REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10325666
Alvaro Ribeiro Rabello; Ana Carolina Lessa Ferreira; Ana Flávia Amitti Alvarez; Brunella Arêas de Macedo; Carlos Eduardo Soares Magalhães; Gabriel Pessanha Gonçalves Silva; Júlia Marçal Assis; Jussara Gonçalves Lima Bedim; Luane Gonçalves Pereira; Nícolas de Sousa Belonato Terra.
RESUMO
Introdução: A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) que provoca uma supressão do sistema imune. O vírus pode ser transmitido através de contato sexual, pelo sangue, incluída neste a transmissão vertical, e por meio da amamentação Objetivo: destacar a importância do diagnóstico precoce para melhor planejamento e manejo de um parto em gestante HIV positivo a fim de diminuir os riscos de transmissão vertical. Materiais e métodos: trata-se de um estudo de natureza qualitativa, fundamentado em relato de caso, sob o enfoque da revisão de literatura narrativa, para tanto foram utilizados livro-texto, artigos científicos e/ou periódicos rastreados em plataformas de dados, tais como: Scielo, Bireme, Medline, entre outros. Discussão: Na gestante infectada pelo HIV, está indicada na primeira consulta pré-natal a determinação de CD4 e da carga viral, que será repetida quatro a seis semanas após o início do tratamento; depois, com 34 semanas, é feita a última determinação para escolher a via de parto. Conclusão: sabendo da gravidade do pré-natal de alto risco da gestante portadora de HIV e das altas taxas de transmissão vertical, se torna claro que é um problema de saúde pública e deve ser manejado como tal. Desse modo, é necessário uma continuidade nas campanhas de prevenção da doença, assim como o diagnóstico em toda comunidade, principalmente nas grávidas.
Palavras Chave: riscos, restrições, parto, gestante, soropositiva, relato, caso.
ABSTRACT
Introduction: Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) is caused by the human immunodeficiency virus (HIV) which causes a suppression of the immune system. The virus can be transmitted through sexual contact, through blood, including vertical transmission, and through breastfeeding. Objectives: to highlight the importance of early diagnosis for better planning and management of childbirth in HIV-positive pregnant women in order to reduce risks of vertical transmission. Materials and methods: this is a qualitative study, based on a case report, under the focus of a narrative literature review, for which textbooks, scientific articles and/or journals tracked in data platforms such as such as: Scielo, Bireme, Medline, among others. Discussion: In HIV-infected pregnant women, the determination of CD4 and viral load is indicated at the first prenatal visit, which will be repeated four to six weeks after the start of treatment; then, at 34 weeks, the last determination is made to choose the mode of delivery. Conclusion: knowing the severity of high-risk prenatal care for pregnant women with HIV and the high rates of vertical transmission, it becomes clear that it is a public health problem and must be managed as such. Thus, continuity in disease prevention campaigns is necessary, as well as diagnosis throughout the community, especially in pregnant women.
Key-words: risks, restrictions, childbirth, pregnant, seropositive, report, case.
1 INTRODUÇÃO
A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) que provoca uma supressão do sistema imune e torna o indivíduo susceptível a infecções oportunas, que se não tratadas podem levar ao óbito. (DIAS, J. Et al. 2020). O vírus pode ser transmitido através de contato sexual, pelo sangue, incluída neste a transmissão vertical, e por meio da amamentação (SILVA, C. 2021).
A gestante HIV positiva configura uma gestação de alto risco, decorrente das chances de transmissão fetal. A gestação de alto risco não represente uma patologia específica e cerca de 15% do total de gestações se configuram como de alto risco, aproximadamente 470 mil gestações ao ano no Brasil (FERNANDES, J. Et al. 2020). Tal fato associado à chance de ocorrência de desfechos desfavoráveis à mulher, ao feto e ao recém-nascido, justifica a necessidade de realização de estudos sobre causas como o HIV e a importância de se evitar desfechos negativos por meio do diagnóstico precoce e tratamento no pré-natal de alto risco.
Diante do exposto, levanta-se a seguinte questão-problema “Como o diagnóstico prévio do HIV possibilita o planejamento e manejo de um parto seguro?”, e em face de tal problemática o estudo tem por objetivo destacar a importância do diagnóstico precoce para melhor planejamento e manejo de um parto em gestante HIV positivo a fim de diminuir os riscos de transmissão vertical.
