ACUTE SINUSITIS AND RHINOSINUSTITIS IN ADULTS: CLINICAL MANIFESTATIONS AND DIAGNOSIS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202408311507
Camila Maganhin Luquetti1
Cris Teixeira Rodrigues2
Ingrid Eckert3
Iamany Lopes Garcia4
João Paulo Zimmermann5
Ana Luísa Gomes Carreiro Neiva6
Victória Barros Fortes7
Jeovânia Silva Araújo8
Nathalie Silva Costa9
Fernanda Silvério Balduino10
Resumo
Introdução: Sinusite se refere à inflamação da cavidade nasal e dos seios paranasais. Quando aguda, é inferior a quatro semanas e possui etiologia viral associada ao resfriado comum. Quando crônica, persiste por mais de 12 semanas e dita recorrente quando ocorrem 4 ou mais episódios por ano, com resolução parcial de sintomas. Os fatores de risco incluem: idade, tabagismo, viagens aéreas, natação, asma e alergias, doenças dentárias e imunodeficiência. Objetivo: discutir o quadro clínico da sinusite aguda em adultos e seu diagnóstico. Metodologia: Revisão de literatura a partir de bases de dados da Scielo, da PubMed e da BVS, de janeiro a abril de 2024, com descritores “acute sinusitis”, “clinical features” e “diagnosis”. Incluíram-se artigos de 2019-2024 (total 43), com exclusão de outros critérios, com 05 artigos na íntegra. Resultados e Discussão: Há inoculação viral via contato direto com a mucosa conjuntiva ou nasal, sendo mais comum o rinovírus, o vírus da gripe e o vírus da parainfluenza. Segue-se a inflamação, com hipersecreção sinonasal e permeabilidade vascular, levando à transudação de líquido para cavidade nasal e seios nasais. A patogênese envolve edema da mucosa, secreções espessadas e discinesia ciliar, resultando em obstrução sinusal que perpetua o processo da doença. Em 0,5-2% dos casos, há infecção secundária bacteriana, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, (os dois primeiros, em 75% dos casos). Os sintomas são congestão/obstrução nasal, corrimento nasal purulento, desconforto dentário maxilar e dor/pressão facial. Além disso, pode haver febre, fadiga, tosse, hiposmia/anosmia, pressão no ouvido, dor de cabeça e halitose. Há resolução parcial/completa dos sintomas em 7-10 dias. Aqueles com padrão bifásico sugerem etiologia bacteriana ou pacientes sintomáticos por 10 dias sem melhora. Complicações secundárias ocorrem quando a infecção se espalha para sistema nervoso central, órbita ou tecidos circundantes: celulite pré-orbitária, celulite orbital, abscesso subperiosteal e intracraniano, meningite, osteomielite, trombose do seio cavernoso séptica. O diagnóstico é clínico, não sendo indicado imagem se não complicada. A tomografia computadorizada (TC) é padrão-ouro, com níveis de fluido-ar, edema da mucosa e bolhas de ar dentro dos seios paranasais. As radiografias simples possuem baixa sensibilidade e especificidade. Conclusão: A sinusite (viral ou bacteriana) é dada por clínica compatível: drenagem nasal purulenta, obstrução nasal grave e dor ou pressão facial. Em maioria, possui etiologia viral e associada ao resfriado comum. Pode ocorrer infecção bacteriana e complicações no sistema nervoso central e órbitas. Ressalta-se a importância do seu reconhecimento e manejo.
Palavras-chave: Sinusite aguda; Características clínicas; Diagnóstico.
1 INTRODUÇÃO
Rinossinusite aguda (SRA) é definida como inflamação sintomática da cavidade nasal e seios paranasais com duração inferior a quatro semanas. O termo “rinossinusite” é preferível a “sinusite”, uma vez que a inflamação dos seios nasais raramente ocorre sem inflamação concomitante da mucosa nasal [1].
