REVISÃO LITERÁRIA SOBRE A EFICÁCIA DO LED AZUL EM TRATAMENTO DE MELASMA FACIAL EM MULHERES ADULTAS

Revista NovaFisio – www.novafisio.com.br – ISSN 1678-0817 – Volume 24 – Número 102 – Novembro de 2020.

Pirola, Flávia ¹; Viscardi, Luciana Gonzalez Auad ²; Viscardi, Cruz, Adriana Sarmento de Oliveira³; Souza, Vivian Santos Alves ⁴; Barrochelo, Danielle ⁴.

^{1 Docente da graduação em Fisioterapia e Orientadora da pesquisa, Especialista Universidade Anhembi Morumbi
2 Docente de graduação em Fisioterapia e Co-orientadora da pesquisa. Mestre. Universidade Anhembi Morumbi.
3 Docente de graduação em Fisioterapia e Co-orientadora da pesquisa. Mestre. Universidade Anhembi Morumbi.
4 Acadêmicas de graduação em Fisioterapia da Universidade Anhembi Morumbi.}

---

RESUMO

Introdução: O melasma tende a ser o principal efeito de raios UVA e UVB quando incidem na pele. Melasma é uma condição dermatológica que é caracterizada pela presença de manchas escuras chamadas de hipermelanose ou hipercromia, sendo mais comuns no rosto, podendo ser presente no restante do corpo. Durante essa revisão literária analisamos o de tratamento do melasma facial em mulheres adultas associado ao LED azul. Objetivo: Analisar de uma forma de revisão literária a influência do tratamento do LED em mulheres adultas com a patologia do melasma na região do rosto a eficácia ou não do LED como opção de tratamento para o melasma. Metodologia: foi realizado análise no banco de dados eletrônicos, tais como PUBmed e SCIELO, para o tratamento associado ao LED azul e sobre o melasma em região facial de mulheres adultas. Resultados: Após o estudo feito sobre o tema, realizamos a cotação dos artigos e associação dos artigos sobre a eficácia do uso do LED azul como tratamento do melasma facial em mulheres adultas. Conclusão: Foi concluído que, associado à outros métodos de tratamento o LED azul tem resultado positivo no tratamento do melasma facial em mulheres adultas.

Palavras-chave: Mulheres; Cloasma; Dermatose Facial; Melanose; Fototerapia; LED.

INTRODUÇÃO

O melasma é uma hipermelanose cutânea crônica, caracterizada por máculas hiperpigmentadas assintomáticas, irregulares e simétricas que se distribuem nas áreas foto expostas, especialmente na face de acordo com POLLO et al (2018)¹. A etiologia do melasma ainda não foi esclarecida; porém, múltiplos fatores foram descritos como desencadeantes ou agravantes da doença, como: exposição solar, radiação ultravioleta, alterações hormonais nas vias de estrogênio ou progesterona, gestação, uso de contraceptivo oral, predisposição genética e/ou inflamação foram todos implicados e recentemente revisados segundo ​LEE (2015)². O melasma também pode ter um componente vascular, pois alguns estudos descobriram que a pele afetada por melasma tem uma vascularização aumentada de acordo com KWON (2016)³. 

Melasma é classificado tanto pela localização quanto pela profundidade de envolvimento. Os três tipos mais comuns de melasma são centrofacial, malar e mandibular, que descrevem os padrões de envolvimento facial. O melasma pode ser ainda caracterizado pela profundidade do envolvimento, que muitas vezes é avaliado pela iluminação da lâmpada de Wood e dividido em quatro categorias: epidérmico, dérmico, misto e indeterminado, segundo GRIMEES (2005)⁴.

