Syndrome of the Impact in the Shoulder Associated to Manguito Rotador\’s Rupture
Juliana de Oliveira Silva *, Thyciane Mayane Duarte **, Janaína Soares Gazire ***
*Acadêmica de Fisioterapia da UNIVAÇO, **Acadêmica de Fisioterapia da UNIVAÇO, *** Fisioterapeuta, Docente do curso de Fisioterapia da UNIVAÇO-MG e Mestranda em Ciências da Saúde (Hospital Geral Israel Pinheiro – IPSEMG)
Resumo
Este artigo apresenta uma revisão bibliográfica sobre o mecanismo de lesão do manguito rotador resultante da síndrome do impacto.O mesmo aborda referências das causas estruturais e funcionais, fisiopatogenia da lesão e reabilitação do complexo do ombro.
Palavras-chave:
Síndrome do impacto, manguito rotador,
Mecanismo de lesão, espaço subacromial,
Ombro.
Abstract
This article presents a bibliographical revision on the mechanism of lesion of the manguito rotador resulting from the syndrome of the impact. The same back references of the structural and functional causes, fisiopatogenia of the lesion and rehabilitation of the compound of the shoulder.
Key-words:
Syndrome of the impact, manguito rotador,
lesion mechanism, Space subacromial,
Shoulder.
Endereço para correspondência: Janaína Soares Gazire, Rua Carlos Gomes, 177/403, Santo Antônio 30350-130 – Belo Horizonte-MG Tel: (31) 3297-7475 / (31) 9975-7475, E-mail: janagazire@terra.com.br
Introdução
O manguito rotador consiste de quatro músculos: o subscapular, o supra-espinhoso, o infra-espinhoso e o redondo menor [10,13] .Todos eles se originam na escápula e se inserem na tuberosidade maior da cabeça do úmero.São os responsáveis pelos movimentos de abdução e rotação da extremidade superior [6].A anatomia vascular do manguito rotador é um dos fatores etiológicos do desenvolvimento das lesões do manguito [3], dentre elas a síndrome do impacto, que envolve a compressão mecânica do tendão do músculo supra-espinhoso, da bolsa subacromial e da cabeça longa do tendão do bíceps, todos eles localizados sob o arco coracoacromial [7,16].
O impacto pode resultar também em inflamação no tendão do bíceps e na articulação acromioclavicular.Com o passar do tempo e o atrito, podem ocorrer microlacerações e lacerações parciais do manguito rotador. Se o processo continua, pode haver alterações ósseas secundárias na articulação acromioclavicular que podem resultar em lacerações completas do manguito rotador [7] .
Essa síndrome é descrita como uma série contínua, durante a qual a compressão repetitiva acaba por provocar irritação e inflamação, que progridem para a fibrose, até culminar para ruptura do manguito rotador [4] .
Etiopatogenia e Fisiopatogenia
Há evidência de uma zona hipovascular ocupando aproximadamente 1 cm do tendão do supra-espinhoso, na sua inserção sobre a tuberosidade maior do úmero.Esse déficit vascular é agravado quando o tendão é colocado em tensão: é a chamada “Zona Crítica” [4] .
É sabido que essa hipovascularização aumenta a partir dos 40 anos; a hipóxia local leva a uma progressiva metaplasia de partes dos tenoblastos, que se transformaram em condroblastos, fragilizando ainda mais o tendão [1,4] .
Como nas atividades da vida diária o ser humano usa o membro superior com freqüente elevação anterior, sendo mais intensa ainda tal atitude se ele pratica esportes de arremesso ou a profissão o obriga ao trabalho repetitivo nessa posição, podemos concluir que a inserção do tendão supra-espinhoso é o local predisposto para o início da doença, ocorrendo aí o freqüente atrito (“Impacto”) contra o arco rígido córaco-acromial [1] .
