REVIEW OF THE MAIN SCREENING INSTRUMENTS FOR IDENTIFICATION OF SEPSIS IN THE EMERGENCY DEPARTMENT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8285136
¹Amauri Saldanha de Lucena Junior
²Iuri Oliveira Biondi
3Paulo Rodrigues da Silva
4Carlos Eduardo Lins F. Piau
Resumo
Introdução: A sepse é um importante problema de saúde pública associado a altas taxas de mortalidade em todo o mundo. É uma disfunção orgânica temida no ambiente hospitalar, uma vez que ao ser instalada causa grande impacto funcional nos pacientes devido a uma resposta desregulada a um estado pró inflamatório. Atualmente, apesar dos avanços notáveis de novas ferramentas de diagnóstico, dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam para um índice de mortalidade na casa dos 11 milhões de pessoas a cada ano, e no Brasil esse número chega a 240 mil, atingindo uma média de óbitos em 65% dos casos. Objetivo: Elucidar os principais instrumentos preconizados no rastreio para identificação da sepse em no departamento de emergência. Metodologia: Esse é um estudo de revisão integrativa. Utilizou-se estudos desde janeiro de 2016 até janeiro de 2023, publicados nos idiomas português, espanhol e inglês que foram identificados pelos seguintes descritores: “Sepse”, “Rastreamento”, “Diagnostico” e “Hospital”. As bases de dados consultadas foram Cochrane Library, LILACS, Science Direct, SciELO e PubMed. Resultados: Um total de 4428 estudos foram encontrados nas bases de dados consultadas, e, desses, 9 foram incluídos no trabalho. Os locais dos estudos corresponderam a: EUA (1), Alemanha (1), Arábia Saudita (1), Austrália (1), Noruega (1), Holanda (1), Espanha (1), Coreia do Sul (1) e Brasil (1), apresentando ano de publicação de 2017 a 2022. Nessa revisão, verificou-se as ferramentas utilizadas para triagem, sendo elas descritas: qSOFA, SOFA, SIRS, NEWS e MEWS. Conclusão:Ainda não existe um escore para rastreamento da sepse no DE com rapidez, alta sensibilidade e alta especificidade. O NEWS foi o sistema de pontuação mais preciso para a detecção precoce em comparação a SIRS e qSOFA. Novos estudos futuros devem investigar o desempenho do uso combinado ou sequencial dos métodos de triagem.
Palavras-chave: Sepse. Rastreamento. Departamento de emergência.
1. INTRODUÇÃO
A sepse é um grande problema de saúde no Brasil e no mundo, se caracterizando por ser uma disfunção orgânica decorrente de um processo infeccioso pré-existente, que pode evoluir com alterações celulares, circulatórias e metabólicas, choque séptico, na qual confere alto risco de vida ao paciente. Frequentemente, um quadro hiperinflamatório é seguido por uma fase imunossupressora durante o qual infecções secundárias se disseminam e múltiplos órgãos são afetados (GONÇALVES et al., 2020; BORQUEZAM et al., 2021).
O fenótipo clínico e biológico da sepse pode ser modificado por doença aguda preexistente, comorbidade de longa data, medicação e intervenções (SINGER et al., 2016). Contudo, a identificação de pacientes com sepse com doenças febris não complicadas não é clinicamente simples, pois os sinais de sepse podem ser sutis, inespecíficos e facilmente não ser percebidos em locais dinâmicos, como triagem de pronto socorro e pré-hospitalar (SMYTH et al., 2016).
A sepse apresenta uma alta taxa de mortalidade e internações, resultando em um grande custo para departamento de emergência (DE) e hospitais. No Brasil, a estimativa é de 600 mil novos casos de sepse a cada ano, sendo 16,5% pelas causas de atestados de óbito emitidos (SILVA & SOUZA, 2018; SCHERER et al., 2022; SHEIKH et al., 2021). Em se tratando de incidência e mortalidade global por sepse, 11 milhões de mortes foram relacionadas a sepse, representando cerca de 20% de todas as mortes globais, a maioria de países de baixa e média renda (RUDD et al., 2020).
