RISCO DE QUEDAS EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON: REVISÃO DA LITERATURA

Jéssica Boaventura1

Sarah Pontes2

Resumo

A alta incidência e prevalência de quedas em idosos decorrem de alterações intrínsecas e extrínsecas (Samson MM et al. 2000; Whitney SL et al. 1998; Tinetti ME et al. 1995). Segundo a Parkinson’s Disease Foundation, os riscos de quedas são duas vezes superiores em pessoas com Parkinson comparativamente a indivíduos saudáveis da mesma idade. Evidências literárias apontam correlação entre equilibro e quedas, desta forma destacam-se alterações como instabilidade. Os sintomas não motores a exemplo as atividades de vida diária também corroboram para esta falta de equilibro gerando grandes impactos na mobilidade e qualidade de vida destes indivíduos. Objetivo. Descrever à prevalência de quedas em pacientes com doença de Parkinson com base nos escores do teste “Timed Up and Go” (TUG). Metodologia. Pesquisa descritiva do tipo revisão literária. Considerações finais. Foram obtidos 36 resultados, 7 artigos foram inclusos pois tinham correlação com o objetivo proposto ao estudo. 29 artigos foram exclusos devido escassez de informações e por não apresentarem critérios de elegibilidade. Os estudos apresentaram limitações, porém, alcançaram algumas respostas com utilização de escalas para avaliação da progressão da doença e a resposta à terapêutica. Em especial o TUG apresenta alta confiabilidade comparada a outras escalas do que diz a respeito à mobilidade/quedas.

Palavras-chave: Doença de Parkinson; Quedas; teste TUG.

SUMÁRIO: 1. Introdução. 2. Referencial Teórico 3. Metodologia 4. Resultados e Discussão 5. Considerações Finais. Referências.

1. Introdução 

O aumento acelerado da população de idosos é um fenômeno mundial observado desde o final do século XIX. No Brasil, a população passou por uma transição demográfica significativa na segunda metade do século XX, com um aumento de 70% da população de idosos entre os anos de 1950 e 2000, fato que, implicou o aumento da demanda aos serviços sociais, de saúde e da assistência sanitária (RABELLATO et al., 2007). Em associação, o envelhecimento e as doenças crônico-degenerativas levam ao declínio funcional e diminuição da qualidade de vida dessa população (RAMOS, 2003).

Neste contexto destaca-se a doença de Parkinson (DP), é uma doença neurodegenerativa crônica, de progressão lenta, que produz diminuição gradual do movimento voluntário (Thomson  et al., 1994; Aragão, 2005).  Como consequência, há dificuldade de auto iniciar esses movimentos. Há o fenômeno de bloqueio motor (freezing) que, associado à perda dos reflexos posturais, é responsável pela alta prevalência de quedas (Barbosa et al., 2005; Pinheiro, 2002).

Á medida que o processo progride os passos vão ficando mais curtos e menores, o individuo acometido acaba fazendo uma flexão excessiva na cabeça e tronco gerando o deslocamento do centro da gravidade e desequilíbrio. Por isto as quedas são frequentes.

A relevância do estudo pode ser considerada de irrefutável indispensabilidade, pois as alterações provocadas pela doença podem ser incapacitantes. Os eventos de quedas já são considerados um problema de saúde publica devido as suas complicações. Em consequência destes eventos podem ocorrer lesões graves, diminuição da mobilidade, aumento do risco de quedas futuras e diminuição da qualidade de vida.

De acordo com a ONU (2011), existem cerca de 4 milhões de pessoas no mundo com a doença de Parkinson. Com o aumento da expectativa de vida e o envelhecimento da população, estima-se que esse número dobre até 2040.

Diante do exposto a acima, se faz necessário o aprofundamento sobre a doença de Parkinson (DP) e suas alterações que podem ser incapacitantes. Fazendo menção destas alterações, as principais são motoras que incluem tremor involuntário, bradicinesia (lentidão anormal dos movimentos), rigidez, roda denteada (resistência ao estiramento muscular) e alterações posturais.