O impacto e conseqüente atrito e degeneração do manguito ocorrem contra a superfície ântero-inferior do acrômio durante a elevação anterior do membro superior e não na abdução, como se pensava anteriormente.Outros locais de atrito são o ligamento córaco-acromial, os esporões inferiores que se formam na articulação acrômio-clavicular, principalmente pela patologia degenerativa dessa articulação [1,4] .
A ocorrência do impacto pode também ser secundária a uma instabilidade ou a alterações neurológicas, como nos acometimentos do nervo supra-escapular ou nas radiculopatias cervicais, principalmente C5 e C6, levando à fraqueza dos músculos do manguito rotador e conseqüente desequilíbrio biomecânico no ombro [1] .
As fraturas com consolidações viciosas, infelizmente de ocorrência comum ao nível da tuberosidade maior, quando esta é tracionada pelo supra-espinhoso e se consolida superiormente à cabeça umeral, levam a um bloqueio ósseo e conseqüente impacto [1] .
Epidemiologia
Estudos em cadáveres mostram que a maioria das rupturas do manguito são desconhecidas ou assintomáticas, numa variação de 6 a 19%, com média de 14% [1] .
Durante as dissecações de 60 ombros de cadáveres frescos, com faixa etária média de 62 anos (todos franceses), encontrou-se 18 rupturas completas do manguito rotador (30%) [1]
A etiologia traumática está ligada a 50% dos casos, enquanto as formas degenerativas respondem por 42% e a forma mista é encontrada em 8% dos casos [1,9] .
Essas patologias ocorrem com maior freqüência após os 40-50 anos de idade.O grande desenvolvimento dos esportes que utilizam o membro superior, ou seja, vôlei, basquete, tênis, natação e peteca, bem como a sua larga divulgação, têm aumentado a incidência da patologia.Sabe-se que tais esportes predispõem à compressão do manguito rotador e ao aparecimento dos sintomas, mesmo em indivíduos com menos de 20 anos de idade [1,9,12] .
Ao lado da prática esportiva, o exercício de profissões que exigem o uso prolongado dos membros superiores em elevação, como os pintores de paredes e outros, podem favorecer o surgimento da doença [1] .
Os indivíduos mais idosos têm uma maior probabilidade de sofrer os efeitos dos processos degenerativos que resultam na formação de esporões ósseos, adelgaçamento capsular, menor perfusão tecidual e atrofia muscular [9] .
Mecanismo da Lesão
A síndrome do impacto do ombro ocorre quando há o comprometimento do espaço subacromial sob o arco coracoacromial.Quando os estabilizadores dinâmicos e estáticos do complexo do ombro, por alguma razão, não mantêm esse espaço subacromial, as estruturas de tecidos moles são comprimidas, levando à irritação e à inflamação.Há uma controvérsia crescente quando os mecanismos específicos que causam a síndrome do impacto do ombro.Propõe-se que o impacto mecânico pode ser resultante de causas estruturais e funcionais.As causas estruturais podem ser atribuídas à existência de anormalidades congênitas ou a alterações degenerativas sob o arco coracoacromial e podem incluir o seguinte [2,4,11] :
»A forma do acrômio é responsável pela síndrome do impacto.Foram descritos o tipo I (plano), tipo II (curvo) e tipo III (Ganchoso). Pacientes com acrômio do tipo III ou em forma de gancho são cerca de 70% mais propensos a apresentar sinais de impacto do que os pacientes com acrômio plano ou ligeiramente curvado [4] .
»A frouxidão capsular inerente compromete a capacidade da cápsula da articulação glenoumeral de atuar como estabilizadora estática e dinâmica[4].
»A tendinite ou a bursite subacromial presentes ou recorrentes provocam perda do espaço sob o arco coracoacromial, que pode provocar irritação em estruturas não inflamadas, estabelecendo, assim, um ciclo degenerativo vicioso [2,4] .
»A frouxidão na cápsula anterior devido a subluxação ou à luxação recorrentes pode permitir a migração anterior da cabeça umeral, podendo causar impacto abaixo do processo coracóide [4] .
