REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202602061948
Lucas Ferreira Bratz¹
Arthur Xavier Lacerda²
RESUMO
Introdução: A Síndrome do Eutireoideo Doente (SED) é uma condição caracterizada por alterações nos níveis hormonais tireoidianos em contextos de doença grave, sem doença tireoidiana prévia. É considerada uma resposta adaptativa fisiológica em condições sistêmicas agudas, como sepse, cirurgia, trauma e infarto agudo do miocárdio. A SED se apresenta com redução dos níveis de triiodotironina (T3) total e livre e, em casos prolongados, com diminuição da tiroxina livre (T4), aumento da triiodotironina reversa (rT3) e níveis normais ou reduzidos de hormônio tireoestimulante (TSH). Essas alterações são especialmente prevalentes em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI), com incidência relatada de até 80%. Objetivo: Compreender a fisiopatologia da SED e avaliar se a reposição hormonal tireoidiana contribui para a melhora do prognóstico de pacientes críticos em UTI. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática qualitativa e integrativa nas bases de dados SciELO, LILACS, MEDLINE e Cochrane Library, abrangendo o período de 2004 a 2024. Os descritores utilizados foram “síndrome do eutireoideo doente”, “unidade de terapia intensiva” e “tireoide”, conforme os vocabulários DeCS e MeSH. Os critérios de inclusão contemplaram estudos que abordaram a SED em adultos internados em UTI com doenças graves. Resultados: Dos 98 artigos inicialmente identificados, 43 atenderam aos critérios de elegibilidade e foram incluídos na análise. A maioria dos estudos demonstrou uma correlação entre o grau de disfunção tireoidiana e a gravidade da doença, o prognóstico e a mortalidade dos pacientes. Alguns trabalhos que investigaram a reposição com triiodotironina relataram benefícios clínicos. No entanto, não houve consenso quanto ao momento, dose ou indicação precisa para a terapia hormonal. A evidência atual ainda é insuficiente para recomendar rotineiramente a reposição hormonal na SED, destacando a necessidade de estudos mais robustos. Conclusão: Compreender o papel dos hormônios tireoidianos em pacientes críticos é essencial para distinguir respostas fisiológicas adaptativas das potencialmente deletérias na SED. São necessários novos estudos para determinar se, quando e como a reposição hormonal pode beneficiar essa população, visando à melhoria dos desfechos clínicos.
Palavras-chave: “Síndrome do eutireoideo doente”; “Tireoide”; “Unidade de terapia intensiva”.
1. INTRODUÇÃO
A síndrome do eutireoideo doente (SED), também denominada síndrome do T3 baixo, descreve um conjunto de alterações hormonais que ocorre em pacientes com doenças graves, agudas ou crônicas, sem evidência de disfunção tireoidiana primária (1,2,9,13,21). Em sua concepção clássica, trata-se de uma resposta inicialmente fisiológica, na qual o organismo reduz o metabolismo para conservar energia durante períodos de estresse sistêmico importante (2). Para fins clínicos e epidemiológicos, doença grave pode ser entendida como a presença de patologia com falência orgânica e risco à vida (9).
A SED caracteriza-se, tipicamente, por redução inicial dos níveis de triiodotironina total (T3) e triiodotironina livre (T3L) e, quando a condição se prolonga, pode evoluir com diminuição da tiroxina livre (T4L) e aumento da triiodotironina reversa (T3r), mantendo valores de hormônio tireoestimulante (TSH) variáveis, porém frequentemente normais ou baixos (1,2,9,13,21).
Essas alterações são observadas sobretudo em pacientes críticos internados em unidades de terapia intensiva (UTI), com prevalência reportada entre 40% e 80% (5,11,12). Acometem diferentes condições capazes de gerar elevado estresse metabólico, como sepse, cirurgia, trauma e infarto agudo do miocárdio, entre outras (2,3,17,19). Além disso, pacientes com baixo aporte calórico — comum em doença crítica, especialmente nas primeiras 24–48 horas de internação — também apresentam maior probabilidade de desenvolver o fenótipo laboratorial compatível com SED (2,3,17,19).
