SELAMENTO DE PERFURAÇÃO COM CIMENTO DE PORTLAND APÓS QUATRO INTERVENÇÕES: RELATO DE CASO CLÍNICO

Odontologia, Volume 29 - Edição 140/NOV 2024 / 04/12/2024

PORTLAND CEMENT DRILLING SEALING AFTER FOUR INTERVENTIONS: CASE REPORT

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102412041248

Jéssica Andrade Gigante1
Camila Almeida De Andrade Cadena2
Antônio Henrique Braitt3

resumo

O objetivo deste estudo foi apresentar um caso clínico de selamento de perfuração com cimento de Portland, localizada na região de furca do dente 46 e selada imediatamente após a perfuração com cimento de Portland manipulado com água na proporção 1:1, utilizando coltosol como restauração provisória. Após um mês, houve infiltração coronária, reabsorção do Cimento de Portland e formou tecido de granulação sobre a perfuração, que foi removido com cureta dentinária e aplicado cimento de hidróxido de cálcio no local. Na terceira intervenção, a cavidade da perfuração foi limpa com broca de baixa rotação, aplicando cimento de Portland com granulação grossa inserido na canaleta de uma régua endodôntica e posicionado com calcador, porém não aderia à perfuração. Então foi usado o cimento de Portland branco que se tornava fluido em contato com o sangramento da perfuração. A hemostasia foi conseguida utilizando duas bolinhas de algodão úmida em contato com a perfuração e outra seca sobre esta até que o sangramento cessasse. Em seguida foi inserido o cimento de Portland cinza de granulação mais fina. Passados 30 dias, na quarta intervenção, constatou que o cimento não havia tomado presa. Por isso, aplicou-se hidróxido de cálcio PA na perfuração e logo após inseriu-se novamente o cimento de Portland com granulação mais fina. Em todas as tentativas foi colocado bolinha de algodão umedecida e ionômero de vidro. Conclui-se que, neste caso clínico, o selamento de perfuração radicular com cimento de Portland obteve sucesso clinico e radiográfico após 3 meses de proservação, mesmo com quatro intervenções.

Palavras–chave: Endodontia, Canal Radicular, Perfuração.

abstract

The aim of this study was to present a clinical case of perforation sealing with Portland cement, located in the furcation region of 46 and sealed immediately after perforation with Portland cement manipulated with water in a 1:1 ratio, using coltosol as a temporary restoration. After one month, there was coronary infiltration, Portland cement resorption and granulation tissue formed over the perforation, which was removed with a dentin curette and calcium hydroxide cement was applied in the area. In the third intervention, the perforation cavity was cleaned with a low-speed drill, applying Portland cement with coarse grain inserted into the channel of an endodontic ruler and positioned with a presser foot, but it did not adhere to the perforation. Then white Portland cement was used which became fluid in contact with the bleeding from the perforation. Hemostasis was achieved using two cotton balls, one wet in contact with the perforation and the other dry over it until the bleeding stopped. Then the finer-grained gray Portland cement. After 30 days, in the fourth intervention, he found that the cement had not set. Therefore, PA calcium hydroxide was applied in the perforation and soon after, the finer-grained Portland cement was inserted again. In all attempts, a moist cotton ball and glass ionomer were placed. It is concluded that, in this clinical case, root perforation sealing with Portland cement achieved clinical and radiographic success after 3 months of follow-up, even with four interventions.

Keywords: Endodontics, Root Canal, Perforation.

INTRODUÇÃO

O tratamento endodôntico consiste em manobras que objetivam restabelecer a normalidade dos tecidos dentais eliminando ou pelo menos reduzindo o número de micro-organismos presentes, sendo na maioria das vezes a última opção de tratamento para manter o dente íntegro e saudável1. Assim, alguns aspectos são importantes para o sucesso do tratamento. A limpeza, modelagem e selamento tridimensional do Sistema de Canais Radiculares, induz o profissional a possuir um correto conhecimento da anatomia interna dental e suas variações, técnicas operatórias, materiais utilizados e realização de um diagnóstico preciso2,3.