»Desalinhamento postural,como a cabeça para frente, os ombros arredondados e o aumento da curva cifótica, que fazem com que a glenóide se posicione de tal forma que o espaço sob o arco coracoacromial diminua, também podem contribuir para o impacto [4] .
As causas funcionais são as alterações adaptativas que podem ocorrer com as atividades repetitivas acima da cabeça, alterando a função biomecânica normal do complexo do ombro.Essas causas incluem: [4]
• Falha do manguito rotador em estabilizar de forma dinâmica a cabeça umeral com relação à glenóide, produzindo translação excessiva e instabilidade.Os músculos inferiores do manguito rotador (infra-espinhal, redondo menor, subescapular) devem atuar coletivamente para deprimir e comprimir a cabeça umeral.No paciente que pratica movimentos acima da cabeça, os rotadores internos devem ser capazes de produzir a rotação umeral da ordem de 7.000º por segundo.Assim, o músculo subescapular tende a ser mais forte do que o infra-espinhal e o redondo menor, criando um forte desequilíbrio nas forças acopladas existentes no plano transverso.Esse desequilíbrio produz a translação anterior excessiva da cabeça umeral.Ademais, o enfraquecimento nos músculos inferiores do manguito rotador cria um desequilíbrio nas forças acopladas existentes com o músculo deltóide no plano coronal.O deltóide produz a translação superior excessiva da cabeça umeral, diminuindo o espaço subacromial.O enfraquecimento do supra-espinhal, que atua para comprimir a cabeça umeral para dentro da glenóide, permite a translação excessiva da cabeça umeral para cima [2,4,11] .
• Como os tendões do manguito rotador misturam-se no interior da cápsula articular, dependemos da tensão criada na cápsula pela contração do manguito rotador para centralizar a cabeça umeral, tanto estática como dinamicamente, com relação à glenóide.A rigidez nas porções posterior e inferior da cápsula da articulação glenoumeral provoca a migração ântero-posterior da cabeça umeral, diminuindo mais uma vez o espaço subacromial.No paciente que pratica atividade acima da cabeça, a amplitude de movimento na rotação interna geralmente é limitada pela rigidez de ambos os músculos que rodam externamente e pela cápsula posterior.Existe a tendência de ocorrer a rotação externa excessiva, primariamente, em virtude da frouxidão anterior da cápsula articular [4] .
• Os músculos escapulares atuam para posicionar de forma dinâmica a glenóide com relação à cabeça umeral, mantendo uma relação normal de comprimento-tensão com o manguito rotador.Conforme o úmero move-se para a elevação, a escápula deve mover-se também, de modo que a glenóide seja capaz de se adaptar independentemente da posição do úmero em elevação.O enfraquecimento do serrátil anterior, que eleva, roda para cima e abduz a escápula, ou o enfraquecimento do levantador da escápula ou do trapézio superior, que elevam a escápula, compromete o posicionamento da glenóide durante a elevação umeral, interferindo no ritmo escapuloumeral normal [1,4] .
• É essencial que a escápula mantenha uma base estável, sobre a qual o úmero, altamente móvel, possa movimentar-se.O enfraquecimento dos rombóides e/ou do trapézio médio, que atuam de forma excêntrica para desacelerar a escápula nos movimentos de alta velocidade do arremesso, pode contribuir para a hipermobilidade escapular.Do mesmo modo, o enfraquecimento do trapézio inferior cria desequilíbrio na força acoplada entre o trapézio superior e o levantador da escápula, contribuindo para a hipermobilidade escapular [4,7] .
• A lesão que afeta o movimento artrocinemático normal da articulação esternoclavicular ou da articulação acromioclavicular também pode contribuir para o impacto do ombro.Qualquer limitação na rotação clavicular póstero-superior e/ou na elevação clavicular irá impossibilitar a rotação normal da escápula para cima durante a elevação umeral, comprometendo o espaço subacromial [4] .
