GASTROINTESTINAL SEQUELS POST-INFECTION BY COVID-19
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7163487
Autoria de:
Leonardo Luis Arcego1
Mauro Willemann Bonatto2
RESUMO
Desde o início da pandemia foram descritas manifestações gastrointestinais associadas à infecção por SARS-CoV-2, dentre elas, pode-se citar diarreia, náuseas e vômitos, dor abdominal, anorexia e sangramento intestinal. Além disso, estudos sugerem que o receptor da enzima conversora de angiotensina II (ECA2), que medeia a infecção por SARS-CoV-2, é expresso nas células AT2 do pulmão bem como nas células epiteliais estratificadas e superiores do esôfago e enterócitos absortivos do íleo e cólon, o que justifica a ocorrência dos sintomas gastrointestinais devido a COVID-19. Dessa forma, o objetivo desta pesquisa será descrever sintomas gastrointestinais que ocorreram durante o período de infecção aguda pelo SARS-CoV2, após período de infecção aguda, sintomas que aumentaram de frequência e sequelas gastrointestinais. Com relação aos sintomas mais frequentes durante a infecção, dos 25 participantes 15 relataram diarreia e 8 náuseas ou vômitos. Os principais sintomas relatados após a infecção foram estufamento/flatulência (8 participantes) e pirose (7). As principais sequelas relatadas foram gastrite (3), constipação (3) e alterações hepáticas (3). Conclui-se que embora a amostra estudada seja pequena, ocorreram manifestações gastrointestinais em número significativo de participantes. Dessa forma, são necessários estudos maiores para avaliar medidas para redução destas manifestações em pacientes infectados pelo SARS-CoV-2.
Palavras-Chave: Constipação Intestinal; Diarreia; Flatulência; COVID-19; SARS-CoV-2; Gastrite; Sequelas Gastrointestinais.
ABSTRACT
Since the beginning of the pandemic gastrointestinal manifestations associated with SARSCoV-2 infection have been described, among them diarrhea, nausea and vomiting, abdominal pain, anorexia and intestinal bleeding. Studies suggest that the angiotensin-converting enzyme II (ACE2) receptor, which mediates SARS-CoV-2 infection, is expressed on AT2 cells of the lung as well as on stratified and superior epithelial cells of the esophagus and absorptive enterocytes of the esophagus, ileum and colon, which justifies the occurrence of gastrointestinal symptoms due to COVID-19. Thus, the objective of this research will be to describe gastrointestinal symptoms that occurred during the period of acute infection by SARS-CoV-2, after the period of acute infection, symptoms that increased in frequency and gastrointestinal sequelae. Regarding the most frequent symptoms during the infection, of the 25 participants, 15 reported diarrhea and 8 nausea or vomiting. The main symptoms reported after infection were bloating/flatulence (8 participants) and heartburn (7). The main sequelae reported were gastritis (3), constipation (3) and liver disorders (3). It is concluded that although the sample studied is small, gastrointestinal manifestations occurred in a significant number of participants. Thus, larger studies are needed to assess measures to reduce these manifestations in patients infected with SARS-CoV-2.
Keywords: Intestinal Constipation; Diarrhea; Flatulence; COVID-19; SARS-CoV-2; Gastritis; Gastrointestinal Sequelae.