A classificação da rinossinusite é baseada na duração dos sintomas [2]:
– Rinossinusite aguda – Sintomas por menos de 4 semanas
– Rinossinusite subaguda – Sintomas por 4 a 12 semanas
– Rinossinusite crônica – Os sintomas persistem por mais de 12 semanas
– Rinossinusite aguda recorrente – Quatro ou mais episódios de RSA por ano, com resolução provisória dos sintomas
A SRA é ainda classificada com base na etiologia e nas manifestações clínicas [2]:
– Rinossinusite viral aguda (RSVA) – RSA com etiologia viral
– Rinossinusite bacteriana aguda não complicada (ABRS) – ARS com etiologia bacteriana sem evidência clínica de extensão para fora dos seios paranasais e cavidade nasal (por exemplo, sem envolvimento neurológico, oftalmológico ou de tecidos moles)
– Rinossinusite bacteriana aguda complicada (ABRS) – ARS de etiologia bacteriana com evidência clínica de extensão para fora dos seios paranasais e cavidade nasal
A rinossinusite aguda (SRA) é um problema comum. A cada ano, aproximadamente uma em cada sete ou oito pessoas nos Estados Unidos e outros países ocidentais terá um episódio de rinossinusite [3,4]. A incidência é maior em mulheres do que em homens e, entre todos os adultos, a incidência é mais alta entre aqueles com idade entre 45 e 64 anos [4].
Os fatores de risco para a SRA incluem idade avançada, tabagismo, viagens aéreas, exposição a mudanças na pressão atmosférica (por exemplo, mergulho em alto mar), natação, asma e alergias, doenças dentárias e imunodeficiência [5].
A grande maioria dos casos de rinossinusite aguda (SRA) é devida a infecção viral [6]. A rinossinusite viral aguda (RSVA) começa com a inoculação viral por meio do contato direto com a conjuntiva e mucosa nasal. A replicação viral em um indivíduo não imune leva a níveis virais detectáveis nas secreções nasais dentro de 8 a 10 horas. Os sintomas, se se desenvolverem, geralmente se apresentam no primeiro dia após a inoculação. Os vírus mais comuns que causam RSVA são o rinovírus, o vírus influenza e o vírus para influenza [7,8].
A rinite viral se espalha para os seios paranasais por via sistêmica ou direta. Assoar o nariz pode ser um mecanismo importante; pressões intranasais positivas geradas durante o ato de assoar o nariz podem impulsionar fluido contaminado da cavidade nasal para os seios paranasais. A inflamação se segue, resultando em hipersecreção nasossinusal e aumento da permeabilidade vascular, levando à transudação de fluido para a cavidade nasal e seios paranasais. Os vírus também podem exercer um efeito tóxico direto nos cílios nasais, prejudicando a depuração mucociliar. Uma combinação de edema da mucosa, secreções espessadas abundantes e discinesia ciliar resulta em obstrução dos seios nasais e perpetua o processo da doença [8].
A infecção bacteriana aguda ocorre em apenas 0,5 a 2 por cento dos episódios de RSA [9]. A rinossinusite bacteriana aguda (RSA) ocorre quando bactérias infectam secundariamente uma cavidade sinusal inflamada.
A ABRS ocorre mais comumente como uma complicação de infecção viral, mas também pode estar associada a rinite ou outras condições que obstruem o nariz ou prejudicam a função imunológica local ou sistêmica. Isso inclui rinite alérgica ou não alérgica, obstrução mecânica do nariz, infecção dentária, depuração mucociliar prejudicada (por exemplo, fibrose cística, disfunção ciliar), imunodeficiência e outros fatores que prejudicam a drenagem sinusal [10].
As bactérias mais comuns associadas à ABRS (dados derivados de cultura) são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, com as duas primeiras compreendendo aproximadamente 75 por cento dos casos de ABRS. Quando a ABRS é devida à extensão da infecção da raiz dentária para a cavidade sinusal, bactérias microaerofílicas e anaeróbicas podem ser identificadas. A ABRS é tipicamente causada por um único patógeno em alta concentração, embora dois patógenos distintos em altas concentrações sejam isolados em aproximadamente 25 por cento dos pacientes [11].
Os resultados da cultura não se correlacionam bem com a análise do microbioma sinusal baseada na reação em cadeia da polimerase (PCR). Bactérias diferentes crescem de forma variável em meios de cultura, e o equilíbrio entre os diferentes organismos em nossos seios nasais pode ser mais importante do que o organismo dominante cultivado [12,13]. Isso foi investigado na rinossinusite crônica, e mais dados são necessários para entender se a diferença entre os resultados da cultura e o microbioma sinusal deve afetar o tratamento na rinossinusite aguda.
