REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/dt10202503242158
Manoel Filipe Dias Nery
Orientador: Evandro Oliveira Galvão Filho
RESUMO
A Síndrome de POEMS é uma doença rara de etiologia paraneoplásica, caracterizada por polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, distúrbio monoclonal de células plasmáticas e alterações cutâneas. Este estudo tem como objetivo relatar um caso clínico de uma paciente de 34 anos com manifestações clínicas encontradas na síndrome, destacando a importância do reconhecimento precoce para um diagnóstico preciso. A paciente apresentou sintomas inespecíficos iniciais, como epigastralgia e perda ponderal, evoluindo para fraqueza muscular, ascite e hepatoesplenomegalia. Os exames investigativos revelaram gamopatia monoclonal, lesões ósseas escleróticas e polineuropatia sensitivo-motora axonal, preenchendo os critérios diagnósticos para POEMS. O diagnóstico foi estabelecido segundo o sistema de critérios do International Myeloma Working Group, atualizados em 2021. Após o diagnóstico, a paciente foi encaminhada para tratamento especializado, com indicação de terapia baseada na extensão da doença. Conclui-se que a Síndrome de POEMS apresenta um desafio clínico significativo devido à sua apresentação heterogênea e progressão indolente, sendo fundamental o conhecimento da patologia para evitar diagnósticos equivocados e possibilitar um tratamento adequado.
Palavras-chave: Síndrome de POEMS, polineuropatia, gamopatia monoclonal
ABSTRACT
POEMS syndrome is a rare paraneoplastic disease characterized by polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal plasma cell disorder, and skin changes. This study aims to report a clinical case of a 34-year-old female patient with clinical manifestations of the syndrome, highlighting the importance of early recognition for an accurate diagnosis. The patient initially presented with nonspecific symptoms such as epigastric pain and weight loss, progressing to muscle weakness, ascites, and hepatosplenomegaly. Investigative tests revealed monoclonal gammopathy, sclerotic bone lesions, and axonal sensorimotor polyneuropathy, meeting the diagnostic criteria for POEMS. The diagnosis was established according to the criteria system of the International Myeloma Working Group, updated in 2021. After the diagnosis, the patient was referred for specialized treatment, with therapy indicated based on the extent of the disease. In conclusion, POEMS syndrome presents a significant clinical challenge due to its heterogeneous presentation and indolent progression, making knowledge of the pathology essential to avoid misdiagnoses and enable appropriate treatment.
Keywords: POEMS syndrome, polyneuropathy, monoclonal gammopathy
1. INTRODUÇÃO
Historicamente os primeiros casos relatados sobre a Síndrome de POEMS remontam ao ano de 1938, quando Scheincker, descreveu a associação entre polineuropatia sensitivo-motora e plasmocitoma. Em 1956, Crow, propôs uma associação entre polineuropatia periférica, discrasia de células plasmáticas, lesões ósseas escleróticas e dermatopatias. Já em 1969, Fukase descreveu uma série de casos com sintomas que eram referentes à mesma síndrome elucidada antes por Scheincker e Crow. (BRAVIN, 2019)
Porém, somente em 1980, Bardwick et al, estabeleceram o acrônimo POEMS para caracterizar a doença, forma como é mais conhecida atualmente. No acrônimo POEMS, cada letra representa uma alteração clínica encontrada na doença (mas não todas as manifestações possíveis na mesma): Polineuropatia, Organomegalia, Endocrinopatia, Distúrbio Monoclonal de células plasmáticas e alteração de pele (Skin). (CZECZKO, 2013)
Outras denominações podem ser encontradas, como, mieloma osteoesclerótico, síndrome de Crow-Fukase, síndrome PEP (discrasia de células plasmáticas, endocrinopatia, polineuropatia) e síndrome de Takatsuki.