Nos últimos anos, estudos têm discutido até que ponto essas alterações representam uma adaptação benéfica e em que circunstâncias podem se tornar disfuncionais, associando-se a piores desfechos (2,9,13,26,36). Assim, esta revisão de literatura tem como objetivo compreender a fisiopatologia da SED e avaliar se existe benefício do tratamento hormonal para melhora do prognóstico de pacientes internados em UTI (9,13,19).
2. FISIOLOGIA
A glândula tireoide é um órgão endócrino altamente especializado, cuja principal função é sintetizar e secretar os hormônios tireoidianos triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), essenciais para regulação do metabolismo energético, crescimento, desenvolvimento e homeostase de múltiplos sistemas orgânicos (17,22).
A síntese dos hormônios tireoidianos inicia-se com a captação ativa de iodeto (I⁻) do plasma pelos tireócitos. Uma vez no citoplasma, o iodeto é transportado para o lúmen folicular através da membrana apical. No coloide, o iodeto sofre oxidação a uma forma reativa de iodo, processo catalisado pela enzima tireoperoxidase (TPO), localizada na borda apical do tireócito. A TPO catalisa a organificação do iodo, promovendo a ligação do iodo oxidado a resíduos de tirosina presentes na tireoglobulina — glicoproteína de alto peso molecular sintetizada pelos tireócitos e secretada para o coloide. A iodação de um resíduo de tirosina forma monoiodotirosina (MIT), enquanto a adição de um segundo átomo de iodo resulta em diiodotirosina (DIT).
Ainda sob ação da TPO, ocorre o acoplamento oxidativo entre iodotirosinas adjacentes na tireoglobulina. A combinação de duas moléculas de DIT origina a tiroxina (T4), enquanto o acoplamento de uma molécula de MIT com uma de DIT gera a triiodotironina (T3). Esses hormônios permanecem armazenados no coloide ligados à tireoglobulina, formando um reservatório extracelular que é uma característica singular da tireoide em comparação a outras glândulas endócrinas (17,22).
A liberação hormonal é estimulada pelo TSH. Sob sua ação, o tireócito endocita porções do coloide por pinocitose, formando vesículas que se fundem com lisossomos. Enzimas proteolíticas lisossomais degradam a tireoglobulina, liberando T4, T3, MIT e DIT. Enquanto T3 e T4 atravessam a membrana basolateral em direção à circulação, MIT e DIT residuais são desiodadas pela iodotirosina deiodinase, permitindo reciclagem do iodo intracelular (17).
Na circulação, os hormônios tireoidianos, por serem lipofílicos, estão majoritariamente ligados a proteínas transportadoras, sobretudo à globulina ligadora de tiroxina (TBG), além de transtirretina e albumina. Apenas uma fração mínima permanece livre e biologicamente ativa. Embora a tireoide secrete predominantemente T4, este hormônio atua em grande parte como pró-hormônio, sendo convertido perifericamente à forma biologicamente mais ativa (T3) (22).
A conversão periférica de T4 em T3 é mediada por desiodinases. A desiodinase tipo 1 (D1), expressa principalmente em fígado e rins, contribui para a produção de T3 circulante (11,12). A desiodinase tipo 2 (D2), presente no sistema nervoso central, hipófise, tecido adiposo marrom e músculo esquelético, gera T3 para uso intracelular local, tendo papel relevante na regulação fina do eixo hipotálamo–hipófise–tireoide (15). Já a desiodinase tipo 3 (D3) inativa hormônios tireoidianos, convertendo T4 em triiodotironina reversa (rT3) e T3 em T2, reduzindo a atividade hormonal em contextos específicos, incluindo doença grave (11,12,15).