Por meio deste estudo pretende-se revisar a correlação o tempo do diagnóstico clínico da doença de Parkinson à prevalência de quedas. Em virtude das alterações inerentes ao processo de envelhecimento ocorrem alterações fisiopatológicas que levam aos indivíduos idosos ao declínio funcional. Durante este processo diversos fatores intrínsecos e extrínsecos podem interferir na qualidade de vida deste grupo.

A queda é um fator extrínseco e incapacitante que incide na população idosa causando declínio da função, consequentemente a restrição em realizar as atividades de vida diária.

1. Fundamentação Teórica

2.1 Parkinson

A doença de Parkinson (DP) é caracterizada pela redução de dopamina na via negro-estriatal, resultante da morte de neurônios da substância negra cerebral. A etiologia específica não é conhecida, porém, durante os últimos anos, tem-se considerado fatores hereditários, infecciosos, tóxicos, genéticos e ambientais (Morris, 2000).

É uma doença lentamente progressiva e comum em pessoas idosas, pois afeta 1 em cada 1.000 indivíduos acima de 65 anos e 1 em cada 100 após os 75 anos (Morris ,2000; Cutson et al.,1995), segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS).

Os principais sinais e sintomas da DP caracterizam-se por lentidão nas tarefas motoras, tremor ao repouso, rigidez, bradicinesia e alterações da postura, do equilíbrio e da marcha. Além disso, os pacientes com DP podem apresentar alterações músculo-esqueléticas, como fraqueza e encurtamento muscular, alterações neurocomportamentais, como demência, depressão e tendência ao isolamento e comprometimento cardiorrespiratório, o que interfere diretamente na performance funcional e independência desses indivíduos (Canning et al.,1997).

 O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na história médica e no exame físico, porém um declínio das funções pode ocorrer antes que ele seja estabelecido (Kuopio et al., 2000).

O tratamento medicamentoso é com base no uso da levodopa que é de grande beneficio aos pacientes com doença de Parkinson, controla as manifestações clinicas e aumenta sua sobrevida. Segundo Obeso et al., (2000) o uso da levodopa apresenta limitações, como o aparecimento de movimentos involuntários ou discinesia, após 5-10 anos de tratamento. Além desses problemas, pode ocorrer disfunção autonômica, congelamento da marcha, desequilíbrio e complicações neuropsiquiátricas em cerca de 40% dos pacientes.

2.1.1 Definição

A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa caracterizada por início insidioso e progressão lenta dos sintomas, os quais são decorrentes da degeneração dos neurônios dopaminérgicos da zona compacta da substância negra. (Kandel et al. 2003), consequente à atrofia e degeneração dos gânglios da base (CHRISTOFOLETTI et al., 2006).

A síndrome de Parkinson (SP) tem evolução lenta, de caráter idiopático e sem correlação genética, atinge ambos os sexos e manifesta-se, em média aos 50 anos (SILVEIRA; BRASOLOTTO, 2005), porém sua sintomatologia estará presente em mais da metade da população acima de 85 anos, sem que os mesmos tenham a síndrome (AMINOFF, 1998).

Segundo Morris et al.(1996), as disfunções da DP ocorrem devido a uma depleção progressiva de neurônios dopaminérgicos nos núcleos da base (NB), principalmente no putâmen, assim como uma redução no número de receptores de dopamina do Striatum. Como consequência, há uma redução de movimentos (bradicinesia) e dificuldade de autoiniciar esses movimentos (acinesia) (Dibble et al. 2004), podem ser provocadas pela perda da capacidade do córtex motor em gerar impulsos motores adequados para atingir a meta que foi planejada (Berardelli et al. 2001).

Doença de Parkinson (DP) é uma doença neurológica crônica progressiva caracterizada por tremores em repouso, rigidez muscular, bradicinesia. Em estágios mais avançados, os sintomas motores mais axiais tornam-se evidentes, tais como postura cifótica e anormalidades da marcha, incluindo festinação e congelamento de marcha (Jankovic J. 2008; Bloem et al. 2004).

