SEPULTAMENTO RADICULAR EM PACIENTE USUÁRIA DE BISFOSFONATO

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 130/JAN 2024 / 23/01/2024

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10518051

Damaris Amazonas de Oliveira1;
Mayza Nayanne Cavalcante de Souza2;
Aglienny Maciel de Aguiar2;
Patrick Rocha Osborne3

RESUMO

Os Bisfosfonatos são fármacos utilizados para tratamento de várias doenças, como osteoporose, e no tratamento de certos tipos de câncer como de próstata, mama e mieloma múltiplo, porém com certas complicações tardias em sua terapia como, por exemplo, a osteonecrose maxilar. Pacientes expostos a tal tratamento devem ser cercados de alguns cuidados, como por exemplo, um bom acompanhamento em sua saúde bucal. A absorção deste medicamento é intensa em áreas de maior remodelação óssea, como por exemplo, nos ossos gnáticos. As características clínicas são ossos expostos em estado necrótico, uni ou bilateral. Visto que, é uma complicação que atinge unicamente até o momento os ossos gnáticos é de extrema importância o conhecimento da osteonecrose induzida por bisfosfonato pelo cirurgião dentista, produzindo minuciosamente uma anamnese, além de realizar o tratamento de uma forma bem mais conservadora, analisaremos isso no caso a seguir.

Palavras chave: Bisfosfonatos, osteonecrose, sepultamento radicular.

INTRODUÇÃO

A associação inicial entre o uso de Bisfosfonatos e o desenvolvimento subsequente de necrose dos ossos gnáticos foi relatada em 2002¹. Tal medicamento compreende uma classe única que demonstra inibir os osteoclastos e possivelmente interferir na angiogênese através de ações como inibição do fator de crescimento endotelial vascular. Embora o osso pareça um tecido estável, ele está constantemente ao longo de toda a vida, em processo de reabsorção e reposição. O tempo de vida médio de um osteoblasto/ osteócito é de 150 dias. Os osteoclastos também têm um papel crítico na manutenção do osso normal, através dos reparos de microfraturas e reabsorção de áreas ósseas que contenham focos de osteócitos antigos não-vitais. Na reabsorção do osso, citocinas e fatores de crescimento como a proteína morfogenética óssea, são liberados e induzem a formação de osteoblastos formadores de osso ativo². Quando a função osteoclástica diminui, as microfraturas se acumulam e a vida dos osteócitos aprisionados excede, criando áreas de osso vulnerável. Quando os osteoclastos ingerem o osso tratado por bisfosfonatos, o medicamento é citotóxico e induz a apoptose osteoclástica, uma redução no recrutamento de osteoclastos adicionais, e a estimulação dos osteoblastos e liberam um fator de inibição osteoclastica³. A incorporação deste medicamento suprime a atividade e o recrutamento dos osteoblastos4.

Quando a exposição do osso é cirúrgica o paciente deve ser informado sobre as potenciais complicações e riscos. Para procedimentos cirúrgicos eletivos em pacientes que já utilizam o medicamento há mais de três anos, a descontinuidade do medicamento três meses antes e três meses depois da cirurgia ter sido sugerida. Se vários sextantes precisam ser tratados, deve ser trabalhado um sextante a cada dois meses. E nesse intervalo recomenda-se clorexidina duas vezes ao dia5. Como alternativa temos o sepultamento radicular ou coronectomia, cirurgia para recobrimento de raiz radicular e remoção de coroa clínica. Muitas vezes indicado para o tratamento de qualquer dente que necessite ser extraído e cuja relação com o nervo alveolar inferior eleve o risco de lesão nervosa, neste presente trabalho foi indicado o sepultamento radicular para evitar uma remoção cirúrgica do dente tendo em vista uma possível osteonecrose mandibular6.

Vamos relatar o caso clínico de uma paciente sob terapia de bisfosfonatos, onde optou-se por um tratamento menos invasivo do que a exodontia, o sepultamento radicular. Além de verificar a influência do Bisfosfonato no tratamento odontológico, tendo em vista a grande predominância dele em osteonecrose tanto em mandíbula como na maxila.

