VULVAR SYNECHIA OF SMALL LABS IN CHILDREN: CONSIDERATIONS ON ETIOLOGY, CLINICAL MANIFESTATIONS AND TREATMENT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8253404
André Marques. B. da Silva1 ; Alice Gabriella de L. Villar2
Catarina R. de Queiroz2 ; Flávia M. Trindade2
Taline S. Azedo2 ; Alessandro S. Cursino2
Yasmin da S. Fermin2 ; Andreana R. Dias Neta2
Vangila de S. Vasconcelos2; Julie Anne C. de Azevedo2
Dioney do N. Barros2; Keila Cristina L. Alves2
Lillian M. de Oliveira2; Gustavo S. Zanatta2
Sonia Maria A. da Silva3; Bruna Mara B. Lima4
Pamela C. Nobrega4; Rosiandra V. S. da Silva5
Rita de Cassia A. Reffert6 ; Kellen C. Cavalcante Leal7
Carlos Cley J. Alves8; Simone Tavares Corrêa8
Laleyska Delcilane. C. Rodrigues9 ; Adda Sabrinna da S. Moura9
Ilcilene de Paula da Silva9; Maria Paula O. Santiago9
Gean Souza Soares9
RESUMO
Introdução: As sinéquias labiais são definidas como quando os pequenos lábios vulvares estão parcial ou completamente aglutinados. Objetivo: identificar a etiologia, as manifestações clínicas os principais tratamentos empregados para a sinéquia de pequenos lábios em crianças através da literatura. Métodos: Trata-se de um estudo do tipo integrativa da literatura. Foram considerados artigos completos publicados em revistas indexadas disponíveis nas bases de dados online como Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Pubmed e Google Scholar. Resultados: Foram incluídos 25 estudo com desenhos metodológicos como relatos de casos, estudos retrospectivos, estudos prospectivos, revisões sistemáticas e meta-análises, diretrizes clínicas e revisões narrativas, dentre eles, foi possível perceber a etiologia tem causas diversas, as manifestações clínicas mais comuns são dificuldade de micção e retenção urinária, causando vulvovaginites de repetição, pielonefrites, cistites, pseudoincontinência urinária, disúria e/ou prurido e não existe um tratamento específico empregado, no entanto, corticosteroides, estrogênio e lise cirúrgica da membrana são comumente utilizados. Conclusão: As sinéquias de pequenos lábios são comuns e mais estudos randomizados são necessários para estabelecer um plano terapêutico.
Palavras-chave: Fusão Labial; Aderências Labiais; Ginecologia Pediátrica.
ABSTRACT
Introduction: Labial synechiae are defined as when the labia minora are partially or completely agglutinated. Objective: to identify the etiology, the clinical manifestations and the main treatments used for synechiae of the labia minora in children through the literature. Methods: This is an integrative study of the literature. Full articles published in indexed journals available in online databases such as Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Pubmed and Google Scholar were considered. Results: 25 studies were included with methodological designs such as case reports, retrospective studies, prospective studies, systematic reviews and meta-analyses, clinical guidelines and narrative reviews, among them, it was possible to perceive the etiology has different causes, the most common clinical manifestations are difficulty in urination and urinary retention, causing recurrent vulvovaginitis, pyelonephritis, cystitis, urinary pseudoincontinence, dysuria and/or pruritus and there is no specific treatment used, however, corticosteroids, estrogen and surgical membrane lysis are commonly used. Conclusion: Synechiae of the labia minora are common and more randomized studies are needed to establish a therapeutic plan.
Keywords: Labial Fusion; Labial Adhesions; Pediatrics Gynecology.
INTRODUÇÃO
A sinéquia labial (SL) é caracterizada como a aderência das bordas internas dos pequenos lábios sobre o intróito vaginal, formando uma membrana fina e translúcida na linha mediana, o que resulta na obstrução total ou parcial do canal vaginal (1–7). Normalmente, essa condição é assintomática e geralmente constatada durante a ato de higienização íntima da genitália da criança ou durante o acompanhamento pediátrico. Manifestações como a dificuldade de micção e retenção urinária, causando vulvovaginites de repetição, pielonefrites, cistites, pseudoincontinência urinária, disúria e/ou prurido (1–7).
A sinéquia labial é uma condição clínica adquirida, benigna, que é mais frequentemente observada em consultas pediátricas ambulatoriais, e que causa ansiedade e desespero nos pais ao constatarem alteração da anatomia vulvar normal (1–7). Ainda que seja uma situação, notadamente comum, nem sempre é reconhecida, casos esporádicos podem ser designados como suspeitas de diagnósticos de abuso sexual e agenesia vaginal (2–7). Dentre as diversas denominações da sinéquia labial, esta alteração também pode ser conhecida como fusão labial, sinéquia vulvar, fusão vulvar, aglutinação dos pequenos lábios e etc. A sinéquia labial é uma condição clínica comum ocorrendo em 0.6%5% das meninas pré-púberes, apresentando um pico de incidência entre os 12-23 meses de idade (1–5,8–14)
Na maioria dos, a sinéquia labial é assintomática, o que pode passar por despercebida à observação dos cuidados da criança ou dos médicos diante de uma consulta pediátrica. Este fato contribui para um número elevado de subnotificações, e alguns cientistas apoiam a hipótese que a verdadeira prevalência dos casos de sinéquia labial na população seja muito maior, afetando cerca de 38,9 % de crianças e meninas até a pré-puberdade (2,10–13,15,16).
Esses dados podem mudar drasticamente de estudos para estudos. Leung et al (17), por exemplo, demonstraram uma incidência de 1,8% de sinéquias labiais em um estudo prospectivo em 1970 indivíduos em um ambulatório pediátrico. O pico de incidência (3,3%) foi relatado entre 13 e 23 meses de idade. Não há literatura que sugira qualquer predileção racial. Como já citado, a maioria dos casos é assintomática e é percebida pela mãe durante o banho ou durante o exame vulvar de rotina pelo pediatra. Os sintomas, quando presentes, podem ser obstrutivos (disúria ou fluxo urinário desviado) ou relacionados à incontinência pós-miccional. Quando a criança urina na posição sentada, um pequeno volume de urina acumula-se acima da “prateleira” labial ou na parte inferior da vagina. Isto é seguido por gotejamento nas roupas de baixo quando a criança atinge uma posição vertical. A fusão labial completa pode ocasionalmente ser confundida com atresia completa ou membrana ocluindo a vagina (18).