A regulação da função tireoidiana ocorre por meio do eixo hipotálamo–hipófise– tireoide. O hipotálamo secreta o hormônio liberador de tireotropina (TRH), que atua em receptores acoplados à proteína Gq (TRH-R) na hipófise anterior, ativando a via do fosfatidilinositol com geração de IP3 e DAG e aumento do cálcio intracelular. Esse processo estimula a síntese e secreção do TSH, glicoproteína composta por subunidades α e β, sendo esta última responsável pela especificidade biológica. O TSH liga-se ao receptor de TSH (TSH-R) na membrana basolateral do tireócito, receptor acoplado à proteína Gs, cuja ativação aumenta AMP cíclico e ativa proteína quinase A. Essa cascata estimula praticamente todas as etapas da síntese hormonal, incluindo captação de iodeto, expressão de tireoglobulina, atividade da TPO, endocitose de coloide e crescimento celular tireoidiano (17).
O controle do eixo ocorre por retroalimentação negativa exercida principalmente pelo T3 intracelular na hipófise e no hipotálamo. Nessas estruturas, a conversão local de T4 em T3 pela D2 é fundamental. O T3 liga-se predominantemente à isoforma TRβ2, inibindo a transcrição do gene da subunidade β do TSH e reduzindo a expressão de TRH. Assim, elevações de T3/T4 suprimem TRH/TSH, enquanto reduções hormonais aumentam a secreção de TSH, mecanismo essencial para a homeostase tireoidiana (15,17).
3. FISIOPATOLOGIA
A síndrome do eutireoideo doente (SED) corresponde a alterações do metabolismo dos hormônios tireoidianos em resposta a doenças sistêmicas graves, podendo ser interpretada como adaptação metabólica e, em alguns cenários, como resposta potencialmente desadaptativa. Do ponto de vista didático, pode ser dividida em fase aguda e fase crônica. Na fase inicial, predominam alterações periféricas no metabolismo hormonal; com a persistência do quadro, surgem alterações centrais envolvendo o eixo hipotálamo–hipófise–tireoide (10).
Em condições fisiológicas, cerca de 80–90% do T3 circulante é produzido pela monodesiodação periférica do T4 via 5’-desiodase tipo 1 (D1), principalmente em fígado e rins (11,12), enquanto 10–20% é secretado diretamente pela tireoide. Na SED, especialmente na fase aguda da doença crítica, ocorre redução significativa da conversão de T4 em T3 — forma biologicamente ativa do hormônio (9) — devido à inibição da D1 nos tecidos periféricos (9,11). Esse mecanismo é frequentemente descrito como elemento central da fisiopatologia da síndrome (28). Entre os fatores envolvidos na supressão da D1 destacam-se citocinas inflamatórias, hipóxia tecidual (15), glicocorticoides exógenos e determinados fármacos, como a amiodarona (11).
Além de participar da geração de T3, a D1 também contribui para o metabolismo e clearance da triiodotironina reversa (T3r). Com a inibição da D1, há redução do clearance de T3r, resultando em aumento de seus níveis séricos (11,12). Em paralelo, observa-se aumento da atividade da desiodase tipo 3 (D3) na fase aguda (15), enzima responsável pela conversão de T4 em T3r e de T3 em T2. Esse aumento favorece o desvio do metabolismo hormonal para metabólitos inativos, reduzindo a disponibilidade de T3 em tecidos periféricos (11,12,15).
Outra característica importante da fase aguda é a alteração na dinâmica das proteínas carreadoras de hormônios tireoidianos. Há redução de proteínas transportadoras — como globulina ligadora de tiroxina (TBG), transtirretina (TTR) e albumina — e diminuição da afinidade dessas proteínas pelos hormônios (9,15). Esse fenômeno contribui para queda de T3 e T4 totais. O T4 livre (T4L) tende inicialmente a permanecer dentro da faixa de normalidade; entretanto, na persistência e maior gravidade do quadro, a redução de T4L sugere maior comprometimento global e associa-se a pior prognóstico (11).
Com a evolução para a fase crônica, tornam-se mais evidentes alterações centrais: ocorre redução da secreção hipotalâmica de TRH, com queda do TSH (9), levando a menor estímulo tireoidiano e redução adicional da produção hormonal. Nessa fase, observa-se também elevação da atividade da desiodase tipo 2 (D2) (15), interpretada como possível mecanismo compensatório em tecidos específicos para manutenção da disponibilidade intracelular de T3, apesar da redução sérica.
