CARPAL TUNNEL SYNDROME: A COMPARISON OF SURGICAL OUTCOMES USING THE LEVINE QUESTIONNAIRE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202503161545
Fernando Abel Chiuchi1; Rafael Moura Viana2; Genesia Regina Soares3; Juliano Villa4; Gustavo Maia Barbosa5
Resumo
A síndrome do túnel do carpo (STC) é a mononeuropatia focal mais prevalente, constituindo 90% de todos os casos de neuropatia. Essa condição ocorre quando o nervo mediano é comprimido ao atravessar o túnel do carpo, levando à neuropatia compressiva. Os sinais iniciais da STC abrangem dor, dormência e parestesias na distribuição do nervo mediano. Como a STC é uma condição progressiva na maioria dos pacientes, pode resultar em perda permanente de sensibilidade e função na mão se não for adequadamente identificada e tratada. Objetivo: Descrever uma comparação de resultados cirúrgicos da Síndrome do Túnel do Carpo (STC) por meio do uso do questionário de Levine. Métodos: Este estudo é continuação de um outro estudo, o qual também foi realizada a aplicação do questionário de Levine junto aos pacientes antes e após a cirurgia. Em ambos os estudos foi dividido em análise descritiva e de associação. Os dados foram compilados em planilha de dados do Microsoft Excel (2016) e submetidos a análise estatística. Resultados: O primeiro estudo foi realizado com 8 pacientes, através da aplicação de 9 questionários com 13 perguntas (fechadas). A pesquisa realizada no trabalho anterior com os 8 pacientes, tendo escore médio das respostas pré-cirurgia foi de 3,16, enquanto o final foi de 1,92. Já dando sequência ao estudo, foi realizada uma pesquisa com mais 16 pacientes, somando um total de 24 pacientes com STC. Dentre os pacientes envolvidos no estudo 100% eram do sexo feminino, com maior prevalência de idade entre 40 e 59 anos. Ao final do estudo constatou-se que em ambos estudos não teve associação estatística expressiva entre a diferença dos resultados do questionário com lateralidade (p=0,381) e nem com idade (p=0,966). Em concordância com o estudo anterior, o qual este deu sequência envolvendo mais pacientes, a diferença do escore médio (pós menos pré-cirurgia) foi associada à lateralidade e à idade dos pacientes para verificar se melhores resultados foram influenciados pela lateralidade ou idade. Conclusão: Ao fazer uma comparação de resultados cirúrgicos da Síndrome do Túnel do Carpo (STC) por meio do uso do questionário de Levine, constatou-se que após a cirurgia a maioria dos pacientes mesmo aqueles que não apresentavam intensidade de dor na mão ou no punho durante a noite, continuaram não apresentando e os que tinham dores moderada, intensa e muito intensa, deixaram de sentir dor, sendo assim comprovado a eficácia da cirurgia em pacientes com STC.
Palavras-chave: Pacientes; Síndrome do Túnel do Carpo; Cirurgia; Questionário de Levine; Cirurgia de Mão.
Abstract
Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most prevalent focal mononeuropathy, accounting for 90% of all neuropathy cases. This condition occurs when the median nerve is compressed as it passes through the carpal tunnel, leading to entrapment neuropathy. The initial signs of CTS include pain, numbness, and paresthesias in the distribution of the median nerve. Since CTS is a progressive condition in most patients, it can result in permanent loss of sensation and function in the hand if not properly identified and treated. Objective: To describe a comparison of surgical outcomes of Carpal Tunnel Syndrome (CTS) using the Levine questionnaire. Methods: This study is a continuation of another study, which also applied the Levine questionnaire to patients before and after surgery. In both studies, descriptive and association analyses were performed. Data were compiled in a Microsoft Excel spreadsheet (2016) and subjected to statistical analysis. Results: The first study was conducted with 8 patients, through the application of 9 questionnaires with 13 questions (closed). The research conducted in the previous study with the 8 patients, had an average score of 3.16 before surgery, while the final score was 1.92. Following the study, a study was conducted with 16 more patients, totaling 24 patients with CTS. Among the patients involved in the study, 100% were female, with a higher prevalence of age between 40 and 59 years. At the end of the study, it was found that in both studies there was no significant statistical association between the difference in the results of the questionnaire and laterality (p=0.381) or with age (p=0.966). In agreement with the previous study, which this one was continued involving more patients, the difference in the average score (post minus pre-surgery) was associated with the laterality and age of the patients to verify whether better results were influenced by laterality or age. Conclusion: When comparing surgical results of Carpal Tunnel Syndrome (CTS) using the Levine questionnaire, it was found that after surgery, most patients, even those who did not experience intense pain in the hand or wrist at night, continued to experience no pain, and those who had moderate, intense and very intense pain no longer felt pain, thus proving the effectiveness of surgery in patients with CTS.