A sinéquia labial não é um distúrbio congênito. Nenhum dos 9.070 bebês do sexo feminino apresentou sinéquia labial em um estudo retrospectivo de Leung et al (17). A sinéquia é provavelmente o resultado de inflamação crônica como resultado de vulvovaginite ou umidade crônica resultante de incontinência urinária. Poucas camadas de células epiteliais podem desnudar dos pequenos lábios e a aposição das áreas erodidas pode resultar na formação de sinéquias labiais. Postula-se que o estado hipoestrogênico relativo seja a causa por trás de sua prevalência na infância e em mulheres idosas (18).
A sinéquia labial, ocorre, na maioria das vezes até os 6 anos de idade, com pico de incidência até os dois primeiros anos de vida da criança (1,3,5,6,10). No geral, a SN ocorre após aos 2 meses de idade e pode se estender à puberdade (1–6,10). No entanto, pessoas de idades superiores também podem ser afetadas por esta condição, seja antes da puberdade ou durante (2,13,19), casos raros no pós-parto (20) ou em outros períodos da idade da mulher, no entanto, volta a ser comum na terceira idade (21), principalmente devido à falta de lubrificação do canal vaginal (22).
Sabe-se que muitos casos subnotificados de sinéquia labial ocorram e muitos deles estão associados a diversos fatores, incluindo a falta de higiene dos cuidadores das crianças. Poucos estudos elencam de fato, as causas, manifestações clínicas e tratamento da sinéquia labial em crianças. Assim, percebe-se a necessidade de organizar informações com base em evidências científicas que possam subsidiar o melhor manejo na prática clínica em crianças com sinéquia labial. Dessa forma, este estudo tem o objetivo de identificar a etiologia, as manifestações clínicas os principais tratamentos empregados para a sinéquia de pequenos lábios em crianças através da literatura.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo do tipo integrativa da literatura. Para sistematizar metodologicamente o estudo, percorremos as seguintes fases: definição e caracterização do tema e questão norteadora; levantamento dos critérios de inclusão e exclusão; coleta e organização de dados; análise da amostra e apresentação dos resultados e discussão. A pergunta norteadora utilizada para desenvolvimento do estudo foi: identificar a etiologia, as manifestações clínicas os principais tratamentos empregados para a sinéquia de pequenos lábios vulvares em crianças?
Foram considerados artigos completos publicados em revistas indexadas disponíveis nas bases de dados online como Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Pubmed e Google Scholar. Os descritores utilizados para a busca dos artigos foram: “Labial Adhesion”, “Vulva Adhesion”, “labial fusion”, “labial adhesions”, ‘labia minora”, “prepubertal girls” e “pediatrics gynecology” Tais descritores foram aplicados individualmente, bem como através de cruzamentos. Por se tratar de uma situação clínica pouco explorada, todos os descritores foram aplicados em inglês, português e espanhol. No entanto, somente artigos em inglês preencheram os critérios de elegibilidade para inclusão estudo. Foram incluídos relatos de casos, estudos retrospectivos, estudos prospectivos, revisões sistemáticas e meta-análises e revisões narrativas com foco no sinéquia de pequenos lábios vulvares em crianças. Os estudo analisados foram publicados desde no 2000 até dezembro de 2021. Um total de 25 artigos foram selecionados para inclusão. O fluxograma de busca está descrito na Figura 1.
Os estudos incluídos nesta revisão, abordam uma visão geral sobre as manifestações clínicas, a etiologia, bem como a medidas terapêuticas empregadas no caso de sinéquia de pequenos lábios vulvares em crianças.
Para a análise e inclusão estudos, estes foram submetidos à leitura profunda com o objetivo de encontrar, mesmo que de maneira geral informações sobre sinéquia de pequenos lábios vulvares em crianças. Na primeira fase, a análise foi feita através da leitura dos títulos, bem como dos resumos e objetivos, e posteriormente, os resultados dos estudos foram analisados na íntegra.
Por se tratar de um estudo de revisão de literatura, não foi necessário a submissão no comitê de ética em pesquisa e nem aplicação de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Figura 1: Fluxograma de busca.
RESULTADOS
Uma vez que os estudos incluídos aqui, possuem diversos desenhos metodológicos como relatos de casos, estudos retrospectivos, estudos prospectivos, revisões sistemáticas e meta-análises, diretrizes clínicas e revisões narrativas, abordamos os resultados de uma forma discursiva, a fim de relacionar as ideias sistematicamente. No entanto, os resultados dos principais estudos estão resumidos na Tabela 1
Tabela 1: Principais estudos incluídos na revisão segundo título, objetivo e principais resultados obtidos.
| Autores | Título | Objetivo | Principais Achados |
| Bussen et al (2016) | Comparison of Conservative and Surgical Therapy Concepts for Synechia of the Labia in Pre-Pubertal Girls | Avaliar os sucessos terapêuticos primários e secundários de diferentes esquemas terapêuticos para o tratamento da sinéquia dos lábios em meninas pré-púberes | Participaram do estudo 23 meninas. Os resultados mostram que para crianças < 5 anos de idade uma terapia tópica de 4 semanas com estriol é uma opção de terapia promissora para sinéquias dos lábios que é menos onerosa para a situação familiar. Especialmente para meninas ≥ 5 anos de idade, a terapia primária falha em até 20% dos casos. A separação manual primária representa uma opção terapêutica mais eficaz. Independentemente do tratamento aplicado, uma recorrência após ≥ 3 deve ser esperada em um terço das meninas tratadas. |
| Goel et al., (2014) | Novel Presentation of Labial Synechiae: Two Urinary Streams | Relatar o caso de uma criança com sinéquia labial parcial. | O prognóstico para meninas com sinéquias labiais é excelente. A condição pode até resolver espontaneamente se não for tratada. No entanto, o impacto psicológico sobre os pais da menina pode ser significativo e exige aconselhamento e segurança. |
| Wejde et al., (2018) | Treatment with oestrogen or manual separation for labial adhesions – initial outcome and long-term follow-up | Avaliar o tratamento de aderências labiais e comparar o resultado do tratamento com estrogênio tópico com o da separação manual. | No total, 71 pacientes foram incluídos e o tempo médio de acompanhamento para o estudo do prontuário foi de 84 (6-162) meses após o tratamento com estrogênio ou separação manual. O estrogênio foi o primeiro tratamento para 66 pacientes que tiveram uma taxa inicial de sucesso de 62%, mas isso foi seguido por recorrências em 44%. Devido aos resultados, as recorrências são comuns após as separações de estrogênio e manual. No entanto, o resultado final geral após a separação manual parece ser mais bem-sucedido quando comparado ao tratamento tópico com estrogênio |
| Norris et al., (2018) | Spontaneous resolution of labial adhesions in pre-pubertal girls | Observar a taxa e o tempo de resolução espontânea de aderências labiais diagnosticadas em meninas pré-púberes. | Os achados corroboram a história natural da resolução espontânea das aderências labiais. Condições uro-ginecológicas concomitantes que se desenvolveram foram tratadas com sucesso de acordo com os tratamentos padrão. Uma abordagem conservadora para o manejo de aderências labiais está associada a taxas muito baixas de preocupação e intervenção dos pais. |
| Guo et al., (2017) | Labial adhesions: review of the literature | Revisar os fatores de risco, etiologia, tratamento e prognóstico da sinéquia vulvar. | A adesão labial é uma patologia benigna multicausal e há poucos estudos publicados na América Latina. As linhas de tratamento propostas são observação e acompanhamento periódico, tratamento tópico e separação manual ou cirúrgica. Os estrogênios conjugados tópicos têm uma taxa de sucesso de 50-90% com recorrência de 30% e os corticóides tópicos relatam 68-80% de sucesso com 23% de recorrências. A intervenção cirúrgica tem uma taxa de sucesso de 100% e recorrência de 10%. |