Os acidentes são considerados acontecimentos imprevistos, causais, dos quais resulta dano que dificulta ou mesmo impede o tratamento endodôntico4. Uma das maiores complicações indesejáveis do tratamento endodôntico são as perfurações radiculares, que ocupam o segundo lugar nas causas mais comuns dos insucessos do tratamento endodôntico5 ficando atrás apenas das fraturas de instrumentos no interior do canal radicular que é a causa mais comum dos acidentes em Endodontia 6.

A perfuração radicular pode ocorrer por processos patológicos (reabsorção ou cárie) ou iatrogenias que resultam em uma abertura artificial na raiz dental promovendo uma comunicação da cavidade pulpar com tecido periodontal e osso alveolar7.

As perfurações de causa iatrogênica geralmente estão relacionadas com a negligência e imperícia do cirurgião-dentista 8,9. Essas perfurações podem complicar o resultado do tratamento endodôntico, especialmente quando se estabelece infecção bacteriana, podendo levar a perca do elemento dental. Cerca de 9,6% dos casos de insucessos nos tratamentos endodônticos são por perfurações radiculare10.

O sucesso no tratamento de selamento da perfuração vai depender de alguns fatores, tais como nível ósseo; localização no canal radicular; tempo da ocorrência; presença de contaminação; amplitude; habilidade do operador e características físicas e químicas do material selador11. Este deve ser biocompatível, promover selamento marginal adequado, ser não cancerígeno, não tóxico, induzir osteogênese e cementogênese. Tem que ser de fácil manipulação e inserção 12.

Diversos materiais têm sido utilizados para tratar perfurações radiculares, incluindo o amálgama, resina composta,Cavit, ionômero de vidro, Sealer 26, cimentos a base de óxido de zinco e eugenol (IRM e super EBA), hidróxido de cálcio + iodofórmio, cimento Portland (CP), biocerâmicos e o Agregado Trióxido Mineral (MTA)12. O MTA possui boas características químicas, físicas e biológicas, para o selamento de perfurações13,14,15 e o cimento de Portland foi referenciado com composição química e propriedades físicas semelhantes ao MTA, porém com custo bastante inferior16.

Ambos os materiais possuem desvantagens quando comparados entre si, uma delas é a dificuldade de manuseamento e inserção do material, a não existência de solvente para este material, dificuldade de remoção em caso de presa17,18.

O MTA apresenta em sua composição o óxido de bismuto que lhe confere radiopacidade e induz alteração de cor do elemento dental19,20,21, sendo inviável esteticamente em dentes anteriores22. Uma desvantagem do cimento de Portland é a ausência de agente radiopacificador, sendo necessário a sua inserção na manipulação23,24.

Visando evitar a ocorrência da alteração cromática dentária, outros radiopacificadores têm sido utilizados para conter essa desvantagem, como por exemplo, o tungstato de cálcio presente no MTA Repair HP e o óxido de zircônio presente no biodentine24.

Considerando a frequência dos casos de perfuração endodôntica, a importância da escolha do material empregado e a necessidade de selamento imediato das comunicações ocorridas para um prognóstico mais favorável, este estudo tem como objetivo realizar uma descrição de caso clínico de selamento de perfuração com cimento de Portland.

Relato do caso clínico

Paciente, sexo masculino, 23 anos, apresentava nódulo pulpar no dente 46 (Figura 1). Não houve êxito na remoção com uso de inserto ultrassônico. Então, o profissional realizou desgaste do nódulo pulpar com auxílio de broca esférica em alta rotação, resultando na perfuração em região de furca (Figuras 1 e 2).

Imediatamente após a perfuração foi realizado irrigação no local com soro fisiológico e inserido cimento de Portland na perfuração, vedando toda a sua extensão, inserindo uma bolinha de algodão estéril e vedando o elemento dental com coltosol e o paciente foi instruído sobre a necessidade de  proservação do caso.

Após um mês, o paciente retornou ao consultório, assintomático, para acompanhamento da perfuração. Na segunda sessão, ao remover o coltosol para realizar restauração definitiva, foi visto que houve infiltração pelo material provisório de escolha e o cimento de Portland foi totalmente reabsorvido, apresentando assim um extenso tecido de granulação que se formou sobre a perfuração, ou seja, não houve sucesso no selamento.