RELATO DE CASO CLÍNICO

Paciente C. F. F, gênero feminino, leucoderma, 77 anos, 43 quilos, natural de Campinas, SP (Fig 1). Procurou a Clínica de Odontologia da Uninorte, com a finalidade de reabilitação protética inferior. A mesma relata que realizou exodontias em outro local e uma cirurgia do fêmur não muito bem detalhada devido a um acidente motociclístico. Paciente relatava ser normosistêmica, porém usava Alendronato 10 mg, um comprimido semanal, durante um ano, para tratamento de osteoporose. Ao exame clínico intraoral observou-se o elemento 47 (Fig 2), com tratamento endodôntico satisfatório, após avaliação protética o elemento dentário em questão foi indicado para extração visto que não possui suporte para uma futura prótese, devido ao uso dessa medicação associado a um tratamento invasivo como uma exodontias tem sido relatado em literatura algumas complicações como a osteonecrose, então foi sugerido a paciente um procedimento menos invasivo do que a exodontia, que foi o sepultamento radicular, ou seja a secção da coroa dentária a nível de crista alveolar sem desgaste ósseo e mantendo a região de furca integra, adaptando cimento de ionômero de vidro nas embocaduras dos canais mesio vestibular, mesio lingual e distal. A conduta clínica referente a medicação para o tratamento de osteoporose não foi alterada.

Foi realizado o sepultamento radicular do elemento 47, na seguinte técnica: antissepsia intra oral com digluconato de clorexidina 0,12% por 1 minuto, antissepsia extra oral com digluconato de clorexidina 2%; técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior e bucal.Com cloridrato de Lidocaína 2% associado com Epinefrina 1:100.000 (Alphacaine DFL, Rio de Janeiro – RJ – Brasil). Após o efeito anestésico, foi realizada uma incisão linear na crista alveolar no sentido mesial e distal ao elemento 47, (Fig. 3) para proporcionar melhor visualização do campo operatório.

Foi realizado o descolamento do tecido mucoperiosteal (Fig. 4), e com broca Zecrya de 28mm (Microdont São Carlos – SP – Brasil), realizou-se o nivelamento do remanescente coronário em alta rotação deixando ao nível da crista alveolar, mantendo a região de furca íntegra, e sem promover desgaste ósseo, irrigação constante, mais toalete do campo cirúrgico com SF0,9% (Fig. 5).

Utilizado o material restaurador provisório como o cimento de ionômero de vidro autopolimerizável (CIV), pois o mesmo promove um bom vedamento periférico, sua inserção deu-se com o auxílio de uma seringa centrix dispensando o material nas embocaduras dos canais mésio vestibular, mésio lingual e distal (Fig. 6). O procedimento foi finalizado com o toalete do campo cirúrgico com soro fisiológico 0,9%, e sutura com fio de nylon 4.0 (Vicryl Johnson & Johnson, Brasil) (Fig. 7).

A paciente foi orientada e prescrita com: Amoxicilina 500 mg, um comprimido a cada 08 horas por 07 dias; Nimesulida de 100mg, tomar um comprimido a cada 12 horas por 03 dias; dipirona 500mg, tomar um comprimido a cada 06 horas por 24 horas. Após radiografia da região observou-se estado satisfatório da região onde houve a colocação do material restaurador, e tecido mole em processo de cicatrização. Na semana seguinte, o paciente retornou à clínica odontológica, para realizar a primeira proservação, remoção de sutura e exames radiográficos. Após três meses depois a paciente retorna a clínica odontológica para realizar uma nova avaliação, o elemento sepultado, encontrava-se dentro do padrão esperado. Por fim, encaminhamos a paciente para clínica de Especialização em Prótese dentária da UEA, e lá realizou a confecção da prótese parcial removível inferior. Atualmente a paciente encontra-se estética e funcionalmente reabilitada, sem queixas e sinais de inflamação ou infecção, permitindo a paciente uma melhor qualidade de vida e convivência social (Fig 8,9). O trabalho foi submetido ao CEP – Comitê de Ética do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.

DISCUSSÃO

Os bisfosfonatos (BFs) são fármacos utilizados no tratamento de metástases ósseas, como doença de Paget, mieloma múltiplo, e de forma mais comum em casos de osteoporose e osteopenia, além de outras doenças relacionadas. Estes fármacos apresentam dosagens e potências variadas, diretamente proporcionais ao risco de Osteonecrose Associada aos Bisfosfonatos. Produzem citocinas chamadas fatores de ativação dos osteoclastos (FAOs). O consequente aumento da quantidade de FAOs estimula o crescimento e a atividade osteoclástica, ocorrendo então lesões ósseas7. O caso relatado neste trabalho apresentou uma paciente portadora de osteoporose que corria o risco de desenvolver osteonecrose mandibular induzida pela terapia com bisfosfonatos, Alendronato 10 mg por via oral semanal, caso fosse submetida a um procedimento mais invasivo como uma exodontia. A maioria dos casos de osteonecrose está associada com o tratamento de alguma condição de enfermidade, particularmente a osteoporose, seguidos de câncer de mama e próstata8.