Acomete principalmente mulheres jovens até a meia idade, durante o menacme, com fototipos mais altos (III a V), principalmente, de ascendência hispânica, asiática, africana ou do Oriente Médio, HANDEL et al (2014)⁵. Levando em consideração as diferentes regiões brasileiras e suas composições étnicas, os autores estimam que 15-35% das mulheres brasileiras adultas são afetadas pelo melasma, ISHIY et al (2014)⁶. O melasma, também conhecido como cloasma, é uma alteração pigmentar da pele, ocorrendo mais na região facial. Esse distúrbio é mais encontrado em mulheres com fototipo alto, ou seja, tipos de pele mais escura, porém, pode se desenvolver em qualquer fototipo de pele, sendo predominantemente atribuído à exposição a raios UV, e a idade de início é desconhecida, podendo variar em média entre 20 e 30 anos (OGBECHIEGODEC; ELBULUK, 2017)⁷.

Em estudo conduzido em 515 adultos no interior do Estado de São Paulo, o melasma foi identificado em 6% de homens e 34% das mulheres trabalhadores de uma instituição pública⁶. Segundo os pesquisadores, o clima tropical do Brasil auxilia o desenvolvimento dessas melanodermias, considerando que 15 a 35% das mulheres brasileiras sejam afetadas. Com isso há algumas formas de tratamento dais quais, temos exemplos que são associados ao LED. Muitas vezes por serem terapias parecidas, tais como LIP (Luz Intensa Pulsada) e os LASERS, porém com suas diferenças significativas.

Atualmente, existem inúmeros métodos disponíveis para o tratamento de pacientes que apresentam melasma. O LED tem sido apresentado como uma abordagem alternativa ao alto custo da laserterapia e de LIP. Diferentemente do LASER, a terapia, com LEDs se distingue por emitir luzes policromáticas, não coerentes e não colimadas de acordo com, PAULA (2016)⁸. A ação clareadora se dá quando a deposição de luz azul faz com que os radiais livres se juntem às moléculas de hidrogênio, roubando elétrons, o que promove o rompimento das ligações bivalentes entre átomos de carbono propiciando o efeito de oxidação, agindo sobre a melanina, gerando a percepção estética de clareamento, segundo AGNE (2005)⁹.

MÉTODO

Para essa revisão de literatura, foram utilizados como base de dados os sites eletrônicos Google Acadêmico, Scientific Electronic Library Online (Scielo) e PubMed, sendo utilizado para pesquisa um periódico de artigos entre os anos de 2010 até 2020. Excluindo assim todos os outros artigos que abordassem sobre outra forma de tratamento que não fossem relacionadas ao LED azul, foi excluído também o tratamento do melasma em outras partes do corpo não sendo a face ou em outra faixa etária não sendo a adulta, e que não fossem em mulheres. As palavras chaves e descritores para a pesquisa dos artigos a serem revisados foram: ‘’Cloasma’’ ‘’LED’’ ‘’Mulheres’’ e ‘’Facial’’.

RESULTADOS

Com base nos artigos separados, a pesquisa realizada resultou em um total de 33 artigos, destes artigos foram lidos os resumos e excluídos os que abordavam assuntos sobre melasma corporal, qualquer outro tipo de tratamento que não fosse utilizado o LED, usou-se então 07  artigos para compor a base teórica e a base de dados.

No fluxograma abaixo, está esquematizado a quantidade de artigos que foi analisada. As bases de dados utilizadas e a quantidade de artigos excluídos, foi quantificada em artigos que atendiam a todos nossos critérios de inclusão e assim analisar os resultados.

Quadro 1- Artigos levantados nas bases de dados sobre o uso do LED Azul e Melasma.