| Dowlut-McElroy et al., (2018) | Treatment of Prepubertal Labial Adhesions: A Randomized Controlled Trial. | Avaliar a necessidade de estrogênio para o tratamento de aderências labiais pré-púberes. | Quarenta e três meninas foram inscritas e 38 (88%) completaram o estudo. A diferença na resolução completa entre o grupo emoliente tópico (19%) e o grupo estrogênio tópico (36%) não foi estatisticamente significativa (P = 0,21). Houve uma diminuição estatisticamente significativa na gravidade das aderências labiais ao longo do tempo, com a magnitude da melhora favorecendo o grupo de estrogênio tópico. Embora a gravidade da adesão labial tenha diminuído quando tratada com tração lateral e emoliente tópico ou estrogênio tópico, a magnitude do efeito foi significativamente maior para o estrogênio tópico. |
| Bacon et al., (2015) | Clinical Recommendation: Labial Adhesions | Elencar recomendações clínicas para o tratamento de sinéquias vulvares em crianças. | A base do tratamento em pacientes assintomáticas é conservadora, com atenção cuidadosa à higiene vulvar e tranquilidade aos pais. Em pacientes sintomáticos, o tratamento tópico com creme de estrogênio e/ou esteróide é frequentemente curativo. Menos frequentemente, a cirurgia corretiva é necessária. A recorrência é comum até que um paciente passe pela puberdade. |
| Samuel et al., (2016) | Labial adhesion in children at the Jos University Teaching Hospital | Determinar a taxa da ocorrência de sinéquia labial, apresentação, modalidades de tratamento e resultado da condição | O número total de pacientes pediátricos atendidos no ambulatório de ginecologia no período do estudo foi de 379 e 25 apresentavam aderência labial (6,6%). A maioria (88%) apresentou-se nos primeiros 2 anos de vida, todos os pacientes eram assintomáticos e 2 (8%) tiveram separação cirúrgica das aderências enquanto o restante foi tratado de forma conservadora. Um total de 5 (20%) veio para acompanhamento. Enquanto 2 (8%) vieram uma semana depois do tratamento cirúrgico, 3 (12%) voltaram mais de 6 meses depois devido à recorrência após o tratamento conservador. As aderências labiais representam uma proporção significativa das consultas ginecológicas pediátricas. Geralmente são assintomáticos, ocorrem nos primeiros 2 anos de vida e frequentemente são tratados de forma conservadora. |
| Liang et al., (2021) | Persistent Labial Minora Fusion in Reproductive Age Women: A Retrospective Case Series of Nine Patients and Review of Literature | Identificar informações gerais, histórico médico, exames ginecológicos, ultrassonografia pré-operatória e observações durante a cirurgia | Essa fusão labial foi encontrada em 44,44% das pacientes logo após o nascimento e pode estar associada a outros defeitos, sugerindo uma natureza congênita da doença, além de indicar a característica de desenvolvimento da vulva. |
| Ertuk (2014) | Comparison of estrogen and betamethasone in the topical treatment of labial adhesions in prepubertal girls | Comparar estrogênio e betametasona no tratamento tópico de aderências labiais em meninas pré-púberes. | Dezesseis dos 20 (80%) pacientes do grupo de tratamento com estrogênio foram tratados com sucesso apenas com creme tópico de estrogênio, e 17 de 19 (89,4%) pacientes do segundo grupo foram tratados com sucesso com uma combinação de creme de betametasona e pomada de petróleo. Dois pacientes (2/20) do grupo de tratamento com estrogênio foram submetidos a procedimento cirúrgico para separação manual da aderência labial. Um paciente (1/19) tratado com creme de betametasona e pomada de petróleo necessitou de um procedimento de separação manual. O creme de betametasona com pomada de petróleo é uma terapia primária segura e eficaz para aderências labiais pré-púberes. |
| Janus et al., (2012) | A case of recurrent labial adhesions in a 15-month-old child with asymptomatic non-classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency | Relatar um caso de uma menina de 15 meses com aderências labiais recorrentes e infecções do trato urinário. | Parece que em casos de aderências/sinéquias labiais recorrentes que requerem intervenções cirúrgicas repetidas devido à ineficácia do tratamento conservador – como foi observado no caso apresentado – deve-se considerar a busca por hiperplasia adrenal congênita não clássica. Isso pode permitir não apenas o tratamento causal das aderências labiais, mas, sobretudo, a hiperplasia adrenal congênita não clássica e, consequentemente, a prevenção da intensificação da virilização, hirsutismo, ciclo menstrual. |
| Caglar (2007) | Serum estradiol levels in infants with and without labial adhesions: the role of estrogen in the etiology and treatment | Avaliar os níveis de estradiol em meninas com e sem aderências labiais para mostrar se existe uma diferença considerável entre esses dois grupos | Nenhuma diferença significativa de idade foi observada entre bebês afetados e controles, com idade média de 12,7 e 12,4 meses, respectivamente. Os níveis séricos de estradiol variaram de 6,5 a 14,3 pg/ml (10,27 +/- 1,897) naqueles com aderências labiais e de 6,4 a 15,1 pg/ml (10,47 +/- 2,006) nos controles, uma diferença estatisticamente insignificante (p = 0,5764). |
| Nurzia et al., (2003) | The surgical treatment of labial adhesions in pre-pubertal girls. | Revisar a experiência com o tratamento cirúrgico de aderências labiais refratárias ao tratamento clínico. | Todos os pacientes foram submetidos à lise cirúrgica das aderências labiais sob anestesia geral. As aderências foram incisadas agudamente e as bordas cortadas foram reaproximadas com sutura crômica 7-0 por um urologista pediátrico (JGB). Nenhum paciente apresentou recorrência em média de 8,6 meses de seguimento. A cirurgia foi bem tolerada em todos os casos. Esta técnica trata e previne eficazmente a recorrência de aderências labiais moderadas a graves que não respondem à terapêutica médica. |
| Tebruegge et at., (2007) | Is the topical application of oestrogen cream an effective intervention in girls suffering from labial adhesions? | Relatar o caso de uma menina em tratamento com creme de estrogênio para o tratamento de sinéquia labial. | O tratamento tópico com cremes de estrogênio é eficaz na maioria dos pacientes e pode ser usado com segurança para tratar meninas pré-púberes sintomáticas com aderências labiais. O tratamento pode ser necessário por várias semanas para conseguir a separação dos pequenos lábios. Existe controvérsia sobre se o tratamento é indicado em casos assintomáticos. A intervenção cirúrgica deve ser reservada para casos graves resistentes ao tratamento conservador e meninas com retenção urinária. |
DISCUSSÃO
As sinéquias labiais são uma condição comum em crianças, sua incidência é relatada em torno de 1,8% e o diagnóstico ocorre mais frequentemente entre 13 e 23 meses de idade. Os sintomas estão relacionados à obstrução da saída urinária, mas mais de 35% das aderências labiais são relatadas como assintomáticas. Nesta revisão abordamos de forma geral as principais manifestações clínicas, etiologia e principais tratamentos empregados. Para isso, incluímos os resultados de estudos de diversos autores (14,21,23–33)
ETIOLOGIA
A etiologia da sinéquia labial ainda não é completamente conhecida, no entanto, diversos autores propõem fatores de risco como a inflamação vulvovaginal localizada e o hipoestrogenismo (1–3,7,11–13). A inflamação da mucosa local, pele e anexos vulvares contribuem fisiologicamente para uma perda do epitélio superficial escamoso, o que resulta em reorganização do tecido epitelial através da cicatrização, levando à aderência dos lábios.
