SÍFILIS EM GESTANTE: A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍFILIS EM GESTANTE NA MATERNIDADE

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 130/JAN 2024 / 01/03/2024

REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10565294

Evelin Firmino de Moura Siqueira; Débora Larissa Rufino Alves; Joelena de Brito Santos; César Augusto Baracho de França; Lívia Maria Bezerra de Andrade; Victoria Carolina Guedes Cavalcanti; Cláudio Gonçalves Sobreira; João Victor Santos Silva; Markinokoff Lima e Silva Filho; Hugo Sarmento de Oliveira Torres Almeida; Jorge Luiz Brasil Vieira; Diego de Albuquerque Sarmento.

Resumo

A sífilis é uma doença infectocontagiosa sistêmica, de evolução crônica, causada pelo Treponema pallidum. Em 40% dos casos de crianças infectadas por mães sem tratamento, ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal. No ano de 2013, dentre as mães que realizaram pré-natal no Brasil, 27,8% foram diagnosticadas no momento do parto/curetagem. Das gestantes diagnosticadas durante a gravidez 71,5% receberam tratamento inadequado e apenas 18,2% dos seus parceiros foram tratados. Para o desenvolvimento desse estudo, optou-se pelo método de pesquisa revisão de literatura. Para realizar a seleção dos 17 artigos, utilizaram-se os sistemas de bases de dados importantes no contexto da saúde, assim, evitando repetições de publicações na seleção dos resultados. Através do acesso online, utilizaram-se as seguintes bases de dados: MEDLINE e LILACS.  Tendo em vista a importância do diagnóstico e tratamento da sífilis materna e suas implicações na saúde materna e infantil, a fim de identificar e avaliar as dificuldades existentes. Destacando a importância da maternidade na realização de exames, tratamento e notificação destas gestantes infectadas. Interrompendo assim, a cadeia de transmissão da doença, evitando agravamento da sífilis materna e ocorrência da sífilis congênita em gestações futuras. Sendo também, a maternidade, um espaço para sensibilização do pai, quanto ao tratamento, haja vista que o mesmo presenciou a necessidade do tratamento da companheira e filho. O presente estudo teve como objetivo descrever a contribuição da maternidade como fator complementar e reparador dos pré-natais deficientes, na realização do diagnóstico e tratamento de sífilis em gestante. A maternidade deve realizar o teste em 100% das mulheres admitidas em seu serviço e iniciar o tratamento assim que identificado o resultado reagente, garantindo também o tratamento do neonato, encaminhando a mulher para continuação do tratamento na atenção básica. Assim como a sensibilização do parceiro para a realização de seu tratamento. Faz-se necessário a atualização dos profissionais médicos quanto aos protocolos de tratamento visto que ainda há muitos casos de tratamento inadequado. Há uma urgência na implementação de medidas de prevenção para novos casos de sífilis em gestante. A falha na detecção precoce , estabelece uma oportunidade perdida de tratamento da gestante infectada e limita a chance de diminuição da incidência de sífilis congênita.

Palavras-chave: Sífilis. Gravidez. Maternidade.