Autor/Ano de Publicação	Título	Objetivo	Metodologia	Considerações/ Temática
MACEDO SILVA, NASCIMENTO 2016. 10	Os benefícios do peeling sequencial associado ao LED azul no tratamento de melasma em gênero feminino, com idade entre 25 e 35 anos.	Este estudo objetivou comparar técnicas de uso do peeling químico que resulta no estímulo da renovação celular, almejando a melhora do aspecto cutâneo associado ou não ao Light Emited Diode (LED) azul que é clareador. Foi realizada a aplicação do LED azul, modo varredura, cinco minutos por área – frontal, malares, mento e nasal; (utilizado apenas no grupo 1). Aplicação da nano loção clareadora, deixado agir por até 4 horas Para o experimento foi utilizado o aparelho Fluence da marca HTM, com o Cluster Red Laser + Blue LED, sendo que durante a pesquisa utilizou-se apenas o LED azul, com sua aplicação em varredura durante 5 minutos por área, totalizando 20 minutos.	Para a realização do experimento foram recrutadas 6 voluntárias, do gênero feminino que apresentam melasma em pele íntegra, idade entre 25 e 35 anos. Antes do início do tratamento foram realizadas avaliação facial elaborada pelas autoras, coleta de imagem fotográfica e coleta de imagem através da lâmpada de wood. As voluntárias foram alocadas em dois grupos randomizados, sendo: grupo 1, onde foram realizadas 3 sessões iniciais em dias consecutivos de peeling químico sequencial e aplicação de LED azul, com duração de 50 minutos cada. Na sequência houve um intervalo de 7 dias. Após esse intervalo, foi feita a aplicação de mais 3 sessões de peeling químico sequencial associado ao LED azul em dias consecutivos. No período de intervalo de 7 dias. Entre uma aplicação e outra do peeling químico sequencial, foram realizadas, em dias alternados, a aplicação apenas do LED azul, totalizando 3 sessões entre os peelings, sendo então feitas ao total deste tratamento 9 sessões. O protocolo do grupo 2 foi idêntico ao do grupo 1, exceto quanto ao uso do LED azul, sendo assim no grupo 2 foram realizadas apenas 3 sessões iniciais de peeling químico sequencial em dias consecutivos, com duração de 30 minutos cada, seguida de uma pausa de 7 dias e após, mais 3 sessões de aplicação do peeling químico sequencial, sendo então feitas ao total deste tratamento 6 sessões.	Através do presente estudo pode-se perceber que a técnica de peeling químico sequencial é uma excelente opção para o tratamento de melasma, além de ter efeitos consequentes como: hidratação da pele, afinamento das linhas de expressão, diminuição da profundidade das rugas, melhora do tônus e da textura da pele. Acredita-se, pelos resultados obtidos, que o peeling químico sequencial se mostrou mais eficaz quando associado ao LED azul. Apesar dos resultados positivos sugerem-se novas pesquisas para resultados ainda mais satisfatórios.
SANTOS, 2016. 8	Uso associado de peelings químicos e LED no tratamento do melasma: avaliação dos resultados e do impacto na qualidade de vida das voluntárias.	Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia do LED azul associado ao peeling de ácido piruvico e lático, foi aplicado o questionário MelasQol (Melasma Qualityof Life Scale) para avaliar o impacto da disfunção na qualidade de vida das voluntárias selecionadas. E avaliado a extensão do melasma pelo uso de fotografia digital e do MASI (Melasma AreaSeverety Index). Foi conduzido por 8 semanas as aplicações do protocolo de cabine. E feito a análise e discussão do resultado obtido através da comparação de registros fotográficos, índice MASI e questionários MelasQol aplicados antes e depois do tratamento.	