As causas da osteonecrose induzida por bisfosfonatos (OIB) ainda não estão claras, porém as ações anti osteoclásticas e antiangiogênicas dos BFs são dadas como determinantes no aparecimento da doença. A predileção pelos maxilares também não está totalmente elucidada, mas há fortes indícios de que a microbiota oral, juntamente com o estresse mecânico a que são submetidos os ossos gnáticos fazem com que micro danos fisiológicos ocorram na cavidade oral. A paciente em destaque não apresentava uma boa condição de higiene oral, tendo de ser submetida a procedimentos de raspagem periodicamente. Alguns sintomas como dor, mobilidade dental, fístulas que não cicatrizam, além do osso necrótico exposto assintomático, são achados mais frequentes em pacientes usuários de bisfosfonatos9. Neste presente caso, optamos, pelo sepultamento radicular, por se tratar de um procedimento menos invasivo, visando custo benefício a paciente, preservando tecido ósseo, para uma posterior adaptação na reabilitação oral, alguma alteração no processo de remodelação óssea acontece, por intermédio dos bisfosfonatos, fazendo com que não haja reparação óssea suficiente10. Para Gleeson (2012), a técnica da coronectomia consiste em, após a exposição da junção amelocementária (JAC) no terceiro molar inferior, realizar uma secção horizontal com broca11. No entanto Pogrel (2004), utiliza uma broca carbide tronco-cônica n° 701 para seccionar a coroa em toda sua extensão vestíbulo-lingual, a um ângulo de 45 graus12. No caso usamos broca Zecrya, desgastando em sentido horizontal a nível de crista alveolar. Consultas preventivas têm sido recomendadas previamente ao tratamento com bisfosfonatos, com o intuito de eliminar potenciais focos de infecção. Um criterioso exame extra e intrabucal de- ve ser realizado acompanhado de exame radiográfico completo13. Marx (2009) relata reconstruções de defeitos devido à utilização de bifosfonatos orais, explica o teste de CTX em jejum, o qual representa o índice da função dos osteoclastos e turnover óssea (observado na tabela abaixo).

CTX (pg/ml)Riscos de OMIB
300 – 600 (Normal)Nenhum
150 – 299Nenhum ou risco mínimo
101 – 149Médio
<= 100Alto

O exame CTX plasmático (dosagem do telopeptídeo carboxiterminal do colágeno tipo
I) – pode ser um importante indicador de risco. Embora o CTX plasmático não avalie diretamente a remodelação óssea, ele pode sugerir o baixo índice, pois até mesmo com menos de 0,150 pg/ml contraindica-se, temporariamente, uma intervenção cirúrgica, devido ao alto risco de necrose óssea14. Dosado apenas no plasma influenciado pelo ritmo circadiano devendo ser colhido duas horas depois do paciente ter acordado pela manhã. Durante o metabolismo ósseo normal a parcela madura do colágeno tipo 1 se degrada e com isso pequenos fragmentos passam para a corrente sanguínea e são excretados pelos rins.

Em situações fisiológicas ou patológicas de reabsorção óssea aumentada – por exemplo, com o avanço da idade ou em decorrência da osteoporose –, o colágeno tipo 1 é degradado em proporções crescentes, aumentando o nível de fragmentos circulantes. O CTx demonstra especificamente a degradação do colágeno tipo 1 dominante no osso. Dessa forma, concentrações elevadas desse peptídeo são observadas em pessoas com reabsorção óssea aumentada. Os níveis séricos tendem a cair durante a terapia com agentes anti reabsortivos ósseos. Assim, recomenda-se a medida do CTX sérico para o monitoramento da eficácia da terapia anti reabsortiva óssea em casos de osteoporose ou de outras doenças osteometabólicas15. Neste caso, não solicitamos o exame CTX plasmático, pois não julgamos necessário para o caso, trabalhamos com segurança com base em nossa anamnese, exame extra, intra oral e radiografia periapical.