Keywords: Patients; Carpal Tunnel Syndrome; Surgery; Levine Questionnaire; Hand Surgery.
INTRODUÇÃO
A síndrome do túnel do carpo (STC) ocorre quando o nervo mediano é comprimido ao atravessar o túnel do carpo1. O principal fator que contribui para o início da STC é a pressão elevada dentro do túnel do carpo. Os sinais iniciais típicos da STC incluem dor, dormência e parestesias, que afetam os primeiros 3 dedos e a metade lateral do quarto dedo2.
A síndrome do túnel do carpo (STC) é uma neuropatia compressiva do nervo mediano que causa dor, dormência e formigamento, geralmente no polegar, indicador e dedo médio. Às vezes, resulta em perda de massa muscular, sensibilidade diminuída e perda de destreza. A imobilização do punho (com ou sem a mão) usando uma órtese geralmente é oferecida a pessoas com achados leves a moderados, mas sua eficácia permanece incerta11.
Os sintomas da STC podem apresentar variabilidade, com dor se manifestando no pulso, envolvendo toda a mão e potencialmente irradiando para o antebraço ou se estendendo além do cotovelo. A dor associada à STC normalmente não se estende ao pescoço3. À medida que a condição avança, os indivíduos podem sentir fraqueza nas mãos, coordenação motora fina diminuída, falta de jeito e eventual atrofia dos músculos tenares1.
Inicialmente, os sintomas associados à STC frequentemente se manifestam à noite enquanto estão deitados e tendem a melhorar durante o dia. Com o tempo, a maioria dos pacientes começa a apresentar sintomas durante o dia, principalmente quando envolvidos em atividades repetitivas, como desenhar, digitar ou jogar videogame. Em casos avançados, esses sintomas podem se tornar persistentes ou constantes2.
Ocupações que envolvem uso frequente de computador, exposição a equipamentos vibratórios ou movimentos repetitivos elevam significativamente o risco de desenvolver STC para indivíduos4. Obesidade, predisposição genética, diabetes, artrite reumatoide, hipotireoidismo e gravidez também contribuem para o risco de desenvolver STC5.
As opções de tratamento para STC dependem da gravidade da doença. Na maioria dos casos, os pacientes devem passar por uma tentativa inicial de tratamento conservador. Indivíduos com doença grave ou que não respondem às medidas tradicionais de tratamento devem considerar intervenção cirúrgica1.
A STC é uma condição multifatorial que normalmente surge de uma combinação de fatores específicos do paciente, ocupacionais, sociais e ambientais. Portanto, uma causa única e específica geralmente não é identificada, a menos que um achado físico claro explique diretamente os sintomas do paciente7.
A patologia associada à STC geralmente resulta de uma combinação de compressão e tração que afeta o nervo mediano. O elemento compressivo envolve um ciclo prejudicial caracterizado por aumento da pressão, obstrução do fluxo venoso geral, acúmulo de edema localizado e comprometimento da microcirculação intraneural do nervo mediano1. A função nervosa é comprometida quando as lesões se desenvolvem na bainha de mielina e no axônio, causando inflamação e perda das funções fisiológicas normais de proteção e suporte dos tecidos conjuntivos circundantes. As mudanças na integridade estrutural do nervo pioram o ambiente disfuncional8.
A tração repetida e os movimentos do punho exacerbam o ambiente disfuncional, levando a mais lesões nervosas. Além disso, qualquer um dos tendões flexores que passam pelo túnel do carpo podem ficar inflamados e comprimir o nervo mediano. As fibras sensoriais são frequentemente afetadas antes das fibras motoras, e as fibras nervosas autônomas transportadas dentro do nervo mediano também podem ser afetadas8.
A abordagem primária de tratamento para sintomas leves de STC envolve terapia conservadora, incluindo talas noturnas de punho ou injeções de glicocorticoides. Talas de punho são consideradas a preferência inicial para o tratamento e são normalmente usadas durante a noite para manter uma posição neutra do punho9. Os pacientes devem passar por uma avaliação de acompanhamento dentro de 1 a 2 meses; no entanto, se não houver melhora, a opção de combinar a divisão com outras abordagens terapêuticas deve ser considerada10.