A relevância da implantação de um protocolo de sepse, para nortear o atendimento de toda a equipe de saúde frente a pacientes que, inicialmente, apresentam sintomas inespecíficos, propiciando o momento ideal de se iniciar a terapêutica se faz necessário (MENEZES et al., 2019). Alguns critérios foram criados e aperfeiçoados ao longo dos anos para serem aplicados, afim de obter um diagnóstico precoce e agir de maneira rápida e efetiva diante de um paciente com sepse (EVANS et al., 2021).
Evans et al. (2021) expõe recomendações sobre diversas variáveis clínicas e ferramentas que são usadas para o rastreamento da sepse, tais como critérios da Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), critérios do escore Avaliação Sequencial de Disfunção Orgânica rápida (do inglês, quick Sequential Organ Failure Assessment, qSOFA) ou do escore Avaliação Sequencial de Disfunção Orgânica (SOFA), Escore Nacional de Alerta Precoce (do inglês, National Early Warning Score, NEWS) ou Escore Alerta Precoce Modificado (do inglês, Modified Early Warning Score, MEWS), assim como Inteligência Artificial denominada por aprendizado de máquina (do inglês, machine learning).
No contexto de saúde hospitalar a sepse é um dos principais fatores modificáveis e uma entidade de altíssimo impacto na morbimortalidade dos pacientes internados. Dessa forma, a padronização e aplicação de instrumentos de rastreio precoce, assim como utilização de protocolos de ação, se faz necessário para melhor manejo da disfunção orgânica ameaçadora da vida. Nesse sentido, o trabalho tem o objetivo de elucidar os principais instrumentos preconizados no rastreio para identificação da sepse em unidades no departamento de emergência.
2. METODOLOGIA
O estudo se trata de uma revisão integrativa de literatura. Seguiu-se para a construção dessa revisão a identificação do tema, formulação da hipótese/problema de pesquisa, levantamento de dados, análise e intepretação, apresentação dos resultados e conclusão. A revisão foi dirigida a partir da seguinte pergunta norteadora: “Quais são os principais instrumentos que podem ser utilizados no rastreio da sepse em unidades hospitalares, independente dos recursos humanos, financeiros e tecnológicos envolvidos?”
A revisão foi realizada por discentes do curso de Medicina da cidade de Barreiras-Ba pelo Centro Universitário São Francisco de Barreiras (UNIFASB/UNINASSAU). A busca de artigos científicos foi realizada nas bases de dados: PubMed, Science Direct, Cochrane Library, LILACS e SciELO em 9 de fevereiro de 2023.
Os artigos foram selecionados a partir dos seguintes descritores: “sepse”, “rastreamento”, “diagnóstico”, “hospital” e “emergência” além de suas traduções para o inglês: “sepsis”, “screening”, “hospital”, “diagnosis” e “emergency”. Os termos foram combinados utilizando o operador booleano “AND” para compor as estratégias de busca.
Foram critérios de elegibilidade estudos publicados de janeiro de 2016 a janeiro de 2023, envolvendo indivíduos diagnosticados com sepse, faixa etária de 20 a 60 anos que realizaram algum método/critério de rastreio para sepse, nos idiomas inglês e português.
Foram critérios de exclusão: desenho de estudo sem relato de rastreio para sepse, registro de vantagens e desvantagens não forem relatadas, estudos com pessoas sem diagnóstico de sepse, indivíduos portadores de condições e/ou patologias fora do ambiente hospitalar, pesquisas realizadas em animais, editoriais e relatos de casos. Os autores realizarão análise minuciosa dos materiais científicos, afim de descrever e compilar os dados mais relevantes sobre o tema em evidência. Utilizando de planilhas e tabelas do Word e do Excel, assim quando necessário.