1. INTRODUÇÃO
Desde o começo da pandemia surgiram trabalhos apontando sobre as manifestações gastrointestinais (GI) que uma parcela dos infectados apresentaram durante a infecção pelo Corona vírus, dentre estes, “um estudo publicado em janeiro de 2020 relatou um paciente com diarreia como uma manifestação gastrointestinal (GI) da infecção por SARS-CoV-2. Desde então, vários casos relatando COVID-19 juntamente com sintomas gastrointestinais, como diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal, anorexia e sangramento gastrointestinal, foram descritos”1. Ademais, estudos têm demonstrado casos graves com a presença de RNA SARS-CoV-2 em úlceras esofágicas, bem como no estômago, duodeno e tecidos retais desses pacientes.2
Além disso, “observou-se que pacientes com doença grave têm maiores chances de apresentar dor abdominal quando comparados a pacientes não graves, bem como maior chance de apresentar níveis séricos elevados de biomarcadores relacionados à função hepática e lesão, associados a envolvimento gastrointestinal e pior prognóstico da doença.”3,4. Alguns trabalhos sugerem que o receptor da enzima conversora de angiotensina II (ECA2), que medeia a infecção por SARS-CoV-2, é expresso nas células AT2 do pulmão e também nas células epiteliais estratificadas e superiores do esôfago e enterócitos absortivos do íleo e cólon,1,5 o que pode, possivelmente, explicar o envolvimento do Sistema Gastrointestinal na infecção por COVID-196.
Tendo em vista estes achados e ciente de que uma parcela dos infectados manifestam sintomas gastrointestinais durante a infecção por Coronavírus7,8, surgiu a necessidade de esclarecer o porquê algumas pessoas desenvolvem doenças do aparelho gastrointestinal após a resolução da infecção, mas antes disso, é necessário primeiro estabelecer que doenças são essas. Atualmente muitos trabalhos abordam sobre sintomas gastrointestinais durante a infecção pelo Coronavírus, no entanto, muito pouco se fala sobre quais possíveis sequelas gastrointestinais a longo prazo, a infecção pelo Covid-19 pode gerar. E é esse o objetivo desta pesquisa, logo, este artigo tem por objetivo explorar as possíveis sequelas gastrointestinais causadas pelo Sars-CoV2, após a resolução da infecção. Com essa pesquisa, espera-se estabelecer a epidemiologia de algumas sequelas gastrointestinais pós infecção por Covid-19 e que servirá de base para estudos futuros. É importante esclarecer que este trata-se de um estudo piloto, em que os dados iniciais estão sendo divulgados, mas que continua em pesquisa.
2. METODOLOGIA
Trata-se de um Estudo Epidemiológico Descritivo, em que o método utilizado para a obtenção de respostas foi por meio da aplicação de um questionário (anexo 1) em uma clínica de Gastrologia e Enterologia localizada na cidade de Cascavel (PR). Neste trabalho foram incluídas somente pessoas que já foram infectadas por COVID-19 a mais de 3 meses e que tivessem qualquer idade acima de 17 anos. Foram excluídos da pesquisa pessoas que não foram infectadas por SARS-CoV-2, adolescentes menores de 17 anos e pessoas que possuam algum déficit neurológico significativo a ponto de não conseguirem responder o questionário por si mesmas. A pesquisa foi realizada através de um questionário, o qual visa levantar dados sobre as seguintes informações: manifestações gastrointestinais durante a infecção por SARS-CoV2; idade; sexo; há quanto tempo contraiu a infecção; sintomas que passou a apresentar após ter tido a infecção por coronavírus que antes eram inexistentes ou incomuns; sintomas que passou a apresentar após ter tido a infecção por coronavírus que antes eram comuns ou esporádicos e que se agravaram após a infecção; quais sequelas gastrointestinais se desenvolveu após a infecção por SARS-CoV-2. Os dados coletados foram tabulados em Planilha do Microsoft Excel onde foram analisados estatisticamente. Independentemente dos resultados obtidos na pesquisa, os pesquisadores declaram que os tornarão públicos.
3. RESULTADOS
Foram obtidos dados de 25 participantes, dos quais 17 são do sexo feminino e 8 do sexo masculino (Figura 1).
Figura 1: Descrição da quantidade participantes por sexo
Dos 25 participantes, 4 tem de 17 a 25 anos, 8 de 26 a 45 anos, 6 de 46 a 65 anos e 7 possuem idade superior ou igual a 66 anos (Figura 2).