Abstract

Syphilis is a chronic, systemic infectious disease caused by Treponema pallidum. In 40% of cases of children infected by mothers without treatment, spontaneous abortion, stillbirth or perinatal death occur. In 2013, among mothers who underwent prenatal care in Brazil, 27.8% were diagnosed at the time of delivery/curettage. Of pregnant women diagnosed during pregnancy, 71.5% received inadequate treatment and only 18.2% of their partners were treated. To develop this study, the literature review research method was chosen. To select the 11 articles, important database systems in the health context were used, thus avoiding repetition of publications in the selection of results. Through online access, the following databases were used: MEDLINE and LILACS. Considering the importance of diagnosing and treating maternal syphilis and its implications for maternal and child health, in order to identify and evaluate existing difficulties. Highlighting the importance of maternity in carrying out examinations, treatment and notification of these infected pregnant women. Thus interrupting the chain of transmission of the disease, preventing the worsening of maternal syphilis and the occurrence of congenital syphilis in future pregnancies. The maternity ward is also a space to raise awareness among the father regarding treatment, given that he witnessed the need for treatment for his partner and child. The present study aimed to describe the contribution of motherhood as a complementary and restorative factor for deficient prenatal care, in diagnosing and treating syphilis in pregnant women. The maternity ward must carry out the test on 100% of women admitted to its service and begin treatment as soon as the positive result is identified, also guaranteeing the treatment of the newborn, referring the woman for continued treatment in primary care. As well as sensitizing the partner to carry out their treatment. It is necessary to update medical professionals regarding treatment protocols as there are still many cases of inadequate treatment. There is an urgency to implement preventive measures for new cases of syphilis in pregnant women. Failure to detect early causes a missed opportunity to treat infected pregnant women and limits the chance of reducing the incidence of congenital syphilis.

Keywords: Syphilis. Pregnancy. Maternity.

1 Introdução

A Organização Mundial de Saúde estima 1 milhão de casos de sífilis por ano entre as gestantes.1,11 Segundo o boletim epidemiológico de sífilis, publicado pelo Ministério da Saúde (2015), foram contabilizados 21382 casos de sífilis em gestantes nos anos de 2012 e 2013 no Brasil.

A sífilis é uma doença infectocontagiosa sistêmica, de evolução crônica, causada pelo Treponema pallidum. Quando não tratada há uma progressão com o passar dos anos, sendo classificada em sífilis primária, secundária, latente recente, latente tardia e terciária. A transmissão pode ser sexual, vertical ou sanguíneo, sendo a sexual a predominante. 1

A sífilis pode ser transmitida para o concepto através da placenta, em qualquer trimestre da gestação. De acordo com a fase da doença, se modifica a transmissibilidade, tendo como média de 100% na fase primária, 90% na fase secundária e 30% na fase latente. 1,2 

Em 40% dos casos de crianças infectadas por mães sem tratamento, ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal.3

A recomendação é que seja realizado o teste de sífilis nos primeiros estágios da gravidez. Na assistência pré-natal, existem problemas na realização do exame de triagem (VDRL), no tratamento adequado da gestante e principalmente no tratamento do parceiro.5,6 A responsabilidade das ações de combate a sífilis, no entanto, não se resumem a atenção primária,  devem comtemplar os momentos antes da gravidez, durante a gravidez e no momento da internação para o parto ou curetagem por abortamento. 1,2 A qualidade da assistência à gestação e parto é um importante determinante na redução das taxas de transmissão vertical da sífilis.6  

A vigilância epidemiológica permite o controle de vários agravos à saúde nos diversos níveis de competência do Sistema Único de Saúde (SUS).3 A partir da publicação da Portaria MS/SVS No33, assinada em 14 de julho de 2005, a sífilis na gestação tornou-se um agravo de notificação compulsória.4,2

O Brasil, assim como a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e Organização Mundial da Saúde (OMS) tem como objetivo atingir a meta de 0,5 caso/1.000 nascidos vivos em 2015 de sífilis congênita nas Americas. Está descrita como uma das prioridades na Agenda Estratégica de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde (MS), a eliminação da sífilis congênita até 2015. Caracterizando-a como problema de saúde pública 11

É observada uma ampliação na cobertura do acompanhamento pré-natal, no entanto a incidência de sífilis congênita mantém-se elevada. Estes dados mostram a deficiência na qualidade dos cuidados pré-natais. 10

Os recém-nascidos de gestantes com sífilis podem ser assintomáticos ou sintomáticos. Das crianças infectadas, mais de 50% são assintomáticas ao nascimento, apresentando os primeiros sintomas a partir dos primeiros 3 meses de vida. Por este motivo é primordial a triagem sorológica da mãe na maternidade. 9

