayra ; Eissenberg, Thomas E ; Shihadeh, Alan ; Talih, Soha ; Maziak, Wasim . | 2022 | Os resultados deste estudo piloto sugerem que o sabor de mentol / menta aumenta significativamente a experiência subjetiva dos usuários de cigarros eletrônicos . A regulamentação do sabor de mentol / menta é uma estratégia potencialmente promissora para reduzir o uso de cigarros eletrônicos entre os jovens. |
| Barkhuizen, Wikus; Dudbridge, Frank; Ronald, Angelica. | 2021 | Como tal, pode haver algumas vias genéticas comuns subjacentes ao tabagismo e aos distúrbios psiquiátricos. Além disso, o tabagismo pode desempenhar um papel causal na vulnerabilidade às doenças mentais. |
| Martinsson, Klara; Roos Ljungberg, Karin; Ziegelasch, Michael; Cedergren, Jan; Eriksson, Per; Klimovich, Vladimir; Reckner, Åsa; Griazeva, Irina; Sjöwall, Christopher; Samoylovich, Marina; Skogh, Thomas; Wetterö, Jonas; Kastbom, Alf. | 2020 | Os níveis séricos de SC livres estão aumentados no AR de início recente em comparação com outras doenças inflamatórias e estão associados à ACPA e ao tabagismo. A SC livre é elevada antes do desenvolvimento de artrite entre pacientes ACPA positivos com dor musculoesquelética , mas não prediz o desenvolvimento de artrite . Esses achados apoiam o envolvimento da mucosa no desenvolvimento da AR. |
| Yuan, Shuai ; Yao, Honghui ; Larsson, Susanna C. | 2020 | Este estudo descobriu que o tabagismo estava causalmente associado ao aumento do risco de uma série de transtornos psiquiátricos. Os efeitos causais do tabagismo nas tentativas de suicídio, esquizofrenia, transtorno bipolar e ansiedade necessitam de mais pesquisas. |
| Thapar, Anita ; RUTER, Michael | 2019 | No entanto, para a exposição ao tabagismo pré-natal, embora os resultados de desenhos de experimentos naturais sejam consistentes com um efeito causal sobre o baixo peso ao nascer da prole, eles não apoiam a hipótese de que o tabagismo intra-uterino tenha um efeito causal no transtorno de déficit de atenção /hiperatividade. e problemas de conduta e descobertas emergentes destacam cautela ao inferir efeitos causais no transtorno bipolar e na esquizofrenia . |
| Hoang, Van Thuan; Dao, Thi Loi; Minodier, Philippe; Nguyen, Duy Cuong; Hoang, Nang Trong; Dang, Van Nghiem; Gautret, Philippe. | 2019 | Melhorar a cobertura vacinal , educar os pais sobre os riscos do tabagismo passivo e o reconhecimento dos sinais de dificuldade respiratória, e facilitar o acesso precoce a antibióticos para crianças com doença pulmonar aguda deverão reduzir o fardo destas doenças. Implementar um estudo nacional e multicêntrico sobre pneumonia em crianças , devem ser escolhidos critérios de inclusão mais precisos, incluindo avaliação radiológica e/ou biológica . |
| Ellerbeck, Edward F; Nollen, Nicole; Hutcheson, Tresza D; Phadnis, Milind; Fitzgerald, Sharon A; Vacek, James; Sharpe, Matthew R; Salzman, Gary A; Richter, Kimber P. | 2018 | Em análises multivariadas, os fumadores que continuaram a fumar e com maior adesão à TSN experimentaram menos redução na exposição ao NNAL. A frequência de eventos cardíacos adversos maiores foi semelhante em ambos os grupos. Conclusões e relevância Taxas semelhantes de cessação e reduções semelhantes na exposição ao fumo do tabaco resultaram com LT-NRT e SSC. Entre os fumadores continuados , o uso contínuo de TSN não foi associado a reduções na exposição ao fumo . |
| Kim, Woo Jin ; Yim, Jae-Joon ; Kim, Deog Kyeom ; Lee, Myung Goo ; Fuhlbrigge, Anne L ; Sliwinski, Pawel ; Hawrylkiewicz, Iwona ; Wan, EmilyS ; Cho, Michael H ; Silverman, Edwin K. . | 2017 | Os sintomas respiratórios e outras doenças respiratórias associadas à DPOC grave diferiram amplamente entre os três continentes. |