Durante a recuperação clínica, pode ocorrer elevação transitória do TSH (9), o que pode ser confundido com hipotireoidismo subclínico. Posteriormente, observa-se aumento dos níveis de T4 (11,12), refletindo reativação progressiva do eixo.
A magnitude das alterações hormonais, especialmente de T3 e T3r, correlacionase com a gravidade da doença de base. Em quadros mais graves ou prolongados, podem ocorrer níveis reduzidos de T4 e TSH (29). Assim, a SED é frequentemente descrita como marcador de gravidade e de pior prognóstico em pacientes criticamente enfermos (26,29). Apesar disso, ainda não existem evidências robustas que sustentem recomendação de tratamento hormonal rotineiro nesses pacientes (26). Por outro lado, a associação consistente entre alterações hormonais e desfechos desfavoráveis tem motivado questionamentos sobre o caráter exclusivamente adaptativo da síndrome (36).
4. METODOLOGIA
O estudo consiste em revisão sistemática qualitativa e integrativa, realizada nas bases SciELO, LILACS, MEDLINE e Cochrane Library, no período de 2004 a 2024. Optou-se por janela temporal ampla para contemplar diferentes cenários clínicos, considerando que, nos últimos anos, grande parte da literatura concentrou-se em pacientes críticos internados por coronavírus. Os descritores utilizados foram “síndrome do eutireoideo doente”, “terapia intensiva” e “tireoide”, conforme vocabulários DeCS ou MeSH.
Quanto aos critérios de elegibilidade, foram selecionados artigos que incluíam pacientes adultos gravemente enfermos em cuidados intensivos ou semi-intensivos, publicados em português, espanhol ou inglês, incluindo estudos de coorte e estudos retrospectivos.
Nos critérios de exclusão, foram desconsiderados estudos com população infantil ou adolescente, gestantes e pacientes com morte encefálica. Excluíram-se também pacientes com doenças tireoidianas prévias ou atuais, em tratamento ou não.
Adicionalmente, relatos de caso, séries de casos, estudos com animais e artigos com dados insuficientes foram excluídos.
5. RESULTADOS
Após a busca nas bases de dados, foram identificados 98 artigos; 8 foram excluídos por duplicação. Os 90 restantes tiveram os textos avaliados na íntegra conforme critérios de elegibilidade, resultando em 43 artigos incluídos.
Os estudos selecionados envolveram pacientes graves internados em UTI, com avaliação de níveis hormonais tireoidianos, função tireoidiana, prognóstico e mortalidade. Também foram incluídos trabalhos que analisaram reposição hormonal e evolução clínica subsequente. Os resultados organizaram-se, de modo geral, em duas vertentes: uma observacional/descritiva e outra intervencionista, voltada à correção hormonal.
Inicialmente, alguns estudos observaram que a redução do T3 pode atuar como preditor de gravidade da doença, podendo inclusive superar o escore APACHE II (5). No estudo retrospectivo de K. Plikat et al. (2007), entre 220 pacientes avaliados, 79 não apresentaram disfunção tireoidiana, 97 desenvolveram SED, 39 hipotireoidismo subclínico, 6 hipotireoidismo e 1 hipertireoidismo. A média do APACHE II foi de aproximadamente 12,5 nos eutireoideos e 18,0 nos pacientes com SED (2).
No estudo de G. Bello et al. (2009), dos 264 pacientes incluídos, 208 apresentaram SED (7). Esse grupo apresentou escores SAPS II mais elevados, maior mortalidade e maior tempo de permanência em UTI em comparação aos pacientes sem disfunção tireoidiana.
S. Meyer et al. (2010) avaliaram 103 pacientes e identificaram níveis mais baixos de T3 nos quadros mais graves, como sepse e choque séptico, em comparação com quadros menos graves, como SIRS (10). Durante o seguimento, observou-se queda progressiva do T4 livre nos não sobreviventes, enquanto houve aumento desse hormônio entre os sobreviventes (10).
No estudo de S. R. Todd (2012), 231 pacientes foram avaliados (39 com sepse, 131 com sepse grave e 61 com choque séptico). Embora não tenha havido diferença estatística nos níveis hormonais iniciais, os pacientes que evoluíram a óbito apresentaram níveis mais baixos de T3 (12).