Durante a reepitelização, percebe-se a formação de aderências fibrosas na região da linha média que vão unir os pequenos lábios (2,4,8,10,12,14). Tal inflamação local pode resultar da má higienização (com longos períodos de contato da urina e fezes com a genitália da criança), por mudanças pouco frequentes das fraldas sujas, uso de materiais como sabonetes contendo agentes irritantes, traumatismo e vulvovaginites (1,6,10). Na maioria dos casos, o uso de fraldas por crianças perdura até os 2 a 3 anos, assim situações de vulvovaginites após este período são menos comuns. Neste período, as crianças se tornam mais ativas, utilizando mais a posição ortostática do que a posição sentada, o que causa a abertura frequente dos pequenos lábios. Estes eventos provavelmente impedem a inflamação, reepitelização e, consequentemente, o fechamento vulvar, diminuindo os casos de sinéquia labial (27). O hipoestrogenismo vem sendo considerado como um fator importante no desencadeamento da sinéquia labial. Os fundamentos para justificarem o hipoestrogenismo e seus fatores de risco são:
Níveis de estrogênio estão mais altos em crianças com idade menor que que 3 anos (isso ocorre devido da impregnação de estrogênio da mãe) e em crianças com idade superior a 6 anos s níveis de estrogénios são mais elevados nas crianças com idades inferiores a 3 meses (devido à influência da impregnação dos estrogénios maternos) e naquelas com idades superiores a 6 anos (ocorre devido ao aumento da própria produção endógena de hormônios do indivíduos para o período que antecede puberdade). As sinéquias labiais ocorrem, principalmente nesse período pré-puberdade devido níveis mais baixos de produção de estrogênio (6,8,10,34–37); comumente, casos de sinéquia labial são raros e se resolvem naturalmente durante a puberdade, coincidindo com o aumento do produção de estrogênio endógeno (6,8,10,34–37); taxas de sucesso no tratamento da sinéquia labial, são vistas com a aplicação tópica de estrogênios conjugados (1,3,4,6,35,38), níveis baixos de estrogênio resultam na diminuição da espessura do tecido epitelial escamoso presente nos pequenos lábios, o que aumenta a incidência de trauma e inflamação nesta região (16).
Um estudo conduzido por Çaglar (34) com o objetivo de avaliar a diferença de níveis séricos de estrogênio em crianças com sinéquia labial e crianças sem sinéquia labial, demonstrou que níveis séricos de estrogênio são levemente inferiores em crianças com SL quando comparados com crianças sem sinéquia labial. No entanto, sem valores estatisticamente significativos entre os dois grupos. Em outro estudo, Papagianni et al(36) mostraram que em uma criança com 2 anos de idade com diagnóstico de sinéquia labial e talarca precoce, níveis de séricos de estrogênio apresentaram valores superiores ao esperando quando compara com uma criança sem essas condições. Pressupondo-se que em casos de telarca precoce, o estrogênio está em níveis notadamente elevados e em casos de sinéquia labial, níveis de estrogênio devem estar diminuídos, tal estudo questiona o possível papel protetor do estrogênio. Essas pesquisas sugerem a existência de diversos outros fatores além do hipoestrogênio na Fisiopatogenia da sinéquia labial. Na maioria das situações, a aplicações tópica de estrogênio tem sido fortemente defendida. Normalmente, a solução tópica tem sido aplicada exercendo uma pequena tração na membrana formada entre os lábios. Tanto o efeito mecânico exercido no momento da aplicação, quanto os efeitos emolientes da solução devem ser fatores a serem considerados no sucesso das aplicações dos estrogênios. Pesquisas (39–42) sugerem que o próprio estrogênio promove a cicatrização cutânea em diversas fases, como na diminuição da resposta inflamatória por meio da inibição da migração de neutrófilos e da inibição de citocinas pró-inflamatórias, na deposição de colágeno e aumento da formação de tecido de granulação, na estimulação de angiogênese e na estimulação da reepitelização .
