REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10674007
Denise Fabiana de Santana Scheffer1
Angela Maria Moed Lopes2
RESUMO
A alta taxa de mortalidade na população masculina tornou-se uma questão de saúde pública e levou ao desenvolvimento da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH). Nessa perspectiva, a pesquisa norteia-se pelas seguintes vertentes: Como está à implementação desta política nas unidades básicas de saúde no Brasil? Será que esse público conhece a referida política? Estão sendo desenvolvidas ações para o fortalecimento do programa? O método utilizado para o estudo foi uma Revisão Bibliográfica nos meios digitais de relevância da área da saúde. A partir das evidências encontradas, a criação da PNAISH parece não ser suficiente para integrá-la ao contexto da saúde do homem, sendo, portanto, recomendada mudanças e adequações nos modelos assistenciais.
Palavras-chave: Política Pública de Saúde do Homem. Assistência ao Homem. Prevenção e Promoção da Saúde.
ABSTRACT
The high mortality rate in the male population became a public health issue and led to the development of the National Policy for Integral Attention to Men’s Health (PNAISH). In this perspective, the research is guided by the following aspects: How is the implementation of this policy in basic health units in Brazil? Is this public aware of the said policy? Are actions being developed to strengthen the program? The method used for the study was a Bibliographic Review in digital media relevant to the health area. From the evidence found, the creation of the PNAISH does not seem to be enough to integrate it into the context of men’s health, therefore, changes and adaptations in care models are recommended.
Keywords: Men’s Health Public Policy. Assistance to Man. Prevention and Health Promotion.
1 Introdução
A Saúde do Homem é pautada na ciência da Andrologia, o estudo científico dos fatores anatômicos, biológicos e psicológicos que contribuem para o cuidado e diagnóstico da saúde dessa população. No Brasil, os métodos de estudo dessa ciência constituem um dos principais desafios da saúde pública, pois a identidade masculina é formada ao longo do tempo de modo a afastar os homens dos serviços médicos e do cuidado pessoal (COREN, 2017).
A população masculina é mais propensa a doenças, principalmente crônica e grave, pois menosprezam sinais e sintomas e protelam a busca por ajuda médica, resultando no diagnostico tardio e complicações irreparáveis. Assim, para mudar esse quadro e orientar ações com foco integral na saúde do homem, o Ministério da Saúde desenvolveu a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH), em consonância com a Política Nacional de Atenção Básica, para apoiar e incentivar o acesso dos homens aos serviços de saúde pública (Brasil, 2009).
O programa desenvolvido pelo Ministério da Saúde e publicado pelo órgão através da Portaria n.º 1.944 de 27 de agosto de 2009 visa promover melhorias na saúde da população masculina brasileira, com idade entre 20 a 59 anos, contribuindo na redução efetiva da morbimortalidade dessa população por meio de respostas adequadas aos fatores de risco e promoção do acesso, ação e atenção integral à saúde (Brasil, 2009).
Embora muitos estudiosos reconheçam que os homens estão consideravelmente sub-representados nas unidades de saúde, principalmente nas unidades de atenção primária, as questões relacionadas aos processos de saúde e doença na população masculina têm emergido como uma importante área de pesquisa de diferentes focos e contextos, suscitando debates. Esses debates são necessários e oportunos, pois, por meio desse movimento, é possível chamar a atenção dos gestores públicos e demais profissionais da saúde para trabalharem juntos na redução da invisibilidade do homem na assistência à saúde.
Segundo o Plano Nacional de Saúde 2020-2023, informou que a expectativa de vida da população masculina brasileira chegará à marca de 72,7 anos, vivendo 7,1 anos a menos que a população feminina. No Brasil, as taxas de mortalidade masculina são maiores em quase todas as faixas etárias, segundo especialistas, sugerindo que a falta de políticas públicas voltadas para os homens, bem como o preconceito e o desconhecimento dos próprios pacientes, são as causas de morte prematura ou complicações. Por isso, os profissionais de saúde precisam ter uma visão diferenciada da conscientização permanente desse grupo, enfatizando o próprio bem-estar deles (Brasil, 2020).