A doença de Parkinson (DP),é uma doença que atinge principalmente o cérebro, maior incidência em pessoas idosas. Costuma-se correlacionar a DP aos tremores involuntários, porém, ela vai muito além. Existem outros sintomas bem clássicos  da DP como rigidez muscular, diminuição do passo e passada, distúrbios do equilíbrio e da marcha.

A doença de Parkinson (DP) é uma doença crônica progressiva do sistema nervoso. Caracterizada pelos sinais cardinais de rigidez, acinesia, bradicinesia, tremor e instabilidade postural (O\’Sullivan e Schmitz, 2004).

2.2  Manifestações da DP

De Stern et al. (1988), descreve as manifestações cardinais da doença de Parkinson como: Tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. Ainda segundo De Stern et al. (1988) ressalta as manifestações secundárias como: Incoordenação,  micrografia, embaçamento da visão, comprometimento do olhar para cima, blefaroespasmo, reflexo glabelar, disartria, disfagia reflexa, sialorréia, face em máscara, deformidades de mão e pé, distonia, edema, escoliose, cifose, dor e sintomas sensoriais , seborréia, constipação, urgência urinária, hesitação e frequência, perda da libido, imponência, congelamento demência e depressão.

Segundo O\’Sullivan e Schmitz (2004), descreve estas manifestações clínicas de forma detalhada, a rigidez é definida como resistência ao movimento passivo que não depende da velocidade. A rigidez esta presente independente da tarefa, amplitude ou velocidade do movimento. A acinesia refere-se à dificuldade para iniciar o movimento.

Podem ocorrer momentos de congelamento, caracterizados por uma súbita parada ou bloqueio do movimento. A bradicinesia refere-se a lentidão e dificuldade para manter o movimento. Os movimentos apresentam normalmente uma redução na velocidade, alcance e amplitude, o que se denomina hipocinesia. Os pacientes com DP normalmente demonstram micrografia, uma escrita menor, difícil de ser lida. O tremor parkinsoniano é descrito como um tremor de repouso, pois normalmente se acha presente em repouso e desaparece com o movimento voluntário. A instabilidade postura, os pacientes tendem a responder à instabilidade com um padrão anormal de coativação, resultando em um corpo rígido e inabilidade para utilizar para utilizar as sinergias posturais para recuperar o equilíbrio.

Seguindo referendando O\’Sullivan e Schmitz (2004), podem ocorrer diversos comprometimentos indiretos e complicações, tais como: pobreza de movimentos, fadiga, face em máscara, alterações musculoesqueléticas, distúrbios da marcha, disfunção de deglutição e comunicação, distúrbios visuais e sensoriomotores, disfunções cognitivas e comportamental, disfunção autonômica, disfunção cardiopulmonar.

 2.3 O risco de quedas entre idosos com doença de Parkinson (DP)

A alta incidência e prevalência de quedas em idosos decorrem de alterações intrínsecas e extrínsecas (Samson MM et al. 2000; Whitney SL et al. 1998; Tinetti ME et al. 1995). Dentre os fatores intrínsecos, destacam-se as alterações sensóriomotoras inerentes ao processo de envelhecimento (alterações visuais, parestesias, paresias, diminuição de flexibilidade e de mobilidade e declínio cognitivo); os fatores extrínsecos, fortemente associados às dificuldades propiciadas pelo ambiente (buracos, escadas e terrenos irregulares), constituem também grande risco de quedas (Tinetti ME et al. 1995; Gonçalves CT et al. 2003; Miyasike-Da-Silva V et al. 2005; Gobbi LTB et al. 2004).

As evidências literárias apontam uma correlação entre equilíbrio e queda. As alterações decorrentes a DP podem levar aos indivíduos a uma instabilidade, gerando um evento de queda que são resultantes da perda progressiva das reações de equilíbrio.

Outras causas que podem levar aos pacientes com DP a queda é a hipotensão postural, ou seja, é uma queda da pressão arterial, vertigem e desequilíbrio ao se levantar. Alguns medicamentos antiparkinsonianos também podem levar a episódios de hipotensão postural, consequentemente o risco de quedas.