Tendo em vista a importância do diagnóstico e tratamento da sífilis materna e suas implicações na saúde materna e infantil, a fim de identificar e avaliar as dificuldades existentes. Destacando a importância da maternidade na realização de exames, tratamento e notificação destas gestantes infectadas. Interrompendo assim, a cadeia de transmissão da doença evitando agravamento da sífilis materna e ocorrência da sífilis congênita. Sendo também espaço para sensibilização do pai, para tratamento, haja visto que o mesmo presenciou o tratamento da companheira e filho. O presente estudo teve como objetivo descrever a contribuição da maternidade como fator complementar e reparador dos pré natais deficientes, na realização do diagnóstico e tratamento de sífilis em gestante. 6, 7

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 SÍFILIS

A sífilis é uma doença causada pela bactéria espiroqueta Treponema pallidum, a qual não é cultivável in vitro. Atinge praticamente todos os órgãos e sistemas e continua sendo um problema de saúde pública, apesar de existir tratamento eficaz e de custo reduzido.4

 A prevalência da sífilis pode estar associada a fatores de risco como: baixo nível socioeconômico, baixa escolaridade, multiplicidade de parceiro e principalmente a falta de qualidade na assistência de pré-natal. 6

A sífilis durante a gravidez  pode causar aborto, além de cegueira, surdez, deficiência mental e malformações no feto. Apresentando incidência quatro vezes maior em parturientes do que a infecção por HIV.3 9

É considerado um caso suspeito quando a gestante apresentar evidências clínicas de sífilis, ou teste treponêmico reagente seja qual for a titulação. O caso de sífilis se confirma quando o resultado do teste não treponêmico for reagente com qualquer titulação e o teste treponêmico também for reagente, mesmo sem evidências clínicas. Ou Gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente ou não realizado, com ausência de registro prévio.2

A sífilis congênita é o resultado da transmissão da bactéria Treponema pallidum, da gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para o concepto através da placenta.4

“Em 2014, a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas) criou o Comitê Regional para Validação da Eliminação da Transmissão Materno-Infantil de HIV e Sífilis, certificando os países que alcançarem: 1) taxa de transmissão vertical do HIV ≤ 2%, ou incidência de até 0,3 caso por 1.000 nascidos vivos; 2) taxa de incidência de sífilis congênita de 0,5 caso por 1.000 nascidos vivos; 3) cobertura de pré-natal (pelo menos 1 consulta) ≥ 95%; 4) cobertura de testagem para HIV e sífilis em gestantes ≥ 95%; 5) cobertura de tratamento com ARV em gestantes HIV+ ≥ 95%; e 6) cobertura de tratamento com penicilina em gestantes com sífilis ≥ 95%” 12,16

2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A sífilis tem um período de incubação de 21 dias.  O agravo se manifesta em três estágios diferentes. A sífilis primária onde aparece o cancro duro no local da inoculação, caracterizado por lesão única, indolor, de bordas bem delimitadas e que desaparece sem deixar cicatriz. A sífilis secundária  afetará a pele e os órgãos internos. Aparecem lesões, sifílides, de forma simétrica e em surtos, acometem inclusive palma das mãos e planta dos pés.18 Apresentando-se na forma de máculas de cor eritematosa. Outros sintomas são: alopécia, mal-estar, astenia, anorexia, febre baixa, cefaléia, meningismo, artralgias, mialgias, periostite, faringite, rouquidão, hepatoesplenomegalia, síndrome nefrótica, glomerulonefrite, neurite do auditivo, iridociclite. A sífilis latente é definida por ausência de manifestações clínicas, mas teste sorológico treponêmico positivo. Esta classifica-se como precoce quando ocorre em menos de um ano da infecção e tardia quando ocorre a partir de 1 ano após a infecção primária, podendo durar até 10 anos.13,17

2.3 Diagnóstico

Todos que são sexualmente ativos devem fazer a testagem para sífilis, gestantes principalmente, pois aborto, má formação do feto e morte ao nascer estão estre as consequências da infecção por sífilis. Deve-se realizar o teste na 1ª consulta do pré-natal, no 3º trimestre da gestação e no momento do parto (independentemente de exames anteriores). 3