Foi conduzido o estudo com 3 voluntárias que receberam aplicação de peeling químico associado com LED azul em cabine para o tratamento de melasma durante 8 semanas, foram incluídas voluntárias com a presença de melasma epidérmico avaliadas através da luz de Wood; com idade superior a 30 anos; fototipo igual ou superior a III; usuárias assíduas de protetor solar FPS igual ou superior a 30; sem tratamentos prévios nos últimos três meses; A avaliação do melasma foi feita através da luz de Wood para verificar a profundidade das manchas. O MASI foi aplicado para avaliar a gravidade do melasma, através de inspeção visual da face que foi dividida em quatro áreas, sendo elas: fronte (30%), malar direita (30%), malar esquerda (30%), e mento (10%), sendo essas porcentagens correspondentes a área total da face, o questionário MelasQol foi aplicado com o objetivo de avaliar o impacto causado pelo melasma na qualidade de vida das voluntárias. as voluntárias passaram a receber em cabine, a cada 15 dias o protocolo do estudo. O aparelho de LED azul (Hygialux, KLD), foi posicionado e por 10 minutos foi irradiado em toda a face com a paciente sentada. Após a irradiação a voluntária deitou-se na maca em decúbito dorsal, com gaze a pesquisadora passou álcool 70% seguida da aplicação dos ácidos, começando pelo ácido pirúvico a 50%, aguardando 10 minutos e removendo com água. Em seguida, aplicou-se o peeling de ácido lático a 92%, com remoção após 10 minutos e retornando para a cadeira para receber a irradiação do LED azul por mais 5 minutos. Ao final desta sequência, aplicou-se uma fina camada de creme pós peeling contendo ácido hialurônico a 5% e óleo de girassol a 3% e em seguida o fotoprotetor FPS 30. Este procedimento se repetiu quinzenalmente por oito semanas em horários pré-agendados, totalizando 4 sessões.	Houve melhora significativa para 1 das voluntárias na avaliação pelo MASI,- Com relação ao MelasQol verificou-se uma melhora nos aspectos relacionados a frustração e constrangimento causado pelas condições da pele, a associação dos peelings de ácido pirúvico e ácido lático, juntamente com o LED azul não apresentou efeitos adversos, mostrando que esta associação torna bem tolerável o tratamento.
ABRAHAMSE et al, 2018. ¹¹	O tratamento do melasma em tipos de pele V e VI, usando tratamento com diodo emissor de luz.	O estudo investigou o uso do diodo emissor de luz (LED) Omnilux como uma modalidade de tratamento alternativa para melasma em pacientes com tipos de pele V e VI.	Pesquisa de campo quantitativa. Neste estudo, foram inscritas 60 participantes do sexo feminino com idades entre 25 e 60 anos, que apresentavam melasma (n = 39,85). Apenas participantes adultas do sexo feminino (26-57 anos) foram incluídas no estudo. Para avaliação foi utilizada MASI. Elas foram designadas propositalmente a dois grupos de acordo com seus tipos de pele sendo o grupo A tipo de pele V e o grupo B tipo de pele VI. Ambos os grupos receberam um total de 36 tratamentos de luz LED durante um período de 9 meses. O tratamento com luz LED de 633 nm foi seguido por um tratamento de 830 nm 2 dias depois por um período de 12 semanas, então uma vez por mês durante 6 meses. Cada sessão de tratamento foi predefinida em 20min. Nos dois grupos.	Neste estudo, a etnia foi considerada uma variável importante, pois o estudo buscou tratamento para fototipos de pele mais escura. A associação de etnias também é citada na literatura, tendo reconhecido que os participantes do tipo de pele V se consideram ter melhorado muito melhor do que os participantes do tipo de pele VI, é ideal analisar se há associação entre o tipo de pele e a melhora percebida no tratamento do melasma.