Realizou-se anestesia do paciente, isolamento absoluto e remoção de todo o tecido de granulação com cureta afiada, irrigando o local com soro fisiológico. Após isso, aplicou Hemostop, a fim de controlar o sangramento. Inseriu-se na perfuração, com o auxílio de um aplicador, uma camada de cimento de hidróxido de cálcio, colocou-se uma bolinha de algodão estéril e o ionômero de vidro foi utilizado como material restaurador. Devido à complexidade do caso e a falta de experiência, o profissional optou em encaminhar o paciente para o curso de Especialização em Endodontia do IBPO em Teixeira de Freitas para avaliação e tentativa de vedamento da perfuração.

Foi realizada uma tomada radiográfica periapical, onde se constatou a perfuração na região de furca (Figura 3). A terceira intervenção neste dente tinha o intuito de vedar a perfuração para que o tempo decorrido fosse o menor possível. Iniciou-se após a anestesia com Lidocaína 2% com Epinefrina e isolamento absoluto com grampo 200, lençol de borracha, e arco de plástico Ostby. Finalizado acesso, com total remoção do material provisório com broca esférica 1013 em alta rotação, foi possível localizar a perfuração na região central da furca com aproximadamente 3 mm de diâmetro e bastante próxima das entradas dos canais radiculares, dificultando a inserção do cimento reparador apenas na região perfurada (Figura 4). Por isso, o vedamento da perfuração antes da realização do retratamento endodôntico não obteve sucesso, pois havia risco de penetração do cimento reparador na entrada dos canais.

Devido esta dificuldade de vedar a perfuração, foi feita a desobstrução dos canais e determinação do comprimento de trabalho com auxílio do localizador apical, preparo biomecânico com instrumento rotatório Logic 25.06 e irrigação com hipoclorito de sódio 2,5%, com o intuito de inserir cones de guta-percha na região cervical dos canais, sem a utilização de cimento endodôntico, para impedir que o cimento de Portland invadisse a entrada dos canais, facilitando dessa forma a inserção do cimento reparador e ao fim do tempo de presa do cimento reparador, seria possível remover os cones de guta-percha da região cervical dos canais e proceder à obturação dos canais endodônticos de forma convencional. Esta estratégia foi adotada, pois caso este cimento tomasse presa na entrada dos canais seria difícil e arriscado removê-lo.                  

Em adição, existia um constante sangramento na perfuração e paciente sentia dor ao toca-la. Aplicou-se anestesia diretamente na área perfurada e se ampliou a  broca de baixa rotação a fim de retirar todo o tecido de granulação existente e toda contaminação que pudesse haver. Diante disso, não houve sucesso na tentativa de vedamento da perfuração com uso do cimento de Portland manipulado com água na proporção de 1:1, com uma granulação mais grossa, já que não houve aderência e consequentemente não houve selamento da perfuração.  Então, optou-se por utilizar o cimento de portland branco, porém sem sucesso, pois ao entrar em contato com o sangramento tornava-se flúido e deslocava da perfuração, já que tinha a consistência comprometida pelo sangue.

Utilizando duas bolinhas de algodão, uma úmida em contato com a perfuração e outra seca sobre esta até que o sangramento cessasse. Optamos por essa abordagem porque quando foi usada a bolinha de algodão seca, mesmo após hemostasia, o coagulo saia junto com o algodão quando o removíamos e voltava a sangrar. Inseriu-se, então, o cimento de Portland cinza de granulação mais fina com auxílio de um calcador, que removeu o mesmo da canaleta de uma régua endodôntica. Colocou-se bolinha de algodão umedecida em água e ionômero de vidro.

