REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8229496
Marilândia da Purificação Borges1
Josiene Jesus Andrade2
RESUMO
O presente estudo trata acerca da assistência do enfermeiro a pacientes com endometriose na Atenção Primária a Saúde, no município de Itamaraju- Bahia. Nessa perspectiva, surgiu o seguinte questionamento: Será que os procedimentos disponibilizados na Atenção Primária a Saúde pelo enfermeiro em sua assistência, estão sendo de fato eficientes e eficazes ao lidar com pacientes com endometriose? Para isso, foram estruturados quatro objetivos que nortearam e conduziram a pesquisa, sendo o Geral analisar se as ações de assistência em saúde implementado pelo enfermeiro na APS, são resolutivos para o diagnóstico e tratamento eficazes da endometriose. Os objetivos específicos foram Contextualizar o processo da endometriose em mulheres no Brasil; Compreender como a APS (Atenção Primária a Saúde) procede nos casos de endometriose; Apresentar uma solução para uma melhor assistência de enfermagem nos casos de endometriose em Itamaraju- Bahia. Para tanto, a metodologiautilizada consistiu em pesquisa bibliográfica e documental, usando-se livros, artigos, portarias e manuais para a fundamentação teórica e análises dos dados, somado de um estudo de caso, realizado no respectivo município, por meio de questionário aplicado aos enfermeiros das unidades básicas de saúde. A hipótese se confirmou ao analisar a literatura e os dados obtidos em campo, que o enfermeiro possui a plena competência em lidar com a problemática em questão no que diz respeito a implementação de estratégias de saúde, no entanto, foi observado que muitos não têm certeza de sua atribuição ante a endometriose, o que dificulta a agilidade e informação para o diagnóstico e tratamento da doença.
Palavras-chave: Atenção Primária. Endometriose. Enfermeiro. Assistência
1. INTRODUÇÃO
A presente pesquisa visa abordar sobre a assistência do enfermeiro a mulheres com endometriose na Atenção Primária a Saúde. A endometriose é uma ginecopatia que atualmente tem mantido uma prevalência de acometimento elevado na população feminina. Dessa maneira, levando em consideração o impacto que a doença causa na saúde da mulher, destaca-se ainda a importância da assistência do enfermeiro a essas mulheres na APS, em prol do diagnóstico e tratamento precoces.
Nesse sentido, a endometriose é uma afecção de causa multifatorial, que acomete mulheres em idade reprodutiva com diversos problemas biopsicossociais como dismenorreia grave, infertilidade, ansiedade e até absenteísmo no trabalho e estudos. Deste modo, surgiu o seguinte questionamento: será que os procedimentos disponibilizados na Atenção Primária a Saúde pelo enfermeiro em sua assistência, estão sendo de fato eficientes e eficazes ao lidar com pacientes com endometriose?
Dessa maneira, este estudo teve por objetivo geral analisar se as ações de assistência em saúde implementado pelo enfermeiro na APS, são resolutivos para o diagnóstico e tratamento eficazes da endometriose. Os elementos norteadores serão: Contextualizar o processo da endometriose em mulheres no Brasil; Compreender como a APS procede nos casos de endometriose e Apresentar uma solução para melhor assistência de enfermagem em casos de endometriose em Itamarajú-Ba.
A endometriose atualmente acomete cerca de 10% da população feminina, segundo dados do Ministério da Saúde, e tem se tornado um problema público de saúde mediante a sua alta prevalência. Dessa forma, diversos são os fatores que contribuem para que este problema continue em ascendência. Desse modo, é de extrema importância a abordagem deste problema na sociedade, uma vez que é uma afecção pouco divulgada pelos órgãos de saúde, grande parte das mulheres e profissionais de saúde como o enfermeiro, ainda desconhecem sobre a doença.
Nesse sentido, o estudo aqui proposto se constituiu a partir de pesquisa bibliográfica e documental como livros, artigos, portarias, teses, revistas e manuais para fundamentação teórica, somado ainda de um estudo de campo realizado nas unidades básicas de saúde de Itamaraju-Bahia, tendo como instrumento de entrevista um questionário aplicado aos enfermeiros atuantes da APS.
Este trabalho é composto por cinco capítulos. O terceiro capítulo refere-se à revisão de literatura, o qual contém sete subseções, abordando o contexto histórico da endometriose; Etiopatogenia e fisiopatologia da endometriose; Endometriose e infertilidade; Diagnóstico e tratamento; Endometriose no Brasil e sua epidemiologia; Políticas públicas de saúde da mulher e o papel da APS; O papel do enfermeiro na assistência a saúde e o impacto da endometriose na vida da mulher. O quarto capítulo reservou-se para a análise e discussão dos dados obtidos em campo comparando-os com a literatura encontrada.
Espera-se com este estudo, despertar o interesse dos enfermeiros e outros profissionais da área da saúde e sociedade sobre o assunto em questão. Uma vez que umas das incumbências do enfermeiro inclui a implementação de estratégias de saúde através de ações de educação e promoção do cuidado, faz-se necessário, no entanto, conhecer sobre a endometriose e seu real impacto na saúde feminina, contribuindo assim para a prevenção, diagnóstico e tratamento eficazes da doença.
2. METODOLOGIA
A metodologia utilizada para a elaboração da pesquisa, consistiu em um conjunto de procedimentos técnicos e científicos que serviu como caminho para o alcance geral dos objetivos do estudo sejam alcançados. Desta forma, Almeida (2014, p.19) explica que “ao descrever o método adotado na elaboração de seu estudo, supõe-se que qualquer outra pessoa que adote os mesmos procedimentos chegará aos mesmos resultados”.
Nisso, a abordagem adotada nesta pesquisa foi a do tipo quali-quantitativa, de forma que:
Uma abordagem mista, sendo o meio pelo qual o pesquisador realiza uma metodologia de investigação que combina ou associa as duas formas. È mais do que uma simples coleta e análise dos dados, envolve um levantamento simultâneo, […] para melhor entender os problemas da pesquisa (SILVA, 2018, p.7).