A Síndrome de POEMS corresponde a uma doença paraneoplásica rara que surge devido a displasia plasmocitária, na qual os plasmócitos se multiplicam e produzem de maneira demasiada anticorpos que, por consequência, danificam os órgãos. (YANG, 2020)
Apresenta etiologia ainda indefinida, porém sabe-se que níveis séricos elevados de fator de crescimento vascular endotelial (VEGF), alterações da proteína M, interleucina (IL) 1, IL-6 e fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) parecem exercer um papel importante na patogênese. (SILVA, 2022)
A prevalência da síndrome de POEMS é desconhecida, entretanto um estudo realizado no Japão em 2003 demonstrou um valor de aproximadamente 0.3 casos por 100.000 habitantes. A maioria dos casos ocorrem entre a quinta e sexta década de vida, com idade média de 50 anos, com maior predomínio no sexo masculino (podendo corresponder até a 63% dos casos) e a sobrevida é em torno de 10 anos (independente da quantidade de critérios presentes ao diagnóstico). (DISPENZIEZI, A 2021)
O diagnóstico deve ser suspeitado em todo paciente que apresente quadro de neuropatia periférica, ascite refratária ou edema periférico, ginecomastia ou organomegalia de origem desconhecida.
O objetivo do presente estudo foi relatar um caso de síndrome de POEMS, ressaltando a importância do conhecimento desta patologia, visto que as inúmeras alterações clínicas que podem fazer parte do quadro, tornam o diagnóstico extremamente difícil.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Descrever o caso clínico de uma paciente com Síndrome de POEMS
2.2 Objetivos Específicos
Ampliar o conhecimento sobre a síndrome de POEMS.
Realizar uma revisão de literatura descritiva dos aspectos clínicos, critérios diagnósticos e tratamento da síndrome de POEMS.
Relatar a história clínica de uma paciente adulta com manifestações clínicas raras de apresentação da doença em questão.
3. METODOLOGIA DA PESQUISA
3.1 Desenho do estudo
Trata-se de estudo observacional transversal, qualitativo, descritivo, do tipo relato de caso.
3.2 Local e período do estudo
Estudo a ser realizado no Hospital Regional Norte de Sobral (HRN), no período de dezembro/24 a fevereiro/25.
3.3 População e amostra
A amostra é constituída de uma paciente adulta do sexo feminino, internada no setor de Clínica Médica, com diagnóstico de Síndrome de POEMS.
3.4 Coleta dos dados
A coleta dos dados secundários ocorrerá tanto através do sistema informatizado próprio do hospital (prontuário eletrônico) como do prontuário físico. Tal programa é utilizado no hospital referido e possui o cadastro de todos os pacientes admitidos no serviço. Os dados serão acessados unicamente pelo pesquisador principal da pesquisa após autorização do chefe do departamento de tecnologia da informação. As informações levantadas serão a respeito do quadro clínico, exames, pareceres de especialistas bem como qualquer outra informação pertinente à confecção do caso. Os dados de identificação dos pacientes, como número de prontuário e nome completo serão intencionalmente excluídos pelo chefe do departamento de tecnologia da informação antes do acesso dos pesquisadores a essas informações. Não obstante, o chefe do departamento de tecnologia da informação do referido hospital não será participante da pesquisa.
3.5 Análise dos dados
A análise do caso clínico relatado dar-se-á de maneira hipotético-dedutiva, com realização de comparativo com o que é descrito na literatura médica até o presente momento.
3.6 Aspectos éticos e legais
O participante da pesquisa será informado sobre riscos e benefícios potenciais do estudo, com assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) correspondente. A pesquisa obedecerá às normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde na resolução n° 510 de abril de 2016, que regulamenta pesquisas envolvendo seres humanos e assegura os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado.
O projeto será enviado para análise pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Regional Norte de Sobral.
3.7 Riscos e Benefícios
Risco de quebra de confidencialidade, invasão de privacidade, divulgação de dados confidenciais e risco de compartilhamento das informações. Estes riscos serão minimizados para que nenhum dado que possa identificar o paciente seja divulgado, como nome, codinome, iniciais, registros individuais, informações postais, números de telefones, endereços eletrônicos, fotografias, figuras e características morfológicas. Fotos, figuras ou outras características morfológicas que venham a ser utilizadas serão devidamente camufladas para não permitir a identificação do paciente. Será garantida a confidencialidade e a privacidade das informações bem como o seu compartilhamento, por meio da limitação ao acesso aos prontuários por tempo, quantidade e qualidade das informações específicas para a pesquisa e do acesso restrito ao pesquisador. Além da possibilidade de desistência da participação na pesquisa.