Fonte: Elaborado pelas autoras, 2020.

DISCUSSÃO

O melasma é uma hipercromia cutânea que, devido ao grande incômodo na vida das mulheres principalmente por acometer regiões fotoexpostas, causa um impacto negativo na qualidade de vida das pessoas, tanto socialmente quanto emocionalmente, comprometendo sua autoestima. Portanto seu tratamento é muito importante, MATOS et al (2009)¹². Essa discromia é caracterizada por manchas castanhas claras ou escuras, de bordas irregulares, reticulares e simétricas que aparecem mais na face, são reconhecidos dois principais padrões de melasma na face: centrofacial, região bucal, labial, supralabial e região mentoniana; e malar, acomete regiões zigomáticas. Principalmente em mulheres com fototipos mais escuros (III- IV). de acordo com, FITZPATRICK et al, (2009)¹³.

A etiologia do melasma ainda não foi esclarecida; porém, múltiplos fatores foram descritos como desencadeantes ou agravantes e como os indutores do melasma, tais como: Os riscos de susceptibilidade podem surgir com a ingesta de determinados medicamentos, como por exemplo, os anticoncepcionais, e antiepilépticos como a carbamazepina e a fenitoína, ou ainda pela aplicação de certos cosméticos e outras substâncias que desencadeiam fotossensibilização, BECKER (2017)¹⁴. Além da gravidez também ser um fator para a mulher e alta exposição solar que se não é o maior fator de risco, há também a radiação ultravioleta como fator de risco, alterações hormonais nas vias de estrogênio ou progesterona e, a predisposição genética.

De acordo com as informações, visando as formas de tratamento realizou-se a revisão bibliográfica para verificar a eficiência da ação do LED azul no tratamento de melasma em mulheres. Diante disso, durante a busca dos artigos em definição da região facial do melasma encontrou-se informações sobre serem epidérmicos, dérmicos ou mistos. Conforme citado por HEXSEL, et al, (2013)¹⁵. Área mais comum de primeiro aparecimento de melasma é a região malar, visto em 70,4% dos pacientes e em outro estudo foi observado, 78,7% de melasma centrais e 21,3% de periféricos MIOT et al, (2009)¹⁶.

 O diagnóstico do melasma geralmente é feito clinicamente. Portanto, pode ser realizado por meio de biópsia da pele e com exame histopatológico (HPE). SARKAR et al (2018)¹⁷. A classificação do melasma é realizada pela lâmpada de Wood, é uma lâmpada de mercúrio com vidro de silicato de Bário e 9% de Óxido de Níquel, permitindo somente a passagem de radiações ultravioletas de 340-450nm. De acordo com as informações contidas sobre a prevalência do melasma em região facial em mulheres, uma das possibilidades descritas na literatura é a utilização dos LEDs no tratamento do melasma.  

A ação do LED se dá através da estimulação direta e intracelular, especificamente nas mitocôndrias, reorganizando as células, inibindo ações e estimulando outros resultados no chamado efeito da fotobioestimulação ou fotomodulação, e o LED azul possui efeito hidratante e pode ser utilizado para tratamento com hiperpigmentação por alteração vascular, ALVES et al (2016)¹⁸. O LED é livre de efeitos colaterais e de fácil aplicação, em doses e comprimentos de onda adequado, a luz é absorvida pelos cromóforos, tais como porfirinas, flavinas e outras moléculas de absorção de luz no interior da mitocôndria e membranas celulares das células.

Várias evidências sugerem que o mecanismo de fotobiomodulação é atribuída à ativação mitocondrial dos componentes da cadeia respiratória, resultando na iniciação de uma cascata de reações celulares como, mudanças na homeostase celular, alterações na ATP ou níveis de AMPc, modulação da síntese de DNA e RNA, modificações na permeabilidade da membrana celular, resultando na melhora de processos inflamatórios, reabsorção de edema e regeneração nervosa. Ademais, o LED depositado na pele, estimula compostos presentes na melanina e produzem radicais livres no formato de oxigênio livre e peróxido de hidrogênio. Essas substâncias são extremamente reativas e removem elétrons das moléculas das ligações de hidrogênio, rompendo a conjugação carbônica e produzindo compostos mais simplificados que têm capacidade de absorção de energia reduzida e, consequentemente, a capacidade de refletir luz é aumentada substancialmente, gerando o resultado estético de clareamento. ¹⁰