Tendo em vista que por meio da abordagem qualitativa se proporcionará o suporte teórico por bibliografias, a abordagem quantitativa por sua vez, permeará os dados e indicadores observados em campo. O tipo de pesquisa agregada neste estudo se deu a partir de pesquisa bibliográfica utilizando livros, artigos, revistas, teses, portarias e protocolos, que favoreceu com mais objetividade e riqueza de dados a construção da pesquisa.
Somado a isso, realizou-se ainda estudo de campo. Conforme menciona Minayo (2001, p.19) […] “o trabalho de campo se apresenta como uma possibilidade de conseguirmos não só uma aproximação com aquilo que desejamos conhecer e estudar, mas também de criar um conhecimento, partindo da realidade presente no campo”. Dessa forma, as respectivas unidades básicas de saúde serviu de campo para realização da pesquisa, acontecido dentro do período de 23 de fevereiro a 26 de maio de 2022.
O local de estudo escolhido refere-se ao contexto da cidade de Itamaraju, localizada no extremo sul da Bahia, tendo como objetivo abordar a assistência do enfermeiro da APS a mulher com endometriose. O instrumento para coleta dos dados em campo se deu por um questionário estruturado, aplicado aos enfermeiros que atuam através das unidades básicas de saúde.
Nesse sentido, Santos (2009, p.3), afirma que “O termo amostragem refere-se ao processo pelo qual se obtém uma amostra, que deve ser realizada com técnicas adequadas para garantir a representatividade da população/universo sob investigação”. Desse modo, a cidade em questão dispõe de 13 (treze) unidades físicas nos diferentes bairros e, 4 (quatro) destas unidades comportam até 2(duas) equipes ESF cada uma, totalizando 17(dezessete) equipes ESF na sede, todavia, somente 15 (quinze) enfermeiros destas respectivas equipes fizeram parte da amostra.
O questionário elaborado conteve nove questões fechadas com três opções de respostas. As questões se basearam sobre o conhecimento da problemática endometriose e o manejo assistencial adotado no atendimento de enfermagem. A organização dos dados e construção dos gráficos teve como auxilio planilhas do Microsoft Office Excel. Por fim, após a coleta dos dados obtidos em campo e na bibliografia, caminhou-se para análises dos mesmos para proposição e redação deste estudo.
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 A endometriose durante a história
O processo inicial da pesquisa tem um compromisso de realizar um breve relato histórico da endometriose em âmbito global e nacional, tem como um marco cronológico inicial a década de 1860, pois foram organizados os primeiros debates científicos acerca do tema, irá tratar sobre a evolução histórica da endometriose e da sua consolidação e até os dias atuais.
Nesse sentido, algumas literaturas mencionam que a endometriose é uma doença da mulher moderna, ou seja, uma doença do século XX, todavia, existem relatos da mesma desde o século XVII, quando sintomas ou vestígios relacionado a saúde ginecológica na época, apontavam para a doença. No entanto, conforme relatos, somente no ano de 1860 é que o pesquisador alemão Carl Von Rokitansky observou em amostras de necropsias vestígios que apontavam para a doença (SANTOS, 2012).
Desde então, ainda se passou um tempo até que a endometriose fosse conhecida como hoje é, pois somente no ano de 1927 é que o pesquisador Sampson nomeou a doença. Ele na época, desenvolveu diversos estudos, reconhecendo como patologia crônica dependente de estrogênio, criando em fim, uma hipótese explicando a etiologia da doença, advinda do endométrio, a teoria da menstruação retrograda, a qual se sustentada atualmente
Dessa forma, trazendo para os dias atuais, outro ponto importante a ser considerado na historicidade da endometriose a nível nacional, em 2006 foi criado um protocolo clinico e terapêutico pelo Ministério da Saúde, mediante a potencial realidade dos casos da doença no país. Esta portaria tem fins de conduta médica ao tratamento da doença. Desde a criação da Portaria nº 69, de 6 de novembro de 2006, a atualização da mesma ocorreu em 2010 e 2016, estando atualmente como portaria nº 879 de 12 de julho de 2016.
Dessa maneira, mediante a realidade de que a mulher ainda luta por mais espaço na sociedade e por seus valores e direitos inerentes a saúde e dignidade social, isso de certa forma levou as autoridades de saúde a reconhecerem a endometriose como um sério problema público de saúde. Tanto é que os PL 3246/2021 e PL 546/2021 que esperam por aprovação na Câmara, visam garantir esses direito às portadoras da doença (BRASIL, 2016; BRASIL, 2021a; BRASIL, 2021b).
O projeto de Lei 3246/2021 pretende implementar um programa de tratamento e melhor atenção as mulheres portadoras da doença; já o PL 546/2021 é uma seguridade social às portadoras graves visando auxilio- doença e aposentadoria por invalidez, reconhecendo a doença como incapacitante em situações em que a mulher esteja limitada a trabalhar devido a cronicidade da doença.
Por fim, mesmo com a evolução da ciência e a tecnologia no âmbito da medicina, como também o fato de a mulher ter ganhado autonomia relacionado aos direitos inerentes ao seu corpo, ainda assim a endometriose se mantém como ginecopatia de origem duvidosa. No entanto, muito se sabe atualmente sobre suas possíveis causas e seu processo, graças aos exames modernos de imagens e os frequentes estudos sobre a doença, isto possibilitou de certa forma ao bom prognóstico e a qualidade de vida às portadoras da doença.
3.2 Etiopatogenia e fisiopatologia da endometriose
Uma vez que a endometriose possui causa duvidosa, assim também ocorre com seu processo fisiopatológico pelo organismo. No entanto, a literatura relata a origem da doença como causa multifatorial, relacionando a fatores intrínsecos e extrínsecos ao organismo; já em relação ao seu acometimento e expansão nos diversos órgãos pélvicos e abdominais, é referido que as células endometrióticas exibem um caráter de permanência mediante a presença do hormônio estrogênio, o que caracteriza a doença como crônica.