No que tange a metodologia, trata-se de um estudo de natureza qualitativa, fundamentado em relato de caso, sob o enfoque da revisão de literatura narrativa, para tanto foram utilizados livro-texto, artigos científicos e/ou periódicos rastreados em plataformas de dados, tais como: Scielo, Bireme, Medline, entre outros.
2 RELATO DE CASO
- Identificação: Paciente M.L.S, 31 anos, G2A0P1, 38 semanas e 4 dias de gestação, realizada 10 consultas pré-natais. Paciente soropositiva diagnosticada em 2020, com carga viral indetectável (em 22/07/2022), realizando tratamento com tenofovir, lamivudina e raltegravir.
- Motivo da Internação: encaminhada do pré-natal de alto risco para realização de cesariana eletiva.
- Data de Internação: 16/08/2022.
- HDA: Paciente recebeu o diagnóstico de gravidez com 8 semanas e 1 dia de gestação (USG realizado em 15/01/2022), realizadas 10 consultas de pré-natal e 2 rotinas laboratoriais. Gestação sem intercorrências, assistida em posto de saúde pública com pré-natal de alto risco, justificado pelo diagnóstico de HIV em 2020, paciente realiza tratamento e acompanhamento com infectologista, tendo carga viral indetectável (22/07/2022). Vem encaminhada para realização de cesariana eletiva, assintomática no momento. Ao exame físico: LOTE, BEG, eupneica, afebril, normotensa, normocorada, hidratada, anictérica, acianótica, com abdome gravídico, AFU: 40 CM/ BCF: 137 bpm/ MOV fetal +/ ATIV ausente/ tônus uterino normal.
- Conduta: Programação do parto para 3 horas após realização de Zidovudina (AZT). Iniciada realização de protocolo de administração de AZT com dose de ataque na 1° hora e doses de manutenção nas 2 horas subsequentes. Gestante encaminhada ao centro cirúrgico na 4° hora de administração de AZT, às 16:15 deu a luz a feto vivo, proveniente de cesárea, do sexo masculino, pesando 3,585g, medindo 49 cm, APGAR 8/9, com tônus adequado, assistido pelo pediatra. Realizada Laqueadura tubária devido a doença materna incurável. Procedimento sem intercorrências. Retornou ao setor como puérpera, em repouso no leito, RN junto à mãe. Suspenso aleitamento materno (protocolo 076). Prescrito cabergolina para inibição da secreção de prolactina e coletado material para exames laboratoriais. Segue em vigilância clínica e obstétrica.
3 DISCUSSÃO
O HIV pertence à família Retroviridae, subfamília Lentiviridae, e causam efeitos citopáticos em curto prazo de tempo, culminando em um quadro clínico correspondente ao da AIDS. Dessa maneira, o vírus infecta os macrófagos, as células dendríticas e os linfócitos T, os quais são responsáveis pela modulação da resposta imunológica. A infecção aguda desta doença ocorre após a transmissão viral, se estabelecendo através da transferência de fluídos corporais, como sangue, sêmen, líquido vaginal ou leite materno infectado, seja por via vertical, sexual ou parental, e essa fase pode durar, em média, 2 ou 3 semanas, podendo se estender até 6 meses. (DE ALENCAR, 2022)
No Brasil, foram notificadas 125.144 gestantes portadoras de HIV no período de 2000 a 2019. E a maior preocupação nesses partos é a transmissão vertical, que pode ocorrer durante o período gestacional que ocorre pelo transporte celular transplacental devido a falhas e/ou rupturas na placenta ou se os trofoblastos infeccionados atingirem a circulação fetal. Durante o parto, principalmente, parto vaginal, essa transmissão pode se dar devido a interação do bebê com secreções maternas como, por exemplo, através da absorção pelo sistema digestivo do recém-nascido. A terceira e última forma de transmissão vertical, se dá durante o período de amamentação, devido ao contato do bebê com o leite materno possivelmente infectado. Cerca de 35% das transmissões acontecem no período intraútero, 65% no periparto, e 7 a 22% através da amamentação. (SILVA, 2021)
Como se sabe, existem diversos riscos e restrições referentes ao parto de uma paciente soropositivo. Frente a esse contexto, e considerando-se o caso em questão, a gestante (HIV positivo) foi encaminhada imediatamente, após a realização do diagnóstico de gravidez, para ao serviço pré-natal de alto risco, objetivando a promoção da saúde tanto da gestante quanto do feto de modo mais precoce possível, assegurando, assim, a monitoração adequada durante todo o período gestacional. Portanto, após o início do acompanhamento foram realizados exames e as orientações necessárias para a paciente, abordando temas, como: cuidados e higiene, alimentação, modificações corporais, atividade sexual, atividade física, parto, cuidados com o recém-nascido (RN) e a importância do aleitamento materno (MEDEIROS, F. et al. 2019).