No estudo realizado por Macedo; Silva & Nascimento, 2016 ¹⁰, conseguiu se observar que de acordo com a amostra separada entre os dois grupos das mulheres que realizaram o tratamento com o LED azul associado ao peeling químico. O grupo 1 foi utilizado o peeling químico e o LED azul. A resposta foi que:  A partir dos dados obtidos pelas fotos que as autoras tiveram, todas as voluntárias do grupo 1 obtiveram clareamento das manchas epidérmicas, melhora na hidratação e iluminação. Nas voluntárias do grupo 2 pode-se observar clareamento na pele, porém com menor visibilidade se comparado com o grupo 1. Durante o tratamento observou-se leve descamação e prurido na região tratada, assim como aconteceu no grupo 1 porém, de forma mais intensa que a apresentada pelas voluntárias que fizeram uso do LED azul. pelo uso do LED azul. Ou seja, mesmo o tratamento do melasma com LED azul associado ao peeling químico, é possível notar, a importância do LED azul, onde ele se mostra eficaz na hidratação da pele das voluntárias.  A avaliação desses resultados, foram obtidas através da comparação de imagens fotográficas e a classificação da lâmpada de wood no pré e pós tratamento, onde foi percebido o clareamento das manchas epidérmicas.

A fotobioestimulação não causa aumento de temperatura significante, não queima e não provoca danos à superfície da pele, atua diretamente a nível celular, sem nenhuma agressão, portanto, não há dor, vermelhidão, descamação, nem qualquer risco de marcas ou cicatrizes. O tratamento com a fototerapia não dispensa os cuidados habituais com a pele, como o uso diário dos cosméticos e pode ser associado a outras técnicas, como os peelings químicos, os lasers, os preenchimentos ou a própria toxina botulínica, pois os resultados podem ser mais eficazes. Mas vale ressaltar que os pacientes devem fazer o uso do filtro solar corretamente todos os dias, CULURA et al, (2015)¹⁹.

Temos que valor do equipamento de jato de plasma é mais que o dobro do equipamento de eletrocautério, enquanto que não necessariamente isso se reflete no valor da sessão. Considerando a utilização dos equipamentos estritamente para quadros de melanose solar, pode-se dizer que, apesar do jato de plasma ter um valor superior, isso não se manifesta na mesma proporção na qualidade do tratamento, uma vez que, apesar de ter sido mais bem conceituado em resultado, mais pacientes prefeririam voltar a realizar o procedimento com o eletrocautério quando questionados acerca de todos os aspectos.

 Um dos estudos experimentais observados durante essa revisão bibliográfica por Mpofana, N.; Abrahamse H. 2018, foi realizado em participantes que foram propositalmente designados a dois grupos iguais (n = 30 cada grupo). A população do estudo consistia em 60 participantes do sexo feminino, pele dos tipos V e VI de 26 a 57 anos de idade. O grupo A (tipo de pele V) e grupo B (tipo de pele VI). Foi utilizado o MASI como método de avaliação, que mediu a escuridão do melasma quando comparado com a pele normal em uma escala de 0–4. E foram realizadas biópsias cutâneas que foram coletadas na área de maior envolvimento, após isso foram enviadas para investigações histológicas do melasma. Os participantes de ambos os grupos participaram de um total de 36 tratamentos de irradiação LED durante um período de 9 meses. O tratamento com luz LED de 633 nm foi seguido por um tratamento de 830 nm 2 dias depois por um período de 12 semanas, então uma vez por mês durante 6 meses. Cada sessão de tratamento foi predefinida em 20min. Na autoavaliação (Self Ev) ao término do estudo, todos os participantes (100%) indicaram alguma diferença no melasma.

Após a conclusão do período de tratamento, os participantes foram solicitados a responder à sua resposta percebida ao tratamento por meio da escala de autoavaliação (Self Ev). Todos os participantes (100%) de ambos os tipos de pele apresentaram melhora no aparecimento do melasma. De acordo com o método de avaliação MASI, no início do estudo, a média do MASI foi de 40,66 contra 26,85 no final do período de estudo. Este achado sugere uma diferença estatisticamente significativa no MASI, onde houve sim diminuição do melasma em região facial em ambos os grupos.