A sinusite bacteriana nosocomial pode se desenvolver em pacientes na unidade de terapia intensiva, particularmente naqueles com intubação prolongada.
Pretende-se discutir o quadro clínico da sinusite aguda em adultos.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura integrativa sobre sinusite aguda em adultos, com os seguintes descritores: “acute sinusitis”, “clinical features” e “diagnosis”., com foco no levantamento bibliográfico de produções científicas atuais e conceituadas na comunidade acadêmica, com base nas melhores evidências. Há de se construir uma nova perspectiva e linha de pensamento sobre a ginecologia, com referências teóricas na articulação dos conceitos e desmistificação de terminologias.
Foi realizada uma profunda pesquisa de artigos de revisão a partir de bases científicas da Scielo, da PubMed e da BVS, no período de março a maio de 2024, com descritores em inglês “acute sinusitis”, “clinical features” e “diagnosis”, e correspondentes em português. Incluíram-se artigos de 2019 a 2024, com total de 43 estudos. Após exclusão de artigos que abordavam outros critérios, foram eleitos 05 artigos para leitura na íntegra.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os sintomas da rinossinusite aguda (SRA) incluem congestão e obstrução nasal, secreção nasal purulenta, desconforto nos dentes maxilares e dor ou pressão facial que piora ou se localiza nos seios nasais ao se inclinar para frente [6,14]. Outros sinais e sintomas incluem febre, fadiga, tosse, hiposmia ou anosmia, pressão ou plenitude no ouvido, dor de cabeça e halitose. Os pacientes também podem apresentar sinais e sintomas de disfunção da tuba auditiva (por exemplo, dor, plenitude ou pressão no ouvido, perda auditiva ou zumbido).
Os sintomas da rinossinusite viral aguda (AVRS) e da rinossinusite bacteriana aguda (ABRS) se sobrepõem. Não há critérios clínicos que tenham sido validados para distingui-los [15,16]. No entanto, AVRS e ABRS têm cursos clínicos diferentes.
A AVRS tem um curso clínico semelhante a outras infecções respiratórias superiores virais (ITRS), com pacientes apresentando resolução parcial ou completa dos sintomas em 7 a 10 dias [2,17-21]. Embora os sintomas possam persistir por mais de 10 dias, geralmente há alguma melhora no dia. Na maioria dos casos de IRT viral, os sintomas atingem o pico de gravidade entre os dias 3 e 6, após o qual os sintomas melhoram.
Se houver febre, ela geralmente está presente no início da doença e desaparece nas primeiras 24 a 48 horas, com os sintomas respiratórios se tornando mais proeminentes após a resolução da febre [16]. Pacientes com infecção viral podem ter secreção nasal purulenta durante o curso de sua doença; secreção nasal purulenta e descolorida é um sinal de inflamação da mucosa nasal e sinusal. Na maioria das vezes, a secreção começa clara, torna-se purulenta e depois fica clara novamente.
Pacientes com ABRS tendem a apresentar sintomas que duram mais tempo (>10 dias). Uma doença de padrão bifásico (“dupla piora”), caracterizada pelo agravamento dos sintomas após um período inicial de melhora, também sugere uma causa bacteriana. Sintomas individuais como secreção nasal purulenta ou dor facial não podem ser usados para distinguir com precisão ABRS de AVRS [17,26,27]. A constelação completa de sintomas e seu padrão temporal devem ser levados em consideração ao fazer o diagnóstico.
Os achados do exame físico podem incluir eritema ou edema sobre a maçã do rosto envolvida ou área periorbital, sensibilidade nas bochechas ou sensibilidade à percussão dos dentes superiores e drenagem purulenta dentro do nariz ou na faringe posterior [2]. Os pacientes podem ter exacerbação da dor facial ou pressão à percussão dos seios da face, mas a sensibilidade e especificidade desse achado físico não foram estabelecidas e isso não é diagnóstico isoladamente [28]. A transiluminação dos seios da face pode mostrar opacidade, mas isso é útil apenas para examinar os seios maxilares e frontais e não tem sensibilidade ou especificidade alta o suficiente para justificar seu uso no diagnóstico [29].