De modo conjunto, tendo como foco de discussão a relação do diagnóstico do HIV com o diagnóstico de gravidez, sabe-se que pacientes que realizaram o diagnóstico de HIV antes da realização diagnóstica de gravidez, possuem melhores prognósticos tanto para o planejamento quanto para os cuidados necessários durante todo o período gestacional (MONTENEGRO; REZENDE, 2019).
Desse modo, de maneira elucidativa, a paciente do caso obteve o diagnóstico de HIV no ano de 2020, de forma precoce, sendo feito tratamento para chegar a uma carga viral indetectável, assim contribuindo para uma gestação saudável, mesmo sendo um pré-natal de alto risco. Portanto, é por esse motivo, que é de suma importância a investigação e o teste de sorologia para HIV, assim como o de toxoplasmose, sífilis, hepatite B, logo na primeira consulta do pré-natal, conforme preconiza o Ministério da Saúde. (MONTENEGRO; REZENDE, 2019).
Na gestante infectada pelo HIV, está indicada na primeira consulta pré-natal a determinação de CD4 e da carga viral, que será repetida quatro a seis semanas após o início do tratamento; depois, com 34 semanas, é feita a última determinação para escolher a via de parto. (MONTENEGRO; REZENDE, 2019). No caso da paciente em questão, após o diagnóstico de gestação, a mesma foi conduzida ao pré-natal de alto risco, em que foram realizados exames periódicos de outras patologias infectocontagiosas, foi acompanhada juntamente com o setor de infectologia, com manejo das medicações (tenofovir, lamivudina e raltegravir) e realização de dosagem de carga viral e tcd4, apresentando carga indetectável.
Sabe-se que o aprimoramento não só das técnicas cirúrgicas, mas também de um cuidado profilático mais rígido, diminuiu e muito as transmissões verticais pelo parto. Sendo assim, Após a entrada da parturiente na sala de parto, com o consentimento verbal da gestante ou do familiar responsável, quando a mãe não pode fazê-lo (tem doença mental, por exemplo), o teste rápido de HIV é realizado em todas as gestantes que não fizeram o teste de HIV durante a consulta pré-natal ou naquelas em que os resultados não possam ser obtidos. Os resultados dos exames devem ser comunicados por profissional de saúde devidamente treinado com todas as implicações do resultado (reagente ou não) para aconselhamento em IST e AIDS. Já em relação ao parto o parto vaginal é indicado quando a carga viral estiver abaixo de 1.000 cópias/mL ou indetectável, a menos que haja indicação obstétrica de cesariana. A cesariana eletiva é indicada quando a carga viral é maior ou igual a 1.000 cópias/mL, desconhecida ou medida antes da 34ª semana de gestação, nestes casos, a gestante está em trabalho de parto, o colo do útero está dilatado menos de 4 cm e a membrana amniótica está intacta, há indicação de cesárea eletiva (ANDRADE, C. 2020).
Referente aos fatores relativos à prevenção da transmissão vertical intraparto, deve-se mencionar a maior ocorrência de cesáreas eletivas, o que simboliza a efetivação de uma das recomendações para profilaxia. A indicação da via vaginal ocorre somente nos casos de mulheres com carga viral indetectável e com adesão satisfatória aos medicamentos antirretrovirais. (DE OLIVEIRA). Nesse caso, nossa paciente e sua obstetra optaram por um parto cesariana eletiva, que foi feito com 38 semanas e quatro dias de gestação.