Figura 2: Faixa etária dos participantes
Do total de participantes do estudo, 10 tiveram a infecção pelo SARS-CoV-2 há 3 meses, 5 há 6 meses e os outros 10 restantes, há mais de 1 ano atrás. Seguindo, no questionário há um item que indaga sobre quais medicamentos as pessoas tomaram durante a infecção pelo Covid19, e muitas pessoas fizeram uso de mais de 1 medicamento, configurando os resultados apresentados na Figura 3.
Figura 3: Medicamentos utilizados durante a infecção por SARS-CoV-2 pelos participantes da pesquisa
Dos 25 participantes da pesquisa, pouco mais da metade (14 pessoas) haviam sido vacinados antes de contrair a infecção pelo Covid-19. Dessas 14 pessoas que foram vacinadas, 3 haviam tomado 1 dose, 9 haviam tomado 2 doses e 3 haviam tomado 3 doses da vacina. As vacinas utilizadas foram Pfizer, AstraZeneca, CoronaVac e Johnson & Johnson. Além disso, foi avaliado se estes pacientes necessitaram de internamento e/ou intubação. Como resultado obteve-se os dados que serão apresentados na Tabela 1.
Tabela 1: Descrição da necessidade de internamento e/ou intubação durante infecção por SARS-CoV-2 nos participantes da pesquisa
Além disso, foi questionado se o paciente sabia a porcentagem de seu pulmão que fora comprometido durante a infecção para posteriormente tentar-se correlacionar se há ou não associação entre a gravidade do quadro respiratório com o desenvolvimento de problemas no Sistema Gastrointestinal. Os resultados desse questionamento estão exibidos na Tabela 2.
Tabela 2: Descrição da porcentagem de comprometimento pulmonar devido COVID-19 nos participantes da pesquisa
Ainda, foi questionado sobre as comorbidades que os participantes possuíam. Dentre as comorbidades pesquisadas estão: diabetes tipo 1; diabetes mellitus; obesidade; esteatose hepática; cirrose; hipotireoidismo; hipertireoidismo; insuficiência renal crônica. Os resultados obtidos estão disponíveis na Tabela 3. Sobre este questionamento, é importante salientar que nem todos os participantes tinham comorbidades e alguns tinham mais de uma.
Tabela 3: Descrição das comorbidades relatadas pelos participantes da pesquisa
Também foi perguntado sobre quais problemas gastrointestinais os participantes já tinham antes de ter contraído a infecção por coronavírus, e os resultados estão exibidos no gráfico abaixo (Figura 4).
Figura 4: Presença de sintomas gastrointestinais antes da infecção pelo SARS-CoV-2
Outra pergunta presente no questionário foi sobre quais manifestações ou sintomas gastrointestinais os participantes do estudo tiveram durante o período em que passaram pela infecção (fase aguda) por SARS-CoV-2, e como resultados obteve-se as estatísticas expostas no gráfico a seguir (Figura 5).
Figura 5: Presença de sintomas gastrointestinais durante a infecção pelo SARS-CoV-2
Estes resultados são similares ao encontrados na revisão sistemática realizada pelo grupo de Silva et al1, em que a diarreia aparece como sintoma gastrointestinal mais presente seguido por náusea/vômito e dor abdominal.
O próximo questionamento realizado na pesquisa buscava estabelecer a epidemiologia de algumas manifestações gastrointestinais que estas pessoas passaram a apresentar após a resolução da infecção pelo Coronavírus que antes eram incomuns ou inexistentes. Os resultados desta análise estão disponíveis na Figura 6. Lembrando que o mínimo de tempo pós-infecção foi de 3 meses.
Figura 6: Presença de sintomas gastrointestinais após o período de infecção aguda pelo SARS-CoV-2.
O próximo item do questionário buscou levantar dados sobre quais sintomas os participantes passaram a manifestar após ter tido a infecção por Corona vírus que antes eram comuns ou esporádicos e que se agravaram após a infecção. Os resultados obtidos estão apresentados no gráfico a seguir (Figura 7).
Figura 7: Presença de sintomas gastrointestinais que eram comuns ou esporádicos que aumentaram de frequência após a infecção pelo SARS-CoV-2
Agora, chegamos no item principal desta pesquisa, o qual busca estabelecer a epidemiologia das sequelas gastrointestinais pós-infecção por Covid-19. Os resultados deste questionamento estão disponíveis na Figura 7.