Na ausência das manifestações clínicas, o diagnóstico é realizado através de exames sorológicos. Os testes não treponêmicos compreendem em VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) e o RPR( Rapid Plasm Reagin).  São testes qualitativos, que tem como resultado reagente ou não reagente e também quantitativos, pois apresentam as titulações, que auxiliam na triagem e acompanhamento da infecção.8.9

Para detecção dos antígenos específicos do T. pallidum são realizados os testes treponêmicos,  TPHA ou MHA-TP (aglutinação passiva), o FTA-Abs (teste de imunofluorescência indireta) e o ELISA ou EIE (ensaio imunoenzimático).Estes verificam a positividade do teste não treponêmico. Mesmo após o tratamento adquado os testes permanecem positivos durante toda a vida em mais de 90% dos casos.3,6,7

2.4 Tratamento

Em 1928, Fleming descobriu a eficácia bactericida do fungo Penicilium notatus. A penicilina interfere na síntese do peptidoglicano, que compõe a parede celular do T. pallidum. Resultando na entrada de água no treponema, destruindo-o.1,2

A penicilina é o fármaco de primeira escolha para o tratamento de Sífilis, já que este é o único fármaco capaz de prevenir a transmissão vertical. O Ministério da Saúde recomenda os seguintes esquemas. Para sífilis primária usa-se penicilina benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular (IM), dose única. Sífilis secundária e latente precoce usa-se penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, com intervalo de 1 semana entre cada dose, total de duas doses. Para sífilis terciária e latente tardia (exceto neurossífilis) penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, com intervalo de 1 semana entre cada dose, totalizando 3 doses. Já na neurossífilis, utiliza-se Penicilina Cristalina 3-4 milhões UI, Intravenoso, 4/4 horas por 14 dias.13,14

3. Metodologia

Para o desenvolvimento desse estudo, optou-se pelo método de pesquisa revisão de literatura. Para guiar esta revisão, elaborou-se a seguinte questão norteadora: Qual a importância do diagnóstico e tratamento da sífilis em gestante na maternidade? Para realizar a seleção dos 17 artigos, utilizaram-se os sistemas de bases de dados importantes no contexto da saúde, assim, evitando repetições de publicações na seleção dos resultados. Através do acesso online, utilizaram-se as seguintes bases de dados: MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) e LILACS (Literatura Latino-Americano do Caribe em ciências da saúde). Para realizar a busca dos estudos, nas bases de dados selecionados, as palavras usadas como descritores estavam devidamente registradas no DECS (Descritores Exatos em Ciências da Saúde) foram: sífilis, gravidez e maternidade. E como operadores Boleanos: AND. Desta forma, buscaram-se artigos que respondessem a questão da revisão adotando critérios de inclusão e exclusão. Critério de inclusão: artigos que retratam diagnóstico e tratamento de sífilis, artigos publicados entre 2007 a 2020. Critérios de exclusão: textos indisponíveis na íntegra, apenas resumo, e artigos em línguas inglesa. A coleta de dados aconteceu entre agosto a dezembro de 2020.

4. Discussão: O papel da maternidade no diagnóstico e tratamento da Sífilis

É de grande importância a qualidade da assistência à gestação e parto, pois é um determinante na redução das taxas de transmissão vertical da sífilis. Tendo como fundamento, para o controle da doença,  a triagem sorológica e o tratamento adequado de gestantes e seus parceiros.10

O Ministério da Saúde com a intenção de intensificar as ações de redução da morbimortalidade do HIV e sífilis congênita por transmissão vertical, instituiu o Projeto Nascer, em 2002, nas maternidades do Sistema Único de Saúde (SUS), dos municípios considerados prioritários e que realizem mais de 500 partos por ano, de acordo com a Portaria n°. 2.104 GM, de 19 de novembro de 2002 .17

