REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102501241130
Felício de Freitas Netto
Gabriela Margraf Gehring
Tatiana Menezes Garcia Cordeiro
Flamarion de Barros Cordeiro
Ricardo Zanetti Gomes
Paulo Romano Sabino de Oliveira
Luana Martins de Oliveira
Letícia Fernanda da Silva
Leonardo Zampiroli Donatoni
Thiago Martins Figueiredo
Amanda Aparecida dos Santos
Emílio Cezar Acordi
Braian Fernandes Basso
Laís Cristina Zinser Spinass
Crisangela Consul
CONTEXTUALIZAÇÃO
A sífilis é uma doença infecciosa potencialmente grave, exclusiva do ser humano. Quando não tratada adequadamente, pode evoluir para complicações sistêmicas. Seu surgimento foi documentado no final do século XV, e há evidências históricas que associam sua disseminação à chegada dos espanhóis às Américas, motivo pelo qual também foi denominada “Mal Espanhol”.
A descoberta da penicilina G benzatina, no século XX, representou um marco no controle da infecção. Entretanto, o abandono de estratégias terapêuticas e a negligência nos comportamentos preventivos levaram ao ressurgimento da sífilis na década de 1980, momento em que foi reclassificada como uma “praga mundial”. Esse cenário foi agravado pela concomitância da epidemia de AIDS, que exigiu um redimensionamento global das Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) pela Organização Mundial da Saúde (OMS), uma vez que as lesões causadas pela sífilis facilitam a entrada do HIV no organismo, e a coinfecção acelera a progressão para a AIDS e agrava o comprometimento neurológico sifilítico.
AGENTE ETIOLÓGICO E TRANSMISSÃO
O agente etiológico da sífilis é o Treponema pallidum, uma bactéria de morfologia espiroqueta, pertencente à mesma família dos agentes da leptospirose e da borroliose. Esse patógeno possui alta motilidade, capacidade de aderência às superfícies teciduais e um notável poder quimiotático, fatores que contribuem para sua elevada virulência. O período de incubação do T. pallidum varia entre 10 e 90 dias, com média de 3 semanas, mas pode ser influenciado pelo grau de imunossupressão do hospedeiro e pela carga bacteriana inoculada.
Embora o T. pallidum seja altamente resistente dentro do organismo humano, sua sobrevivência em ambientes externos é limitada a cerca de 10 horas, mesmo em condições ideais de temperatura e umidade. Além disso, a bactéria é extremamente sensível a agentes ácidos, detergentes e sabões. Devido à pequena diferença de peso molecular entre o corpo e a parede celular da espiroqueta, sua visualização em microscopia direta é difícil, resultando na aparência “pálida” que justifica o nome específico “pallidum”. Vale ressaltar que este patógeno não pode ser cultivado in vitro, limitando os estudos laboratoriais sobre sua biologia, o que impede a extrapolação de muitos dados para o comportamento in vivo.
Do ponto de vista clínico, a sífilis deve sempre ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com úlcera genital, juntamente com outras patologias como cancro mole, donovanose, linfogranuloma venéreo e herpes genital. A principal via de transmissão do T. pallidum é sexual, com uma pequena proporção de casos resultantes da transmissão vertical, definida como sífilis congênita, a qual geralmente ocorre por infecção transplacentária, mas também pode ocorrer no momento do parto, se houver contato do recém-nascido com lesões maternas ativas. Atualmente, a transmissão sanguínea é rara, graças à triagem rigorosa em bancos de sangue.
A infecção pelo T. pallidum ocorre por meio de microfissuras na mucosa, geralmente resultantes do ato sexual. O sistema imunológico inato tenta conter a infecção no local de entrada, mas, sem sucesso, surgem ulcerações. A bactéria então atinge o sistema linfático e pode se disseminar pela via hematogênica, caso não seja instituído tratamento adequado. Um ponto importante é que a sífilis tratada não gera imunidade protetora, permitindo reinfecções sucessivas no mesmo indivíduo.