É importante ressaltar que alguns participantes desenvolveram mais de uma sequela e mais da metade não desenvolveram nenhuma.
Figura 7: Presença de sequelas gastrointestinais após a infecção pelo SARS-CoV-2.
Por fim, foi pesquisado sobre alguns sintomas adicionais que não possuem associação direta com o Sistema Gastrointestinal, mas que têm se mostrado muito frequentes dentre as pessoas que contraíram a infecção pelo Covid-19. Os resultados obtidos desse último item se configuram conforme a tabela abaixo (figura 13).
Tabela 4: Descrição das manifestações extra gastrointestinais relatadas pelos participantes da pesquisa
Sobre este resultado é importante destacar que mais da metade dos participantes apresentou pelo menos duas dessas manifestações em conjunto.
4. DISCUSSÃO
Analisando-se os dados apresentados e correlacionando com aqueles participantes que apresentaram sequelas é possível dizer que a idade desses pacientes não influenciou no desenvolvimento de sequelas, bem como não houve diferenças dignas de menção pelo maior ou menor tempo pós-infecção. O mesmo não é possível afirmar sobre o sexo, pois parece que os participantes do sexo feminino possuem maior tendência a desenvolver problemas gastrointestinais pós-infecção por Covid-19. Explicando essa observação sucintamente, dos 25 participantes do estudo, 10 assinalaram no questionário desenvolver alguma sequela (alguns destes desenvolveram mais de uma). Desses 10, 8 são mulheres e apenas 2 são homens. Porém existe um viés nesse quesito, pois, no estudo, mais da metade dos participantes (68%) são mulheres. Este impasse ainda será ajustado de forma a confirmar ou não essa observação (lembrando que este se trata de um estudo piloto e que continua em fase de pesquisa).
Além disso, dos 25 participantes do estudo 19 apresentaram algum sintoma gastrointestinal durante a infecção pelo Covid-19 e, desses 19, nove desenvolveram problemas no sistema gastrointestinal. Nesse ponto, é interessante ressaltar que todas as 8 mulheres que responderam desenvolver alguma sequela GI, tiveram alguma manifestação gastrointestinal (GI) durante a infecção pelo SARS-CoV-2, o que dá indícios de que a presença de sintomas gastrointestinais durante a infecção pelo Covid-19 em mulheres pode ser um fator de risco a posteriormente desenvolver sequelas gastrointestinais. Nesse mesmo sentido, é possível estabelecer que a severidade do quadro respiratório durante a infecção não influenciou significativamente no posterior desenvolvimento de manifestações gastrointestinais, tendo em vista que dos 10 participantes que apresentaram sequelas, seis receberam tratamento ambulatorial, três necessitaram de internamento e apenas 1 precisou de internamento e intubação. Por fim, dos 10 participantes que desenvolveram alguma sequela gastrointestinal pós-infecção pelo Corona vírus, 7 possuem pelo menos uma comorbidade, o que sugere que pessoas com comorbidades podem estar mais predispostas a desenvolverem sequelas gastrointestinais posteriormente a infecção por Covid-19.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conforme tudo o que foi apresentado e discutido até aqui, esse estudo piloto buscou estabelecer algumas possíveis sequelas GI e mesmo tendo uma amostra de dados pequena já foi possível de se estabelecer algumas associações interessantes, mas que ainda precisam de mais dados para serem robustas. Contudo, com base nos dados apresentados é possível sugerir que ter manifestações gastrointestinais durante a infecção por Covid-19, possuir ao menos uma comorbidade, e ser do sexo feminino são fatores que podem favorecer o desenvolvimento de sequelas gastrointestinais após a resolução da infecção por SARS-CoV-2.