Passados 30 dias, na quarta intervenção neste dente, após anestesia, isolamento absoluto e remoção de ionômero de vidro, removeram-se os cones de guta-percha que estavam na entrada dos canais, porém constatou-se que o cimento de Portland cinza não havia tomado presa. Dessa forma, optou-se por obturar os canais e em seguida vedar a perfuração novamente. Seguiu-se o protocolo de irrigação de Van Der Sluis, com EDTA trissódico 17% seguido de hipoclorito de sódio a 2,5%, agitados com auxílio da Easy Clean em três ciclos de 20 segundos, renovando 1 ml da solução após cada ciclo. Esta etapa removeu todo cimento de Portland cinza que foi colocado na sessão anterior e não havia tomado presa. Uma irrigação final com soro foi feita e após a secagem dos canais radiculares com pontas de papel estéreis, procedeu-se a obturação com cones de guta-percha 25.06 compatíveis com o instrumento rotatório utilizado e cimento obturador AH Plus. Em seguida, colocou-se hidróxido de cálcio PA na perfuração com um porta-amálgama e foi removido o excesso com jato de ar e logo depois, inseriu-se novamente o cimento de Portland com granulação mais fina calcado com auxilio de uma bolinha de algodão estéril para o cimento permanecer no local. Finalizada esta etapa, inseriu-se uma bolinha de algodão umedecida e ionômero de vidro.

Radiograficamente, a perfuração foi totalmente vedada (Figuras 5 e 6). Não houve dor pós-operatória após nenhuma intervenção neste dente. O paciente foi liberado para proservação do caso no mês seguinte.

Após 1 mês, o paciente retornou para acompanhamento. Clinicamente, não havia fístula, nem edema na região adjacente ao dente 46 e radiograficamente, a perfuração foi totalmente vedada e sem reabsorções. Também não houve relato de dor pós-operatória. Foi solicitando ao paciente que procurasse seu dentista para realizar procedimentos restauradores definitivos. Após 3 meses realizou uma nova radiografia, constatando sucesso ao tratamento de selamento de perfuração. Figura 7

DISCUSSÃO

O sucesso no tratamento de selamento da perfuração está diretamente relacionado com a severidade do dano inicial causado no tecido periodontal, do tamanho e localização da perfuração, da capacidade de selamento, do diagnóstico precoce e da biocompatibilidade do material de preenchimento, bem como da presença ou não de contaminação bacteriana25. Os materiais utilizados normalmente são extravasados para o periodonto, e por isso as propriedades requeridas do material, além da indução cementária e óssea, devem contemplar condições para que o ligamento periodontal possa se refazer1. Entretanto, uma perfuração não tratada, além de dano irreparável ao tecido duro dentário, permite a infiltração de fluidos para o interior da cavidade pulpar; que favorece o desenvolvimento microbiano responsável pela indução e manutenção do processo inflamatório26. Forma-se um tecido inflamatório crônico que pode invaginar para o interior do dente formando um pólipo aderido ao ligamento periodontal27.

Os acidentes reparados imediatamente após ocorridos tem melhores prognósticos. Os acidentes reparados tardiamente apresentam risco de desenvolvimento de uma inflamação e contaminação, tendo um prognóstico desfavorável quando exposta ao meio bucal28I. Diante dos fatos argumentados por Cohen e com o intuito de minimizar os riscos de infecção no dente referido no presente caso clínico, optou-se por utilizar o cimento de Portland para selamento imediato da perfuração radicular, fomentando maiores chances de sucesso ao tratamento, utilizando técnicas e materiais que estivesse ao alcance do profissional imediatamente após o acidente.

O Cimento de Portland é composto por 4 óxidos principais, nomeadamente cal (CaO), sílica (SiO2), óxido de alumínio (Al2O3) e óxido férrico (Fe2O3). A cal é obtida pela decomposição do calcário (CaCO3) e os outros componentes são produzidos a partir do xisto. Arsênio e chumbo são impurezas do calcário usadas na fabricação do Cimento de Portland (CP). Altas concentrações de arsênio foram encontradas no pó de cimento, e subprodutos alcalinos são formados durante a sua fabricação o que faz com que o CP não seja amplamente aceito na área Odontológica29. No entanto, conforme Estrela et al.30, o cimento Portland contém os mesmos elementos químicos que o MTA e apesar do arsênio ser considerado um componente tóxico do CP, não interfere na biocompatibilidade do mesmo, pois a quantidade de 1PPM não interferi no resultado de inúmeras pesquisas clínicas31 destacaram que tanto o MTA quanto o cimento Portland apresentam propriedades antimicrobianas similares. Embora o MTA tenha uma biocompatibilidade superior em comparação a outros materiais, trata-se de um cimento com preço elevado e o fato de ser um composto derivado do Cimento de Portland tem levado muitos pesquisadores a avaliarem a utilização do CP como alternativa em substituição ao MTA29,32,33,35.