Pahapill e Lozano (2000), atribuem as alterações nas reações de equilíbrio de pacientes com DP à degeneração de neurônios glutamatérgicos dos núcleos pedunculopontinos, lembrando que a pars dissipatus desses núcleos recebe aferências da medula espinhal e dos núcleos da base e projeta conexões eferentes ao cerebelo e à medula espinhal.

Os pacientes com DP tendem a ter a postura fletida devido à dominância dos músculos pró-gravitacionais, consistindo em cabeça anteriorizada, queixo em direção ao tórax, tórax cifótico, ombros protraídos, braços rodados internamente, flexão de quadris, joelhos e cotovelos, projetando o corpo anteriormente, o que pode comprometer a orientação postural e conduzir a perda de equilíbrio (Gonçalves GB, et al. 2011; Haase DCBV, et. al 2008).

Acredita-se que a deterioração do equilíbrio, implícita na instabilidade postural, possa estar relacionada à perda da habilidade de controlar os movimentos intencionais do centro de massa corporal sobre a base de suporte, durante a realização de atividades que envolvem transferências de peso (Christofoletti G, et al. 2006).

Em um estudo, Bloem et al. (2004), mostrou que a proporção média de idosos diagnosticados com DP que caem pelo menos uma vez é de 40 a 50%, enquanto que idosos saudáveis apresentam uma média de 30%.

Um recente estudo prospectivo de risco de queda na DP foram identificados fatores que fraqueza muscular na perna, diminuição do equilíbrio, e congelamento da marcha são fatores de risco independentes para quedas (Latt MD, et al. 2009). Há evidências de que estes fatores de risco podem ser melhorados em pessoas com DP com alvos específicos exercícios. ( Ashburn A, et al. 2007; Hirsch MA, et al. 2003; Dibble LE, et al 2009), portanto, esses três fatores de risco potencialmente remediável lógicos são metas para um programa de exercícios que visam a reduzir risco de queda de pessoas com DP.

A queda em indivíduos com DP provoca perda de autonomia e autoconfiança em realizar suas atividades rotineiras. Partindo do pressuposto que as alterações posturais e déficit de equilíbrio estão intimamente relacionados ao declínio funcional, uma das principais causas de morbimortalidade em pacientes com DP está ligada a quedas, vale ressaltar a escassez de estudos relacionados ao tema.

2.4  Parâmetros do teste “Timed Up and Go” (TUG)

Avaliar o risco de queda com estratégias de prevenção são importantes para pacientes geriátricos. O “Timed Up and Go” (TUG) foi desenvolvido com base no “Get Up and Go” para quantificar a velocidade do idoso em realizar ações  rotineiras.

O Timed Up and Go (TUG) avalia a mobilidade funcional, nele é analisado o tempo gasto pelo indivíduo para se levantar de uma cadeira com braços, andar por uma distância de três metros e retornar à cadeira. Maiores valores de tempo representam maior risco de quedas (Christofoletti et al., 2006).

Indivíduos adultos, independentes e sem alterações no equilíbrio realizam o teste em 10 segundos ou menos, e sujeitos com independência em transferências básicas, em 20 segundos ou menos, os que realizam o teste em 30 segundos ou mais são dependentes em muitas atividades de vida diária e na mobilidade (Christofoletti et al., 2006; Podisiadlo et al., 1991).

1. Metodologia

Os recursos da busca são os delimitadores, se deu após rastreamento em artigos com palavras chave: “Doença de Parkinson + Quedas + teste TUG” as bases de dados: Scielo, Periódico CAPES, PEDro,  Revista neurociências e MEDLINE (foi obtido como resultado  treze estudos com base nos seguintes filtros: Texto na íntegra disponíveis, Coleções: bases de dados internacionais. Assunto principal: doença de Parkinson e acidentes por quedas. Tipo de estudo: estudo casos e  controles. Aspecto clinico: etiologia e diagnóstico. Limite: idoso e humanos Idioma: português e inglês, Revista: todas, Assuntos da Revista:  neurologia, reabilitação, geriatria. Ano de publicação: 2009, Tipo de documento: artigos. País de afiliação: Brasil. Destes 36 resultados obtidos, 7 artigos foram inclusos pois tinham ligação com os objetivos proposto ao estudo. Foram exclusos 29 artigos devido os seguintes motivos: escassez de estudos especifico  sobre a prevalência de quedas em pacientes com DP, mediante a repetição de artigos e por não atenderem a proposta do presente estudo.