O “Projeto Nascer Maternidades” visa resgatar a oportunidade perdida de diagnóstico durante o pré-natal.19 As maternidades devem realizar ações como capacitar as equipes multiprofissionais no acolhimento, aconselhamento, realização de testes e indicação terapêutica para sífilis, assim como a vigilância epidemiológica e ofertar o tratamento farmacológico, de acordo com os protocolos estabelecidos.18  O exame mais utilizado nas maternidades é o teste não-treponêmico (VDRL), sua sensibilidade varia de 71% a 100% e especificidade de 79% a 98%.2,4

O Governo Federal criou a Rede Cegonha, que consiste numa estratégia para garantir à mulher e à criança uma assistência humanizada durante o pré-natal, parto/nascimento, pós-parto e atenção infantil no Sistema Único de Saúde em todos os serviços de saúde. Com a intenção de promover um diagnóstico precoce da sífilis nas gestantes e a realização precoce de ações preventivas, tendo em vista a eliminação da sífilis congênita, assim como reduzir os óbitos materno-infantis evitáveis.5,9

No ano de 2013, dentre as mães que realizaram pré-natal no Brasil, 58,7% tiveram diagnóstico de sífilis no pré-natal, 27,8% foram diagnosticadas no momento do parto/curetagem, 9,4% após o parto, 0,5% ficaram sem diagnóstico, e 3,6% ignorados. Destas gestantes diagnosticadas durante a gravidez, 12,5% não receberam tratamento, 5,3% foram tratadas adequadamente e 71,5% receberam tratamento inadequado.  Apenas 18,2% dos seus parceiros foram tratados.2,5,10

De acordo com o estudo sentinela realizado pela FIOCRUZ (2007), em 150 maternidades do SUS no Brasil, 2,6% das parturientes não realizaram teste de sífilis no pré-natal, nem no parto e 10,5% só realizaram o teste na hora do parto. Independente  da mulher ter feito o teste no pré-natal, este foi ofertado na maternidade, para cerca de 82% das mulheres. Dentre as gestantes que não tiveram atendimento pré-natal ou não possuíam cartão, 1,8% apresentaram resultado reagente no momento do parto.15

Uma pesquisa realizada em uma maternidade de referência  do SUS, no Pará, apresentou os resultados onde 23,5% e 31,9%, das parturientes tiveram a oportunidade de fazer o VDRL apenas no momento do parto, apesar de terem sido cadastradas no pré-natal.

Em Feira de Santana, Bahia, o VDRL foi realizado em 97,5% das gestantes. Houve cobertura da testagem para sífilis em 100% das gestantes sem acompanhamento pré-natal .17

O estudo de Szwarcwald e seus colaboradores apontam que somente 14,1% das parturientes obedeceram às recomendações de dois testes de sífilis durante a gestação e um no parto. O percentual de gestantes que apresentaram pelo menos um teste no cartão de pré-natal foi de 75,1%, porém apenas 16,9% apresentaram os resultados dos dois testes. Com essa baixa cobertura do segundo teste de sífilis no pré-natal, indica que as recomendações do Ministério da Saúde não estão sendo seguidas como rotina dificultando o controle da sífilis congênita.14,17

Em Recife, Pernambuco, foi constatado que 98,49% das mulheres assistidas na maternidade de um hospital público, internadas para curetagem pós abortamento, não foram testadas para sífilis. Isto contraria a norma brasileira, garantida por duas Portarias Ministeriais – Portaria 2.104/02 e 766/04, que instituem a realização do teste para toda mulher admitida na maternidade. É preocupante notar que todas as mulheres com recém-nascidos vivos foram testadas com o VDRL, mostrando que a motivação para a testagem nas mulheres internas para o parto se resume no cumprimento de requisitos para a alta do binômio com consequente pagamento das internações dessa população no hospital. Já que apenas 1,52 do total de abortamentos foram testados.7