Os indicadores epidemiológicos tornam-se preocupantes pela ausência dos pacientes do sexo masculino na rede pública, necessitando de uma abordagem que respeite a atenção à saúde masculina. Há necessidade de planejar campanhas específicas para a população em particular, que estimulem os mesmos a buscarem mais frequentemente a rede de atenção à saúde, não só para lidar com possíveis doenças, mas também para tomarem cuidados que respeitem sua saúde (Siqueira, Oliveira, Mendes, Ximenes e Moraes, 2014; Paiva Neto, Sandreschi, Dias e Loch, 2020).
Este cenário acerca dos hábitos da população masculina é alarmante; por isso, é necessário chamar a atenção para a importância dos cuidados básicos de saúde para prevenir condições silenciosas, ao mesmo tempo, em que permite o diagnóstico precoce de doenças malignas.
É importante proporcionar condições práticas, qualificadas e de atuação aos profissionais e gestores de saúde para garantir o controle preventivo por meio das seguintes ações: atividades educativas, como rodadas de diálogo entre profissionais e indivíduos dentro das unidades de saúde e áreas de trabalho. Inseridos e fortalecidos coletiva e preventivamente no curso da saúde e da doença, os homens reconhecem sua vulnerabilidade nos contextos sociais e culturais e alcançam maiores expectativas de qualidade de vida (Silva, Santiago, Santos, Carneiro e Silva, 2016).
Notadamente, os profissionais de saúde precisam superar as barreiras institucionais e socioculturais que impedem os homens de procurar o sistema de saúde, por meio de estratégias de comunicação que aumentem a necessidade destes por serviços de saúde. Com isso, espera-se superar os estereótipos de gênero que fazem os homens entender a doença como um sinal de vulnerabilidade, ao invés de reconhecê-la como inerente à sua própria fisiologia.
As ações de prevenção e promoção da saúde são os meios mais eficientes de estratégias de ações de políticas de saúde, pois esses modelos corroboram na transmissão de conhecimento de doenças. Preventivo, no tocante a evitar que a doença progrida nesta população, e eficientes para que o poder público possa controlar as doenças.
Exposto esse cenário, a principal questão em apoiar todos os outros neste estudo é mostrar aos gestores e profissionais de saúde a importância de uma ação forte para este público. E passados treze anos de sua proposição, cabem-se as seguintes perguntas: Como está à implementação desta política nas unidades básicas de saúde no Brasil? Será que estão sendo desenvolvidas ações para o fortalecimento da PNAISH? Para além, qual a percepção de homens usuários da atenção básica sobre o seu acesso à saúde integral? Será que esse público conhece a referida política?
Desta maneira, o presente estudo visa ampliar o debate em torno da saúde do homem, por ser um tema emergente na política de saúde devido a essa população apresentar alta suscetibilidade ao adoecimento, sobretudo de doenças graves e crônicas, e também porque que morrem mais precocemente que as mulheres (Courtenay, 2000; Laurenti, Jorge e Gotlieb, 2005; Luck, Bamford e Williamson, 2000). As contribuições da pesquisa correspondem a avanços teóricos e práticos nas organizações e sociedade.
2 Metodologia
O percurso metodológico é baseado em pesquisa abrangente de revisão de literatura em bases de dados eletrônicas: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), PUBMED, Google acadêmico, repositórios de Universidades brasileiras e sites oficiais do governo, empregando o principal descritor, ‘saúde do homem’.
Adotaram-se os seguintes critérios de inclusão: busca por artigos científicos e monografias, publicações nos idiomas em português, com texto completo disponível, selecionados pelo título e resumo, para conhecer as dificuldades da concretização dessa política, retratando a temática, publicadas nos últimos cinco anos. Como critérios de exclusão, foram eliminadas as publicações indexadas repetidamente, de revisão, textos provenientes de resumos e as que não atendiam aos critérios para o desenvolvimento da temática em questão.
Foram selecionadas 33 publicações científicas em língua portuguesa, disponíveis na íntegra, publicadas nos últimos cinco anos e que sintetizavam as perguntas norteadoras. A análise dos resultados foi dividida em três categorias: as dificuldades na implementação da PNAISH; a percepção do público masculino sobre o acesso à saúde e as ações estratégicas desenvolvidas pelos profissionais da enfermagem para promover a saúde integral dos homens.