Nesse sentido Febrasgo (2018) menciona que a patogêneseda endometriose, é hipotetizada por algumas teorias que tentam explicar sua etiologia. Existem fortes indícios que fatores genéticos, hereditários, imunológicos, até mesmo ambientais, contribuem para o surgimento da doença no organismo no momento em que a mulher adentra a fase reprodutiva. Assim, Sampson em 1927, criou a teoria da menstruação retrógrada como causa principal na origem da doença.
À vista disso, esta teoria sustenta-se até aos dias atuais, alegando que conforme o endométrio se descama na menstruação, certa quantidade do sangue sofre refluxo pelas tubas uterinas, atingindo a região pélvica e órgãos adjacentes, implantando células endometriais nessas estruturas e crescendo conforme a presença e oscilação estrogênica no período do ciclo menstrual.
Por conseguinte, tendo em vista o processo etiológico da endometriose, a sua fisiopatologia no organismo, conforme Corrêa (2017) e Moreira (2021) ocorre uma vez que células endometriais alojam-se em superfícies extrauterinas como bexiga, útero, ligamentos sacrais, ovários ,tuba uterina e até intestinos e serem estimuladas pelo estrogênio, ocorrerá sangramento nessas superfícies, desenvolvendo um processo inflamatório crônico provocado por células de defesas, prostaglandinas, citocinas e fatores de crescimento endoteliais, esse processo forma um tecido fibroso causando aderências entre os órgãos.
Dessa maneira, esta relação de reparo contínuo e manutenção crônica desse tecido, devido ao processo inflamatório, causam por fim, todo o quadro sintomático que caracteriza a endometriose na portadora. O quadro sintomas em algumas mulheres podem ser mais intenso e diverso do que em outras, isso dependerá do tempo da doença no organismo sem tratamento e a profundidade dos implantes de tecidos nos órgãos.
3.3 Endometriose e infertilidade
A relação que existe entre endometriose e infertilidade é mencionada como comprovada na maioria dos estudos observados, no entanto, o processo exato de como esta relação ocorre ainda é algo em analise pela medicina. Dessa maneira, o fato de a doença acometer uma grande parte da população feminina e muitas delas apresentarem infertilidade, torna a então o principal fator de infertilidade, com grande impacto psicológico e financeiro no tratamento, como em seguida será abordado.
Assim sendo, Barbosa (2015) elucida que a infertilidade é definida quando existe a impossibilidade ou dificuldade de um casal em idade reprodutiva conceber num prazo normal de no mínimo 12 meses em tentativas. Desse modo, a endometriose e a infertilidade estão intimamente correlacionadas, no entanto esta relação de causa e efeito na fertilidade da mulher ainda não se chegou a um consenso nos estudos sobre a questão.
Em vista disso, o que se sabe é que a doença provoca alteração dos órgãos pélvicos, devido fibroses de endometriose aderidas nas superfícies atingidas. Na medida em que estas fibroses alteram a integridade da tuba uterina, ovários e útero, é por fim comprometido a deslocação e implantação do óvulo ou interrompida uma futura gestação; mesmo se houver uma gravidez, as chances para aborto durante as idades gestacionais são altas, devido um ambiente uterino instável (SANTOS, 2012; BARBOSA, 2015; FEBRASGO, 2018).
Destarte, constata-se que o fator infertilidade e endometriose são realidades cada vez maiores, conforme os estudos apontam. Desta forma, como a endometriose é uma afecção de diagnóstico difícil e demorado, ainda se pode considerar que este número de casos não sejam totalmente exatos devido as subnotificações dos casos que realmente existem, principalmente mulheres que dependem do sistema publico de saúde, pois estas enfrentem mais dificuldade no acesso ao diagnostico precoce e ao tratamento adequado.
Além disso, supõe-se que os fatores que contribuem para a prevalência da doença entre as portadoras, são, no entanto, os mesmos que consequentemente favorecem a um desfecho final para a infertilidade, por exemplo, a falta de conhecimento sobre a afecção, a falta de acesso adequado e em tempo ao ginecologista e ao tratamento, entre outros fatores. Desta forma, são diversas as causas extrínsecas que podem favorecer para a infertilidade por endometriose, podendo considerar que em sua maioria, são causas evitáveis.
3.4 Diagnóstico e tratamento da endometriose
O diagnóstico e o tratamento da endometriose normalmente apresentam certos desafios para os profissionais de saúde e para a mulher. Assim, o tratamento pode ser desde o medicamentoso, por videolaparoscopia para ressecção ou cauterização dos implantes visíveis, ou mesmo histerectomia parcial/total, ou ainda a conjugação de medicação e cirurgia, a depender do quadro. Dessa forma, assim como outras doenças de caráter crônico, o tratamento é individualizado e ajustado conforme a paciente, a progressão e regressão da doença.
Nesse sentido, o diagnóstico da endometriose é feito inicialmente a partir dos sintomas que a mulher venha apresentar, que podem ser:
[…] dismenorreia, dor pélvica crônica ou dor acíclica, dispareunia de profundidade, alterações intestinais cíclicas (distensão abdominal, sangramento nas fezes, constipação, disquezia e dor anal no período menstrual), alterações urinárias cíclicas (disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional no período menstrual) e infertilidade (FEBRASGO, 2018, p. 6).
Todavia, nem todas as mulheres evoluem com todo o quadro sintomático, no entanto a dismenorreia é o principal sintoma entre todos. Além do mais, a intensidade destes sintomas está intimamente ligada ao estágio da doença e o tempo de convívio com a endometriose. O Ministério da Saúde alega que mesmo com o auxilio dos exames de imagem, o diagnóstico ainda pode levar entre sete a dez anos. Nesse caso, características da doença em cada paciente ou a precisão do exame de imagem podem intervir na acuracidade do diagnóstico.