REFERÊNCIAS
1. Silva Filipe Antônio França da, Brito Breno Bittencourt de, Santos Maria Luísa Cordeiro, Marques Hanna Santos, Silva Júnior Ronaldo Teixeira da, Carvalho Lorena Sousa de et al . COVID-19 gastrointestinal manifestations: a systematic review. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [Internet]. 2020.
2. Lin L, Jiang X, Zhang Z, Huang S, Zhang Z, Fang Z, et al. Gastrointestinal symptoms of 95 cases with SARS-CoV-2 infection. Gut. 2020;69(6):997-1001.
3. Suresh Kumar VC, Mukherjee S, Harne PS, et al. Novelty in the gut: a systematic review and meta-analysis of the gastrointestinal manifestations of COVID-19. BMJ Open Gastroenterol. 2020;7(1):e000417.
4. Mao R, Qiu Y, He JS, Tan JY, Li XH, Liang J, et al. Manifestations and prognosis of gastrointestinal and liver involvement in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5(7):667-78. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30126-6.
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6. Groff A, Kavanaugh M, Ramgobin D, McClafferty B, Aggarwal CS, Golamari R, et al. Gastrointestinal Manifestations of COVID-19: A Review of What We Know. Ochsner J [Internet]. 2021 Jun 21;21(2):177–80. doi: http://www.ochsnerjournal.org/lookup/doi/10.31486/toj.20.0086
7. Leal T, Costa E, Arroja B, Gonçalves R, Alves J. Gastrointestinal manifestations of COVID-19: results from a European centre. Eur J Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2021 May;33(5):691–4. Available from: https://journals.lww.com/10.1097/MEG.0000000000002152
8. Kariyawasam JC, Jayarajah U, Riza R, Abeysuriya V, Seneviratne SL. Gastrointestinal manifestations in COVID-19. Trans R Soc Trop Med Hyg [Internet]. 2021 Dec 2;115(12):1362–88. doi: https://academic.oup.com/trstmh/article/115/12/1362/6174402
ANEXO 1
Olá, meu nome é Leonardo, sou acadêmico do oitavo período do curso de Medicina na Fundação Assis Gurgacz (FAG) e, juntamente com o responsável e orientador, Professor Dr.
Mauro W. Bonatto, estou realizando uma pesquisa para o Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) intitulado “SEQUELAS GASTROINTESTINAIS PÓS-INFECÇÃO POR COVID-19”.
VOCÊ ESTÁ SENDO CONVIDADO (A) A COLABORAR COM ESSA PESQUISA AO RESPONDER O SEGUINTE QUESTIONÁRIO DE FORMA TOTALMENTE VOLUNTÁRIA.
O tempo para preenchimento é estimado em 5 minutos.
Quantos anos você tem?
( ) entre 17 a 25 anos.
( ) entre 26 a 45 anos.
( ) entre 46 a 65 anos.
( ) mais de 66 anos.
Qual seu sexo?
( ) Masculino.
( ) Feminino.
Há quanto tempo você contraiu a infecção pelo covid-19?
( ) há 3 meses.
( ) há 6 meses.
( ) há mais de 1 ano atrás.
Quais medicamentos você tomou durante a infecção por Covid-19? Marque apenas os medicamentos que você tomou, e se não tomou nenhum medicamento, assinale a opção “não tomei nenhum medicamento”.
( ) azitromicina.
( ) ivermectina.
( ) hidroxicloroquina.
( ) tamiflu.
( ) anitta.
( ) corticoide.
( ) anticoagulante.
( ) biológico (tocilizumabe).
( ) Não tomei nenhum medicamento.
Foi vacinado antes de contrair a infecção por covid-19?
( ) Sim.
( ) Não.
Tomou quantas doses da vacina (antes de contrair o Covid)?
( ) apenas 1 dose.
( ) 2 doses.
( ) 3 doses.
Qual vacina você tomou?
( ) Pfizer.
( ) AstraZeneca.
( ) CoronaVac.
( ) Johnson & Johnson.
( ) Sputinik V.
Outro:________________________________________________________________
Quando contraiu a infecção por covid-19, foi necessário internamento ou tratou em casa?