G. Han et al. (2013) avaliaram 226 pacientes com fístulas enterocutâneas e longa permanência em UTI. A incidência de SED foi de 57,5%, associada a níveis reduzidos de albumina, com provável interferência nas proteínas carreadoras dos hormônios tireoidianos. A mortalidade foi maior entre aqueles com menores níveis de T3 (13).
No estudo de G. D. Rothberger et al. (2016), 137 pacientes com insuficiência cardíaca agudamente descompensada foram avaliados. T3 livre baixo esteve presente em 48% dos casos e associou-se a maiores escores APACHE II e classe funcional NYHA III ou IV. Níveis mais baixos de T3 livre na admissão correlacionaram-se com maior tempo de internação e maior necessidade de ventilação mecânica (18).
Y. Wang et al. (2018) avaliaram 51 pacientes internados em UTI e encontraram correlação estatisticamente significativa entre T3 reverso (T3r) e APACHE II: valores mais altos de T3r associaram-se a maior gravidade. Não houve associação significativa entre APACHE II e outros hormônios tireoidianos (19).
H. Feng et al. (2020) analisaram 73 pacientes com insuficiência hepática, dos quais 49 apresentaram SED, grupo que também apresentou maior mortalidade. Com base nos dados, foi desenvolvido e validado estatisticamente o escore prognóstico T3L-MELD para pacientes com insuficiência hepática e SED (23).
R. Zou et al. (2020) avaliaram 149 pacientes com COVID-19, dos quais 41 apresentaram SED. Esses pacientes apresentaram maior gravidade clínica e níveis mais elevados de marcadores inflamatórios (25).
J. Lado-Abeal et al. (2020) estudaram 34 pacientes em UTI, 50 hospitalizados em longa permanência, 30 em cuidados crônicos com ventilação prolongada e 33 controles. Pacientes de UTI apresentaram menores níveis de T3 livre e T4 livre; entretanto, os grupos de longa permanência também mantiveram níveis persistentemente baixos, sugerindo estado de hipotireoidismo prolongado (26).
M. G. Cornu et al. (2020) avaliaram 27 pacientes com choque séptico em UTI; 96,3% apresentaram redução do T3 total (28). Entre eles, 42,3% recuperaram a função tireoidiana em 28 dias, sem óbitos nesse grupo, enquanto 57,7% não normalizaram níveis hormonais e apresentaram mortalidade de 67,7%. Esses últimos também necessitaram de doses mais altas de drogas vasoativas.
Nos estudos de J. Guo et al. (2020–2021), 305 pacientes de UTI foram acompanhados, dos quais 118 apresentaram SED (29,31). Esses pacientes apresentaram APACHE II e mortalidade em 28 dias mais elevados (29), além de maiores escores SOFA, maior tempo de ventilação mecânica e níveis mais altos de creatinina, leucócitos e BNP (31).
W. Wang et al. (2021) avaliaram 22 pacientes com COVID-19, comparando-os com 91 pacientes com pneumonia e 807 indivíduos saudáveis (30). Os pacientes com COVID-19 apresentaram os menores níveis de T3 e TSH, associados a maior gravidade clínica. A função tireoidiana normalizou-se em até 30 dias, sugerindo a COVID-19 como possível causa de SED.
G. D. Rothberger et al. (2021) acompanharam 162 pacientes de UTI sob ventilação mecânica; 60% apresentaram SED (32). Esse grupo teve maior mortalidade (52% vs. 19%) e maior tempo de ventilação mecânica em comparação aos eutireoideos.
Y. Schwarz et al. (2021) analisaram 54 pacientes selecionados entre 577 casos de COVID-19 (33). Níveis mais baixos de T3 livre associaram-se a maior mortalidade e maior tempo de ventilação mecânica.
R. Baldelli et al. (2021) estudaram 46 pacientes divididos em três grupos: COVID19 em UTI (A, n=23), UTI sem COVID-19 (B, n=23) e controles eutireoideos (C, n=20) (34). O grupo A apresentou níveis mais baixos de T3 livre e TSH, correlacionados à maior gravidade clínica.