O relato de caso pode aumentar os conhecimentos sobre o assunto entre a comunidade médica para que outros pacientes sejam beneficiados mediante diagnóstico precoce e tratamento adequado.
4. RELATO DO CASO
Paciente, 34 anos, sexo feminino, admitida com história de dor, aumento do volume abdominal e fraqueza muscular. Relata que os sintomas iniciaram há aproximadamente dois anos da admissão quando começou a apresentar quadro de epigastralgia, sobretudo após alimentação, associado a empachamento, pirose e regurgitação. Procurou atendimento em emergências por várias vezes nesse período devido persistência e piora progressiva do quadro inicial, onde era medicada com analgésicos e inibidor de bomba de prótons para uso domiciliar. Relata melhora parcial durante o uso das medicações, porém com retorno dos sintomas em intervalos de tempo cada vez mais curtos. Associado a esse quadro apresentava também perda ponderal significativa (20 quilos ao longo dos dois anos, contando com o período da internação atual), além de alteração do ciclo menstrual (com períodos de amenorreia), parestesia, fraqueza muscular e dor em membros inferiores, de maior intensidade à esquerda, além de cefaleia frontal esquerda, de forte intensidade, do tipo pressão, progressiva e incapacitante, em dias alternados.
Com cerca de um ano do início dos sintomas, buscou o presente hospital, devido quadro de dor abdominal intensa. No período em que permaneceu internada realizou ultrassonografia abdominal sendo evidenciado hepatoesplenomegalia.
Dois meses antes da internação atual, informa ter começado episódios mais frequentes e intensos de dor abdominal. Realizou endoscopia digestiva alta, que evidenciou gastrite e H. Pylori, tendo realizado tratamento adequado por 14 dias, porém sem melhora da dor epigástrica. Após finalização do tratamento começou a perceber aumento do volume abdominal, plenitude gástrica, náusea e tontura, associados a edema em membros inferiores, incontinência urinária, polaciúria e noctúria, além do quadro de fraqueza muscular, principalmente em membros inferiores. Diante da persistência dos sintomas buscou este hospital, onde foi internada para melhor investigação diagnóstica.
A paciente negava comorbidades prévias, alergias medicamentosas, tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. Negava, também, uso contínuo de medicações, fazendo apenas uso de analgésicos quando necessário. Informava ciclos menstruais regulares que se tornaram irregulares há quatro anos com evolução para amenorreia há dois anos. Tem três filhos, nascidos de parto vaginal e negava abortamentos. Em relação aos antecedentes familiares, relatava possuir um irmão com cirrose de etiologia alcoólica e que o pai faleceu por afogamento.
No exame físico da admissão, apresentava turgência jugular, hipertricose, abdome globoso, com ruídos hidroaéreos presentes, piparote positivo, dor à palpação superficial, porém sem sinais de peritonite. Apresentava, também, edema em membros inferiores (2+/4+) e, teste de força em membros inferiores grau 4 (classificação de força muscular – MRC). Oftalmoscopia evidenciou edema palpebral bilateral, mácula e vasos sem alterações.
Foram realizados exames laboratoriais gerais para investigação inicial que não evidenciaram nenhuma alteração significativa, apenas uma fosfatase alcalina levemente aumentada (157), além de sorologias – Sífilis, HIV, Hepatites B e C -, K-39 e beta-HCG, todos não reagentes. Ultrassonografia abdominal que mostrou hepatomegalia difusa e esplenomegalia homogênea, com presença de acentuada ascite. Realizou-se também tomografia computadorizada de abdome com contraste que corroborou os achados ultrassonográficos e evidenciou, ainda, veia hepática média não opacificada por contraste, podendo representar trombose, cisto cortical simples no terço médio do rim direito (1,0cm), útero de volume preservado com realce heterogêneo por contraste, sem nodulações definidas, ovário direito com volume discretamente aumentado, com formações císticas homogêneas, com paredes finas e conteúdo homogêneo.