Dessa maneira, em relação a eficácia do exame físico para o diagnóstico, as respectivas entidades de saúde controvertem entre si. O Ministério da Saúde alega que este pouco auxilia no diagnóstico, já a Federação Brasileira das Associações de ginecologia e Obstetrícia relata que o exame físico é de grande valia na suspeita da doença. Esta relação de eficácia do exame físico pode estar relacionado com o estágio da doença em cada paciente e o local em que o foco de endometriose se encontra, todavia, necessita-se de exame de imagem para confirmação final.
Desse modo, os exames que comprovam a existência da doença são a ultrassonografia transvaginal, a ressonância magnética e cirurgia por videolaparoscopia. Conforme instituídos nos protocolos de saúde, a ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética (RM) possuem acurácia diagnóstica entre 80% e 94%, possibilitando a mulher já começar o tratamento medicamentoso. No entanto, a RM possui um alto custo, o que dificulta o acesso ao exame principalmente para mulheres de baixa renda, pois estes exames de imagens de alto padrão diagnóstico no sistema público de saúde são prioridade de reserva para os casos de câncer (FEBRASGO, 2021).
Ainda, sobre os exames de imagens, Febrasgo (2021, p.10) afirma que […] “o rastreio de lesões frequentemente é realizado de maneira inadequada, subnotificando lesões e, quando feito adequadamente, por vezes as descrições são realizadas de forma incorreta ou incompleta […].” Logo, a mulher que tem endometriose sofre por todos os lados em relação às incertezas da doença, de forma que essa situação deixa bem clara a necessidade de profissionais qualificados e especialistas no mercado para lidar com a doença.
Enfim, a cirurgia por laparoscopia é concomitantemente útil tanto para o diagnóstico como para o tratamento; é minimamente invasiva, considerada como padrão ouro no diagnóstico da endometriose por possibilitar a visualização da região a ser explorada e a análise histológica das lesões, como também a ressecção das lesões expostas. A cirurgia é indicada para os casos mais complicados e conforme opinião médica.
Conforme o tratamento da doença, este acontece por meio de medicamentos hormonais e ou cirúrgico, com acompanhamento profissional por toda a vida da mulher. Em vista disso, Brasil (2016) menciona que a escolha do tratamento dependerá do quadro clínico, grau dos sintomas, estágio da doença, histórico familiar e ginecológico, e desejo de engravidar. A eficiência do tratamento baseará em condições como a ausência da dor, qualidade de vida e melhora da fertilidade, além de atenção multidisciplinar voltada para os aspectos biopsicossociais.
Dito isto, as classes medicamentosas que fazem parte do tratamento da doença são os anticoncepcionais Orais (ACO), de uso contínuo, evitando o ciclo menstrual. O Danazol causa redução de estrogênio pelo ovário e atrofia dos implantes de endometriose ao inibir ação hipófise-ovariana. Os progestágenos, ou seja, à base de progesterona, atuam causando atrofia do endométrio por inibir os receptores de estrogênios no ciclo menstrual. Por fim, os análogos do hormônio regulador de gonadotrofina (GnRH), têm ação de hipoestrogenia ovariana, ao suprimir o LH e FSH na hipófise , com consequente anovulação.
Ressalta-se ainda que a endometriose é uma doença crônica devido sua progressão depender do estrogênio endógeno, no entanto as medicações possui intuito de suprimir este hormônio, deixando o organismo da mulher num estado de menopausa medicamentosa. Quanto aos efeitos colaterais, estes são mínimos, até porque em todo tratamento hormonal é necessário levar em consideração o histórico ginecológico e de vida da paciente.
3.5 Endometriose no Brasil e sua epidemiologia
Atendendo a um dos critérios específicos desta pesquisa, a incidência e a prevalência da endometriose ao longo dos anos no Brasil, de acordo com a análise de alguns estudos, têm crescido exponencialmente devido aos diversos fatores de riscos que supostamente contribuíram para o surgimento da doença, como já supracitado. Esta prevalência é percebida a partir dos elevados dados estatísticos a serem descritos de mulheres que sofrem com a doença atualmente.
Nesse sentido, dados atuais sobre os casos notificados, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) alega atualmente existir cerca 170 milhões de mulheres que sofrem com a doença no mundo e dessas, 7 milhões são brasileiras. De acordo com o Ministério da Saúde, o percentual na população feminina no país é entre 10% a 15% em idade reprodutiva, comprometendo a saúde da mulher com dores severas menstruais ou infertilidade .
Sendo assim, algumas literaturas relatam que a endometriose é uma doença de ocorrência maior em mulheres brancas do que em outras etnias, podendo existir um alto número de casos em certas regiões do país do que em outras. Isto de certa forma, leva ao entendimento que mulheres negras ou pardas que tenham a doença podem padecer muito mais quando se refere ao diagnostico e tratamento precoces, uma vez serem estas mulheres a maioria no uso dos serviços públicos de saúde, além de ser também a maioria de baixa renda (SALOMÉ, 2021).
Dessa forma, somado ainda a esses fatores, o fato da ocorrência da endometriose acontecer normalmente a partir dos 30 anos, supõe-se a isso a intensa cultura na sociedade de que o fator “dor” como é o caso do parto, faz parte do ser mulher, uma vez que menstruar sob desconforto e cólicas também seria normal. Esta visão cultural, por fim, colaborou de certa forma para que estas mulheres adiem a procura por ajuda profissional até a essas idades, colocando totalmente em risco a saúde e talvez a vida.
Por fim, entende-se que conforme os dados têm demonstrado explicitamente que a endometriose é um problema público de saúde, deduz-se que os fatores envolvendo esta prevalência têm relação com, por exemplo, a natureza da doença e o que se sabe sobre ela até agora, também diz respeito a sociedade, os profissionais de saúde e o modelo assistencial dos serviços de saúde.
3.6 Políticas públicas de saúde da mulher e o papel da APS
A história dos movimentos em prol da saúde no Brasil teve inicio desde muito antes a Oitava Conferência de Saúde no Brasil em 1988, a qual impulsionou o surgimento do Sistema Único de Saúde no país. Logo, os direitos hoje conquistados e que todos os cidadãos usufruem no âmbito da saúde pública, existem graças às muitas lutas e conquistas travadas, culminando atualmente nas políticas públicas e programas de saúde.