J. Ahn et al. (2021) avaliaram 119 pacientes com COVID-19; 18,5% apresentaram SED e 14,3% tireotoxicose subclínica (35). Entre os pacientes com SED, níveis mais baixos de T3 e TSH associaram-se a pior prognóstico, maior tempo de ventilação mecânica e maior mortalidade.
J. Zhang et al. (2022) incluíram 169 pacientes com sepse ou choque séptico, dos quais 138 apresentaram SED (36). Níveis mais baixos de T3 livre correlacionaram-se com maior gravidade. A mortalidade associou-se principalmente à maior dose de noradrenalina (>0,61 mcg/kg/min) (36).
No estudo brasileiro de C. D. N. Pontos et al. (2022), 100 pacientes de UTI foram avaliados (39). Entre os que evoluíram a óbito (40%), 97,5% apresentaram SED. T3 livre apresentou maior sensibilidade e acurácia para prever mortalidade, enquanto T3 reverso demonstrou maior especificidade, permitindo a formulação de modelo preditivo (39).
J. Deng et al. (2022) analisaram 186 pacientes hospitalizados com COVID-19, dos quais 59 apresentaram SED (40). Níveis mais baixos de T3 livre e TSH foram observados nos não sobreviventes; entre os sobreviventes, os casos mais graves também apresentaram níveis hormonais mais reduzidos (40).
N. Krug et al. (2023) conduziram estudo retrospectivo com 1790 pacientes de UTI, dos quais 665 apresentaram SED (41). A SED associou-se a maior tempo de internação, ventilação mecânica prolongada e maior incidência de falência renal, sem aumento significativo da mortalidade (41).
Q. Zhang et al. (2024) avaliaram 1394 pacientes com COVID-19, dos quais 430 desenvolveram SED (42). A maior gravidade da doença associou-se a alterações hormonais mais intensas, com redução de T3 livre, T4 livre e TSH (42).
Enquanto alguns estudos foram predominantemente observacionais, voltados ao levantamento de dados, outros adotaram abordagem intervencionista com ênfase na correção hormonal. O primeiro ensaio clínico controlado sobre reposição de tiroxina em pacientes com SED em UTI foi realizado em 1986 por Brent e Hershman (6). Nesse estudo, não houve diferença significativa na mortalidade; além disso, observou-se atraso na normalização dos hormônios tireoidianos no grupo que recebeu reposição em comparação ao controle (6).
A presença de SED também foi descrita em cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (6), assim como em infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva (9,14), levantando questionamentos sobre o caráter adaptativo ou patológico do déficit hormonal. Após cirurgia cardíaca, ocorre queda rápida e progressiva do T3 e aumento do T3 reverso (T3r), com retorno aos valores basais em aproximadamente sete dias (22).
Sabe-se que o T3 exerce efeitos cardiovasculares relevantes, com aumento de inotropismo e cronotropismo e, na circulação periférica, redução da resistência vascular sistêmica e aumento do volume sanguíneo (9). Dessa forma, níveis baixos de T3 podem impactar negativamente a função cardíaca em insuficiência cardíaca (14), além de atuarem como marcador prognóstico desfavorável em fases avançadas. Em infarto agudo do miocárdio, níveis reduzidos de T3 associam-se a pior desfecho em comparação àqueles sem essa alteração (32).
Em estudos mais recentes que avaliaram hormônios tireoidianos no pós-operatório cardíaco, observou-se redução de mortalidade e menor necessidade de drogas vasoativas em alguns cenários (6). No estudo de Y. S. Choi et al. (2009), por exemplo, foi administrada triiodotironina (T3) a cada 12 horas no grupo intervenção, iniciando durante a anestesia e mantendo-se até o primeiro dia de pós-operatório de cirurgia cardiovascular. Nesse grupo, verificou-se menor necessidade de vasopressores no pós-operatório (8) em comparação ao placebo. Esse efeito tem sido atribuído, em parte, à ação do T3 sobre produção de óxido nítrico e regulação do tônus arterial.