ASPECTOS CLÍNICOS
Sífilis primária
A sífilis primária manifesta-se principalmente pelo aparecimento do cancro duro, também chamado de protossifiloma, uma ulceração típica no local de penetração do Treponema pallidum. Essa lesão surge, geralmente, a partir da terceira semana após a infecção. No entanto, cerca de 25% dos pacientes não desenvolvem o cancro, configurando a chamada “sífilis decapitada”, que se apresenta diretamente com as lesões características da fase secundária.
O cancro sifilítico tem características bem definidas: bordas endurecidas, ausência de dor, fundo limpo e sem secreção, e ausência de sinais de inflamação perilesional. Inicialmente, a lesão se apresenta como uma pápula rósea, evoluindo para ulceração ao longo dos dias. Embora em 95% dos casos a lesão ocorra nos genitais (como sulco balanoprepucial, pequenos lábios ou colo uterino), 5% dos cancros podem ser extragenitais, afetando áreas como boca, lábios, ânus ou quirodáctilos.
Adicionalmente, aproximadamente duas semanas após o surgimento da lesão primária, ocorre linfadenopatia regional, que é múltipla, bilateral e não supurativa. Na ausência de tratamento, o cancro tende a regredir espontaneamente em 5 a 6 semanas, sem deixar cicatriz.
É importante mencionar a possibilidade de infecção concomitante entre Treponema pallidum e Haemophilus ducreyi, resultando no chamado “cancro misto de Rollet”. Nesses casos, a diferenciação das lesões pode ser difícil, e o manejo sindrômico das úlceras é recomendado, com tratamento voltado às etiologias mais prováveis.
Sífilis secundária
A fase secundária da sífilis se caracteriza por manifestações cutâneas que ocorrem cerca de 6 a 8 semanas após o surgimento do cancro duro, intercaladas por períodos de latência. As erupções cutâneas são simétricas e autolimitadas. Com o passar do tempo, o período de latência se prolonga, e após cerca de 2 anos, há três possíveis desfechos: um terço dos pacientes evolui para sífilis terciária, outro terço para cura clínica, e o último terço para cura clínico-sorológica.
Os sintomas gerais na sífilis secundária são inespecíficos, incluindo mal-estar, fadiga, cefaleia, febrícula, anorexia e faringite. A disseminação hematogênica pode causar iridociclite e glomerulonefrite. As manifestações cutâneas variam, com as roséolas sifilíticas sendo as mais comuns, representadas por máculas eritematosas, não pruriginosas e efêmeras, com predominância nas palmas das mãos e plantas dos pés. Essas lesões podem evoluir para pápulas acobreadas, conhecidas como “colarete de Biett”.
O T. pallidum tem predileção por áreas úmidas, como virilha, axilas e região perianal, onde as lesões podem evoluir para vegetações denominadas condiloma plano, altamente contagiosas. Lesões faciais podem mimetizar dermatite seborreica, e a alopecia em clareira é uma outra manifestação comum.
Na população negra, as lesões faciais podem ter aspecto circinado ou anular, sendo denominadas sifílides elegantes ou “sífilis bonita”. Após a resolução das lesões, manchas hipocrômicas podem persistir no tronco, formando o “colar de Vênus”.
Uma variante rara e grave da sífilis secundária é a sífilis maligna precoce, caracterizada por pústulas e lesões necróticas, associadas a uma intensa sintomatologia sistêmica e prognóstico reservado.
Sífilis terciária
A sífilis terciária ocorre anos após a primo-infecção, com um intervalo variável de 1 a 12 anos. Diferentemente das fases anteriores, onde o cancro duro e as sifílides são as lesões predominantes, na fase terciária a manifestação típica são os granulomas destrutivos, conhecidos como gomas. As gomas se manifestam como placas ulceradas ou tuberocircinações, com bordas firmes e hiperpigmentadas, sendo comuns cicatrizes após sua resolução. Na língua, pode haver espessamento e endurecimento, e a destruição do septo nasal pode ocorrer quando o palato é acometido.