Ecocardiograma transtorácico, sem evidência de cardiopatias e tomografia computadorizada de tórax com contraste (no contexto de investigação neoplásica) visualizou lesões ósseas de aspecto blástico, as mais evidentes em corpos vertebrais dorsais, particularmente em D4, inespecíficas. Ultrassonografia de tireoide e de mama sem alterações. Ressonância nuclear magnética de crânio e sela túrcica com achados compatíveis com sela túrcica parcialmente vazia.
Solicitou-se, ainda, função tireoidiana que evidenciou: T4: 78, TSH: 12 – hipotireoidismo subclínico -, FSH: 3,78, Prolactina: 75,69, ACTH: 45,5 e cortisol basal: 11,7, vitamina B12: 139 e albumina 2,9.
Devido o quadro da paciente e com os resultados dos exames supracitados, iniciou-se reposição de vitamina B12 e decidiu-se por ampliar a investigação diagnóstica através da solicitação de outros exames como eletroforese de proteínas, mielograma e eletroneuromiografia.
A eletroforese de proteínas séricas evidenciou pico monoclonal migrando na região das gamaglobulinas com imunofixação evidenciando componente monoclonal IgG/Lambda. O mielograma evidenciou medula óssea com 8,0% de células plasmáticas de aspecto aberrante. A eletroneuromiografia mostrou moderada a grave polineuropatia sensitivo-motora axonal crônica, com desnervação ativa de destruição simétrica e distal (comprimento dependente).
Em resumo, a paciente apresentava quadro de polineuropatia, gamopatia monoclonal, alterações ósseas escleróticas, hepatoesplenomegalia e endocrinopatia, enquadrando-se nos critérios diagnósticos de Síndrome de POEMS, sendo então encaminhada para acompanhamento com hematologia em hospital de referência para iniciar tratamento.
5. DISCUSSÃO
A Síndrome de POEMS é uma doença rara caracterizada por uma combinação de sinais e sintomas, frequentemente envolvendo neuropatia periférica, manifestações endócrinas, alterações cutâneas, disfunção hematológica e manifestações sistêmicas. O acrônimo POEMS refere-se aos principais componentes dessa síndrome:
- P: Polyneuropathy (Polineuropatia)
- O: Organomegaly (Organomegalia)
- E: Endocrinopathy (Endocrinopatia)
- M: Monoclonal gammopathy (Gammopatia monoclonal)
- S: Skin changes (Alterações cutâneas)
Trata-se de um verdadeiro desafio diagnóstico visto a gama de alterações clínicas que podem estar associadas. A paciente, em questão, abriu o quadro de uma forma atípica, com sintomas inespecíficos que não suscitaram a hipótese diagnóstica de POEMS no primeiro momento. Porém ao se deparar com um quadro de paresia (comprovada polineuropatia) e organomegalia (hepatoesplenomegalia) ao longo do desenvolvimento do caso, além de alterações endócrinas – irregularidade menstrual -, faz-se necessário aventar a possibilidade de POEMS, visto a presença de um critério obrigatório e critérios menores. (Dispenzieri, 2024)
O diagnóstico é estabelecido por meio de um sistema de critérios, do International Myeloma Working Group, atualizados em 2021 (tabela 1), que envolvem sinais, sintomas e achados laboratoriais ou exames de imagem. Tais critérios são divididos em três categorias: Critérios obrigatórios, principais e menores.
Atualmente, os pacientes devem apresentar ambos os critérios obrigatórios e pelo menos um critério de cada um dos outros grupos (principal e menor) para que o diagnóstico de POEMS seja firmado.