Títulos e resumos foram avaliados, e a leitura na íntegra foi efetuada quando havia dúvida sobre os desfechos examinados nos estudos. As publicações foram gerenciadas no Mendeley. Um formulário padronizado feito pelo próprio autor foi usado para extrair dados dos estudos e fazer a síntese de evidências. As informações extraídas incluíram: autor e ano; local do estudo; design do estudo; instrumento/critério utilizado para rastreio da sepse e resultados.
3. RESULTADOS
Foram encontrados artigos no Pubmed (12), Science Direct (4.222), Cochrane Library (132), SciELO (59) e LILACS (3), totalizando 4428 artigos. Os títulos dos artigos foram avaliados a fim de determinar se eles eram potencialmente elegíveis para a inclusão, sendo excluídos os estudos que não possuíssem informações sobre sepse e ambiente de emergência, resultando em 230.
Após isso, 216 foram eliminados a partir da leitura do resumo, restando 14. Desses, foram excluídos 5 por não atender a critérios de inclusão e/ou satisfazer algum critério de exclusão. Ao final, foram inclusos 9 artigos para essa revisão. (Figura 1)
Dos 9 artigos analisados, 4 apresentam desenho de estudo observacional retrospectivo, 2 revisões sistemáticas sendo uma associada com análise quantitativa dos dados, 1 estudo transversal, 1 estudo caso controle e 1 dissertação de mestrado.
Os locais dos estudos selecionados corresponderam aos EUA (1), Alemanha (1), Arábia Saudita (1), Austrália (1), Noruega (1), Holanda (1), Espanha (1), Coreia do Sul (1) e Brasil (1). Além disso, apresentam ano de publicação que varia de 2017 a 2022. As análises extraídas de cada publicação estão descritas e sumarizadas com maiores detalhes no Quadro 1.
Figura1. Fluxograma de estratégia de busca e seleção dos dados
Os estudos selecionados apresentaram limitações, dentre quais se pode destacar: tamanho amostral pequeno (ALBERTO et al., 2017; ALTHUNAYYAN, ALSOFAYAN & KHAN, 2019; CATALÁN et al., 2021; LEE & SONG, 2018), populações específicas com cuidados intermediários (ADEGBITE et al., 2021; ALBERTO et al., 2017; ALTHUNAYYAN, ALSOFAYAN & KHAN, 2019; ASKIM et al., 2017), amostra aleatória de pacientes verdadeiros negativos (ALBERTO et al., 2017), dados do grupo de controle coletados no período do estudo (ALBERTO et al., 2017), incompleto ou falta de detalhes de implementação (ANTUNES, 2021; DANKERT et al., 2022; USMAN OA, USMAN AA & WARD, 2018) e falta de avaliação das comorbidades dos indivíduos (ASKIM et al., 2017; CATALÁN et al., 2021; LEE & SONG, 2018).
As análises extraídas de cada publicação estão descritas e sumarizadas com maiores detalhes no Quadro 2.
| Quadro1.Descrição dos estudos incluídos sobre rastreamento de sepse no DE. | ||||
| AUTOR | LOCAL | TIPO DE ESTUDO | OBJETIVO | RESULTADOS |
| Adegbite BR,et al.2021 (11) | Holanda | Revisão sistemática e metanálise | Examinar o desempenho do qSOFA, SIRS, MEWS e UVA para diagnóstico e previsão de mortalidade em pacientes com suspeita de infecção em países de baixa e média renda. | A sensibilidade do qSOFA na previsão da mortalidade foi melhor nos estudos na UTI (sensibilidade 96% versus 61% respectivamente), especificidades sem diferença significativa. A precisão de uma pontuação qSOFA positiva e critérios SIRS positivos para prever a mortalidade, o escore qSOFA foi mais específico, mas menos sensível que o SIRS. qSOFA, MEWS e UVA tiveram desempenho semelhante. O desempenho agrupado de SIRS no diagnóstico de disfunção orgânica aguda teve sensibilidade 87% e especificidade 30%. A comparação do desempenho de MEWS e qSOFA na previsão de mortalidade mostrou que eles tiveram desempenho semelhante. |