Relacionado ao processo de reepitelização, uma pesquisa (39) foi conduzida e demonstrou o efeito do 17β-estradiol nos queratinócitos. Nesse estuo, constatou-se que estrogênios aumentavam a produção de um fator de crescimento da família dos fatores de crescimento da epiderme nessas células, do qual o papel é, principalmente, promover a reepitelização. Outra pesquisa (40) mostrou que a ação do estradiol na proliferação dos queratinócitos só é possível mediante a existência de receptores de estrogênios funcionais, e ainda, seu efeito pode ser anulado com tratamento antiestrogênicos. Assim, acredita-se que cremes/loções à base de estrogênios melhoram o processo cicatricial, no entanto, não são totalmente responsáveis pela lise entre as aderências dos lábios vaginais em casos de sinéquia labial (27,39,40). Considerando o efeito biologicamente ativo dos estrogênios no processo cicatricial, tal como os estudo de Çaglar (27) e Papagianni (36), podemos concluir que hipoestrogenismo não é o principal protagonista da formação de sinéquia labial (9). No entanto, o papel do estrogênio pode ser importante na separação mecânica das bordas labiais, promovendo a cicatrização e evitando recidivas (9,27).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A sinéquia labial, na maioria das vezes é assintomática. Os sintomas só surgem quando ocorre uma inflamação no local ou a coalescência interfere com o ato de urinar. Dessa forma podem ocorrer disúria, vulvovaginites, distorção do jacto urinário, gotejamento pós miccional, bacteriúria assintomática, infeções urinárias, e mais raramente obstrução do jacto urinário, hidronefrose e distensão vesical (1,2,13,14,35,43,3–7,10–12). Ao exame clínico, a sinéquia labial se apresenta como uma membrana fina, esbranquiçada e semitransparente entre os pequenos lábios vulvares, o que obstrui o intróito vaginal (1–4,12,13). Importante ressaltar que pode existir uma variação entre a severidade e na espessura da membrana formada, variando de uma pequena membrana fina até aderências fibróticas mais espessas e profundas (1–4,11,14,43). Em alguns casos (70 a 90%), essa membrana pode se estender desde a comissura posterior da vulva até o clitóris, o que é denominada de sinéquia labial completa, restando apenas um pequeno orifício acima da uretra, permitindo a passagem da urina (1,4,11,14,43). Já nos 10 a 30% dos casos restantes, a sinéquia labial é parcial e obstrui somente o introito vaginal, normalmente com aderências somente nas zonas mais próximas à comissura posterior da vagina. E em alguns casos, observa-se uma ou mais soluções de continuidade da membrana (1,14,43).
TRATAMENTO
Até agora, não existe unanimidade na questão terapêutico dos casos de sinéquia labial. Onde alguns autores sugerem um tipo de tratamento (14,36) e outros propõem outras formas de tratamento, ou simplesmente sugerem apenas uma atitude expectante até à cura espontânea (1,2)
Abstenção de tratamento
Para diversos autores, a generalidade dos casos de sinéquia labial assintomáticas não necessita de qualquer tratamento e podem ser resolvidos espontaneamente no decorrer do crescimento, até à puberdade (1–4). Pais e responsáveis devem ser orientados da presença da sinéquia labial e aconselhados a realização de uma higiene genital destas crianças de forma mais cautelosa (1–4,35). Um estudo demonstrou que a taxa de cura é elevada (entre 80% dentro de 1 ano e 100% até 18 meses) (5,14,43), justifica a indicação para tratamento apenas os casos sintomáticos (1–4,14,43).
Aplicação tópica de estrogênios
Nos casos de sinéquia labial sintomáticos, com disúria com ou sem ITU, retenção urinária, gotejamento pós-miccional ou constatação de bacteriúria assintomática, poderá ser aconselhado o uso de estrogénios locais (1–5,11,12). Em Portugal, por exemplo, é disponibilizado no mercado, o estriol a 0.1% ou a 0.01%, ambos apresentados na forma de creme vaginal. Essas medicações tópicas devem ser aplicadas na membrana, delicadamente e em fina camada, 2x/dia, por 2 a 4 semanas. Reforçando que é importante que durante a aplicação, seja realizada a tração ou pressão sobre a membrana aderente. Pequenas trações intempestivas tem a finalidade de separar manualmente as aderências e não devem ser realizadas de forma brusca para evitar experiências dolorosas e traumática (1–7,10). Outros estudos sugerem terapias mais prolongadas, entre 4 a 12 semanas (5,13,35), com exceção dos casos em que a separação dos pequenos labial ocorrer antes (5,35).
Um estudo conduzido por Tebruegge (5) et al com avaliação de outras pesquisas (8,19,35,44), mostrou que a taxa de sucesso na aplicação de estrogénios variou de 46,7 a100% (2–6,43). O resultado de sucesso constatado por Muram et al., foi consideravelmente menor do que nos outros estudos, os quais reportaram taxas próximas ou superiores a 90% após o uso de estrogênio. Uma questão que pode justificar a diferença entre a eficácia do tratamento nesse estudo foi que, Muram et al, incluíram majoritariamente crianças com casos moderados a graves de sinéquia labial e com aderências fibrosas densas (61,4% da população incluída). Outra razão pode estar relacionada com a duração do tratamento (10 a 14 dias). Enquanto que nos demais estudos, o creme à base de estrogênio foi aplicado durante pelo período mínimo de um mês, a com exceção dos casos que a separação tivesse ocorrido antes. O estudo de Leung et al apresentou a taxa mais alta de sucesso, o que pode estar atrelado ao fato da continuação da aplicação do estrogênio até cerca dos 3,5 meses.
Para consolidação do tratamento e evitar as recidivas, deverá manter uma boa higiene da genitália após a separação dos pequenos lábios. Deve-se considerar elementos essenciais na instituição de higiene vulvar: remover substâncias irritantes e a instituir práticas saudáveis de higiene. Tais práticas promoverão hábitos saudáveis de higiene ao longo da vida e dessa forma irão prevenir vulvovaginites (16) Assim, recomenda-se a remover agentes nocivos ou irritantes da higiene íntima infantil, evitar o uso de roupas apertadas e a utilizar, preferencialmente, roupa interior em algodão (16). No caso de crianças que utilizam fraldas, esta deverá ser trocada frequentemente, evitando o contato prolongado com urina e fezes. A higiene íntima infantil, deverá ser realizada no mínimo duas vezes ao dia, antes da aplicação tópica dos estrogénios. A criança deverá fazer banhos de assento, por 10 a 15 minutos, com água limpa e em temperatura ambiente. O acúmulo seboso (junção entre células epiteliais com óleos e gordura) entre as pregas vulvares deverá ser removido com produtos de higiene de pH próximo ao pH humano ou neutro. Toda a região da genitália, deverá ser seca de forma suave utilizando toalha de algodão, sem friccionar. A criança deve urinar com as pernas separadas, inclinando-se o corpo para a frente para minimizar o acúmulo de urina no canal vaginal. Após micção ou evacuação, a criança deverá ser limpa da frente para trás, para minimizar a contaminação da vulva e da vagina com microrganismos entéricos (16).
Vários autores sugerem manter a aplicação de estrogênios após a cura da sinéquia labial, uma vez/dia, à noite, por no mínimo 2 semanas (1,4,6), exceto nos casos de efeitos secundários. Outros, por outro lado, sugerem manter a aplicação de um emoliente gorduroso, duas vezes/dia, ao invés de estrogênio (1,8,35).