Marque a seguir a alternativa que melhor corresponde com seu caso.
( ) necessitei de internamento, mas não de intubação.
( ) necessitei de internamento e também de intubação.
( ) necessitei apenas de tratamento ambulatorial (tratei/passei a infecção em casa).
Você sabe qual a porcentagem do seu pulmão que foi comprometida durante a infecção?
( ) não.
( ) sim, tive um comprometimento na faixa de 5 a 10%.
( ) sim, tive um comprometimento na faixa de 11 a 20%.
( ) sim, tive um comprometimento na faixa de 21 a 30%.
( ) sim, tive um comprometimento na faixa de 31 a 50%.
( ) sim, tive um comprometimento na faixa de 51 a 70%.
( ) sim, tive mais de 70% do pulmão comprometido.
Marque a seguir as comorbidades que você possui (caso não possua nenhuma comorbidade, apenas não assinale nenhuma opção):
( ) diabetes tipo 1.
( ) diabetes mellitus.
( ) obesidade.
( ) esteatose hepática.
( ) cirrose.
( ) hipotireoidismo.
( ) hipertireoidismo.
( ) insuficiência renal crônica.
Quais problemas gastrointestinais você já tinha antes de ter contraído a infecção por corona vírus?
( ) síndrome do intestino irritável.
( ) gastrite.
( ) esofagite.
( ) má digestão.
( ) intestino preso.
( ) úlcera gástrica.
( ) úlcera duodenal.
( ) úlcera esofágica.
( ) doença do refluxo gastroesofágico (refluxo).
( ) doença de Crohn.
( ) doença celíaca (intolerância ao glúten).
( ) intolerância à lactose.
Outro:______________________________________________________________________ _____________
Marque a seguir as manifestações gastrointestinais que você teve durante a infecção por Covid19.
( ) diarreia.
( ) náusea ou vômito.
( ) anorexia.
( ) dor abdominal.
( ) sangramento intestinal.
Outro:______________________________________________________________________ _____________
Marque a seguir os sintomas que você passou a apresentar após ter tido a infecção por corona vírus que antes eram inexistentes ou incomuns.
( ) estufamento/ aumento de gases.
( ) dor abdominal com maior concentração em fossa ilíaca esquerda (parte baixa da barriga do lado esquerdo).
( ) dor abdominal sem localização precisa.
( ) azia/ queimação.
( ) roncos/ sibilos.
( ) diarreias.
( ) anorexia/ falta de apetite.
( ) intestino preso.
( ) alteração em consistência das fezes (fezes passaram a ser muito amolecidas ou muito duras, ressecadas). ( ) dor epigástrica.
Outros:_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
___________________________
Marque a seguir os sintomas que você passou a apresentar após ter tido a infecção por corona vírus que antes eram comuns ou esporádicos e que se agravaram após a infecção.
( ) diarreia.
( ) náusea e vômito.
( ) estufamento.
( ) intestino preso.
( ) azia/ queimação.
( ) falta de apetite/ anorexia.
( ) dor epigástrica.
Marque a seguir quais destas sequelas gastrointestinais você desenvolveu após a infecção por covid-19.
( ) síndrome do intestino irritável.
( ) gastrite.
( ) esofagite.
( ) má digestão.
( ) intestino preso.
( ) úlcera gástrica.
( ) úlcera duodenal.
( ) úlcera esofágica.
( ) doença do refluxo gastroesofágico (refluxo).
( ) doença de Crohn.
( ) doença celíaca (intolerância ao glúten).
( ) intolerância à lactose.
( ) alterações hepáticas.
Você teve alguma dessas manifestações após ter contraído a infecção por Covid-19: ( ) esquecimento.
( ) queda de cabelo.
( ) cansaço/ fadiga.
1Acadêmico do curso de Medicina do Centro Universitário FAG – Cascavel-PR.
ORCID: 0000-0001-8937-6896
2Doutor em Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Ex-Professor do Centro Universitário FAG – Cascavel