Em suma, este estudo demonstrou a eficácia do LED (633 e 830 nm) no melasma ao lidar com os tipos de pele V e VI. Isso foi estatisticamente demonstrado para as medidas subjetivas e objetivas. Nenhum efeito colateral foi relatado pelos participantes durante o período do estudo. Este estudo forneceu evidências de que o tratamento com LED para melasma é eficaz, seguro e não causa efeitos colaterais no tratamento de tipos de pele mais escuros. O uso de escalas de medição mais recentes é altamente recomendado em estudos futuros ABRAHAMSE, (2018)¹¹.

CONCLUSÃO

Com a análise de dados obtidas na revisão foi possível verificar que os diodos emissores de luz (LED) têm um ótimo resultado no tratamento das manchas hipercrômicas usando-se a luz azul, porém há um resultado maior quando associado à outro método de tratamento, tais como peeling químico, laser e protetor solar como forma de prevenção. Poucas pesquisas são realizadas utilizando o LED azul como método de tratamento para o melasma, é um campo que precisa se ser mais explorado e estudado para contribuir com novos métodos de tratamentos para os próximos pacientes.

REFERÊNCIAS

1 Pollo, C.F. Developmentand validation of a multidimensional questionnaire for evaluating quality of life in melasma (HRQ-melasma). Anais brasileiros de dermatologia, v. 93, n. 3, p. 391-396, 2018. Disponível em: <http://www.anaisdedermatologia.org.br/detalhe-artigo/103028/Desenvolvimento-e-validacao-de-um-questionario-multidimensional-para-avaliacao-da-qualidade-de-vida-em-melasma–HRQ-Melasma–> Acesso em: 21 de setembro de 2020;

2 Lee, W.R.; Shen, S.C.; Aljuffali, I.A.; Lin, Y.K.; Huang, C.W.; Fang, J.Y. Non ablative fractional laser assists cutaneous delivery of small and macromolecules with minimal bacterial infection risk. Eur, JPharmSci, v. 92, p. 1–10; 2016. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27345564/>. Acesso em: 07 de setembro de 2020;

3 Kwon, S.H.; Hwang, Y.J.; Lee, S.K.; Park, K.C. Patologia heterogênea do melasma e suas implicações clínicas. IntJMolSci, v. 17, 2016. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4926358/> Acesso em: 07 de setembro de 2020;

4 Grimes, PE. Melasma. Etiologic and therapeutic considerations. Arch Dermatol 1995; 131:1453-1457 Disponível em: < http://www.surgicalcosmetic.org.br/detalhe-artigo/30/Classificacao-do-melasma-pela-dermatoscopia–estudo-comparativo-com-lampada-de-Wood> Acesso em: 09 de novembro de 2020;

5 Handel, AC.; Miot, L.D.B.; Miot, H.A. Melasma: a clinical and epidemiological review. An. Bras. Dermatol. v. 89, p. 771-782. 2014. Disponível em: <https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962014000500771&lng=en&tlng=en> Acesso em: 23 de setembro de 2020;

6 Ishiy, O.S.; Silva, L.R.; Penha, M.A.; Handel, AC.; Miot, H.A. Doenças cutâneas relatadas por trabalhadores do campus da UNESP Rubião Jr, Botucatu-SP (Brasil) AnBrasDermatol, v. 89, p. 529–531, 2014. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4056724/ > Acesso em: 08 de setembro de 2020;

7 Oluwatobi A. Ogbechie-Godec, Nada Elbuluk. Dermatol Ther (Heidelb) setembro de 2017; 7 (3): 305–318. Publicado online em 19 de julho de 2017. doi: 10.1007 / s13555-017-0194-1. Acesso em: 22 de setembro de 2020;

8 Paula, S. Comparação do laser e do LED no processo de cicatrização em feridas cutâneas: uma revisão. Novo Hamburgo-RS, Ciência&Saúde, v. 9, n. 1, p. 55-61, 2016. Disponível em: <http://www.uniararas.br/revistacientifica/_documentos/art.004-2019.pdf>10.17267/2238-2704rpf.v9i1.2114. Acesso em: 27 de setembro de 2020;