Em se tratando de uma pesquisa realizada em bancos de dados, de uso e acesso públicos, não houve necessidade de submissão do projeto ao Comitê de Ética em Pesquisa.
3 Desenvolvimento
3.1. A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem
O artigo 196 da Constituição Federal de 1988 reconhece a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantindo proteção e recuperação por meio de políticas sociais, econômicas e de saúde que visem à redução de doenças e demais agravos, equidade na ação e prestação de serviços de promoção da saúde. No país, esse momento memorável foi marcado por proteções constitucionais de que o Estado mudaria de opinião sobre a prestação de serviços de saúde. A saúde passa a ser vista de uma perspectiva mais ampla do que a visão reducionista da ausência de doença (Brasil, 1988). Este é o primeiro passo de uma série de transformações no setor público de saúde que visam identificar as necessidades da sociedade para desenvolver políticas e ações que contemplem as questões levantadas pelos diferentes responsáveis.
Nessa perspectiva, nos derradeiros anos, as políticas nacionais de saúde têm focado a morbimortalidade na população masculina em relação à população feminina em diferentes faixas etárias. A análise do perfil epidemiológico dos homens mostra que as doenças crônicas, como doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade, malignidade, alcoolismo e tabagismo, são as principais causas de morbidade e mortalidade no Brasil (Gonçalves e Silva, 2021). Outros estudos mostraram que, além dessas doenças, as causas da violência e dos acidentes de trânsito também fazem parte da morbimortalidade masculina (Brasil, 2020).
A PNAISH está alinhada com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) que é a principal porta de entrada para os homens no sistema de saúde, e sua efetividade é fundamental para a implementação de estratégias e planos de saúde pública para todas as populações, incluindo a população masculina (Massafra, 2016). Contudo, a população masculina não vê a atenção primária como porta de entrada para o sistema de saúde, buscando atendimento especializado de média e alta complexidade apenas quando já estão doentes (Carrara, Russo e Faro, 2009; Junior, Duarte, Oliveira e Souza, 2012).
A demora em buscar atendimento compromete os resultados dos tratamentos disponíveis e dificulta a incorporação de ações preventivas e de promoção de saúde. Cabe destacar que quando recorre aos serviços médicos, a maioria dos homens são levados pelas mulheres (irmãs, mãe, cônjuge) por estarem mais envolvidas nesses serviços e se preocuparem com o cuidado familiar (Junior et al., 2012).
Pesquisas mostram que uma das razões pelas quais os homens não procuram atendimento de saúde tem a ver com os estereótipos de gênero que existem em nossa sociedade (Gomes e Nascimento, 2006; Brito, Santos e Maciel, 2010). Em uma cultura masculina hegemônica, ser homem está associado à invulnerabilidade e, por isso, sentem vergonha de procurar atendimento médico, pois, a seu ver, seria um sinal de fragilidade para os profissionais. Nota-se que as expressões culturais masculinas se tornaram um obstáculo a ser superado. Assim, fica claro que o estigma de procurar atendimento médico, assim como a impaciência dos homens com a demora do atendimento, está relacionado às barreiras culturais (Vieira, Gomes, Borba e Costa, 2013).
Com isso, o Ministério da Saúde (MS) vem criando políticas e campanhas para essa população em particular, como a PNAISH e a campanha Novembro Azul, com a intenção de atrair os homens aos serviços de saúde e a estimular a atenção ao cuidado à saúde (Brasil, 2009).
A campanha Novembro Azul tem o objetivo de chamar a atenção para um movimento global de levar informação e conscientização para a saúde masculina em todos os sentidos. Os homens devem estar sempre atentos à saúde mental, infecções sexualmente transmissíveis, doenças crônicas (diabetes, hipertensão), etc. Todos os anos, nesse período, 21 países, incluindo o Brasil, realizam campanhas de prevenção e diagnóstico do câncer de próstata, além de fornecer informações sobre a integralidade da atenção à prevenção e promoção da saúde do homem (Brasil, 2009).