Apesar de o MTA ser considerado um material padrão ouro e ser um material de primeira escolha na Odontologia, por ser biocompatível, radiopaco, promover vedamento efetivo, osteogênese e cementogênese, e, além disso, ter a capacidade de inibir a infiltração por bactérias, toxinas e leveduras36, possui alto custo e pode induzir a descoloração nos dentes pela presença do óxido de bismuto em sua composição que lhe confere radiopacidade31. Em contrapartida, o CP pode ser potencialmente utilizado como material selador de perfurações radiculares, porém não tem radiopacidade suficiente para ser visualizado radiograficamente 36,37. Mesmo apresentando essa desvantagem, no caso clínico de tratamento de perfuração relatado neste estudo, optou-se pela utilização do cimento Portland pelo sucesso documentado na literatura e também por ser um material de baixo custo.

Porém, a escolha de um material específico para uso endodôntico não deve basear-se unicamente nos aspectos biológicos e funcionais, mas também nas considerações estéticas 38. A estética tem um papel importante na Odontologia e a alteração cromática de um único dente tem um impacto significativo na sua qualidade de vida dos pacientes. Muitos materiais utilizados em procedimentos endodônticos podem levar a alteração cromática dentária e um resultado antiestético39. Por se tratar de um molar inferior, a estética não foi relevante neste caso clinico, visto que o CP também pode causar algum grau de alteração cromática devido ao teor de ferro.

Visando contornar essas dificuldades com relação à alteração cromática, dificuldades de manipulação e inseção do material, outros cimentos à base de MTA com radiopacificadores alternativos e partículas menores têm sido desenvolvidos. A indústria Angelus (Angelus, Londrina, Paraná, Brasil), modificou a formulação do seu MTA, branco lançando o MTA Repair HP “High Plasticity” (Angelus®, Londrina, PR, Brazil); mantendo as características químicas e biológicas do MTA original, pórem alterando as propriedades físicas, resultando em um material mais plástico para facilitar a manipulação e inserção. Além disso, usou como radiopacificador o tungstato de cálcio (CaW04), ao invés do oxido de bismuto, para evitar a descoloração do dente. Sobretudo os materiais lançados no mercado para combater essas desvantagens possuem custo elevado, dificultando assim a acessibilidade e obtenção do material40. Outra opção cromaticamente estável são os bio materiais, que apresentam propriedades ópticas semelhantes às estruturas dentárias41. Como exemplo, podemos citar o Biodentine que tem indicações de uso semelhante às do MTA e possui o óxido de zircônia como radiopacificador, porém tendo como uma das desvantagens a necessidade de um amalgamador para a sua manipulação 42,43 .

Contudo, apesar do MTA e os Biomateriais serem materiais de excelente escolha e com ótimas características, o seu alto custo inviabiliza a sua utilização, pois em uma situação de perfuração, o selamento deve ser o mais imediato possível para um prognóstico mais favorável. Neste aspecto, o cimento de Portland é acessível e de rápida obtenção, possui características que justificam sua utilização em situações que há necessidade de um selamento imediato para o sucesso do tratamento.

CONCLUSÃO

Conclui-se que o selamento da perfuração com o Cimento de Portland, neste caso clínico, obteve sucesso clínico e radiográfico mesmo após quatro intervenções.

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1 Especialista Em Endodontia.

2 Especialista E Mestre Em Endodontia. Professora Do Curso De Especialização Em Endodontia Do Instituto Excellence – Ilhéus (Bahia).

3 , Especialista E Mestre Em Endodontia. Coordenador Do Curso De Especialização Em Endodontia Do Instituto Excellence – Ilhéus (Bahia).

Autor Correspondente:
Prof. Antônio Henrique Braitt
Av. Aziz Maron 1117/703
45605-904 Itabuna (BA
henrique_braitt@terra com.br