| Swarbrick, Margaret A; Cook, Judith A; Razzano, Lisa A; Jonikas, Jessica A; Gao, Ni; Williams, Jill; Yudof, Jay. | 2017 | Dado o elevado grau de comorbidade entre tabagismo, alcoolismo e transtornos por uso de drogas, os autores destacam a necessidade de intervenções integradas que abordem essas questões simultaneamente. |
| Warren, Christopher M; Riggs, Nathaniel R; Pentz, Mary Ann. | 2017 | Reduções no sono noturno aumentaram o risco de uso de cigarro . As descobertas sugerem um caminho que liga a redução da duração do sono e a maior mudança nos padrões de sono nos finais de semana ao uso futuro de substâncias através de déficits de controle inibitório relacionados ao sono . |
| Stücker, Isabelle; Martin, Diane; Neri, Monica; Laurent-Puig, Pierre; Blons, Hélène; Antoine, Martine; Guiochon-Mantel, Anne; Brailly-Tabard, Sylvie; Canonico, Marianne; Wislez, Marie; Trédaniel, Jean. | 2017 | O papel da impregnação hormonal é investigado, e as interações com o tabagismo ou o índice de massa corporal (IMC) serão analisadas detalhadamente. A história ocupacional dos sujeitos é cuidadosamente reconstruída, com foco especial no setor de serviços. A criação de um biobanco para coleta de soro , plasma , DNA e tecido tumoral permitirá a caracterização genética e bioquímica tanto dos sujeitos quanto dos tumores. |
| Salvador Pita-Fernández , Rocío Seijo-Bestilleiro , Sonia Pértega-Díaz , Ángel Alonso-Hernández , Constantino Fernández-Rivera , Mercedes Cao López , Teresa Seoane-Pillado , Beatriz López-Calviño , Cristina González-Martín ,e Francisco Valdés-Cañedo | 2016 | Além dos fatores de risco não modificáveis que influenciam a morbimortalidade, existem outros modificáveis, como o tabagismo, cuja identificação e controle são essenciais para ajudar a melhorar a sobrevivência do enxerto, pois o tabagismo é um fator de risco que causa doenças cardiovasculares e câncer em pacientes transplantados renais e o consumo de tabaco também afetam negativamente a função renal. |
| Jason O. Robertson MD, MS ∗,Ramin Ebrahimi MD †,Alexandra J. Lansky MD ‡,Roxana Mehran MD § ‖,Gregg W. Stone MD ‖ ¶,A.Michael Lincoff MD * | 2014 | Em contraste com o paradoxo descrito anteriormente no IM com elevação do segmento ST, a nossa análise conclui que o tabagismo é um preditor independente de maior mortalidade a 1 ano em doentes que apresentam SCASEST, e o nosso estudo angiográfico demonstra DAC em fumadores que é comparável à em não fumantes, mas evidente cerca de 1 década antes. |
| Barros, Fabiana Cristina Ribeiro de; Melo, Ana Paula Souto; Cournos, Francine; Cherchiglia, Mariângela Leal; Peixoto, Eliane Rezende de Morais; Guimarães, Mark Drew Crosland. | 2014 | A prevalência do tabagismo nesta população era elevada e superior à taxa da população em geral . Intervenções apropriadas e políticas de prevenção do tabagismo devem ser incorporadas nos serviços de saúde mental . |
| Nassaji, Mohammad ; Askari, Zahra ; Ghorbani, Raheb . | 2014 | O estágio da úlcera foi significativamente diferente entre os dois grupos. Além do tabagismo , idade, tempo de internação , incontinência fecal, diabetes mellitus , anemia e trauma foram significativamente associados às úlceras por pressão . Nosso estudo mostrou associação significativa entre tabagismo e desenvolvimento de úlceras por pressão . |
| Nagasawa, Yasuyuki ; Yamamoto, Ryohei ; Rakugi, Hiromi ; Isaka, Yoshitaka . | 2012 | Esta variação pode indicar um efeito cumulativo do tabagismo , possivelmente através do stress oxidativo . Uma melhor compreensão da relação entre tabagismo e DRC seria útil para os nefrologistas . |