Neste mesmo viés, em 1984 conforme aconteciam os vários movimentos femininos de luta pela saúde e outros direitos universais na sociedade, o Ministério da Saúde criou o Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher- PAISM (FRANTZ, 2017; NASCIMENTO, 2017). Este programa é considerado como a primeira política de saúde da mulher, pois apriori, suas ações eram voltadas amplamente a questões educativas, preventivas e obstétricas, uma vez que nesta época, o papel que a mulher exercia na sociedade era o de ser mãe ou uma boa senhora do lar, dedicada aos serviços da família.
Todavia, este programa, teve que abordar novas perspectivas de abrangência na atenção aos diretos da mulher no campo da saúde mediante os princípios e diretrizes do SUS, implementado em 1988 pela Constituição Federal. Logo, com a intenção de ampliar os avanços em prol dos diversos direitos feminino, em 2004 o PAISM passou da versão de Programa para Política Nacional de Atenção Integral a Saúde da Mulher, trazendo para a sociedade a visão de que, como os homens, as mulheres também tinham direitos a usufruírem, conforme alega o lema do SUS: saúde, um direito de todos e dever do Estado (UNA-SUS, 2013).
Nesse sentido, a PNAISM através dos protocolos de saúde da mulher e implementada mediante a APS, tem o compromisso de promoção, prevenção e assistência integral a mulher, preservando a dignidade da pessoa em relação a raça, etnia, classe social, deficiência física, orientação sexual, como também evitar as morbimortalidades de causas evitáveis nesse público, principalmente as causas voltadas ao parto e ao puerpério.
Dessa maneira, a Atenção Primaria a Saúde, no âmbito da Atenção Básica, objetiva implementar a política de saúde da mulher, uma vez que o que caracteriza a APS é seu conjunto de ações de assistência a saúde por meio dos protocolos do MS. Desse modo, sobre o papel da APS:
[…] é o primeiro nível de atenção em saúde e se caracteriza por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte positivamente na situação de saúde das coletividades. Trata-se da principal porta de entrada do SUS e do centro de comunicação com toda a Rede de Atenção dos SUS […] (CONASS, 2015, p.28).
Desta maneira, a atenção primária a saúde através da equipe Estratégia Saúde da Família implementa suas ações de saúde conforme o ordenamento do fluxo e demandas da população. Logo, atendendo a uma das objetividades deste estudo sobre o procedimento da APS na endometriose, o protocolo clínico e terapêutico de endometriose é instituido para o manejo assistencial de caráter objetivo a população feminina que portam a ginecopatia, como já referido.
O protocolo tem como objetivo dá suporte ao médico para o tratamento, e ao enfermeiro para o encaminhamento aos níveis da atenção. Todavia, as portadoras de endometriose ainda não usufruem, no âmbito da APS, de documentos ou de estratégias de saúde que visem a educação em saúde ou que as amparem holisticamente na endometriose, ficando a critério da equipe a iniciativa de conscientização e demais cuidados sobre a doença.
3.7 O papel do enfermeiro na assistência a saúde e o impacto da endometriose na vida da mulher
É sabido que o papel do enfermeiro na sociedade vai além das práticas de saúde, no entanto, quando se trata de sua atuação neste campo, suas ações abrangem tanto a pessoa como a coletividade através das estratégias de saúde. Desse modo, o enfermeiro deve em sua assistência não só olhar para o problema em si, mas enxergar todo o contexto de causa e de efeito. Ou seja, é através da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) e o Processo de Enfermagem, descrito por Wanda Horta, que o enfermeiro por meio de seu conhecimento científico que ele planeja, implementa e avalia suas ações de assistência .
Isto posto, sobre o papel do enfermeiro, suas ações visam proporcionar:
[…] a proteção, a promoção e a otimização da saúde e da capacidade, a prevenção de doenças e lesões, o alívio do sofrimento por meio do diagnóstico e tratamento das respostas humanas, e a defesa no cuidado de pessoas, famílias, comunidades e populações (BUNNER & SUDDARTH, 2016, p. 40).
Nesse sentido, o enfermeiro da APS que atua através da Estratégia Saúde da Família, se depara com diversas situações e queixas da população adscrita de sua comunidade. Logo, é necessário que este profissional tenha uma visão holística de cada paciente, o grau de impacto que o problema possa comprometer a vida e a saúde da pessoa.
Nesse sentido, não é diferente o papel do enfermeiro na saúde da mulher quando se trata da endometriose. Assim sendo, a endometriose tem impactado e limitado a vida das portadoras em diversas maneiras. É sabido que menstruação acompanhada de dor não é normal, ainda mais quando os sintomas álgicos desse período ocorrem mesmo após a cessação da menstruação, incapacitando a realização de tarefas normais do dia a dia como trabalho, lazer, estudos e até vida sexual.
Por isso, apesar da dor surgir em todos os estágios da doença, o sofrimento tende a ser maior nos estágios mais profundos da afecção, prejudicando não só a saúde física como também o psicológico, de forma que toda essa carga crônica acaba culminando em estresse, ansiedade e até depressão, o que as levam a fazerem uso de medicamentos ansiolíticos ou antidepressivos. Os sintomas crônicos e seu reflexo nas demais áreas da vida, causam a necessidade de uma rede de apoio para enfrentar o problema, para o suporte emocional e financeiro (NASCIMENTO, 2017; FRANTZ, 2017).
Dessa forma, é importante inferir que a mulher que sofre com a endometriose está em plena idade reprodutiva e produtiva, logo não é somente a saúde física a sofrer perda da qualidade, mas todo o aspecto de saúde que conforme a Organização Mundial de Saúde, abrangem uma pirâmide completa da vida do individuo, e o enfermeiro ao ter essa visão ampla da saúde, inevitavelmente confirma a dignidade da pessoa e o empoderamento feminino através de suas ações de competência.
4. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
4.1 Caracterização da Pesquisa
Opresente estudo foi desenvolvido em âmbito municipal, tendo como sujeitos de pesquisa, os enfermeiros que atuam na APS através das unidades básicas de saúde, com a proposta de estudo analisar a assistência do enfermeiro a pacientes com endometriose na atenção primária. A pesquisa em campo iniciou-se entre os dias 23 de fevereiro de 2022 a 26 de maio de 2022 a partir de questionário estruturado via impresso, contendo nove questões fechadas com três opções de respostas cada uma. Obteve-se um total de 15 entrevistas para amostra com participações de livre e espontânea vontade.
A endometriose, segundo o Ministério da Saúde, tem se tornado um problema público de saúde que tem desafiado a conduta dos profissionais de saúde no sentido de lidar com a doença e a população por ela afetada. Logo, por ser de causa ainda misteriosa e se tratar de uma ginecopatia de pouca visibilidade na sociedade em geral, torna-se de grande importância a análise da conduta do enfermeiro no âmbito municipal sobre a problemática pautada. Assim, serão representados em gráficos os dados de pesquisa mais relevantes comparando-os com a literatura encontrada.
Desse modo, o primeiro gráfico a ser demonstrado, refere-se a questão 01 (um). Questionou-se o grau de conhecimento do profissional sobre a problemática endometriose, uma vez a doença ser um problema de saúde cada vez mais prevalente. Nesse sentido, Aguiar (2020, p.4) infere que “a equipe de enfermagem por ter geralmente o primeiro contato com essa paciente, muitas vezes, por falta de conhecimento, não suspeita da doença, pois a mesma se confunde com outras patologias”.
Fonte: Pesquisa realizada pela autora, 2022.
Em vista disso, é possível identificar que 87% dos enfermeiros relataram ter um conhecimento médio sobre a problemática endometriose, enquanto que 13% testificaram terem conhecimento amplo sobre a questão. Dessa maneira, a maioria dos enfermeiros relataram não terem conhecimento suficiente sobre a endometriose ser um problema de saúde prevalente na população feminina em importante escala. Esta análise confirma, por fim, a importância e a real necessidade desse profissional em conhecer os aspectos e a dimensão das causas da doença, uma vez ser o primeiro profissional a ter contato com este público.
A questão 02 (dois) objetivou analisar a demanda de mulheres que o enfermeiro assiste na unidade, com queixas de dismenorreia severa ou recorrente. Sendo assim, um estudo realizado no Rio de Janeiro entre 2016 e 2017 com mulheres portadoras de endometriose por Silva (2021, p.3), descreve que “as participantes relataram que, desde a menarca, sofriam com dores acima do limiar aceitável, nunca tiveram um ciclo menstrual sem dor, referente a cólicas fortes, incapacitantes e presentes até mesmo fora do período menstrual”.
Em vista disso, 80% dos entrevistados relataram atenderem na unidade somente algumas mulheres; 13% alegaram que muitas chegam queixando-se de dismenorreia; já 7% nunca atenderam mulheres com tais sintomas. Assim, essa diferença pode relacionar-se a características situacionais da população em que a unidade atende. Fatores econômicos ou vulnerabilidade social em certas microáreas podem contribuir num numero maior de casos do que em outras. Com isso, despertar-se a necessidade de educação em saúde a essa população e a observação desde os primeiros sintomas para não deixar passar despercebidos nas consultas de enfermagem.
Na questão 03 (três), foi abordado o questionamento sobre o uso de algum protocolo em específico para atuar nos casos de dismenorreia ou endometriose diagnosticada. Dos que responderam fazer uso de protocolo geral de saúde da mulher corresponderam a 87%; já os que disseram não fazer uso de protocolo em específico, mas somente encaminhamento, foram 13%.
Diante desta explanação, é possível observar que nas consultas de enfermagem, ao lidarem com queixas de dor pélvica, cólicas menstruais ou mesmo endometriose, os enfermeiros normalmente conduzem os casos da mesma forma que lidam com outra patologia ginecológica, ou seja, faz escuta e encaminham. Esta análise mostra que muitos enfermeiros lidam com estes quadros de maneira mecanizada. Logo, conforme Ana Paula (2008, p.3), a assistência “não se limita ao ato de receber, mas a uma sequência de ações e modos que compõem o processo de atendimento em saúde”.
Foi questionado também, na questão 04 (quatro), representado no segundo gráfico, sobre o conhecimento e a implementação da portaria que regulamenta o Protocolo de endometriose, uma vez que o enfermeiro tenha conhecimento da doença e as formas de tratamento que a portaria regulamenta, isto de certa forma proporciona um direcionamento ao enfermeiro através da informação e educação a portadora. Desse modo, 53% relataram não conhecer tal portaria, já 47% disseram conhecer, porém em nenhum momento precisou recorrer a mesma em sua assistência.
Dessa maneira, é de extrema importância que todo profissional de saúde se conscientize deste documento para que esclareça à paciente a natureza do tratamento da endometriose, assim:
[…] percebe-se o desconhecimento da mesma pelas portadoras e por médicos especialistas. Se essa Portaria fosse efetivada em todos os cantos do país, a qualidade de vida das portadoras poderia ser elevada. Contudo, é importante frisar que a Portaria somente será eficiente se tiver divulgação da sua existência e além disso, é escassa a disseminação de informação sobre a doença, já que, a estimativa de portadoras no Brasil é abrangente[…] (FRANTZ ,2017, p. 68).
Em visão disto, esta diferença entre conhecer e não precisar implementar e não conhecer, sugere o fato da real invisibilidade da doença como um importante problema de saúde que pode traduzir em sérias consequências na saúde e aumento do percentual estatístico da mesma na população.
Fonte: Pesquisa realizada pela autora, 2022.