1. Resultados e Discussão

Os artigos apresentados destacam-se pela natureza delimitadora através de bases de dados de alta credibilidade e qualidade nos dados que compõe suas informações.

Após análise dos 7 artigos inclusos ao estudo, foi notável a significância no que diz respeito a alta confiabilidade do Timed Up and go (TUG) para avaliação do potencial funcional dos indivíduos apresentados no estudo.

Um aspecto que apresentou limitação em todos os estudos são as amostras insuficientes e os achados inconsistentes. Desta forma, necessita-se de estudos em longo prazo e com amostras maiores dando legitimidade científica as teorias baseadas em evidências.

Estudo realizado por Christofoletti G et al. (2006) com vinte idosos, sendo sete com DP , seis com DA e sete saudáveis, foram avaliados por meio dos instrumentos: Escala de Equilíbrio Funcional de Berg (EEFB), Timed Up and Go test (TUG), Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e Questionário Baecke Modificado para Idosos (QBMI). Os resultados apresentados para o teste de Kruskal-Wallis apontou diferença significativa entre os grupos, tanto em relação à EEFB (KW=9,67, p<0,01), quanto em relação ao TUG (KW=9,14, p< 0,01, para tempo despendido, e KW=10,04, p<0,01, para o número de passos). A “análise aos pares” do teste post-hoc de Bonferroni apontou comprometimento maior do equilíbrio no grupo DA, no qual também foram observados menores valores no MEEM. O grupo DP foi caracterizado por apresentar um maior nível de atividade física. A análise de correlação de Spearman apontou correlação baixa entre MEEM e EEFB (r, =0,59); entre MEEM e TUG (r, =-0,52); entre QBMI e EEFB (r, =-0,62 e r, =0,54); e entre QBMI e TUG (r, =-0,39 e r, =-0,42). Em relação aos testes aos testes que avaliaram o risco de quedas, muitos apresentaram pouca preditividade. Concluindo os participantes com DA, apresentaram maiores risco de quedas que os pacientes com DP. Além disto, os autores relataram dificuldades de recrutamento dos sujeitos sobre o pequeno tamanho amostral e devido aos indivíduos apresentarem diagnósticos complexos. Positivamente, os achados deste estudo contribuem para estimular outros estudos pelos quais correlacionem o declínio cognitivo e o nível de atividade física em ambas patologias e sua interferência no risco de quedas.

Foreman KB et al. (2010) realizam um estudo com 36 pessoas (24 homens e 12 mulheres) com doença de Parkinson. O intuito era analisar quedas inexplicadas e explicadas, tanto para ON quanto para OFF. Avaliaram função da marcha (FGA), teste de tração e o Timed up and go (TUG) com e sem medicação. As comparações foram feitas com diferentes testes não-paramétricos, só a FGA foi capaz de detectar diferenças entre queda inexplicada e queda explicada e o teste de tração durante a medicação e testes. Os autores relatam que se deve testar pacientes com DP em situações mais relevantes.