9 Agne, J.E. Eletrotermofototerapia: teoria e prática. Santa Maria: Orium, 2005.Disponivel em: <http://repositorio.sc.senac.br/bitstream/handle/12345/13743/TCC%20Beatriz%20Estefano.pdf?sequence=1&isAllowed=y> Acesso em: 01 de novembro de 2020;

10 Macedo, A. L. A.; Silva, N. C.; Nascimento, P. M. V. B. Os benefícios do peeling sequencial associado ao LED azul no tratamento de melasma em gênero feminino com idade entre 25 e 35 anos. Revista científica do Unisalesiano, Lins-SP, ano 7, n. 15, 2016. Disponível em: <http://www.uniararas.br/revistacientifica/_documentos/art.004-2019.pdf>Acesso em: 10 de setembro de 2020;

11 Mpofana, N.; Abrahamsea, H. (2018). O Manejo do Melasma em Pele Tipos V e VI Usando Tratamento com Diodo Emissor de Luz. Fotomedicina e Cirurgia a Laser. DOI: 10.1089 / pho.2018.4486. Acesso em: 03 de novembro de 2020;

12 Matos, M. G. C.; Cavalcanti, I. C. Melasma. In: Kede, M. P. V.; Sabatovich, O. Melasma. Dermatologia estética. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2009. Acesso em: 15 de novembro de 2020;

13 Sanchez, N.P.; Pathak, M.A.; Sato, S.; Fitzpatrick, T.B.; Sanchez, J.L.; Mihm, M.C. Jr.; Melasma: a clinical, light microscopic, ultrastructural, and immunofluorescence study. J Am Acad Dermatol. 1981; 4:698-710 DOI: DOI: 10.1016 / s0190-9622 (81) 70071-9. Acesso em 15 de novembro de 2020;

14 Becker, S.; Schiekofer, C.; Vogt, T.; Reichra, J. Melasma: Ein Update zuKlinik, Therapie und Prevention. Der Hautarzt. v. 68, p. 120- 126. 2017. DOI: 10.1007 / s00105- 016-3927-7. Acesso em 15 de novembro de 2020;

15 Hexsel, D. et al. Epidemiology of melasma in Brazilianpatients: a multicenter study. The International Society of Dermatology, v.53, p.440-444, 2013.Disponivel em: 10.1111 / j.1365-4632.2012.05748. x. Acesso em: 01 de novembro de 2020;

16 Miot, L.D.B.; Miot, H.A.; Silva, M.G.; Marques, M.E.A. Estudo comparativo morfofuncional de melanócitos em lesões de melasma. An Bras Dermatol. 2007; 82:529-64.  Disponível em:<https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962009000600008> Acesso em: 09 de novembro de 2020;

17 Sarkar, R.; Ailawadi, P.; Garg, S. Melasma in Men: A Review of Clinical, Etiological, and Management Issues. J ClinAesthetDermatol. 2018 Feb;11(2):53-59. Epub 2018 Feb 1. Disponível em: PMID: 29552277; PMCID: PMC5843363. Acesso em: 01 de novembro de 2020;

18 Alves, I. R. C.; Silva, M. O.; Barbosa, S. S. A.; Oliveira, A. S. Eficácia dos ativos farmacológicos e intervenção com light emitting diodes (LED) no tratamento da hiperpigmentação periorbital. Faculdade ASCES, Caruaru-PE, 2016. Disponível em: <http://repositorio.asces.edu.br/handle/123456789 /535>. Acesso em: 10 de setembro de 2020;

19 Culura, B. G.; Costa, C. F. R.; Lima, C. R.J. Fototerapia e eletrolifting no tratamento de rugas estáticas. Revista Científica do Unisalesiano, Lins- SP, 2015. Disponível em: <http://www.unisalesiano.edu.br/simposio2015/publicado/artigo0239.pdf>. Acesso em: 10 de setembro de 2020.