| Leann B. Maska , MD, Harlan R. Sayles , MS, James R. O’Dell , MD, Jeffrey R. Curtis , MD, MS, MPH, S. Louis Bridges, Jr. , MD, PhD, Larry W. Moreland , MD, Stacey S. Cofield , PhD, e Ted R. Mikuls , MD, MSPH | 2012 | Embora estes resultados não sustentem uma associação desta exposição com a resposta ao tratamento, isto não diminui a importância primordial da cessação do tabagismo em pacientes com AR. Entre os pacientes com AR que fumam, estratégias eficazes de cessação continuam a ser essenciais para considerações gerais de saúde, incluindo a modificação do risco de doença cardiovascular, uma das principais causas de morbidade e mortalidade excessiva nesta população de pacientes. |
| Donald P. Tashkin, Michael Rabinoff, Ernest P. Nobre, Terry L. Ritchie, Michael S. Simmons, John Connett | 2012 | Observamos que variantes genéticas dopaminérgicas específicas estão associadas ao declínio excessivo da função pulmonar entre ex-fumantes do sexo masculino com DPOC, sugerindo que os genes envolvidos na via dopaminérgica podem possivelmente influenciar o desenvolvimento e o curso da DPOC. O mecanismo desta associação e como tal influência pode interagir com o comportamento tabágico e o gênero é desconhecido e merece investigação. |
| Agler, Anne H; Kurth, Tobias; Gaziano, J Michael; Buring, Julie E; Cassano, Patricia A. | 2011 | Neste grande ensaio randomizado, a atribuição de 600 UI de vitamina E levou a uma redução de 10% no risco de doença pulmonar crônica em mulheres . |
| Petrovski, Beáta É; Széles, György; Melles, Márta; Pataki, Vera; Kardos, László; Jenei, Tibor; Ádány, Róza; Vokó, Zoltán. | 2011 | A análise univariada mostrou que o consumo excessivo de álcool , problemas com o consumo de álcool, tabagismo anterior e excessivo , estado civil solteiro, separado ou divorciado , situação financeira percebida ruim ou muito ruim e menor escolaridade aumentaram significativamente o risco de CLD/ cirrose . O efeito do estado civil e da escolaridade não se alterou após ajuste para fatores comportamentais, mas o efeito do estado financeiro percebido desapareceu. |
| Roger B. Newman , MD, Valerija Momirova , MS, Mitchell P. Dombrowski , MD, Michael Schatz , MD, FCCP, Robert Wise , MD, FCCP, Mark Landon , MD, Dwight J. Rouse , MD, Marshall Lindheimer , MD, Steve N. Caritis , MD, Jeanne Sheffield , MD, Menachem Miodovnik , MD, Ronald J. Wapner , MD, Michael W. Varner , MD, Mary Jo O’Sullivan , MD, Deborah L. Conway , MD. | 2009 | Entre as mulheres grávidas com asma, o tabagismo ativo, mas não passivo, está associado ao aumento dos sintomas da asma e às anomalias do crescimento fetal |
| Kramer, Jeannet Jam; Willemsen, Marc C; Conijn, Barbara; van Emst, Andrée J; Brunsting, Suzanne; Riper, Heleen. | 2009 | O ensaio deve aumentar o conhecimento sobre a eficácia das intervenções de autoajuda para parar de fumar baseadas na Internet . Programas eficazes baseados na Internet podem potencialmente ajudar um grande número de fumadores a deixar de fumar, tendo assim um grande impacto na saúde pública |
| Erhardt, Leif. | 2009 | Com o advento de novas terapias para tratar a dependência da nicotina resultante do tabagismo e de outros tipos de tabaco , espera-se que os médicos sejam mais pró-activos no incentivo e implementação de programas de cessação do tabagismo para os seus pacientes , com o objectivo de aumentar as taxas de cessação do tabagismo a longo prazo. e reduzindo a morbidade e a mortalidade associadas às doenças cardiovasculares . |
| Yadav, Dhiraj; Hawes, Robert H; Brand, Randall E; Anderson, Michelle A; Money, Mary E; Banks, Peter A; Bishop, Michele D; Baillie, John; Sherman, Stuart; DiSario, James; Burton, Frank R; Gardner, Timothy B; Amann, Stephen T; Gelrud, Andres; Lawrence, Christopher; Elinoff, Beth; Greer, Julia B; O’Connell, Michael; Barmada, M Michael; Slivka, Adam; Whitcomb, David C. | 2009 | O consumo muito intenso de álcool e o tabagismo são riscos independentes para PC. Uma minoria de pacientes com pancreatite actualmente atendidos em centros de referência nos EUA relatam consumo excessivo de álcool . |