Scoletta fala que o protocolo terapêutico da osteonecrose induzida por bisfosfonatos pode ser conservador com irrigação semanal de clorexidina a 0,12%, porém não é muito aconselhado, pois visa apenas uma limpeza da região e não elimina o osso necrótico, por isso devem ser realizadas sessões curtas de debridamento da lesão, ostectomia e clivagem até remoção total do sequestro ósseo. Alterações decorrentes do tratamento podem ser verificadas em poucas semanas – idealmente, depois de 45 a 60 dias. O paciente deverá ser submetido à terapia periodontal para que alcance níveis de saúde satisfatórios. Extrações dentárias estratégicas, adequação do meio bucal, bem como a adaptação satisfatória das próteses dentárias são necessárias para evitar possíveis complicações. Cabe ao cirurgião-dentista a realização de anamneses criteriosas e investigativas quanto ao uso de bisfosfonatos por seus pacientes. Os pacientes que por ventura estiverem fazendo uso destas drogas deverão ser monitorados quanto à higiene bucal e os demais fatores predisponentes16. No caso apresentado à paciente, fazia acompanhamento para melhor adequação do meio bucal e melhor adaptação com a nova prótese.

Com o intuito de diminuir os riscos de manifestação da OIB, procedimentos cirúrgicos em pacientes que utilizam BFs devem ser evitados. No caso apresentado vimos que a melhor escolha para uma reabilitação oral em que a saúde sistêmica da paciente nos possibilitava realizar era o sepultamento radicular, sobrepondo uma futura PPR. Alcançando assim uma melhora de autoestima, e resguardando a saúde da paciente.

Pacientes usuários de BFs há mais de três anos ou que fazem uso de corticosteróides concomitantemente, caso necessitem de intervenção cirúrgico-odontológica, devem interromper o uso de BFs com três meses de antecedência e só retomá-lo após completa cicatrização da ferida cirúrgica17. O tratamento odontológico de pacientes com OIB deve ser feito de forma mais atraumática possível, evitando as exodontias. As infecções odontogênicas devem ser tratadas agressivamente com antibioticoterapia sistêmica. A descontinuação do uso dos BFs por seis a oito meses pode ser adotada com consentimento médico, uma vez que a interrupção do tratamento com a droga tem provocado melhora no quadro clínico18.

Torna fundamental a indicação de medidas preventivas, como adquirir conhecimento estudando a condição dental e possibilidades de tratamento, evitando procedimentos muito invasivos em pacientes de risco, é uma forma de prevenir e também diminuir a incidência da osteonecrose induzida por bisfosfonatos19. A rotina de higiene oral, propõe diminuir os riscos de infecções dentais ou periodontais, checar e ajustar próteses sempre que houver necessidade ou que talvez estejam causando traumas, realizar exames rotineiramente para evitar injúrias no tecido, tratar de forma minimamente invasivas, são importantes atitudes que o Cirurgião-dentista tem de ter como prevenção a osteonecrose em pacientes usuários de bisfosfonatos20.

CONCLUSÃO

Apesar de haver divergências teóricas quanto ao mecanismo de ação dos bisfosfonatos, quanto à dinâmica do medicamento que aumenta o risco para osteonecrose e quanto às formas adequadas de tratamento, há uma concordância entre os autores através do foco na prevenção. Os bisfosfonatos são medicamentos essenciais no tratamento de diversas patologias ósseas severas e por isso muitas vezes não é possível interferir no plano de tratamento médico em que o paciente está inserido. Por isso, é dever do cirurgião-dentista, tanto o clínico geral quanto especialista, observar os casos em que se trata de um paciente em tratamento com bisfosfonatos, comunicá-lo dos riscos de certas intervenções odontológicas e os cuidados que ele deve ter, incluindo o autoexame como rotina e a atenção aos sintomas que possam aparecer e elaborar um plano de tratamento adequado às necessidades e segurança do paciente. Indivíduos que fazem uso de bisfosfonatos não representam uma rara exceção no consultório odontológico, sua presença é pertinente e o cirurgião- dentista deve estar apto a atendê-lo da melhor maneira possível.

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1Mestre em Odontologia (Dentística Restauradora);
2Cirurgiã Dentista, Clínica Privada/ Manaus-AM;
3Doutor em Ciências (Cirurgia Buco-maxilo-facial)