A PNAISH no SUS foi formalmente institucionalizada pelo MS em 2009 por meio da Portaria n.º 1.944/GM, e sua estrutura inclui princípios, diretrizes e eixos estratégicos (Brasil, 2009). Ela foi formulada para promover ações de saúde que contribuam para a compreensão das realidades singulares dos homens em diferentes contextos socioculturais e político-econômicos, respeitando os diferentes níveis de desenvolvimento e organização dos sistemas locais de saúde e as formas de governança estadual e municipal (Brasil, 2009). Seu objetivo consiste em promover a melhoria do estado de saúde da população masculina brasileira, com idade entre 20 e 59 anos, e reduzir efetivamente a morbimortalidade, abordando adequadamente os fatores de risco e promovendo o acesso às ações e serviços de saúde integrais (Brasil, 2009).
A PNAISH busca destacar os principais fatores de morbimortalidade, explicar o que se sabe sobre os determinantes sociais da vulnerabilidade na população masculina e considerar todos os contextos e representações associados à masculinidade, que podem afetar o acesso aos cuidados e expô-lo a situações violentas ou vulneráveis (Brasil, 2009). Desta forma, a política reflete o desejo da sociedade de reconhecer que agravos dessa população em particular representam um verdadeiro problema de saúde pública.
A PNAISH segue os princípios da universalidade e equidade e visa orientar ações e serviços à saúde da população masculina de forma integral e igualitária, com prioridade na atenção da humanização e a qualidade, o que significa a promoção, reconhecimento e respeito à moral e aos direitos humanos, respeitando suas identidades socioculturais (Brasil, 2009).
É norteado pelas diretrizes do cuidado com a integralidade e pelo entendimento de que o homem não pode estar apenas no âmbito biológico, mas em seu contexto sociocultural. Por isso, a PNAISH defende: a organização dos serviços públicos para que as pessoas se sintam acolhidas; a execução hierarquizada das políticas, com foco nas estratégias de saúde da família; a garantia de que os usuários possam manter a continuidade no serviço de saúde secundário e terciário quando necessário; em articulação com outras políticas, planos, estratégias e ações do MS (Brasil, 2009).
A PNAISH possui pontos de atuação de complexidade variável em toda a rede de atenção à saúde. Para atingir o objetivo principal de promover a melhoria da saúde da população masculina, a política é desenvolvida em cinco eixos temáticos, conforme Quadro I (Brasil, 2009):
Quadro I: Síntese dos cinco eixos temáticos da PNAISH, conforme o MS, 2009.
| Eixo temático | Objetivo |
| Acesso e Acolhimento | Reorganizar as ações em saúde por meio de uma proposta inclusiva em que os homens veem os serviços de saúde como espaços masculinos e, por sua vez, os serviços reconhecem os homens como carentes de cuidados. |
| Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva | Conscientizar gestores, profissionais de saúde e o público de que os homens são sujeitos dos direitos sexuais e reprodutivos, engajá-los em ações que visem a sua consecução e implementar ações que os aproximem do tema. |
| Paternidade e Cuidado | Busca estimular os profissionais da saúde e a comunidade sobre os benefícios da participação masculina ativa em todas as fases da gravidez e puericultura, destacando como esse envolvimento leva à saúde, bem-estar e conexões mais fortes. |
| Doenças prevalentes na população masculina | Potencializar os cuidados de saúde primários na saúde do homem, promovendo e garantindo a disponibilidade e qualidade dos cuidados de saúde necessários ao enfrentamento dos fatores de risco para doenças e agravos à saúde. |
| Prevenção de Violências e Acidentes | Promover ações para chamar a atenção para a grave e contundente relação da população masculina com a violência (particularmente a urbana) e os acidentes, e sensibilizar a população em geral e os profissionais de saúde para o tema. |
Fonte: Elaborada pela autora, com base em Brasil, 2009.
Neste contexto, todas as condicionantes dessa medida estão em consonância com a PNAB, que define os princípios do SUS. À vista disso, a política ressalta a importância da introdução de estratégias e ações que enfoquem a saúde do homem como uma resposta crítica às necessidades da população masculina pelos profissionais de saúde, gestão e demais atores para ações e comportamentos específicos de prevenção e cuidado.