| Tuan, Ta-Chuan; Chang, Shih-Lin; Tai, Ching-Tai; Lin, Yenn-Jiang; Hu, Yu-Feng; Lo, Li-Wei; Wongcharoen, Wanwarang; Udyavar, Ameya R; Chiang, Shuo-Ju; Chen, Yi-Jen; Tsao, Hsuan-Ming; Ueng, Kwo-Chang; Chen, Shih-Ann. | 2008 | Em pacientes com fibrilação atrial , a voltagem média do AD e o tempo total de ativação foram significativamente correlacionados ao tabagismo e tiveram efeito dose -dependente. |
| Fred M. Gordin , 1 Mollie P. Roediger , 2 Pierre-Marie Girard , 3 Jens D. Lundgren , 4 Jose M. Miro , 5 Adrian Palfreeman , 6 Maria C. Rodriguez-Barradas , 7 Marcelo J. Wolff , 8 Philippa J Easterbrook , 9 Kate Clezy , 10 e Leonard N. Slater 11 | 2008 | A pneumonia bacteriana é uma importante fonte de morbidade, mesmo para pessoas em terapia antirretroviral potente, incluindo aquelas com células CD4 elevadas. Os esforços para reduzir esta doença devem sublinhar a importância da terapia anti-retroviral ininterrupta e da obtenção e/ou manutenção do estatuto de não fumador. |
Fonte: autor (2023)
DISCUSSÕES
O tabagismo é reconhecido como uma doença crônica que causa dependência à nicotina e é considerada a maior causa evitável isolada de adoecimento e mortes precoces em todo o mundo. Drope et al (2018)
O resultado desse estudo mostrou que o tabagismo na população em geral tem sido relacionado ao aumento das taxas de infecção, tanto bacteriana quanto viral, quando comparado aos indivíduos não fumantes. Gordin et al (2008)
Houve o aumento da taxa de mortalidade em um ano em pacientes com doença coronariana aguda o que pode demonstrar que fumar está associado a um risco relativo aumentado de morte cardiovascular e a uma mortalidade elevada nos pacientes mais jovens que apresentam infarto agudo do miocárdio. Jason et al (2014)
Somado a isso, também foi possível observar os riscos da associação entre tabagismo em gestantes, asma e anomalias do crescimento fetal. Newman et al (2010)
Em outro estudo foi possível observar a prevalência e os fatores associados com o tabagismo entre pacientes psiquiátricos, onde a incidência entre eles foi maior do que para a população geral brasileira. Barros et al (2014)
Além disso, alguns estudos observacionais indicaram uma relação íintima entre tabagismo e a ocorrência de doenças renais, com progressão para uma redução considerável na taxa de filtração glomerular. Nagasawa et al (2012)
Dentre os 28 artigos analisados, todos tem como parâmetro os malefícios do tabagismo nos diversos cenários e nas diversas faixas etárias, onde por outro lado é possível perceber que a cessação deste, influência em uma melhor qualidade de vida e um melhor desfecho para a população em geral.
CONCLUSÃO
O tabagismo correspondeu a cerca de oito milhões de mortes em 2022, o que se mostra uma enorme ameaça à saúde pública no mundo. Em síntese, esse estudo pode demonstrar que tabagismo é fator de risco quase independente para diversas patologias em nosso meio, tal como: doenças gastrointestinais, cardiovasculares, pulmonares e até mesmo psicológicas, nas mais diversas faixas etárias e nos diversos contextos. Somado a isso, temos a perpetuação e o agravamento de várias doenças, havendo dessa forma a necessidade de se minimizar os efeitos causados por tal hábito. Com isso, políticas públicas devem ser realizadas com mais vigor a fim de cessar tais efeitos.
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1Discente do curso de Medicina da Universidade de Vassouras- Vassouras – Rio de janeiro, Brasil. Email: duda.oba@hotmail.com;
1Discente do curso de Medicina da Universidade de Vassouras- Vassouras – Rio de janeiro, Brasil. Email: leoetaissi@hotmail.com;
2Docente do curso de Medicina da Universidade de Vassouras- Vassouras – Rio de Janeiro, Brasil. Email: ramonlima2112@gmail.com