| Alberto L, etal.2017 (12) | Austrália | Revisão sistemática | Examinar a aplicação de ferramentas de triagem de sepse para reconhecimento precoce de sepse em pacientes hospitalizados | Ferramentas eletrônicas podem capturar, reconhecer variáveis anormais e ativar um alerta em tempo real tempo. No entanto, a precisão dessas ferramentas foi encontrada inconsistente em estudos com apenas um demonstrando alta especificidade e sensibilidade. Triagem liderada por enfermeiras em papel ferramentas parecem ser mais sensíveis na identificação de pacientes sépticos, mas foram apenas estudados em pequenas amostras e populações particulares. |
| AlthunayyanSM, et al.2019(13) | Arábia Saudita | Coorte reprospectivo | Avaliar o índice de choque de triagem (IC) e índice de choque modificado (ICM) em pacientes febris como preditores de sepse. | Pacientes com ICM ≥ 1 tinham pelo menos 5x mais chances de ter sepse, hiperlactatemia, internação em UTI e mortalidade elevada do que aqueles com ICM < 1. Paciente com IC ≥ 0,7 eram 3x mais propensos a ter sepse, hiperlactatemia, internação em UTI e mortalidade elevada do que aqueles com um IC < 0,7. ICM e IC foram associados com sepse e o preditor mais sensível foi ICM ≥ 1 (90,1%) com especificidade de 76,2%. |
| Antunes BCS2021(14) | Brasil | Dissertação de mestrado | Detectar e tratar, de modo pre- coce, sepse em adultos atendidos em UPA da capital paranaense no SUS. | Uso do NEWS 2, desenvolvido no Reino Unido e atualizado em 2017 foi validado e adaptado de forma transcultural para o Brasil, em 2020. Utilizando-se variáveis: FR, SpO2, T, PAS, FC, nível de consciência, uso de oxigênio suplementar e avaliação específica para pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica. qSOFA é mais fácil e rápido para aplicação. Constatou-se que o qSOFA foi o escore mais específico, porém, o menos sensível, em detrimento do SIRS, que foi considerado o mais sensível, mas com critérios menos específicos. NEWS apresentou sensibilidade e especificidade intermediárias. |
| Askim A, etal.2017(15) | Noruega | Coorte observacional | Avaliar a utilidade clínica do qSOFA como uma ferramenta de estratificação de risco para pacientes internados com infecção em comparação com os critérios tradicionais de SIRS. | qSOFA não conseguiu identificar dois terços dos pacientes internados em um pronto-socorro com sepse grave, falhou em ser uma ferramenta de estratificação de risco com baixa sensibilidade para prever 7 dias e 30 dias de mortalidade. Sistema de triagem RETTS e qSOFA juntos tem alta sensibilidade (85%) para identificando sepse no DE. |
| Catalán IP, etal.2020 (16) | Espanha | Estudo transversal descritivo | Analisar a utilidade prognóstica da escala qSOFA como preditor de mortalidade em pacientes internados por infecção em um Serviço de Medicina Interna. | Em pacientes admitidos com doenças infecciosas, um valor qSOFA≥ 2 foi associado com maior mortalidade. Associação do valor qSOFA apresentado a chegada ao DE com mortalidade durante o internamento, sendo este para valores de qSOFA ≥ 2 mais que 3x o 10% estimado em Sepse. |
| Dankert A, etal.2022 (17) | Alemanha | Coorte retrospectivo | Determinar se o qSOFA pré-hospitalar foi associada a um encurtamento do “tempo para antibióticos” e “tempo à ressuscitação com fluidos intravenosos” em comparação com a avaliação padrão. | A avaliação pré-hospitalar de indicadores de sepse e parâmetros qSOFA foram pobres, particularmente em relação a suspeitas de infecções, temperatura corporal e frequência respiratória, porém associado a um tempo reduzido para uma terapia de sepse direcionada. A avaliação de indicadores de sepse e parâmetros qSOFA foi fortemente associada com terapia direcionada mais rápida, tratamento antibiótico empírico e ressuscitação volêmica. qSOFA é um escore muito simples, sua precisão diagnóstica é limitada. |