 É preocupante, também, se pensar com base nestes resultados – todas as mulheres com RN vivo realizaram o VDRL, enquanto apenas 1,52% (cinco mulheres) do total de abortamentos foram testadas –, de que a motivação para a realização do VDRL nas mulheres internadas para o parto tenha sido o fato de essa informação ser utilizada para fins de alta da mãe e seu recém-nascido com conseqüente pagamento das internações dessa população no hospital. 3

Saraceni  refere que a falha do tratamento pode chegar até 14% dos casos. E que uma gestante que foi tratada com sífilis durante o pré-natal pode sofrer uma reinfecção por contágio sexual com seu parceiro em qualquer momento da gestação desde que o mesmo não seja tratado também.11 Em Fortaleza, Ceará, 100% dos tratamentos realizados foram considerados inadequados, em 19,0% não foi realizado e em 42,9% era ignorado 4

Até 2011, havia uma tendência de crescimento na proporção de gestantes sem tratamento, somando 10,6%. Houve uma diminuição em 2012, onde esta taxa foi para 7,3% e em 2013, para 6,5%.2

No Centro Latino-americano de Perinatologia, Uruguai, observou-se que 45% dos pacientes diagnosticados com sífilis na gestação tinham uma história de sífilis não tratada previamente. 5

Um estudo descritivo, realizado em maternidades públicas de hospitais regionais que integram a rede assistencial da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, obteve resultado, onde 37,3% das gestantes necessitaram de novo tratamento no momento do parto por ausência de documentação e/ou documentação incompleta do tratamento realizado no pré-natal, e uma gestante por ter aumento do título do VDRL no período.6

O diagnóstico no pós-parto nos faz perder a oportunidade de tratar o feto no útero, sujeitando-o ao tratamento endovenoso durante dez dias, prolongando o internamento da mãe e do recém nascido na maternidade.23,28 De acordo com o DATASUS (2001-2003) o custo anual registrado para o tratamento hospitalar de Sífilis congênita totalizou em R$ 1.500.000,00, correspondendo a uma média de R$ 400,00 por caso.  Já para o tratamento de um possível casal infectado, o valor não ultrapassaria 20% do que se gasta para o diagnóstico e tratamento por cada caso não evitado de Sífilis congênita.11,12

A realização de testes para sífilis em nível hospitalar, no momento do parto e abortamento é de suma importância, pois configura como última oportunidade para diagnosticar e intervir precocemente nos casos de sífilis congênita. Se tratando de  aborto, possibilita o diagnóstico e tratamento da mulher e seu parceiro, evitando-se as complicações da doença para o casal e suas futuras gestações. 15

5. Conclusão

A realidade evidenciada é que as gestantes embora estejam realizando seu pré-natal, não estão realizando os três teste sorológicos padronizados pelo Ministério da Saúde. A maioria das mulheres estão realizando o teste na maternidade, como segundo teste para sífilis, quando este deveria ser o terceiro. Por conseguinte é importante a melhoria da qualidade do pré-natal, o aumento da busca dos parceiros para tratamento e a descentralização do tratamento nas unidades básicas. A maternidade deve realizar o teste em 100% das mulheres admitidas em seu serviço e iniciar o tratamento assim que identificado o resultado reagente, garantindo também o tratamento do neonato, encaminhando a mulher para continuação do tratamento na atenção básica. Assim como a sensibilização do parceiro para a realização de seu tratamento. Também faz-se necessário a implementação de testes treponêmicos para confirmação de exames VDRL reagentes, para se ter incidências fidedignas. A notificação configura um problema significativo, pois a subnotificação continua sendo uma dificuldade real.  Faz-se necessário a atualização dos profissionais médicos quanto aos protocolos de tratamento visto que ainda há muitos casos de tratamento inadequado. Há uma urgência na implementação de medidas de prevenção para novos casos de sífilis em gestante. A falha na detecção precoce , estabelece uma oportunidade perdida de tratamento da gestante infectada e limita a chance de diminuição da incidência de sífilis congênita .