Nesse sentido, foi abordado concomitantemente na questão 05 (cinco), se a existência de uma política de saúde que abordasse a endometriose em amplo espectro, no sentido de subsidiar profissionais de saúde a desenvolverem ações de saúde, como o amparo as portadoras, 93% relataram que uma política dessa natureza favoreceria de fato, a estratégia do cuidar; já 7% disseram não favorecer a assistência. Esta análise corrobora o que Frantz (2017, p.73) diz que […] “percebe-se que não há política pública eficiente em defesa a estas mulheres e como consequência, minimiza a qualidade de vida das portadoras”.
O profissional enfermeiro que atua através da estratégia saúde da família, lida com diversas demandas em seu cotidiano de trabalho, no entanto, faz parte de sua formação como profissional a fundamentação da humanização, independente de haver programas de assistências sobre certa situação que ele encontre. Assim, o fato de não existir uma política eficiente a portadora de endometriose, apesar de tão necessário, não uma atuação humanizada e resolutiva para com este público.
Na questão 06 (seis) foi abordado sobre a dificuldade enfrentada pelos enfermeiros em lidar com pacientes com em endometriose na APS. 53% dos entrevistados afirmaram que tais dificuldades tem relação com a “pouca visibilidade da doença na sociedade no geral”. Os outros 34% relataram que tais dificuldades têm haver com “outros fatores diversos”, enquanto 7% dos entrevistados disseram que o que dificulta lidar com tais casos na APS refere-se ao desconhecimento da população feminina.
Esta analise deixa claro a visão de que a pouca visibilidade da doença por parte da sociedade em geral tem muito haver com o fato de os órgãos de saúde e os sujeitos políticos em não tomar parte da problemática em questão, isto reflete na abordagem do enfermeiro para com a portadora que usa a APS, uma vez que “essa identificação pode e deve acontecer nas unidades de APS, nos grupos educativos e na consulta de enfermagem”(MOREIRA, 2021, p.5).
Agora, em relação a organização da assistência em que os enfermeiros atuavam nos casos de endometriose ou sintomáticas suspeitas da doença, ou seja, a aplicabilidade da Sistematização de Enfermagem(SAE), demonstrado no terceiro gráfico, referente a questão 07(sete), houve divisões nas condutas. Conforme aponta o gráfico, 60% relataram aplicar o processo “ás vezes”; já 27% disseram aplicar “sempre” ao assistir mulheres suspeitas clinicas ou com a doença, enquanto que 13% relataram “não haver necessidade” da SAE nos atendimentos.
Logo, o enfermeiro deve compreender que através desse processo ele pode:
exercer sua autonomia baseado no conhecimento e domínio do cuidado através da sistematização da assistência da enfermagem (SAE). Sendo considerado um instrumento metodológico que possibilita a equipe de enfermagem identificar, compreender, descrever, explicar e até predizer como a clientela responde aos problemas de saúde ou aos processos vitais (RODRIGUES, p. 14, 2015).
Esta diferença entre os profissionais que aplicam o processo de enfermagem “ás vezes” (60%) e os que não aplicam (13%), se deve ao fato de que muitas vezes os enfermeiros que atuam na APS encontram dificuldades em lidar com a endometriose nas pacientes, assim na maioria das vezes desconhecem sobre o impacto que a doença pode acarretar na vida da mesma, impossibilitando a identificação e o acompanhamento dos casos.
Fonte: Pesquisa realizada pela autora, 2022.
Em relação a consultas de preventivos e/ou planejamento familiar, no surgimento de pacientes suspeitas ou com endometriose, foi abordado na questão 08 (oito) qual manejo assistencial implementam no sentido de fazer orientações a mulher. A maioria, 86% disseram fazer somente escuta e encaminhamento médico; já os outros 14% disseram fazer as orientações somente após do diagnostico médico caso fosse endometriose.
Percebe-se, no entanto, a incerteza do profissional sobre seu real papel nestas situações, uma vez que a maioria dos estudos relatam, tanto os profissionais de saúde como as pacientes, estes não possuem conhecimento sobre a doença e sua clinica para que medidas sejam tomadas o mais precoce possível. Sobre essa questão, é fundamentado que:
O profissional de Enfermagem, tem papel importante no cuidado da portadora, pois pode contribuir de forma direta na realização da triagem, facilitando o diagnóstico e a amenização dos sintomas da doença. Pode realizar, também, exames ginecológicos, identificando dores que são sinais da doença, prestando as devidas orientações para a amenização dessas consequências (ARAÚJO, 2020, p. 10).
Tendo isto em vista, quando se trata de cuidados holísticos e uma atenção multidisciplinar, a qual se pauta na questão 09 (nove), a portadora de endometriose ou sintomática clinica, todos (100%) os entrevistados concordaram que sim, a mulher na condição da doença necessita de uma atenção multidimensional. De fato, devido endometriose ser uma patologia biológica e hormonal, suas consequências podem afetar todo o contexto de saúde da pessoa, por isso:
Os profissionais presentes nessa equipe, tais como ginecologistas, psicólogos ou profissionais da saúde mental, fisioterapeutas, enfermeiros, terapeuta sexual ou psicoterapeuta são essenciais no cuidado da paciente. Observa-se, a partir da descrição dos profissionais necessários na equipe, que o cuidado oferecido a mulher vai além do cuidado físico. O que se percebe é a necessidade de um cuidado biopsicossocial, pois a doença interfere em diferentes fatores na vida da mulher, como o surgimento de sintomas psicológicos (ARAÚJO, 2020, p.10).
Nesse sentido, o enfermeiro faz saúde através das diversas formas do cuidar, a interação humana e social é a chave para sua atuação, através da comunicação é possível perceber os fatores e agir conforme o saber científico. Logo, em resposta ao problema de pesquisa inicial, uma vez que a endometriose é uma realidade em permanente ascendência e de grande invisibilidade na sociedade, a partir da literatura e da pesquisa em campo constatouse que o profissional enfermeiro possui incertezas quanto ao seu papel ante a problemática em questão, o que implica no atraso ao diagnóstico e tratamento da doença.