Os critérios obrigatórios abrangem polineuropatia e distúrbio proliferativo de células plasmáticas monoclonais. Já os critérios principais englobam: lesão osteosclerótica ou mista esclerótica/lítica visualizada em radiografias simples ou tomografia computadorizada; doença de Castleman; e níveis elevados de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) sérico ou plasmático. Enquanto os critérios menores correspondem a organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia ou linfadenopatia); sobrecarga de volume extravascular (edema periférico, ascite ou derrame pleural); endocrinopatia (distúrbio adrenal, tireoidiano, hipofisário, gonadal, paratireóide ou pancreático, excluindo diabetes mellitus ou hipotireoidismo); alterações cutâneas (hiperpigmentação, hipertricose, hemangioma glomerulóide, pletora, acrocianose, rubor, unhas brancas); papiledema; e, trombocitose ou policitemia. (DISPENZIERI, A, 2021)
Tabela 1 – Critérios Diagnósticos da Síndrome de POEMS
| CATEGORIA | CRITÉRIOS |
| OBRIGATÓRIOS | Polineuropatia sensitivo-motora crônica |
| Distúrbio proliferativo de células plasmáticas monoclonais | |
| PRINCIPAIS | Lesão óssea esclerótica |
| Doença de Castleman | |
| Níveis elevados de VEGF | |
| MENORES | Organomegalia (hepatoesplenomegalia, linfadenopatia) |
| Sobrecarga de volume extravascular (edema, ascite) | |
| Endocrinopatia (hipotireoidismo, insuficiência adrenal) | |
| Alterações cutâneas (hiperpigmentação, hemangiomas) | |
| Papiledema | |
| Trombocitose ou Policitemia |
Além desses critérios, é mister lembrar que existem outros achados que podem fazer parte da doença, mas que não fazem parte dos critérios diagnósticos, tais como, hipismo digital, perda de peso, hiperidrose, hipertensão pulmonar/doença pulmonar restritiva, diátese trombótica, diarreia e valores baixos de vitamina B 12. (MELLORS, 2022)
Diante do exposto, conclui-se que a polineuropatia é um marco da doença e caracteriza-se como sendo sensitivo-motora axonal crônica, simétrica e ascendente, tanto com degeneração axonal quanto desmielinização, lentificação na condução neural, latência distal prolongada e atenuação do componente muscular do potencial de ação. Achados encontrados na eletroneuromiografia da paciente. Entender que essa alteração é o padrão da Síndrome de POEMS, é imprescindível, pois o diagnóstico incorreto nesse momento, pode levar ao uso de terapias que não tem benefício algum nesse paciente. (PICCIONE, 2016). O diagnóstico diferencial de polineuropatia desmielinizante seria PDIC (Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica), porém aqui, a polineuropatia é inflamatória e o acometimento axonal é menos característico. (MEIRELES, 2021)
Além da polineuropatia, todo paciente com POEMS apresenta alteração plasmocitária (critério obrigatório) e, independente da suspeita específica de POEMS, a presença de polineuropatia já deve ser suficiente para se aventar a possibilidade de uma gamopatia está relacionada ao caso, o que norteia e corrobora a investigação com eletroforese de proteínas séricas e imunofixação sérica, podendo ser ampliada com mielograma, coleta de líquor cefalorraquidiano, exames de imagem para avaliação óssea e exame de urina. (SILVA, 2022). Com isso, solicitou-se uma eletroforese de proteínas visto a necessidade de avaliar presença de gamopatias, a qual se confirmou com o resultado que mostrou um pico monoclonal migrando para as gamopatias. A gamopatia monoclonal, geralmente de tipo IgA, IgG ou IgM, é um achado fundamental, embora não seja exclusiva da síndrome.
Como critério obrigatório identificou-se lesões ósseas escleróticas em exame de imagem. São lesões que apresentam áreas hiperostóticas com halo de radiotransparência que aparecem com mais frequência na pelve, coluna vertebral e costelas (Shibuya k, et a, 2011). Outros achados também foram encontrados na paciente em questão, como organomegalia (hepatomegalia e esplenomegalia), achados presentes em até 50% dos pacientes e alterações na pele, representadas pela hiperpigmentação, fenômeno de Raynoud, hipertricose, entre outros.
Após estabelecido o diagnóstico, deve-se avaliar a terapêutica. O tratamento da Síndrome de POEMS visa controlar os sintomas e tratar a causa subjacente, frequentemente relacionada a uma gamopatia monoclonal. Segundo Arana, 2015, não existe um tratamento padrão, a terapia vai depender da extensão da doença (se localizada – duas ou menos lesões ósseas – ou sistêmica – três ou mais lesões ósseas ou acometimento medular). A primeira linha de tratamento na doença localizada é a radioterapia e na doença sistêmica, a quimioterapia associada a transplante autólogo de células-tronco é o tratamento padrão ouro atual, com bom controle hematológico e sobrevida livre de progressão.