Um estudo feito na Turquia sobre o papel da aplicação tópica de estrogênio e cirurgia no tratamento da aglutinação labial mostrou que a taxa de sucesso no uso de estrogênio apenas foi de 66,6% em comparação com a separação cirúrgica que teve sucesso em 85,7%. A recorrência foi de 11% naqueles tratados com estrogênio isolado e 14,2% naqueles tratados cirurgicamente (14). No entanto, todos os pacientes (100%) tratados por separação manual com profilaxia se recuperaram quando acompanhados em 3 e 9 meses (14).
Ainda com tratamentos adequados, não são raras as recidivas (11 a 39%) havendo necessidade frequente de aplicações repetidas de estrogênios (5,13,14,35) ou de recorrer a formas diferentes de tratamento, o creme tópico com betametasona a 0,05% (12).
Pais e responsáveis dever ser orientados acerca de possíveis efeitos secundários dos estrogênios como leve hiperemia, pigmentação da região genital, a congestão labial, ingurgitamento mamário, hemorragia vaginal e hipertricose (1,2,13,14,35,3–7,10–12). Tais efeitos desaparecem em pouco tempo após a suspensão do tratamento (12,35). A quantificação da prevalência desses efeitos é relevante na medida que pode interferir na decisão do tratamento. Ressaltamos aqui, um estudo conduzido por Schober (38) et al que identificou ingurgitamento mamário em 6 crianças e hemorragia vaginal em 1 delas. Em outra pesquisa, Aribarg (44) et al., identificaram sinais de pigmentação da genitália. Em um terceiro estudo, Capraro et al constataram pigmentação da região genital e ingurgitamento mamário em crianças após o uso de estrogênios. Já Bacon et al., (11) verificaram eritema vulvar, ingurgitamento mamário e hipertricose. Em todos os estudos supracitados os efeitos secundários dos estrogênios cessaram após interrupção terapêutica.
Diversos autores também advertem que a manipulação local crônica é desaconselhada por razões psicológicas (1,3), devendo considerar falha terapêutica se não ocorrer a separação dos lábios após pelo menos 8 semanas de tratamento (1). Entretanto, em algumas crianças o sucesso foi obtido apenas 3 a 5 meses de tratamento, sem complicações ou problemas significativos (35). Logo, é importante ressaltar que cada organismo responde de formas distintas aos mais variados tratamentos.
Aplicação tópica de betametasona
A inflamação local da mucosa e pele vulvares foi proposta por diversos estudos como causa da sinéquia labial (8,9,14–16,19,20). Considerando essa etiologia, o uso terapêutico de corticosteroides tem sido fortemente apoiada (9,12,38). A ação dos corticosteroides no processo inflamatório são bem conhecidos, entre os quais se destacam: inibição da libertação de citocinas pró-inflamatórios como TNFα, IL-1, IL-β, IL-6, Interferon, prostaglandinas, prostaciclinas e leucotrienos, diminuição da proliferação dos fibroblastos, diminuição do recrutamento eosinófilos, neutrófilos e monócitos, aumenta da apoptose dos linfócitos T , inibição da ativação e diferenciação celular, inibição das enzimas cicloxigenases e fosfolipases A2 e redução de imunoglobulinas (45).
Thorton et al., (46) mostraram que nem os androgénios ou os estrogénios afetam os níveis de mRNA dos receptores de estrogênios (RE) α, no entanto, o tratamento com betametasona reduziu com número estatisticamente significativos os níveis dos REα a 38% relativamente ao grupo controle. Os níveis dos receptores de estrogênios não foram afetados pelo tratamento com os esteroides. O tratamento com betametasona estimulou a produção da aromatase cerca de 9 vezes em comparação ao grupo controle. Esses achados mostram que existe um mecanismo dependente dos corticosteroides para a ação seletiva do estradiol via os receptores de estrogênios. E a elevação de aromatase associada a uma diminuição dos receptores de estrogênios α pode estar relacionada com a ação seletiva do estradiol, produzido localmente, por mecanismos autócrinos e parácrinos. O resultado positivo do tratamento com betametasona na sinéquia contribui para perceber a relação dos estrogênios com a formação de aderências vulvares, bem como o processo inflamatório em si.
A eficácia (67 a 95%) e a segurança do uso de betametasona a 0,05% na fimose fisiológica, sugeriu a sua utilização na sinéquia labial (12). A aplicação da betametasona a 0,05% sobre a membrana formada demonstrou uma eficácia que de aproximadamente 70% sem os eventuais efeitos secundários dos estrogênios (12). Importante ressaltarmos aqui que 79% destas crianças incluídas nesse estudo, já haviam utilizado outras medidas terapêuticas sem sucesso, entre eles, uso de estrogénios e lise cirúrgica (12). Na maioria, somente o tratamento com betametasona em poucas aplicações foi necessário para a resolução, porém algumas necessitaram de 2 ou 3 ciclos de tratamento para a resolução completa da sinéquia labial (12). A betametasona deverá ser evitada em crianças com uso de fraldas. Um estudo de Mayoglouet al (9) mostrou que o tempo necessário para a resolução das sinéquias foi menor com o uso de betametasona quando comparado com a aplicação tópica de estrogênio. Nesse mesmo estudo, a taxa de recorrência das sinéquias labiais foi maior com a aplicação tópica de estrogênio (35%) do que com o uso de betametasona (15,8%).
Ainda que a betametasona tenha sido fortemente sugerido para casos de sinéquias labiais, efeitos secundários não são descartados e podem ocorrer eritema, prurido, foliculite, formação de vesículas na pele, atrofia da pele e crescimento de pelo (9).
Lise cirúrgica das aderências
Alguns autores sugerem a separação mecânica das sinéquias labiais com anestésico local, lidocaína 2% ou 5% ou a associação de lidocaína 2,5% com prilocaína 2,5% (11,47) naquelas casos que não respondem ao tratamento com a aplicação de estrogênios.
A separação mecânica/manual deverá ser complementada com o uso posterior de estrogênios por mais algum tempo, com taxa de sucesso entre 81 a 85% (2,8,14,35,47). Outros estudos ainda associam a aplicação de um creme antibiótico 3 vezes ao dia, associada a banhos de assento com água morna, com bons resultados (2,5,12,14,35,43).
Apesar de tudo isso, considerando a potenciais repercussões dolorosas e psicoemocionais, defende-se também a separação dos lábios manual sob anestesia geral (5,14,35,43). A separação mecânica das sinéquias labiais sem qualquer tipo de anestésico está desaconselhada, devido a dor o trauma emocional (17), além de provocar novas aderências e, consequentemente formação secundária de fibrose e cicatriz (1,5).
As recidivas de sinéquia labial são frequentes (entre 12% a 40%) com qualquer tipo de tratamento (estrogénios, separação manual ou cirúrgica) (2,5,43). Contudo, com ou sem recidivas, o prognóstico da sinéquia labial é favorável em todos os casos, com a abertura total do intróito vaginal até à puberdade, independentemente das medidas terapêuticas adoptadas (1,3).