Rinoscopia anterior (realizada com um otoscópio portátil ou espéculo nasal) pode mostrar edema difuso da mucosa, estreitamento do meato médio, hipertrofia da concha inferior e rinorreia abundante ou secreção purulenta. Pólipos ou desvio septal podem ser notados incidentalmente e podem indicar fatores de risco anatômicos preexistentes para o desenvolvimento de ABRS.
Pacientes com sintomas de dor, plenitude ou pressão no ouvido, perda auditiva ou zumbido devem fazer um exame de ouvido com um otoscópio para avaliar a disfunção da tuba auditiva associada e a patologia do ouvido médio.
Complicações da ABRS, que são raras, ocorrem em pacientes com infecção bacteriana quando a infecção se espalha além dos seios paranasais e cavidade nasal para o sistema nervoso central, órbita ou tecidos circundantes. As manifestações clínicas variam com base na complicação:
– Celulite pré-septal (periorbital) – Os pacientes apresentam dor ocular e inchaço e eritema nas pálpebras sem proptose, diplopia ou dor com movimentos oculares, o que distingue a celulite pré-septal da orbital.
– Celulite orbital – Distinguir celulite pré-septal de celulite orbital, uma infecção grave envolvendo o tecido mole atrás do septo orbital que requer avaliação e tratamento urgentes, é importante. Pacientes com celulite orbital têm dor ocular e inchaço da pálpebra e eritema, mas também podem ter dor com movimentos oculares, proptose e diplopia, sugerindo envolvimento do tecido orbital. A celulite orbital é revisada em detalhes em outro lugar.
– Abscesso subperiosteal – Abscesso subperiosteal é uma complicação da celulite orbital. Os sintomas do abscesso subperiosteal são semelhantes aos da celulite orbital, mas o deslocamento acentuado do globo é sugestivo de abscesso.
– Osteomielite dos ossos sinusais – A osteomielite aguda geralmente se apresenta com início gradual dos sintomas ao longo de vários dias. Os pacientes geralmente apresentam dor surda no local envolvido, com ou sem movimento. Achados locais (sensibilidade, calor, eritema e inchaço) e sintomas sistêmicos (febre, calafrios) também podem estar presentes.
– Meningite – Os pacientes apresentam febre, rigidez nucal e alteração no estado mental.
– Abscesso intracraniano – Dor de cabeça é o sintoma mais comum de abscesso intracraniano. A dor de cabeça tende a não ser aliviada por analgésicos de venda livre. Os pacientes também podem ter febre, rigidez no pescoço, alteração no estado mental e vômitos (devido ao aumento da pressão intracraniana).
– Trombose séptica do seio cavernoso – Os pacientes geralmente apresentam sintomas inespecíficos, mas a presença de paralisias do nervo craniano deve gerar preocupação.
A imagem não é indicada em pacientes com rinossinusite não complicada clinicamente diagnosticada [2,16,30]. Se obtidas, os achados consistentes com rinossinusite aguda na tomografia computadorizada (TC) incluem níveis de ar-líquido, edema de mucosa e bolhas de ar dentro dos seios nasais. No entanto, esses achados são inespecíficos. A normalidades da mucosa são comuns entre adultos assintomáticos e edema de mucosa, bolhas de ar e níveis de ar-líquido também foram observados em pacientes com resfriado comum [33]. Radiografias simples também são inúteis devido à baixa sensibilidade e especificidade. Em contraste, a imagem é indicada na avaliação de pacientes com sinais ou sintomas que sugerem disseminação da infecção além dos seios paranasais e cavidade nasal (ou seja, rinossinusite complicada).
– Avaliação inicial do adulto com suspeita de rinossinusite aguda
O diagnóstico de rinossinusite aguda (SRA) é baseado em sinais e sintomas clínicos. É diagnosticado quando os pacientes apresentam [2]:
– <4 semanas de drenagem nasal purulenta e
– Obstrução nasal grave, dor/pressão/sensação de plenitude facial ou ambos
O diagnóstico é ainda apoiado pela presença de sintomas secundários, incluindo anosmia, plenitude auricular, tosse e dor de cabeça. Os pacientes são diagnosticados com ARS viral ou bacteriana, dependendo da qualidade, duração e progressão dos sintomas [36].
A rinossinusite viral aguda (RVAS) é diagnosticada clinicamente quando os pacientes apresentam <10 dias de sintomas consistentes com RSA que não estão piorando [2].