Um estudo de coorte retrospectivo das pessoas com DP (n= 36) realizado por Roisin C. Vance et al. (2014), teve como objetivo investigar se adicionando uma dupla tarefa (cognitivas ou manual) o TUG aumenta a utilidade do teste para identificar o risco de quedas em pessoas com DP. Foram comparados com a base do auto-relato de quedas nos últimos 6 meses (queda inexplicada vs. queda explicada). Queda inexplicada levou muito mais do que explicada (n= 19) para concluir o teste TUG em todas as três condições (TUG p =0,005, TUG-cognitivo p =0,001, TUG-manual p= 0,005).  O TUG-cognitiva demonstrou um ótimo desempenho discriminativo (AUCROC=0,81, IC 95% 0,64 -0,92) com corte de 14,7 segundos. O TUG-cognitivo é mais provável para classificar corretamente os de baixo risco (LR = 2,9) ( <14,7 segundos) com estimativas mais altas de sensibilidade (0,76, IC 95% 0,52 -0,90) a especificidade (0,73, IC 95 %: 0,51 -0,88) para esse limiar (LR- = 0,32). A interpretação dos dados é válido baseado nos resultados reportados. Por outro lado, a comparação de automaticidade entre queda inexplicada e queda explicada está ainda a ser analisada em pessoas com DP, portanto, aprofundar os estudos sobre a utilização de automaticidade como um risco de queda é necessário.  Em suma, o estudo demonstrou que a

automaticidade do TUG testes em queda inexplicada foi significativamente menor do que a observada em queda explicada.

Huang SL et al. (2014) desenvolveram um estudo de coorte prospectivo com objetivo de  estimar a MDCs (mínima alteração detectável) do TUG e a DGI(Dynamic Gait Index) em pessoas com DP. Participaram do estudo setenta e dois indivíduos com média de idade 67,5 anos e 61% do sexo masculino. Os resultados dos respectivos MDC e MDC% do TUG foram de 3,5 segundos e 29,8, e aqueles da DGI eram 2,9 pontos e 13,3 polegadas. A confiabilidade teste-reteste valores para o TUG e a DGI eram altos; os coeficientes de correlação foram \”.80 e .84, respectivamente. Os resultados do estudo podem ser utilizadas como referência para o erro de medição da DGI para ajudar médicos e pesquisadores a determinam a verdadeira mudança entre as sucessivas avaliações de pacientes com DP. As limitações do estudo foi referente a amostra de conveniência, e os participantes, de grau leve a moderadamente severo PD.

Weiss A et al. (2009)  realizaram um estudo com 17 pacientes com DP (Hoehn e Yahr pontuação: 2,7 ± 0,7; estado ON) e 15 saudáveis pareados para idade controla; idade média foram 66,8± 5,9 anos, 67,6± 9,6 anos, respectivamente. Os indivíduos usavam um acelerômetro-3D na parte posterior inferior durante o TUG. Os resultados obtidos através do estudo é que a duração do TUG tende a ser maior para os pacientes com DP, quando comparado ao grupo controle (p=0.08). Conclui-se que os parâmetros derivados são sensíveis às diferenças entre os grupos, indicando que os pacientes com DP têm pior mobilidade durante os aspectos específicos do TUG. Essas medidas podem servir para ampliar a avaliação da progressão da doença e a resposta à terapêutica.

Smithson F et al. (1998) realizaram um estudo com o objetivo de investigar desempenho em testes clínicos de equilíbrio em indivíduos com e sem DP. A amostra foram de 30 idosos, 10 pessoas com DP que tinham uma história de quedas (faixa etária = 60-80 anos), 10 pessoas com DP que não tinham histórico de quedas (faixa etária = 63-79 anos), e 10 pessoas com nenhum conhecido comprometimento neurológico (faixa etária = 60-78 anos) que serviu como grupo de comparação. A história de quedas foi obtida por um instrumento de auto-relato de cada sujeito com DP e foi verificado por uma entrevista com o seu cuidador. Os pacientes foram testados em 3 condições: a primeira, permanente constante (pés afastados, pés juntos, postura, atitude, e passo único membro de postura), a segunda, em resposta a perturbações geradas pelo auto-iniciados os movimentos (elevação do braço, alcance, dobre e alcance, e testes de passos), e o terceiro, em resposta a uma perturbação externa a postura ereta (ombro TUG).  Equilíbrio foi medido no pico da dose de levodopa (na parte da manhã) e 7 dias mais tarde. A média das pessoas com deficiência com base nos escores escala Hoehn e Yahr foram de 3,0 para a queda inexplicada com DP e 2,5 para explicadas em indivíduos com DP. O desempenho desses testes foi consistente, desde que os sujeitos foram medidos durante o ciclo da levodopa. São necessários mais estudos para analisar a medida que esses testes prever quedas em amostras maiores de indivíduos com DP.