CONCLUSÃO
As sinéquias de pequenos lábios ocorrem uma certa frequência em crianças. Nessa temática, alguns estudos foram conduzidos com diversos objetivos, entre eles identificar a etiologia, manifestações clínicas e tratamento dessa condição clínica. Atualmente, não existem diretrizes clínicas claras baseadas em estudos randomizados para o melhor maneja dessa situação nos estabelecimentos de saúde. Um estudo prospectivo randomizado com medidas precisas, tanto de diferentes tratamentos e sem nenhum tratamento para aderências labiais, daria resultados mais exatos e confiáveis. Ressaltamos que há uma necessidade urgente de tal estudo.
As aderências labiais em meninas parecem ser tratadas com mais eficácia com separação manual do que com estrogênio tópico, mas as taxas de recorrência a longo prazo após ambos os tratamentos são altas. Estudos randomizados com acompanhamentos longitudinais de longo prazo durante a infância são necessários para criar fortes evidências para futuras diretrizes de tratamento para aderências labiais.
REFERÊNCIAS
1. Howard BJ. Sinéquias de lábios menores. In: Science E, editor. Atención Primária en Pediatria. 1a. Mosby Inc; 2001. p. 1994–5.
2. Omar HA. Management of Labial Adhesions in Prepubertal Girls. J Pediatr Adolesc Gynecol [Internet]. 2000 Nov;13(4):183–5. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1083318800000644
3. Thibaud E, Duflos C. Coalescence des petites lèvres : faut-il la traiter ? J Pédiatrie Puériculture [Internet]. 2004 Dec;17(8):411–3. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0987798304001562
4. Starr NB. Labial adhesions in childhood. J Pediatr Heal Care [Internet]. 1996 Jan;10(1):26–7. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S089152459690070X
5. Tebruegge M, Misra I, Nerminathan V. Is the topical application of oestrogen cream an effective intervention in girls suffering from labial adhesions? Arch Dis Child [Internet]. 2007 Mar 1;92(3):268–71. Available from: https://adc.bmj.com/lookup/doi/10.1136/adc.2006.110528
6. DODDS ML. Vulvar Disorders of the Infant and Young Child. Clin Obstet Gynecol [Internet]. 1997 Mar;40(1):141–52. Available from: http://journals.lww.com/00003081-199703000-00017
7. McCann J, Wells R, Simon M, Voris J. Genital findings in prepubertal girls selected for nonabuse: a descriptive study. Pediatrics [Internet]. 1990 Sep;86(3):428–39. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2388791
8. Muram D. Treatment of prepubertal girls with labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol [Internet]. 1999 May;12(2):67–70. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1083318800866292
9. Mayoglou L, Dulabon L, Martin-Alguacil N, Pfaff D, Schober J. Success of Treatment Modalities for Labial Fusion: A Retrospective Evaluation of Topical and Surgical Treatments. J Pediatr Adolesc Gynecol [Internet]. 2009 Aug;22(4):247–50. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1083318808002842
10. Ferreira V, Vaz I, Fernandes E, Oliveira T, Guimarães S. 2012-4Artigo_De_Revisao Sinequia Pequenos Lábios . 2012;6(4):193–8.
11. Bacon JL. Prepubertal labial adhesions: Evaluation of a referral population. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2002 Aug;187(2):327–32. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002937802001291
12. Myers JB, Sorensen CM, Wisner BP, Furness PD, Passamaneck M, Koyle MA. Betamethasone Cream for the Treatment of Pre-Pubertal Labial Adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol [Internet]. 2006 Dec;19(6):407–11. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1083318806002488
13. Kumetz LM, Quint EH, Fisseha S, Smith YR. Estrogen Treatment Success in Recurrent and Persistent Labial Agglutination. J Pediatr Adolesc Gynecol [Internet]. 2006 Dec;19(6):381–4. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1083318806002439
14. Soyer T. Topical Estrogen Therapy in Labial Adhesions in Children: Therapeutic or Prophylactic? J Pediatr Adolesc Gynecol [Internet]. 2007 Aug;20(4):241–4. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1083318806002816
15. Dubow SR, Giardino AP, Christian CW, Johnson CF. Do pediatric chief residents recognize details of prepubertal female genital anatomy: a national survey. Child Abuse Negl [Internet]. 2005 Feb;29(2):195–205. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0145213405000232
16. Eyk N Van, Allen L, Giesbrecht E, Jamieson MA, Kives S, Morris M, et al. Pediatric Vulvovaginal Disorders: A Diagnostic Approach and Review of the Literature. J Obstet Gynaecol Canada [Internet]. 2009 Sep;31(9):850–62. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1701216316343043
17. LEUNG AKC, ROBSON WLM, TAY-UYBOCO J. The incidence of labial fusion in children. J Paediatr Child Health [Internet]. 1993 Jun;29(3):235–6. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-1754.1993.tb00495.x
18. Goel P, Gupta CR, Manchanda V, Jain V. Novel Presentation of Labial Synechiae: Two Urinary Streams. J Obstet Gynecol India [Internet]. 2014 Dec 12;64(S1):68–9. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s13224-012-0272-3
19. Evrüke C, Özgunen FT, Kadayìfçì O, Atay Y, Demir C, Arìdogan N. Labial Fusion in a Pubertal Girl: A Case Report. J Pediatr Adolesc Gynecol [Internet]. 1996 Apr;9(2):81–2. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1083318896700165
20. Seehusen DA, Earwood JS. Postpartum Labial Adhesions. J Am Board Fam Med [Internet]. 2007 Jul 1;20(4):408–10. Available from: http://www.jabfm.org/cgi/doi/10.3122/jabfm.2007.04.060214
21. Singh P, Han HC. Labial adhesions in postmenopausal women: presentation and management. Int Urogynecol J. 2019;30(9):1429–32.
22. Fakheri T, Jeni SH, Jalilian N, Keshavari F. Urinary retention due to labial fusion: a case report. Prof Med J June. 2011;18(2):16β – 164.
23. Samuels E, Ocheke AN, Samuels NEO. Labial adhesion in children at the Jos University Teaching Hospital. Afr J Paediatr Surg [Internet]. 13(1):6–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27251516
24. Wejde E, Ekmark AN, Stenström P. Treatment with oestrogen or manual separation for labial adhesions – initial outcome and long-term follow-up. BMC Pediatr. 2018;18(1):1–9.
25. Goel P, Gupta CR, Manchanda V, Jain V. Novel Presentation of Labial Synechiae: Two Urinary Streams. J Obstet Gynecol India. 2014;64(1):68–9.