Sendo assim, o enfermeiro no âmbito da atenção primária, tem função essencial na promoção de saúde através de estratégias, conforme estudos relatam. Palestras para as áreas de maior demanda com história ginecológica de dismenorreia; rodas de conversas para troca de experiências entre as portadoras; a divulgação do mês de conscientização da endometriose (Março amarelo), fazendo cartazes e programações. Nas consultas de enfermagem, deve fazer triagens e exame físico focado nos casos com clinica suspeita; além de desmistificar as heresias envolvendo a doença, levando informações corretas sobre infertilidade e tratamento.
Em vista disso, resta claro que conforme não haver um direcionamento palpável no âmbito das políticas de saúde em prol da endometriose, isto finalmente compromete a atuação do enfermeiro em agir com autonomia e conhecimento no fazer saúde. Assim, a análise entre o retrato da problemática apontada em âmbito nacional e a realidade da assistência pelo enfermeiro num contexto próximo, constata-se a ineficiência ou insatisfação da assistência, apesar de o profissional possuir plena capacidade e preparo científico para tal.
Portanto, cabe por fim, as esferas governamentais de saúde a criação e formulação de novas políticas e programas de saúde voltados para a endometriose e portadoras da doença, como também aos gestor(es) municipal(ais) o remanejo dos serviços e dos profissionais em lidarem com esta demanda.
5. CONCLUSÃO
A endometriose é uma ginecopatia que faz parte da realidade de milhares de brasileiras em idade reprodutiva atualmente e se tornou uma séria questão de saúde pública, devido o alto índice estatístico e, tem desafiado a conduta dos profissionais de saúde em geral, especialmente a do enfermeiro no âmbito da atenção primária, devido a natureza misteriosa da doença, sua cronicidade e a invisibilidade da mesma perante a sociedade em geral. Nessa perspectiva, o estudo que ora se realizou, teve por finalidade abordar a saúde da mulher no que diz respeito a conduta do enfermeiro frente a endometriose na APS em âmbito local.
Nesse sentido, o objetivo geral do estudo, portanto, foi alcançado. Constatou-se que conforme o enfermeiro tem como papel a promoção de saúde para prevenção dos agravos, este ainda apresenta incertezas de sua conduta quando se trata da abordagem a endometriose no desenvolvimento de estratégias de saúde, como também da desinformação por parte da maioria dos profissionais em geral. Esta incerteza implica consideravelmente na agilidade ao diagnostico e tratamento da doença, como também a informação às portadoras.
A análise da conduta do enfermeiro a partir da bibliografia e correlacionada em campo, mostrou que o profissional detém de total autonomia e domínio em toda sua conduta, especialmente no que diz respeito ao processo do trabalho. No entanto, ao se tratar de sua assistência frente a problemática em questão, ainda se percebe uma lacuna a ser sanada; isso se deve ao fato de que a endometriose na população feminina ainda precisa ser do interesse tanto dos órgãos públicos de saúde como também do profissional enfermeiro.
Assim sendo, os objetivos específicos propostos que nortearam a pesquisa, por fim foram alcançados, de forma que dentro dos respectivos capítulos foi contextualizada a problemática da endometriose em âmbito nacional, o que deixou evidente a notável ascendência da doença na população feminina, devendo isso aos diversos fatores relacionado a doença, as políticas de saúde , a sociedade e profissionais de saúde.
Também restou claro, dentro dos capítulos, a procedência da APS perante os casos de endometriose, como também a possível solução de uma melhor assistência de enfermagem a mulher com endometriose no município pesquisado, em consonância com a indispensável contribuição dos gestores de saúde do município ao redirecionar os serviços e os profissionais em lidarem com as portadoras de endometriose, a fim de facilitar a informação e ao acesso ágil ao diagnóstico e tratamento.
Assim sendo, como resposta ao problema que deu origem a pesquisa, uma vez que a doença não tem cura definitiva, o enfermeiro tem fundamento cientifico em conhecer a doença e reconhecer suas consequências, devem em toda consulta de enfermagem fazer orientações à mulher sobre a doença. Para as que já se encontram em tratamento, deve-se orientar a pratica de exercícios físicos, alimentação saudável; orientações sobre infertilidade e formas disponíveis de tratamento como medicações para indução a ovulação e técnicas de reprodução assistida para a mulher que tem dificuldade de engravidar.
Além do trabalho constante na unidade de saúde, deve-se fazer também conscientização do mês mundial da endometriose nas escolas e na própria comunidade. Orientações sobre exames diagnósticos e tratamentos disponíveis para a doença; anamnese e exame físico cuidadoso, como também a percepção voltada para o emocional da mulher, para que se possa lhe proporcionar um cuidado multidisciplinar; tudo isso agiliza a informação, acelera o diagnósticos e beneficiam ao tipo de tratamento.
Assim sendo, a pesquisa partiu da hipótese de que a conduta de enfermagem baseado em evidência e conhecimento científico é essencial para facilitar o diagnóstico e tratamento da endometriose, logo, a hipótese se confirma ao analisar a literatura e os dados obtidos em campo, constatando que o enfermeiro tem a plena autonomia em lidar com a problemática da endometriose, no entanto, somente a minoria implementa.
Mediante a isso, ao concluir este estudo, observou-se algumas dificuldades em encontrar documentos que descrevessem como a APS ou mesmo o SUS lidam com a endometriose na população. Também, em relação a pesquisa em campo no respectivo município, percebeu-se certo desinteresse sobre a temática por parte de alguns enfermeiros , o que limitou a amostra desta pesquisa, no entanto, os dados por ora obtidos foi de encontro com a literatura, confirmando a importância da assistência do enfermeiro a mulher com endometriose para um satisfatório prognóstico.
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Artigo apresentado à Faculdade de Ciências Sociais Aplicadas, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem, em 2022.
1Graduando em Enfermagem pela Faculdade de Ciências Sociais Aplicadas –
E-mail: marienfer14borges@outlook.com
2Professor-Orientador. Docente na Faculdade de Ciências Sociais Aplicadas –
E-mail: coordenfermagemfacisa