As complicações da STC podem surgir da própria condição ou dos tratamentos administrados. A STC pode levar a danos irreversíveis no nervo mediano, resultando em deficiência e incapacidade permanentes. Fraqueza muscular e atrofia na base do polegar podem causar redução da destreza. Pacientes afetados por essa condição também podem sofrer de dor crônica no punho e na mão, potencialmente progredindo para o desenvolvimento de síndrome de dor regional complexa1.
O objetivo geral deste estudo foi o de descrever uma comparação de resultados cirúrgicos da Síndrome do Túnel do Carpo (STC) por meio do uso do questionário de Levine.
MÉTODOS
Trata-se de estudo observacional e analítico, com delineamento longitudinal prospectivo. A população estudada inclui pacientes com STC de um mesmo serviço de ambulatório de mão da ortopedia, que foram encaminhados para abordagem por cirurgia aberta durante o ano de 2023 e 2024. Pacientes menores de idade, com função cognitiva alterada a ponto de impedir interação para resposta do questionário ou que realizaram o procedimento com uma equipe cirúrgica distinta dos outros participantes foram excluídos do estudo.
Dados gerais dos pacientes foram adquiridos por prontuário eletrônico e a sintomatologia foi avaliada pela aplicação do questionário de Levine junto ao paciente em dois momentos: anterior e posteriormente à cirurgia.
O questionário utiliza de perguntas simples para identificar sintomas clássicos da síndrome, tais como dor na mão ou punho, despertares noturnos por dor, parestesias e fraquezas no punho ou mão e dificuldade de pegar e usar pequenos objetos. Além disso, também permite a avaliação da intensidade desses sintomas entre 1 e 5, progredindo de acordo com a presença e gravidade. Foi considerado sucesso cirúrgico naqueles pacientes que apresentaram melhora em mais de 50% dos sintomas descritos no questionário.
O estudo foi dividido na análise descritiva e de associação. Os dados foram compilados em planilha de dados do software Microsoft Excel (2016) e analisados por meio do programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 23 (IBM Corp., 2015), com testes bilaterais e nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Os pacientes pré-operatórios e pós-operatórios somaram em 24 pacientes. Isso resultou numa população de estudo final através de um questionário com 15 perguntas com um total de 24 pacientes. Dentre estes 70% eram do sexo feminino, com maior prevalência de idade entre 40 e 59 anos.
Quanto ao local acometido, a maioria dos pacientes 54,17% (n=13), apresentaram a STC do lado direito e 45,83% (n=11), do lado esquerdo (Tabela 1.
Fonte: Dados da Pesquisa. Elaboração dos autores (2024).
Dentre os participantes do estudo 41,67% (n=10) do pré-operatório, apresentavam a STC na mão direita, e 25,00% (n=6), do lado esquerdo.
Dentre os 24 pacientes 50% correspondem ao pré-operatório e 50% ao pós-operatório. Através dos resultados constatou-se que houve diferenças antes e após a cirurgia para as seguintes questões (Tabela 2 em anexo): Qual a intensidade da dor na mão ou no punho que você sente à noite? Quantas vezes a dor na mão ou punho acordou durante uma noite nas últimas duas semanas? Usualmente sente dor na mão ou punho no dia? Com que frequência sente dor durante o dia? Quanto tempo em média duram os episódios de dor no dia? Tem adormecimento na mão? Tem fraqueza na mão ou punho? Tem formigamento na mão? Qual a intensidade do adormecimento ou formigamento à noite? Com que frequência o adormecimento ou o formigamento o acordam numa noite nas últimas duas semanas? Tem dificuldade em pegar e usar pequenos objetos? (Tabela 2 – Anexo 1).
No pós-operatório, 20,84% (n=5) apresentavam STC na mão direita e 8,33% (n=3) na mão esquerda.
Figura 1. Intensidade da dor na mão ou no punho durante a noite.
Fonte: Dados da Pesquisa. Elaboração dos autores (2024).
Diante ao exposto na figura 1 a maioria dos pacientes 37,50% (n=9), não tiveram intensidade de dor na mão ou no punho durante a noite, 25,00% (n=6), pouca dor, 20,84% (n=5) dor moderada e a mesma porcentagem 16,66% (n=4), 2 (8,33%) para cada, com dor intensa e muito intensa.
Figura 2. Acordar durante uma noite nas últimas duas semanas por conta de dor na mão ou punho.
Fonte: Dados da Pesquisa. Elaboração dos autores (2024).