26. Bussen S, Eckert A, Schmidt U, Sütterlin M. Comparison of Conservative and Surgical Therapy Concepts for Synechia of the Labia in Pre-Pubertal Girls. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2016;76(4):390–5.
27. Çaǧlar MK. Serum estradiol levels in infants with and without labial adhesions: The role of estrogen in the etiology and treatment. Pediatr Dermatol. 2007;24(4):373–5.
28. Janus D, Wojcik M, Malunowicz E, Starzyk JB. A case of recurrent labial adhesions in a 15-month-old child with asymptomatic nonclassic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. J Pediatr Endocrinol Metab. 2012;25(9–10):1017–21.
29. Ertürk N. Comparison of estrogen and betamethasone in the topical treatment of labial adhesions in prepubertal girls. Turkish J Med Sci. 2014;44(6):1103–7.
30. Bacon JL, Romano ME, Quint EH. Clinical Recommendation: Labial Adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol [Internet]. 2015;28(5):405–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpag.2015.04.010
31. Dowlut-McElroy T, Higgins J, Williams KB, Strickland JL. Treatment of Prepubertal Labial Adhesions: A Randomized Controlled Trial. J Pediatr Adolesc Gynecol [Internet]. 2019;32(3):259–63. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpag.2018.10.006
32. Ardila SDB, Bar AIT, Suesc M. Sinequia vulvar: revisión de literatura. Arch Argent Pediatr. 2017;115(6):597–601.
33. Norris JE, Elder C V., Dunford AM, Rampal D, Cheung C, Grover SR. Spontaneous resolution of labial adhesions in pre-pubertal girls. J Paediatr Child Health. 2018;54(7):748–53.
34. Çağlar MK. Serum Estradiol Levels in Infants with and without Labial Adhesions: The Role of Estrogen in the Etiology and Treatment. Pediatr Dermatol [Internet]. 2007 Jul;24(4):373–5. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1525-1470.2007.00493.x
35. Leung AKC, Robson WLM, Kao CP, Liu EKH, Fong JHS. Treatment of Labial Fusion with Topical Estrogen Therapy. Clin Pediatr (Phila) [Internet]. 2005 Apr 2;44(3):245–7. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/000992280504400308
36. Papagianni M, Stanhope R. Labial Adhesions in a Girl with Isolated Premature Thelarche. J Pediatr Adolesc Gynecol [Internet]. 2003 Feb;16(1):31–2. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1083318802002061
37. Al Herbish AS. The Hymen Morphology in Normal Newborn Saudi Girls. Ann Saudi Med [Internet]. 2001 May;21(3–4):188–9. Available from: http://www.annsaudimed.net/doi/10.5144/0256-4947.2001.188
38. Schober J, Dulabon L, Martin-Alguacil N, Kow L-M, Pfaff D. Significance of Topical Estrogens to Labial Fusion and Vaginal Introital Integrity. J Pediatr Adolesc Gynecol [Internet]. 2006 Oct;19(5):337–9. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1083318806001859
39. Kanda N, Watanabe S. 17β-Estradiol enhances heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor production in human keratinocytes. Am J Physiol Physiol [Internet]. 2005 Apr;288(4):C813–23. Available from: https://www.physiology.org/doi/10.1152/ajpcell.00483.2004
40. Verdier-Sevrain S, Yaar M, Cantatore J, Traish A, Gilchrest BA. Estradiol induces proliferation of keratinocytes via receptor‐ mediated mechanisms. FASEB J [Internet]. 2004 Aug 18;18(11):1252–4. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1096/fj.03-1088fje
41. Ashcroft GS, Mills SJ, Lei K, Gibbons L, Jeong M-J, Taniguchi M, et al. Estrogen modulates cutaneous wound healing by downregulating macrophage migration inhibitory factor. J Clin Invest [Internet]. 2003 May 1;111(9):1309–18. Available from: http://www.jci.org/articles/view/16288
42. Buchanan DL, Kurita T, Taylor JA, Lubahn DB, Cunha GR, Cooke PS. Role of Stromal and Epithelial Estrogen Receptors in Vaginal Epithelial Proliferation, Stratification, and Cornification**Presented, in part, at the 79th Annual Meeting of The Endocrine Society, Minneapolis, Minnesota, 1997 (Abstract OR14–5). This work wa. Endocrinology [Internet]. 1998 Oct 1;139(10):4345–52. Available from: https://academic.oup.com/endo/article/139/10/4345/2987267
43. Nurzia MJ, Eickhorst KM, Ankem MK, Barone JG. The Surgical Treatment of Labial Adhesions in Pre-pubertal Girls. J Pediatr Adolesc Gynecol [Internet]. 2003 Feb;16(1):21–3. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1083318802002085
44. Aribarg A. TOPICAL OESTROGEN THERAPY FOR LABIAL ADHESIONS IN CHILDREN. BJOG An Int J Obstet Gynaecol [Internet]. 1975 May;82(5):424–5. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.1975.tb00660.x
45. Maria Alvarenga Anti S, Dalva Neubarth Giorgi R, Habib Chahade W. Antiinflamatórios hormonais: Glicocorticóides Steroidal antiinflammatory drugs: glucocorticoids. Einstein. 2008;6(Supl 1):159–65.
46. Julie Thornton M, Nelson LD, Taylor AH, Pattie Birch M, Laing I, Messenger AG. The Modulation of Aromatase and Estrogen Receptor Alpha in Cultured Human Dermal Papilla Cells by Dexamethasone: A Novel Mechanism for Selective Action of Estrogen via Estrogen Receptor Beta? J Invest Dermatol [Internet]. 2006 Sep;126(9):2010–8. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0022202X15330396
47. Hoebeke P, Depauw P, Van Laecke E, Oosterlinck W. The use of Emla cream as anaesthetic for minor urological surgery in children. Acta Urol Belg [Internet]. 1997 Dec;65(4):25–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9497593
1Universidade Nilton Lins. Manaus, Amazonas, Brasil.
2Universidade do Estado do Amazonas – UEA, Manaus, Amazonas, Brasil.
3Instituto de Educação Superior Latino Americano (IESLA/UCES). Buenos Aires, Argentina
4Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba – FCM. Cabedelo, Paraíba, Brasil.
5Hospital e Pronto Socorro 28 de Agosto. Manaus, Amazonas, Brasil.
6Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas – FCECON. Manaus, amazonas, Brasil.
7Faculdade Metropolitana de Manaus – FAMETRO. Manaus, Amazonas, Brasil.
8 Centro Universitário do Norte – UNINORTE. Manaus, Amazonas, Brasil.
9Hospital e Pronto Socorro Delphina Rinaldi Abdel Aziz – HPSDRAA. Manaus, Amazonas, Brasil. E-mail: geansoarex@outlook.com