3.2. Plano de Ação Nacional (2009-2011) com enfoque na PNAISH
O Plano de Ação Nacional – PAN (2009-2011), parte integrante da PNAISH intitulado como Matriz de Planejamento do PAN (2009-2011) foi desenvolvido pela Área Técnica da Saúde do Homem, entre dezembro de 2008 e junho de 2009, em conforme a Constituição Federal de 1988, as Leis 8.080 (Lei Orgânica da Saúde) e 8.142 (Participação da comunidade na gestão do SUS), de 1990, o Pacto pela Saúde, o programa ‘Mais Saúde’ e documentos referentes ao ‘Sistema de Planejamento do SUS’. O PAN apresenta as intenções e os resultados a serem buscados, expressos em diretrizes, objetivos, metas e ações (Brasil, 2009).
A expectativa é que o PAN sirva de subsídio para que os Gestores, as Comissões Intergestores Bipartite (CIBs), os Colegiados de Gestão Regional (CGR) e Conselhos desenvolvam estratégias e ações voltadas para a Saúde do Homem, inserindo-as em seus respectivos Planos de Ação Estadual e Municipal, respeitando as especificidades e as diversidades loco-regionais (Brasil, 2009).
O PNA deverá servir de aporte aos gestores e entidades para desenvolver estratégias e ações de saúde do homem a serem inseridas em seus respectivos Planos de Ação Estadual e Municipal, respeitando as peculiaridades e diversidades locais (Brasil, 2009).
Por meio do plano de ação supracitado, os profissionais buscam prestar serviços de saúde de forma regular e preventiva por meio da educação em saúde, com foco no gênero e no atendimento clínico e cirúrgico que esses indivíduos necessitam, os quais foram detalhados nos eixos, a seguir apresentados no Quadro II (Brasil, 2009).
Quadro II: Eixos do plano de ação nacional (Brasil, 2009).
| Eixos | Ação/Objetivo |
| Eixo I – Implantação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. | Inserir estratégias e ações voltadas para a Saúde do Homem. |
| Eixo II – Promoção de saúde. | Elaborar estratégias que visem aumentar a demanda dos homens aos serviços de saúde. |
| Eixo III – Informação e comunicação. | Sensibilizar os homens e suas famílias, incentivando o autocuidado e hábitos saudáveis, mediante ações de informação, educação e comunicação. |
| Eixo IV – Participação, relações institucionais e controle social. | Associar as ações governamentais com as da sociedade civil organizada, a fim de efetivar a atenção integral à saúde do homem. |
| Eixo V – Implantação e expansão do sistema de atenção à saúde do homem. | Fortalecer a atenção básica e melhorar o atendimento, a qualidade e a resolutividade dos serviços de saúde. |
| Eixo VI – Qualificação de profissionais da saúde. | Trabalhar estratégias de educação permanente dos trabalhadores do SUS. |
| Eixo VII – Insumos, equipamentos e recursos humanos. | Avaliar recursos humanos, equipamentos e insumos (incluindo medicamentos) para garantir a adequada atenção à população masculina. |
| Eixo VIII – Sistemas de informação. | Analisar de forma articulada com as demais áreas técnicas do Ministério da Saúde os sistemas de informação. |
| Eixo IX – Avaliação do Projeto-piloto. | Realizar estudos e pesquisas que contribuam para a melhoria das ações através do monitoramento da Política. |
Fonte: Elaborada pela autora, com base em Brasil, 2009.
Como objetivo primordial, a política e o plano de ação buscam enfraquecer a resistência dos homens aos serviços de saúde, ‘empoderando’ esses homens por meio da conscientização de suas vulnerabilidades e medos. Prestar assistência com foco na identidade de gênero, articulando sua condição social e de saúde para criar protagonistas de ambas às necessidades (Brasil, 2008).
Hodiernamente, a saúde do homem está se tornando cada vez mais importante no cenário mundial, e as discussões sobre esse tema são muito importantes. Vale a pena observar a partir do momento em que as evidências de tendências epidemiológicas em homens e mulheres diferem (OPAS, 2018). Apesar das altas taxas de mortalidade, os homens ainda não procuram os serviços preventivos, os quais são mais procurados pelas mulheres, e continuam a entrar nos serviços de média e alta complexidade (Carneiro, Adjunto e Alves, 2019).