Quanto ao acordar no período da noite por conta de dor, 16,66% (n=4), disseram que não acordavam. 25,00% (n=6) pelo menos 1 vez com dor % (n=10), acordam entre 2 a 3 vezes. Diante disso, pode-se dizer que a dor na mão e punho para quem tem STC, acaba afetando a qualidade de sono e de vida dos indivíduos, pois após a cirurgia 95,84% (n=23) pessoas não acordaram mais durante a noite.
Figura 3. Sentir dor na mão ou punho no dia.
Fonte: Dados da Pesquisa. Elaboração dos autores (2024).
Ao sentir dor durante o dia na mão ou punho, a maioria 54,17% (n=13), disseram que sim. Portanto, de acordo com os resultados do questionário de Levine, 41,67% (n=10) apresentaram dor moderada, 8,33% (n=2) pouca dor e 12,50% (n=3) dor muito intensa.
Figura 4. Frequência que sente dor durante o dia.
Fonte: Dados da Pesquisa. Elaboração dos autores (2024).
Uma parcela significativa da população do estudo quanto ao tempo em média duram os episódios de dor no dia, 33,33% (n=8) de 1-2 vezes sentem dor constante, 16,67% (n=4) de 3-5 vezes e 37,50% (n=9) disseram que não tem.
Figura 5. Tempo em média duram os episódios de dor no dia.
Fonte: Dados da Pesquisa. Elaboração dos autores (2024).
Conforme demonstrado na figura 5, 37, 50% (n=9), sentem dores constantes durante o dia, 33,33% (n=8), não tem, 25,00% (n=6), menos de 10 minutos e apenas 4,17% (n=1), dos pacientes sentem dor em média durando mais de 60 minutos.
Figura 6. Adormecimento na mão.
Fonte: Dados da Pesquisa. Elaboração dos autores (2024).
A maioria dos pacientes 25,00% (n=6), sentem adormecimento na mão moderada, 12,50% (n=3), pouco, 16,67% (n=4), intenso, 8,33% (n=2), muito intenso e e37,50% (n=9) não sentem.
Figura 6. Fraqueza na mão ou punho
Fonte: Dados da Pesquisa. Elaboração dos autores (2024).
Dentre os participantes do estudo, a maioria 41,66% (n=10), sentem pouca fraqueza na mão ou punho, 16,67% (n=4), disseram que essa fraqueza é moderada, apenas 4,17%(n=4), apresentou dor intensa e 8,33% (n=2) muito intensa.
Figura 7. Frequência de formigamento na mão e punho.,
Fonte: Dados da Pesquisa. Elaboração dos autores (2024).
A maioria dos pacientes 9,17% (n=7), apresentam formigamento na mão e punho com frequência moderada, 12,50% (n=3) pouca dor, 12,50% (=3) muito intensa e 8,33% (n=2) intenso e 37,50% (n=9), não apresentam formigamento na mão e punho.
Figura 8. Intensidade do adormecimento ou formigamento a noite.
Fonte: Dados da Pesquisa. Elaboração dos autores (2024).
Dentre os pacientes 33,33% (n=8), não apresentaram intensidade do adormecimento ou formigamento na mão ou punho durante a noite, e 33,33% (n=8), apresentaram intensidade moderada.
Figura 9. Frequência de adormecimento ou formigamento ou acordaram numa noite nas últimas duas semanas.
Fonte: Dados da Pesquisa. Elaboração dos autores (2024).
Conforme exposto na figura 9, a maioria dos pacientes 45,84% (n=11), não sentiram adormecimento ou formigamento ou acordaram numa noite nas últimas duas semanas. Já 37,5% (n=9), sentiram entre 2 a 3 vezes, 8,33% (n=2), entre 4 a 5 vezes e 8,33% (n=2), mais de 5 vezes.
Figura 10. Dificuldade em pegar e usar pequenos objetos.
Fonte: Dados da Pesquisa. Elaboração dos autores (2024).
A maioria dos participantes da pesquisa 62,5% (n=15), tem dificuldade em pegar e usar pequenos objetos e 37,50% (n=9) não. Já quanto a frequência, a maioria 33,33% (n=8) é pouco, 12,50% (n=3) moderada e intensa e apenas 4,17% (n=1) apresentam uma grande intensidade.
Em concordância com o estudo anterior, o qual este deu sequência envolvendo mais pacientes, a diferença do escore médio (pós menos pré-cirurgia) foi associada à lateralidade e à idade dos pacientes para verificar se melhores resultados foram influenciados pela lateralidade ou idade.
Não houve associação estatística significativa entre a lateralidade e a diferença dos resultados do questionário Levine (p=0,381). Também não houve correlação significativa desta diferença com a idade dos pacientes operados (p=0,966).