Segundo o Ministério da Saúde, o Plano Operacional para a Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis, tem como objetivo ampliar as ações de profilaxia da transmissão vertical em gestantes e em crianças expostas. Para isso são usadas diversas estratégias como aumentar a cobertura de testagem no pré-natal, capacitar os profissionais de saúde a iniciar e manter tratamento adequado às gestantes infectadas pelo HIV, incluindo também o tratamento de seus parceiros sexuais; uso de anti-retrovirais a partir da 14a semana de gestação; utilização de Zidovudina (AZT) injetável durante o trabalho de parto; realização de parto cesáreo quando indicado; AZT oral para o recém-nascido exposto, do nascimento até 42 dias de vida e inibição de lactação associada ao fornecimento de fórmula infantil até os 6 meses de idade. (FENDLER, 2021). Nossa paciente foi internada para fazer um parto cesáreo, e em sua internação, foi realizado o protocolo de administração de AZT com dose de ataque na 1ª hora e doses de manutenção nas 2 horas subsequentes. Sendo então encaminhada ao centro cirúrgico na 4ª hora de administração de AZT, dando a luz às 16:15 um recém-nascido vivo, do sexo masculino, pesando 3,585g, medindo 49 cm, APGAR 8/9, com tônus adequado, assistido pelo pediatra. A paciente foi conduzida novamente ao setor da maternidade, junto ao RN e com o aleitamento materno suspenso, prescrito cabergolina para inibição da secreção de prolactina.
4 CONCLUSÃO
Dessa maneira, sabendo da gravidade do pré-natal de alto risco da gestante portadora de HIV e das altas taxas de transmissão vertical, se torna claro que é um problema de saúde pública e deve ser manejado como tal. Desse modo, é necessário uma continuidade nas campanhas de prevenção da doença, assim como o diagnóstico em toda comunidade, principalmente nas grávidas.
A respeito da questão-problema levantada durante o estudo sobre as maneiras que o diagnóstico prévio do HIV possibilita o planejamento e manejo de um parto seguro, podemos discorrer sobre as formas de diminuir os riscos de transmissão vertical, adequando a gestante no pré-natal de alto risco para que sejam feitas as abordagens de maneira ampla desde o início da gravidez.
Dessa forma, é necessário compreender a importância da prevenção para que sejam repensados os modos em que se fazem campanhas públicas e como isso é abordado no dia a dia. Portanto, requer uma atenção de forma ampla, com abordagem multidisciplinar de profissionais de saúde, governo, escolas e comunidade, se adequando ao modelo biopsicossocial.
5 REFERÊNCIAS
ANDRADE, Carla. Os impactos do diagnóstico de HIV à saúde materno-infantil: da descoberta da gravidez ao pós-parto. 2022.
DE ALENCAR, Isabela Trappel et al. Principais alterações imunológicas decorrentes da infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana Adquirida-HIV. Brazilian Journal of Development, v. 8, n. 7, p. 50231-50252, 2022.
DE OLIVEIRA, Isadora Anízio Veríssimo. Importância de um manejo clínico adequado em gestantes soropositivas ao HIV: uma revisão integrativa
DIAS, Jhony et al. Principais sintomas e alterações imunológicas decorrentes da infecção pelo vírus HIV: uma revisão bibliográfica. Revista Eletrônica Acervo Saúde, n. 40, p. e2715-e2715, 2020.
FENDLER, Fernanda Santos et al. Fatores Associados À Transmissão Vertical Do Hiv Nos Últimos 10 Anos No Brasil. e-Scientia, v. 14, n. 2, p. 51-66, 2021.
FERNANDES, Juliana Azevedo et al. Avaliação da atenção à gestação de alto risco em quatro metrópoles brasileiras. Cadernos de Saúde Pública, v. 36, p. e00120519, 2020.
MEDEIROS, Fabiana Fontana et al. Acompanhamento pré-natal da gestação de alto risco no serviço público. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 72, p. 204-211, 2019.
MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. Obstetrícia fundamental, Rezende. 14.ed. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. 1002. p.
SILVA, Cleisla Tamires Lacerda; VASCONCELOS, Karla Pereira; ALVES, Hirisdiane Bezerra. Perfil epidemiológico de gestantes portadoras de HIV/AIDS no Brasil. Revista Interdisciplinar em saúde, p. 8, 2021.