| Lee J e SongJU.2020(18) | Coreia do Sul | Caso controle | Elucidar a atuação da pontuação do qSOFA-65 no reconhecimento de sepse e comparar a pontuação do qSOFA-65 com a SIRS e escores qSOFA. | O valor de qSOFA-65 critérios positivos na previsão de sepse foi significativamente maior do que os critérios positivos qSOFA e SIRS. qSOFA- 65 foi mais provável para identificar pacientes com sepse no departamento de DE inicial em relação ao qSOFA ou SIRS. |
| Usman AO,et al.2018 (19) | EUA | Coorte restrospectiva | Comparar SIRS, qSOFA, NEWS para a identificação de sepse grave e choque séptico durante a triagem no pronto-socorro. | O NEWS foi mais preciso para detecção na triagem de choque séptico e morta- lidade relacionada a sepse. A sensibilidade para detecção na triagem foi de 84,2% para NEWS≥ 4, 86,1% para SIRS≥2 e 28,5% para qSOFA≥2. Já especi- ficidade foi de 85,0% NEWS≥4, 79,1% para SIRS≥2 e 98,9% para qSOFA≥2. |
| Quadro 2. Descrição das limitações dos estudos incluídos sobre rastreamento de sepse noDE | ||
AUTOR | LOCAL | LIMITAÇÕES |
| Adegbite BR,et al.2021 (11) | Holanda | Houve considerável heterogeneidade entre os estudos incluídos. A definição da suspeita de infecção variou entre os estudos. |
| Alberto L, etal.2017 (12) | Austrália | Tamanho de amostra pequeno, populações específicas com cuidados intermediários, amostra aleatória de pacientes verdadeiros negativos, dados do grupo de controle coletados do período do estudo e incompleto ou falta de detalhes de implementação. |
| AlthunayyanSM, et al.2019(13) | Arábia Sau- dita | Pequeno estudo de centro único e os resultados podem não ser generalizados. |
| Antunes BCS2021(14) | Brasil | Falta de recursos materiais para a detecção e tratamento de sepse, essencialmente relacionados à rápida mensuração e disponibilização do nível de lactato sanguíneo, bem como, da disponibilização de frascos de hemocultura. . |
| Askim A, etal.2017(15) | Noruega | As enfermeiras podem ter perdido alguns pacientes com infecção na triagem. Nem todos os parâmetros de diagnóstico de Levys et al. critérios de sepse de 2003 foram coletados na chegada ao pronto- socorro,o que também poderia ter levado a um subdiagnóstico de sepse. Falta de informações sobre comorbidades. |
| Catalán IP, etal. 2020 (16) | Espanha | Não foi possível categorizar os pacientes de acordo com o fato de terem processo infeccioso leve, teve sepse ou em vez disso apresentou choque séptico. Pequeno tamanho de amostra. Não foi avaliado as comorbidades dos pacientes. |
| Dankert A, etal. 2022 (17) | Alemanha | Os dados em ambientes médicos de emergência pré-hospitalares ainda são muito escassos. |
| Lee J e SongJU.2020(18) | Coreia do Sul | Estudo realizado retrospectivamente em um único centro,os achados podem não ser generalizáveis . Não foi levada em consideração morbidades inflamatórias e/ou gravidade das doenças. Estado mental alterado pode ter sido subnotificado. |
| Usman AO,et al.2018 (19) | EUA | Estudo retrospectivo pode aumentar o risco de vieses de classificação e confusão. Viés do revisor para determinação da pontuação final. Achados podem não se aplicar a áreas clínicas fora do DE. |
4. DISCUSSÃO
Nessa revisão é visto que a identificação de pacientes com sepse daqueles com doenças febris não complicadas ainda gera dúvida diagnóstica uma vez que os sinais de sepse podem ser sutis, inespecíficos e facilmente perdidos em áreas dinâmicas, principalmente no DE. Segundo Althunayyan et al. (2019) a febre é um achado frequente nos serviços de pronto atendimento na triagem e é a primeira pista para sepse encontrada em 55-76% dos pacientes sépticos.