Referências

  1. MIRANDA, Angélica Espinosa et al . Prevalência de sífilis e HIV utilizando testes rápidos em parturientes atendidas nas maternidades públicas de Vitória, Estado do Espírito Santo. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.,  Uberaba ,  v. 42, n. 4, p. 386-391, ago.  2009 .   Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0037-86822009000400006&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em  06  dez.  2015.
  2. SAÚDE, Ministério da Saúde. Boletim informativo: Sífilis. Disponível em <http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/57978/_p_boletim_sifilis_2015_fechado_pdf_p__18327.pdf>
  3. Sífilis. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pagina/sifilis
  4. AVELLEIRA,J. C. R, BOTTINO,G. Sífilis: diagnóstico, tratamento e controle Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abd/v81n2/v81n02a02.pdf>
  5. UFRJ. Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Disponível em: <file:///C:/Users/Samuel/Downloads/diretrizes%20de%20sfilis%20em%20adulto%20-%20hucff.pdf>
  6.  Filho EAF, Gardenal RVC, Assunção LA, Costa GR, Periotto CRL, Vedovatte CA, et al. Sífilis congênita como fator de assistência pré-natal no município de Campo Grande- MS. DST- J Bras Doenças Sex Transm. 2007;19(3-4):139-43.
  7.  Saraceni V, Vellozo V, Leal MC, Hartz ZMA. Avaliação das campanhas para eliminação da sífilis congênita no município do Rio de Janeiro pelo modelo teóricológico. Revista brasileira de saude materno-infantil. 2005;5(1):33-41.
  8.  Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de vigilância em saúde.Doenças infecciosa e parasitárias: guia de bolso. 8 ed. Brasilia; 2010. p. 448.
  9.  Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de vigilância em saúde. secretaria de assistência em saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. Protocolo para prevenção e transmissaõ vertical do HIV e sifilis. Brasilia; 2007.
  10. Campos ALA, Araújo MAL, Melo SP, Gonçalves MLC. Epidemiologia da sífilis gestacional em Fortaleza, Brasil: um agravo sem controle. Cad Saúde Pública 2010; 26:1747-56. Disponível em:< http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2010000900008> Acesso em:
  11.  Szwarcwald CL, Junior AB, Miranda AE, Paz LC. Resultados do estudo sentinela- parturiente,2006: desafios para o controle da sífilis congênita no Brasil. DST- J Bras Doenças Sex Transm. 2007;19(3-4):128-33.
  12.  Saraceni V. A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita. Texto extraído da tese de Doutorado intitulada de ” Avaliação da efetividade das campanhas para eliminação da sífilis congênita, município do Rio de Janeiro, 1999 e 2000, apresentada e aprovada na ENSP – FIO CRUZ em 29/03/2005. Rio de Janeiro; 2005.
  13. Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Infect. 1999;75:3–17.
  14. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. 3. ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 1999. p. 44-54.
  15. RESULTADOS DO ESTUDO SENTINELA-PARTURIENTE, 2006: DESAFIOS PARA O CONTROLE DA SÍFILIS CONGÊNITA NO BRASIL RESULTS OF THE SENTINEL SURVEILLANCE PROJECT, 2006: CHALLENGES FOR THE CONTROL OF CONGENITAL SYPHILIS IN BRAZIL Célia L Szwarcwald1 , Aristides Barbosa Junior2 , Angélica E Miranda3 , Leidijany C Paz4. Disponível em: http://www.dst.uff.br//revista19-3-2007/3.pdf
  16. MAGALHAES, Daniela Mendes dos Santos; KAWAGUCHI, Inês Aparecida Laudares; DIAS, Adriano  and  CALDERON, Iracema de Mattos Paranhos. Sífilis materna e congênita: ainda um desafio. Cad. Saúde Pública [online]. 2013, vol.29, n.6, pp. 1109-1120. ISSN 0102-311X.  http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2013001000008.
  17. Melo NGDO, Melo Filho DA, Ferreira LOC. Diferenciais intraurbanos de sífilis congênita no Recife, Pernambuco, Brasil (2004-2006). Epidemiol Serv Saúde 2011; 20:213-22.