A PNAISH foi criada para valorizar a integridade do cuidado a saúde do homem, não só para desenvolver tratamentos, mas também para prevenir e promover a saúde. A aplicação dessa política é desafiadora, pois, para sua efetivação, é necessário quebrar o paradigma das atividades desenvolvidas anteriormente, sem levar em conta a saúde do homem, a fim de avançar em práticas que levem em conta o público, como a escuta ativa e a consulta de enfermagem (Araújo, Lima, Holanda, Carvalho e Sales, 2014).
A predominância do conhecimento sobre a saúde da população masculina estabeleceu um tremendo crescimento na inovação política, proporcionando qualidade e melhoria da assistência, atenção universal e inclusiva, fortalecendo os cuidados essenciais, prevenindo violências e acidentes, fortalecendo vínculos com pais e filhos e engajando-se em ações de sexualidade e saúde reprodutiva e também sensibilizando os profissionais e gestores das unidades de saúde.
4 Considerações Finais
A implantação da PNAISH é um marco importante na saúde da população masculina brasileira. No entanto, fica claro que existem várias condições relacionadas à dificuldade de implementá-la no país.
Para consolidar a política, barreiras políticas, socioeconômicas e culturais devem ser superadas, pois, considera desafiadora a implantação da PNAISH para fortalecer essa política, que é muito relevante para a população masculina.
A implantação da PNAISH depende de uma série de decisões de gerentes e enfermeiros que atuam nos serviços de saúde. Os profissionais têm visões específicas sobre qual conteúdo é melhor para a promoção da saúde masculina em uma determinada situação. Portanto, para que a PNAISH seja efetiva, é preciso estimular os gestores a proporcionar educação continuada a toda a equipe para que se capacitem para atender às necessidades de saúde do homem. Diante dessa situação, há necessidade de medidas colaborativas para melhorar o acesso dos homens aos serviços de saúde pública.
O estudo permitiu evidenciar os fatores relevantes que mais contribuem para a baixa adesão dos usuários masculinos na atenção básica, os quais são: longas filas de espera; horário das unidades de saúde que não condiz com a jornada de trabalho; escalas insuficientes profissionais; ausência de especialidades médicas; demora em consultar médico e a realização dos exames laboratoriais; falta de programas para a saúde do homem; vergonha, preconceito e medo. Esses fatores, combinados com a falta de uma cultura de autocuidado, fazem com que muitos homens deixem de procurar ajuda básica e recorra à ajuda avançada quando a dor já é insuportável ou a doença já está avançada, levando até mesmo à morte.
Por fim, com base nas reflexões suscitadas por este documento, espera-se que esta pesquisa ajude gestores e profissionais de saúde a compreender as barreiras à prática em saúde do homem e desenvolver estratégias para conscientizar essa população sobre a necessidade de atenção à saúde.
Sugere-se a realização de novos estudos de avaliação dessa população para demonstrar as realidades existentes em diferentes partes do país para ampliar o conhecimento dos gestores e profissionais da saúde e contribuir para a melhoria da atenção à saúde a nível nacional.
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¹ Mestre em Gestão de Cuidados da Saúde pela MUST University, graduada em Enfermagem na Universidade Luterana do Brasil, Especialista em Gestão nos Serviços de Saúde pela Universidade Luterana do Brasil, Especialista em Auditoria em Saúde pelo Sistema Educacional Galileu, Especialista em Enfermagem do Trabalho pelo Centro Universitário Estácio, Especialista em Enfermagem na Atenção Primária com Ênfase na Estratégia Saúde da Família pela Faculdade Holística e Especialista em Enfermagem na Saúde Pública com Ênfase em Vigilância em Saúde pela Faculdade Holística. No momento, atuo como Enfermeira Auditora no Faturamento de Convênios do Instituto de Cardiologia de Porto Alegre/RS. E-mail: fabi.scheffer@hotmail.com.
² Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), graduada em Biomedicina pela Universidade de Uberaba (UNIUBE). No momento atua como Orientadora do Mestrado em Gestão de Cuidados da Saúde da MUST University. E-mail: angela.moed@gmail.com.