A sepse é uma síndrome que pode se manifestar nos pacientes acometidos com diferentes sintomas e sinais causados pela interação de patógenos e fatores do hospedeiro. Para enfrentar o desafio do diagnóstico de sepse, múltiplos diagnósticos de sepse e modelos de previsão de mortalidade ou pontuações foram desenvolvidos. Nessa revisão, verificou-se as ferramentas utilizadas para triagem, sendo elas descritas: qSOFA (ADEGBITE et al., 2021; ANTUNES, 2021; USMAN OA, USMAN AA & WARD, 2018), SOFA (ADEGBITE et al., 2021), SIRS (ADEGBITE et al., 2021; USMAN OA, USMAN AA & WARD, 2018), NEWS (ANTUNES, 2021; USMAN OA, USMAN AA & WARD, 2018) e MEWS (USMAN OA, USMAN AA & WARD, 2018).
Um estudo verificou a relação do índice de choque (IC) e o índice de choque modificado (ICM) como ferramenta para predição de sepse a beira leito. O IC foi calculado dividindo a frequência cardíaca (FC) pela pressão arterial sistólica (PAS) e o ICM dividindo-se a FC pela média pressão arterial média (PAM). Os achados indicaram que um ICM de ≥1,3 foi associado com sepse e hiperlactatemia, além disso relacionado a admissão em unidades de terapia intensiva (UTI) e mortalidade em 28 dias com boa especificidade variando de 59% a 100%. No entanto, o IC de ≥1 foi associado com sepse e hiperlactatemia, mas não com internação em UTI ou mortalidade (ALTHUNAYYAN, ALSOFAYAN & KHAN, 2019).
Apesar do estudo ter revelado o ICM como uma ferramenta promissora para auxiliar no processo de estratificação de risco do em pacientes febris, ainda requer mais estudos. Esse pode indicar a necessidade de estudos que incorporem o ICM em um sistema de dimensionamento de vários itens para fornecer a precisão desejada de confiar em um único valor de corte (ALTHUNAYYAN, ALSOFAYAN & KHAN, 2019).
A SIRS foi definida como pelo menos dois dos quatro achados a seguir: temperatura >38° ou <36°C; frequência cardíaca >90 batimentos/minuto; frequência respiratória >20 respirações/minuto ou leucócitos >12.000 por μL ou <4000/μL. O uso atual de 2 ou mais critérios da SIRS para identificar sepse foi desconsiderado uma vez que pacientes internados que não desenvolvem infecções podem apresentar critérios de SIRS, enquanto outros com infecção nem sempre apresenta os critérios para SIRS. Assim, sua utilização como ferramenta de triagem para sepse, foi dada como limitada devido à alta prevalência dos sinais e sintomas em pacientes hospitalizados (SINGER et al., 2016; ADEGBITE et al., 2021; ANTUNES, 2021).
Em 2016 foi instituído o SOFA que consiste na avaliação de seis sistemas orgânicos: respiratório, hepático, cardiovascular, neurológico, renal e circulatório, este relativo à coagulação sanguínea, na qual cada sistema é pontuado de zero a quatro pontos, contabilizando dentro de um período de 24h, onde a partir de 2 pontos já existe um risco de 10% de mortalidade (ANTUNES, 2021), no entanto, o escores depende de parâmetros laboratoriais de amostras de sangue do paciente e muitas vezes não está disponível em ambientes de medicina de emergência pré-hospitalar (HWANG, BOND & POWELL, 2020; HERREJÓN et al., 2019).
Entretanto, o SOFA rápido (qSOFA) foi destaque na Terceira Conferência Internacional de Consenso sobre as Definições de Sepse em 2016 e utiliza apenas três parâmetros simples: alteração do nível de consciência, pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg e frequência respiratória ≥ 22/min (DANKERT et al., 2022), no qual pontua-se um ponto para cada critério, sendo que dois ou mais pontos são preditores de mau prognóstico em pacientes com infecção conhecida ou suspeita, ou seja, é fácil aplicação a beira leito do paciente, porém não é muito sensível (EVANS et al., 2021).