Allen E et al. (2009) desenvolveram um estudo randomizado controlado com avaliação cega, cujo objetivo foi  determinar o efeito de um programa de exercício durante 6 meses supervisionado sobre fatores de risco em pessoas com a doença de Parkinson (DP). A amostra foi de 48 participantes com diagnóstico de DP, capazes de caminhar independentemente (com ou sem uma ajuda); na faixa etária entre 30 e 80 anos. O grupo participou de um exercício mensal classe e exercida em casa três vezes por semana. As intervenções orientadas foram treino de força muscular MMII, equilíbrio e congelamento da marcha. O grupo que realizou exercício não teve grandes eventos adversos e mostrou um maior aperfeiçoamento do que o grupo controle no escore de risco,(entre o grupo diferença média – 7 %, 95%  IC – 20 para 5, P= 0,26). Não foram estatisticamente significativas melhorias no grupo exercício quando comparado com o grupo de controle para dois desfechos secundários: o congelamento da Marcha questionário (P=0,03) e sincronizados sentar-se-à-suporte (P= 0,03).  Não foram estatisticamente significantes melhorias na evolução no sentido de uma maior no grupo exercício para as medidas de força muscular, andar a pé, e o medo de cair, mas não para as medidas de equilíbrio. Conclui-se que um programa de exercícios com muito cuidado pode reduzir o risco de quedas, melhorar a marcha e força muscular. Porém, ainda é necessário mais estudos.

1. Considerações Finais

Foram obtidos 36 resultados, 7 artigos foram inclusos pois tinham correlação com o objetivo proposto ao estudo. 29 artigos foram exclusos devido escassez de informações e por não apresentarem critérios de elegibilidade.

A principal característica dos artigos inclusos, foram a utilização do instrumento de avaliação TUG, exceto 1 artigo que utilizou programa de exercício como parâmetro de avaliação e intervenção.

Futuros estudos devem ser realizados para que se esclareçam pendências, a exemplo o estudo realizado por Christofoletti G et al. (2006) com amostra de 20 idosos, cujo instrumentos foram: Escala de Equilíbrio Funcional de Berg (EEFB), Timed Up and Go test (TUG), Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e Questionário Baecke Modificado para Idosos (QBMI), apontou pouca preditividade nos testes que avaliaram risco de quedas. Ressalta-se também Foreman KB et al. (2010), n=36, com o intuito de analisar quedas inexplicadas e  explicadas, só o FGA foi capaz de detectar eventos de quedas. Fazendo menção do estudo de coorte retrospectivo descrito por Roisin C. Vance et al. (2014), mostrou que o TUG apresenta automaticidade em sua performance mesmo sendo um estudo sensível a vieses e erros sistemáticos apresentou bastante significância, assim como, o estudo desenvolvido por Huang SL et al. (2014) . Smithson F et al. (1998), em um estudo com n= 30 idosos os mesmos foram dividos em 3 grupos (com e sem histórico de quedas e outro sem alterações neurológicas) dados coletados através de auto-relatos dos cuidadores. Posteriormente avaliaram com a escala de Hoehn e Yahr e TUG os achados foram consistentes, pórem ressaltaram a necessidade de novos estudos. Allen E et al. (2009), em um estudo randomizado controlado, utilizando 48 participantes com diagnóstico de DP teve como resolução estatisticamente insignificante comparando o grupo que realizaram exercícios ao grupo controle. Os estudos citados apresentaram limitações, porém, alcançaram algumas respostas com utilização de escalas para avaliação da progressão da doença e a resposta à terapêutica. Em especial o TUG apresenta alta confiabilidade comparada a outras escalas do que diz a respeito à mobilidade/quedas.

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