O tratamento da Síndrome de POEMS envolve múltiplas abordagens para controlar a gamopatia monoclonal, a polineuropatia, as endocrinopatias e a organomegalia. Para a gamopatia monoclonal, podem ser utilizadas terapias como quimioterapia, com medicamentos como melphalan e bortezomibe para o controle do mieloma ou das células plasmáticas anormais. Em casos de doença mais agressiva ou refratária, o transplante de células-tronco hematopoéticas pode ser uma opção. A radioterapia também pode ser empregada para tratar a doença localizada, especialmente em pacientes com plasmocitoma. O tratamento da polineuropatia é essencialmente sintomático e pode incluir o uso de imunossupressores, como corticosteroides, para reduzir a inflamação, além de fisioterapia para manter a mobilidade e analgésicos para o controle da dor neuropática. No caso das endocrinopatias, o manejo envolve reposição hormonal conforme necessário, incluindo testosterona para hipogonadismo e levotiroxina para hipotireoidismo, além de outros tratamentos específicos conforme as disfunções apresentadas. O controle da organomegalia depende da abordagem da causa subjacente, frequentemente associada ao mieloma, podendo envolver drenagem ou tratamento para os efeitos da ascite e do edema quando necessário.
6. CONCLUSÃO
A síndrome de POEMS é uma entidade clínica rara, de acometimento multifacetado, o que torna imprescindível conhecer seus critérios diagnósticos e suas mais variadas formas de apresentação clínica, para que seja estabelecida uma abordagem clínica e diagnóstica abrangente, mas com direcionamento. Deve-se sempre suspeitar desta patologia frente a um paciente com polineuropatia e alterações de múltiplos órgãos e sistemas.
Apresenta um curso indolente e acarreta grande morbidade para o paciente visto suas alterações clínicas gerarem incapacidades progressivas. Porém com o diagnóstico precoce pode-se dar início a terapia adequada e estabelecimento de melhora na qualidade de vida dos pacientes e diminuição da progressão da doença.
7. REFERÊNCIAS
Dispenzieri A, Rajkumar SV. POEMS syndrome. Uptodate. Retrieved March, 2024 from https://www.uptodate.com/contents/poems-syndrome?source=mostViewed_widget#references
Shibuya K, et al. Detection of Bone Lesions by CT in POEMS Syndrome. International Medicine. 50: 1393-1396, 2011
Piccione et al. Nerve pathologic features differentiate POEMS syndrome from CIDP. Acta Neuropathologica Communications (2016) 4:116
Czeczko LEA, Ferreira AM, Romanzini NB e col. Síndrome de POEMS associada à doença de Castleman. Relato de caso e revisão da literatura. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2013 jan-mar;11(1):85-8
Arana C. et al.: POEMS Syndrome (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal Gammopathy and Skin Changes) Treated with Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Case Report and Literature Review. Am J Case Rep, 2015; 16: 124-129
Meireles ALF. Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica – uma revisão narrativa. Rev Med (São Paulo). 2021 jan.-fev.;100(1):57-61
Bravin LS et al. SÍNDROME DE POEMS REVISÃO DE LITERATURA. Revista EMESCAM de estudos em saúde. V. 01, N. 01 – Janeiro/2019
Silva RRP et al. Síndrome POEMS: desafios no diagnóstico de um caso atípico. Rev Soc Bras Clin Med. 2022;20(2):103-7
Yang H, Zhao H, Gao X, et al. Avaliação endócrina na síndrome POEMS: um estudo de coorte. Front Endocrinol (Lausanne) 2020; 11:536241.
Síndrome de Dispenzieri A. POEMS: atualização de 2021 sobre diagnóstico, estratificação de risco e tratamento. Sou J Hematol 2021; 96:872.
Mellors PW, Kourelis T, Go RS, et al. Características e fatores de risco para trombose na síndrome POEMS: avaliação retrospectiva de 230 pacientes. Sou J Hematol 2022; 97:209.