Nessa revisão verificou-se que o qSOFA é um escore simples cuja precisão diagnóstica é limitada e sensibilidade baixa em conjunto com uma especificidade moderada em pacientes com suspeita de sepse na UTI, pronto-socorro ou enfermaria hospitalar. Tal fato, limita sua aplicabilidade como ferramenta de triagem. É visto que o qSOFA como ferramenta única de triagem para sepse ou choque séptico não é promissor e foi proposto que uma combinação de critérios qSOFA e SIRS pode ser favorável (DANKERT et al., 2022).
Em contrapartida, em relação ao fluxo e tempo de uma terapia de sepse direcionada, o qSOFA pode ser benéfico e deve ser usado em cima de uma avaliação clínica padrão. A disponibilidade universal e avaliação simples e oportuna de dados de rotina torna o qSOFA atraente para atendimento pré-hospitalar de emergência. Alguns estudos sugerem a combinação de qSOFA com biomarcadores, como proteína C reativa (PCR) e procalcitonina, para aumentar sua sensibilidade (ADEGBITE et al., 2021; DANKERT et al., 2022).
Uma razão pela qual o qSOFA pode não conseguir atingir alta sensibilidade é devido as variáveis fisiológicas importantes (por exemplo, frequência cardíaca e temperatura) – sinais que muitas vezes precedem a deterioração clínica. Outro sistema de pontuação descrito é o NEWS que se mostrou mais preciso como preditor de sepse ou choque séptico com sensibilidade de 92,6% e especificidade de 77%. O NEWS está imediatamente disponível na triagem, pois não requer exames laboratórios como o SIRS (ADEGBITE et al., 2021; USMAN OA, USMAN AA & WARD, 2018).
No entanto, o NEWS é composto por sete variáveis, e cada variável é categorizada em três a sete subdivisões, cada uma pontuada de 0 a 3 com base em valores específicos. A complexidade do sistema de pontuação do NEWS pode limitar a praticidade de seu uso em áreas dinâmicas, como triagem de emergência ou atendimento pré-hospitalar. O NEWS é mais preciso quando comparado ao SIRS e ao qSOFA para a detecção e mortalidade relacionada à sepse no DE (ADEGBITE et al., 2021; ALTHUNAYYAN, ALSOFAYAN & KHAN, 2019).
Nessa revisão, ao comparar os métodos, verificou-se que qSOFA e o NEWS foram calculados com base na Escala de Coma de Glasgow (ECG), que limita sua utilidade para pessoas com deficiência intelectual ou estado mental alterado. NEWS ≥4 é mais específico e sensibilidade não é inferior em comparação com SIRS ≥2 para detecção de sepse, choque séptico e mortalidade relacionada à sepse. Ambos NEWS e SIRS fornecem melhor sensibilidade para a detecção de sepse no DE em comparação com qSOFA. NEWS fornece superior especificidade sobre SIRS sem qualquer diferença significativa na sensibilidade. Além disso, a precisão do NEWS é progressivamente melhor com o aumento da gravidade da sepse em relação ao SIRS (ALTHUNAYYAN, ALSOFAYAN & KHAN, 2019; USMAN OA, USMAN AA & WARD, 2018).
O MEWS é uma atualização mais recente do NEWS, onde desconsiderou- se o parâmetro de oxigenioterapia, atribuindo pontuações ponderadas a cinco parâmetros fisiológicos (pressão sistólica pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e nível de consciência) com base. Embora não específico para sepse, o MEWS destina-se a apoiar a equipe médica antecipando a deterioração clínica dos pacientes. A comparação do desempenho de MEWS e qSOFA na previsão de mortalidade mostrou que eles tiveram desempenho semelhante. No entanto, a sensibilidade do MEWS é maior que o do qSOFA (ADEGBITE et al., 2021; ALTHUNAYYAN, ALSOFAYAN & KHAN, 2019).