O estudo de Y. Chen et al. (2020), de coorte, avaliou 32 pacientes neurocríticos, divididos em grupo de intervenção (com reposição) e controle (sem reposição) (24). Dos 15 pacientes que receberam hormônio, apenas cinco apresentaram normalização dos níveis de T3. Observou-se maior sobrevida no grupo de intervenção e menor mortalidade, embora os dados não tenham sido suficientes para estimativa precisa da taxa de mortalidade (24).
No estudo de M. Kovacevic (2024), foram avaliados 95 pacientes com choque séptico e SED, com foco na reposição com T3 (43). Os pacientes foram randomizados em dois grupos: deficiência isolada de T3 e deficiência combinada de T3 e T4; ambos subdivididos em intervenção e controle. Observou-se redução da mortalidade em 28 dias no grupo com deficiência combinada submetido à reposição hormonal; entretanto, houve aumento da mortalidade no grupo com deficiência isolada de T3 (43).
Outra questão abordada foi a relação entre baixo aporte calórico e SED. Em pacientes críticos, especialmente em doença grave, o início da dieta frequentemente é postergado, com estabelecimento de jejum induzido e consequente estado hipometabólico, interpretado como mecanismo de proteção (27). Pacientes com mais de 24 horas de déficit calórico evoluem com redução da atividade da 5’-desiodinase tipo I, com diminuição do T3 e aumento do T3r (9).
E. Fliers et al. (2015) citam o estudo EPaNIC (2011), que comparou nutrição parenteral precoce (até 48 horas) com nutrição após oito dias. Em subanálise voltada à SED, o grupo de nutrição tardia apresentou maior redução hormonal, porém menos complicações e recuperação hormonal mais rápida em comparação ao grupo de nutrição precoce (17).
Em síntese, os estudos sugerem associação consistente entre SED e gravidade em doença crítica (19). Contudo, as evidências permanecem inconclusivas quanto à causalidade e quanto ao real benefício de tratar rotineiramente essas alterações com reposição hormonal, justificando necessidade de novos estudos (9,13,19).
6. DISCUSSÃO
Os achados desta revisão integrativa demonstram elevada prevalência de SED em pacientes críticos e associação entre alterações hormonais e maior gravidade clínica, tempo de internação, necessidade de ventilação mecânica e mortalidade (2,7,10,12,18,29,31,32,36,39,40). Esse conjunto de dados reforça a SED como fenômeno metabólico frequente na doença grave, embora permaneça controversa a interpretação entre mecanismo adaptativo e resposta desadaptativa (2).
Diversos estudos apontam que a redução do T3, especialmente do T3 livre, correlaciona-se com piores desfechos, refletidos em escores prognósticos elevados (APACHE II, SAPS II e SOFA) e maior mortalidade (2,7,10,12,18,29,31,32,36,39,40). Ainda que valores hormonais de admissão nem sempre tenham valor prognóstico isolado (10), a dinâmica das alterações, incluindo queda progressiva do T4 livre em não sobreviventes, sugere que o padrão temporal pode expressar a intensidade da resposta sistêmica (10).
A sepse destaca-se entre as condições associadas à SED, com redução acentuada de T3 e elevação de T3r, correlacionadas com gravidade e mortalidade (22). Estudos também relatam associação entre queda hormonal e extensão de lesão orgânica em diferentes cenários de doença crítica (17). Adicionalmente, foi descrito que T4 total muito baixo pode ter desempenho preditivo para mortalidade em pacientes de UTI, embora a evidência não estabeleça causalidade definitiva (17).
Em contextos cardiovasculares, a presença de SED após cirurgia cardíaca, infarto e insuficiência cardíaca congestiva levanta a hipótese de contribuição patogênica do T3 baixo, considerando seu papel no inotropismo, cronotropismo e resistência vascular sistêmica (6,9,14). Dessa forma, T3 baixo pode não apenas refletir gravidade, mas também influenciar desfavoravelmente hemodinâmica e recuperação, sobretudo em cenários com reserva cardiovascular limitada (9,14).