DISCUSSÃO
Neste estudo, teve-se uma maior prevalência no sexo feminino de pacientes acometidos pela STC. Portanto, em consonância com a literatura científica, em um estudo também mostrou que a incidência de STC na população em geral varia de 1% a 5%. A STC é mais prevalente em mulheres do que em homens, com uma proporção de 3:1 de mulheres para homens1. O risco de desenvolver STC é dobrado em indivíduos obesos. A STC é incomum em crianças e geralmente se manifesta em adultos com idades entre 40 e 60 anos6.
O procedimento cirúrgico é recomendado para indivíduos que têm risco de complicações de longo prazo, incluindo, mas não se limitando a, atrofia muscular da mão, dano irreversível do nervo mediano e/ou incapacidade de continuar sua ocupação. Antes da cirurgia, é recomendado estudos eletrodiagnósticos para confirmar o diagnóstico 13.
Para o procedimento cirúrgico, o retináculo flexor é removido para aliviar a pressão no nervo mediano14.
Em uma visão geral emerge a importância do cuidado abrangente, além da pesquisa contínua em relação à otimização do diagnóstico e tratamento do paciente. A longo prazo, o diagnóstico eficiente e o tratamento eficaz resultam em melhor qualidade do cuidado médico ortopedista e qualidade de vida, bem como méritos fiscais para os pacientes e sistemas de saúde/ocupacionais. Isso só é possível com uma ampla compreensão das causas fisiopatológicas por trás da compressão do nervo mediano e da doença subsequente15.
Para um diagnóstico adequado, uma avaliação completa do paciente é crítica, e os médicos devem usar uma combinação de histórico do paciente e exames físicos em conjunto com testes de diagnóstico eletrofisiológico e também o questionário de Levine, o qual colaborou bastante para este estudo16.
Os planos de tratamento devem ser amplamente personalizados com base no mecanismo subjacente e na gravidade de cada caso. Em outras palavras, embora amplamente prevalente na população adulta, o tratamento da STC não é universal e geralmente requer planejamento cuidadoso e pensamento crítico14.
A opção por comparar os resultados da liberação cirúrgica da STC por meio do questionário de Levine traduzido foi escolhida devido sua alta reprodutibilidade e validação científica. Os níveis de dor de ambos os grupos foram semelhantes em ambos estudos.
Não foram observadas complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico, tais como lesões nervosas e vasculares, nem infecções de ferida operatória, reforçando a baixa incidência relatada na literatura17-18.
CONCLUSÃO
Ao fazer uma comparação de resultados cirúrgicos da Síndrome do Túnel do Carpo (STC) por meio do uso do questionário de Levine, constatou-se que após a cirurgia a maioria dos pacientes mesmo aqueles que não apresentavam intensidade de dor na mão ou no punho durante a noite, continuaram não apresentando e os que tinham dores moderada, intensa e muito intensa, deixaram de sentir dor, sendo assim comprovado a eficácia da cirurgia em pacientes com STC.
Os pacientes que acordavam durante à noite, entre 2 a 3 vezes, nas últimas duas semanas, após a cirurgia apresentaram grandes melhoras, passando a ter uma noite tranquila sem despertares e melhor qualidade de vida. Quanto ao adormecimento, fraqueza, adormecimento, dificuldade em pegar e usar pequenos objetos nas mãos e punhos obteve-se melhoras significativas e consequentemente passaram a ter uma melhor qualidade de vida.
Este estudo não se esgota por aqui, merecendo que sejam realizados futuros estudos, envolvendo mais participantes, para assim continuar comprovando a eficácia e benefícios de pacientes com Síndrome do Túnel do Carpo (STC) por meio do uso do questionário de Levine.
ANEXO 1
Tabela 2. Análise das variáveis quantitativas de pacientes que responderam ao questionário Levine antes e 30 a 60 dias após ser submetido ao tratamento cirúrgico do túnel do carpo (n=24).
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1Médico residente em ortopedia-traumatologia, Hospital Regional de Sobradinho-SESDF, Distrito Federal, Brasil.
2Médico residente em ortopedia-traumatologia, Hospital Regional de Sobradinho-SESDF, Distrito Federal, Brasil.
3Médico residente em ortopedia-traumatologia, Hospital Regional de Sobradinho-SESDF, Distrito Federal, Brasil.
4Médico residente em ortopedia-traumatologia, Hospital Regional de Sobradinho-SESDF, Distrito Federal, Brasil.
5Médico ortopedista, Hospital Regional de Sobradinho- SESDF, Distrito Federal, Brasil.