No contexto atual, um sistema de apoio à decisão baseado em algoritmos de MachineLearning– ML (aprendizagem de máquina), treinados em dados de pacientes, baseados em prontuários eletrônicos, sinais vitais e/ou resultados de laboratório, tem ganhado relevância na detecção precoce da sepse. Scherer et al. (2022) aponta que ganhar agilidade para tomadas de decisões assertivas quando as equipes de saúde são sobrecarregadas, torna a Inteligência artificial (IA) uma ferramenta útil num cenário desfavorável.
Apesar de promissor, o uso de IA não pode substituir o manejo clínico da sepse pela equipe multidisciplinar uma vez que a seleção das estratégias de tratamento mais apropriadas ainda exige o julgamento clínico da equipe assistencial, o exame físico do paciente e um profundo conhecimento de seu histórico (SCHERER et al., 2021).
Essa revisão também avaliou as limitações dos estudos. Se destacou a considerável heterogeneidade entre os estudos incluídos e a definição da suspeita de infecção variou entre os estudos. Além desses, o tamanho amostral pequeno (ALBERTO et al., 2017; ALTHUNAYYAN, ALSOFAYAN & KHAN, 2019; CATALÁN et al., 2021; LEE & SONG, 2018), populações específicas com cuidados intermediários (ADEGBITE et al., 2021; ALBERTO et al., 2017; ALTHUNAYYAN, ALSOFAYAN & KHAN, 2019; ASKIM et al., 2017), amostra aleatória de pacientes verdadeiros negativos (ALBERTO et al., 2017), dados do grupo de controle coletados no período do estudo (ALBERTO et al., 2017), incompleto ou falta de detalhes de implementação (ANTUNES, 2021; DANKERT et al., 2022; USMAN OA, USMAN AA & WARD, 2018) e falta de avaliação das comorbidades (ASKIM et al., 2017; CATALÁN et al., 2021; LEE & SONG, 2018).
5. CONCLUSÃO
A sepse, portanto, é uma entidade que cursa com o desfecho desfavorável quando não identificada precocemente. As ferramentas necessárias para subsidiar uma intervenção rápida pelos profissionais de saúde, precisam ser de alta sensibilidade e especificidade, demandando atualizações tecnológicas e que sejam de fácil acesso. Ainda não existe um escore para rastreamento que identifique a sepse no DE com rapidez, alta sensibilidade e alta especificidade.
O NEWS foi o sistema de pontuação mais preciso para a detecção precoce de sepse em comparação a SIRS e qSOFA. Além disso, o NEWS foi mais específico com sensibilidade semelhante em relação ao SIRS, melhora com a gravidade da doença e está imediatamente disponível, pois não requer laboratórios. No entanto, pontuar NEWS é mais complicado e pode ser mais adequado para computação automatizada. O qSOFA é mais específico, porém com menor sensibilidade sendo uma ferramenta ruim para triagem de sepse no DE isoladamente.
Em geral, novos estudos futuros devem investigar o desempenho do uso combinado ou sequencial dos métodos de triagem para que haja otimização dos elementos selecionados e ajudar a melhorar a triagem de pacientes em ambientes com recursos limitados no DE.
REFERÊNCIAS
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¹Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário São Francisco de Barreiras (UNIFASB/UNINASSAU). e-mail: amaurilucenajr@gmail.com
²Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário São Francisco de Barreiras (UNIFASB/UNINASSAU). e-mail: iuribiondi@hotmail.com
³Discente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário São Francisco de Barreiras (UNIFASB/UNINASSAU). e-mail: org_silva@hotmail.com
4Docente do Curso Superior de Medicina do Centro Universitário São Francisco de Barreiras (UNIFASB/UNINASSAU) e na Universidade Federal do Oeste da Bahia (UFOB); médico pela Universidade Atenas; especialista em Clínica Médica pelo Hospital de Urgência Governador Otávio Lage de Siqueira (HUGOL) e especialista em Cardiologia pelo Hospital Geral de Goiânia (HGG). e-mail: dudu_lins7@hotmail.com