Outro aspecto relevante é a persistência das alterações hormonais em pacientes de longa permanência. Alguns estudos demonstraram manutenção de níveis reduzidos de T3 e T4 livre em subgrupos mesmo após a fase aguda, sugerindo possível estado de hipotireoidismo prolongado e falha adaptativa do eixo hipotálamo–hipófise–tireoide (26). Essa observação sustenta a hipótese de que a redução inicial pode ser protetora, porém sua manutenção em quadros prolongados pode sinalizar desregulação central com consequências deletérias (15,17,26).
A influência do aporte calórico também é relevante. O déficit nutricional frequente em UTI pode intensificar a supressão do metabolismo hormonal, reduzindo a atividade da 5’-desiodinase tipo I e promovendo redução do T3 com aumento do T3r (9,27). Evidências da subanálise do estudo EPaNIC sugerem que a nutrição tardia, embora associada a maior queda hormonal, pode relacionar-se a menor número de complicações e recuperação hormonal mais rápida, levantando a possibilidade de adaptação metabólica em determinados contextos (17). Ainda assim, déficit calórico prolongado pode reduzir TSH e agravar disfunções metabólicas na doença crítica (17).
Quanto à intervenção terapêutica, os resultados são heterogêneos. O primeiro ensaio clínico controlado com tiroxina não demonstrou redução de mortalidade e ainda associou-se a atraso na normalização hormonal no grupo tratado (6). Há também a hipótese de que a administração de T4 possa ser desfavorável em parte dos pacientes, considerando a tendência à conversão em T3r na vigência de SED, o que enfraquece o racional para uso isolado de T4 (12).
A reposição com T3, por sua vez, é fisiologicamente mais direta, embora ainda careça de validação robusta (12). Alguns estudos em cirurgia cardíaca e em pacientes neurocríticos relataram menor necessidade de vasopressores e possível melhora de sobrevida (8,24). Entretanto, dados conflitantes também são descritos, como aumento da mortalidade em pacientes com deficiência isolada de T3 submetidos à reposição, contrastando com possível benefício na deficiência combinada de T3 e T4 (43). Isso sugere que a resposta ao tratamento pode depender do perfil hormonal basal e do contexto fisiopatológico subjacente (43).
Em síntese, a literatura analisada sustenta que a SED associa-se a maior gravidade e piores desfechos em pacientes críticos (13,19), porém permanece indefinido se as alterações hormonais são predominantemente adaptativas ou desadaptativas (2,9,13,36). Os dados sugerem fenômeno multifatorial, resultante da interação entre inflamação sistêmica, hipóxia, disfunção orgânica, alterações nutricionais e desregulação central do eixo tireoidiano (15,17,23). Assim, embora a alteração hormonal inicial não implique necessariamente tratamento, permanece a hipótese de que subgrupos selecionados possam se beneficiar de reposição hormonal dirigida, o que exige ensaios randomizados com critérios bem definidos e desfechos clinicamente relevantes (9,13,19,23).
7. CONCLUSÃO
Compreender o papel dos hormônios tireoidianos em pacientes graves internados em UTI é fundamental, pois, caso a queda hormonal se mostre efetivamente deletéria em subgrupos específicos, a reposição hormonal poderia impactar mortalidade e outros desfechos clínicos relevantes em grande contingente de pacientes críticos.
Entretanto, as evidências atualmente disponíveis permanecem insuficientes para sustentar recomendações terapêuticas consistentes, reforçando a necessidade de ensaios clínicos randomizados, controlados e com amostras expressivas, capazes de avaliar de forma robusta o benefício real da intervenção hormonal nesse contexto.
Para o delineamento de estudos bem-sucedidos, é necessário estabelecer previamente aspectos fundamentais: melhor compreensão da fisiopatologia da SED; definição clara de qual hormônio deve ser reposto (T3, T4 ou ambos); padronização de doses; determinação do momento ideal para início da reposição; e seleção de desfechos clínicos adequados, como mortalidade, tempo de permanência em UTI, necessidade de suporte ventilatório e recuperação funcional.
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1Médico pela Universidade do Estado de Mato Grosso
2Médico pela Universidade do Estado de Mato Grosso