Diagnóstico
Clinicamente, devemos distinguir a fase evolutiva e, com o emprego adequado de testes clínicos (Teste de Neer, Teste de Jobe e outros) que tiveram eficácia comprovada em estudos de laboratórios de biomecânica, identificar a integridade ou não dos tendões com cerca de 90% de acerto no diagnóstico [7] .
Dentre outros métodos diagnósticos incluem a radiografia e a artrografia que, a despeito de ser exame invasivo, tem como vantagem a facilidade de execução e interpretação [1] .
A ecografia também pode ser usada como exame complementar, mas tem menor índice de acerto diagnóstico nas lesões pequenas e médias [1,15] .
A ressonância magnética, a despeito da ótima qualidade de imagens, deve ser indicada com reservas[1].
Fica reservado ao exame físico a parte mais importante, porque esta é uma patologia que deve ser encarada como de diagnóstico primariamente clínico [1] .
A artrite acromioclavicular, o ombro congelado, artrite glenoumeral e a hérnia de disco cervical, constituem o diagnóstico diferencial [15] .
Profilaxia e Prognóstico
A reeducação do paciente portador da síndrome do impacto é de fundamental importância em qualquer das fases em que se apresente a patologia, com tratamento cirúrgico ou não, e isso se deve à conjugação de dois fatores: a predisposição anatômica dada pela forma acromial e espessura do ligamento córaco-acromial ou as demais alterações anatômicas, além da predisposição tecidual existente [1,7] .
Essa reeducação visa a impedir a realização de trabalhos ou a prática esportiva que exija o posicionamento do membro superior em elevação anterior acima do nível dos ombros, para isso requerendo a readaptação profissional, o que não é habitual, e a mudança de hábitos esportivos, mais freqüente e mais fácil de se conseguir [1] .
Os índices de bons resultados cirúrgicos são geralmente satisfatórios em pacientes portadores das rupturas traumáticas,de faixa etária abaixo de 55 anos e que apresentam rupturas isoladas do supra-espinhoso.Faixas etárias mais altas, lesões associadas de mais de um tendão, lesão associada do tendão da porção longa do músculo bíceps, numerosas infiltrações prévias, atrofia muscular crônica e falta de motivação sinalizam na direção do mau prognóstico cirúrgico [1,7] .
Tratamento
Tratamento Conservador
A reabilitação concentra-se na redução da inflamação e no afastamento do paciente da atividade que provoca dor, pois esta dor não deve fazer parte do processo de reabilitação.O fisioterapeuta pode empregar modalidades terapêuticas para contribuir com o bem-estar do paciente, incluindo exercícios leves de alongamento no caso de haver alguma rigidez associada e exercícios de fortalecimento do manguito rotador [5,14] .
Tratamento Cirúrgico
Caso o tratamento conservador seja insuficiente, o reparo cirúrgico é indicado.O tipo de reparo realizado depende da classificação da lesão.A descompressão subacromial é um método para estimular a recuperação do tecido e aumentar o espaço subacromial [4,5] .
Conclusão
Portanto, a ruptura das estruturas musculotendinosas no manguito rotador é tipicamente resultado final de uma cadeia de eventos que começa com uma pequena inflamação, progride com o uso excessivo e continuado para inflamação avançada, microlaceração do tecido e, finalmente, ruptura parcial ou completa [9,12] .
A intervenção fisioterapêutica deve ser orientada pelas deficiências e limitações funcionais com que o indivíduo se apresenta em qualquer estágio específico da patologia.De particular interesse para o fisioterapeuta é o tratamento da causa do impacto [8] .Este deve levar em conta as deficiências relacionadas ao impacto assim como aos problemas de hipermobilidade e instabilidade na cintura escapular[8,9].
A reabilitação do complexo do ombro deve ser realizada no contexto da abordagem e problema, baseada nos resultados da avaliação global[9].
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