O reaparecimento do protossifiloma na fase terciária é chamado cancro redux. Já o pseudocancro redux refere-se a uma goma solitária na genitália. A preocupação maior na sífilis terciária é o envolvimento de outros sistemas, como o sistema nervoso central (SNC), cardiovascular e ósseo, ratificando-se que o SNC pode ser acometido ainda na fase primária, especialmente, em indivíduos imunocomprometidos.
A sífilis cardiovascular, que ocorre de 10 a 30 anos após a infecção, frequentemente se manifesta como aortite assintomática da aorta ascendente, podendo levar a insuficiência aórtica ou aneurisma.
Sífilis e coinfecção com HIV
Embora a sífilis não seja considerada uma infecção oportunista em indivíduos com HIV, a coinfecção pode acelerar a depleção do sistema imune e culminar com a progressão para AIDS, além de agravar as manifestações neurológicas da sífilis. Em pacientes coinfectados, a doença costuma ser mais agressiva em todas as fases, e a sintomatologia neurológica é frequentemente mais pronunciada.
Fases de latência
A sífilis pode evoluir para uma fase de latência, dividida em precoce (menos de 1 ano) ou tardia (mais de 1 ano). Essas fases são clinicamente silenciosas, mas a infecção permanece ativa no organismo.
DIAGNÓSTICO
A descrição detalhada sobre o diagnóstico laboratorial da sífilis abrange diversas metodologias que são escolhidas conforme o estágio da infecção, correlacionando achados clínicos e laboratoriais. As provas diretas, como o exame em campo escuro, são mais eficazes em lesões primárias e secundárias, enquanto as provas sorológicas são mais indicadas a partir da 2ª ou 3ª semana de infecção.
Os testes não treponêmicos, como o VDRL, são amplamente usados para triagem, reinfecção e monitoramento terapêutico, embora possam gerar falso-positivos dada a sua baixa especificidade. Eles possuem alta sensibilidade, especialmente na sífilis secundária, mas têm limitações em fases mais avançadas ou iniciais. Já os testes treponêmicos, como o FTA-ABS, são mais específicos e podem ser positivos mesmo após a cura, limitando sua utilidade no monitoramento de cura, mas essenciais na confirmação diagnóstica. Além disso, a análise do líquor é fundamental em casos de neurossífilis.
TRATAMENTO
A história do tratamento da sífilis mostra uma evolução considerável ao longo do tempo. Antigamente, métodos terapêuticos rudimentares, como banhos quentes e a malarioterapia (inoculação de plasmódios), eram utilizados com base em teorias sobre o comportamento do Treponema pallidum.
Com a descoberta da penicilina no século passado, o tratamento da sífilis foi revolucionado, oferecendo um prognóstico significativamente melhor para os pacientes. O Treponema pallidum é altamente sensível à penicilina, e a penicilina G benzatina, devido à sua ação prolongada, tornou-se o tratamento padrão para todos os estágios da doença, exceto em casos específicos.
Tabela 1. Tratamento para sífilis: primeira escolha e esquemas alternativos.
Primeira escolha Primária Secundária e latente precoce Terciária e latente tardia Neurossífilis Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular em dose única (1.2000.000 UI em cada glúteo) Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular em dose única (1.2000.000 UI em cada glúteo) Penicilina G benzatina 7.200.000 UI intramuscular dividido em 3 semanas Penicilina G cristalina 3.000.000 ou 4.000.000 UI endovenosa de 4 em 4 horas por 14 dias Alternativa Primária Secundária e latente precoce Terciária e latente tardia Neurossífilis Doxiciclina 100 mg via oral 2 vezes ao dia por 15 dias ou Ceftriaxona 1 ou 2 g IM/EV por 10 a 14 dias Doxiciclina 100 mg via oral 2 vezes ao dia por 15 dias ou Ceftriaxona 1 ou 2 g IM/EV por 10 a 14 dias Doxiciclina 100 mg via oral 2 vezes ao dia por 30 dias ou Ceftriaxona 2 g EV por 10 a 14 dias Ceftriaxona 2 g EV por 10 a 14 dias
FONTE: elaborado pelos autores, 2024.
REFERÊNCIAS
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