Usamos os seguintes critérios para diagnosticar a rinossinusite bacteriana aguda (ABRS), que são derivados das diretrizes da Academia Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço e das diretrizes da Sociedade de Doenças Infecciosas da América [2,16]:
– Sintomas ou sinais persistentes de RSA com duração de 10 ou mais dias sem evidência de melhora clínica ou
– Um padrão bifásico de doença, geralmente se estendendo por um período de 10 dias, caracterizado por sinais e sintomas de ARS que inicialmente começam a melhorar, mas depois pioram aproximadamente cinco a seis dias depois (“piora dupla”).
O início de sintomas graves ou sinais de doença grave (por exemplo, febre alta [>39°C ou 102°F], secreção nasal purulenta, dor facial) por pelo menos três a quatro dias consecutivos no início da doença apoia o diagnóstico de ABRS. No entanto, a gravidade da doença por si só não é critério suficiente para iniciar antibióticos.
Outras diretrizes usam critérios variados para diagnosticar ABRS. Esses critérios podem ser baseados em sintomas específicos ou na duração da doença [37,38].
Rinossinusite bacteriana aguda complicada – Pacientes com ABRS que têm sinais ou sintomas indicando disseminação além dos seios paranasais e cavidade nasal (para o sistema nervoso central, órbita ou tecidos circundantes) requerem avaliação e tratamento urgentes. Isso inclui pacientes com os seguintes sinais ou sintomas:
– Dor de cabeça intensa e persistente
– Edema periorbital, inflamação ou eritema
– Alterações na visão (visão dupla ou visão prejudicada)
– Movimentos extra oculares anormais
– Proptose
– Dor ao movimentar os olhos
– Paralisia dos nervos cranianos
– Estado mental alterado
– Rigidez do pescoço ou outros sinais meníngeos
– Papiledema ou outro sinal de aumento da pressão intracraniana
Normalmente, a avaliação é realizada no departamento de emergência, onde exames de imagem e consulta otorrinolaringológica podem ser obtidos rapidamente. A abordagem específica para avaliação e tratamento varia com base na complicação suspeita, embora a maioria dos pacientes necessite de exames de imagem e microbiológicos.
Testes microbiológicos – É razoável obter aspirado sinusal ou culturas endoscópicas em pacientes nos quais há suspeita de extensão intracraniana da infecção ou outras complicações graves. Essas culturas são geralmente obtidas por um otorrinolaringologista. As culturas endoscópicas do meato médio são mais bem toleradas do que a aspiração do seio maxilar com morbidade mínima e se correlacionam com as culturas do seio maxilar [39-43]. As culturas nasais de swabs cegos ou secreções nasais purulentas não são confiáveis e não são úteis no diagnóstico de ABRS [16].
Avaliações adicionais, como a necessidade de punção lombar para pacientes com suspeita de meningite ou consulta de doenças infecciosas, devem ser individualizadas.
4 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Sinusite e rinossinusite referem-se à inflamação na cavidade nasal e nos seios paranasais. A rinossinusite aguda (ARS) dura menos de quatro semanas. A etiologia mais comum da ARS é uma infecção viral associada ao resfriado comum. Distinguir a rinossinusite viral aguda (AVRS) relacionada a resfriados e doenças semelhantes à gripe da infecção bacteriana é um desafio frequente para o clínico geral.
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1Médica, Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein, São Paulo. e-mail: cmaganhinmed@gmail.com
2Médica, Unoeste Guarujá/SP. e-mail: crisrodriguez107@gmail.com
3Médica, Faculdade de Medicina e Odontologia e Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic Campus Campinas. e-mail: ingrideckert@hotmail.com
4Médica,Escola Multicampi de Ciências Médicas – UFRN; e-mail: iamanylopes@gmail.com
5Médico, Universidade UNIGRANRIO. e-mail: joaopz1@hotmail.com
6Médica, Facid Wyden; e-mail: analugomes61@gmail.com
7Médica, Universidade Nove de Julho Osasco. e-mail: Vick.bfortes@outlook.com
8Médica, UNIFACS. e-mail: jeovaniaaraujo5@gmail.com
9Médica, UNIFACS. e-mail: nathaliesilvacosta@hotmail.com
10Médica, Faculdade de Medicina de Itajubá. e-mail: silveriobalduino@gmail.com Médica