REVISÃO DE LITERATURA SOBRE FÍSTULA AORTOCAVAL 

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 135/JUN 2024 / 10/06/2024

REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11552050

Ian Freire Castro1; Carlos Newton Diógenes Pinheiro2; Francisco Eduardo Siqueira da Rocha3; Antônio Nogueira Viera3; Paulo Renato Pereira Magalhães4; Humberto Lucca Andrade Moreira4;
Ana Carolina Rodrigues de Andrade3; Anderson de Sousa Jorge3; Lara Albuquerque Braga5; Paulo Roberto Araújo Barreto6  

RESUMO 

Existe, atualmente, uma crescente incidência em uma condição patológica que pode ter impactos importantes na vida dos pacientes vasculares, que consiste em uma comunicação patológica entre os principais vasos do corpo humano: a aorta e a veia cava inferior. Ambas são responsáveis pela canalização sanguínea na sua maior proporção volumétrica absoluta, e uma comunicação entre as mesmas pode trazer danos. O presente trabalho busca trazer dados atuais e consistentes objetivando unificar conhecimentos sobre a fístula aortocaval (FAC) em uma revisão coesa da literatura. 

Palavras-chave: fístula arteriovenosa; traumatismo; aorta; aneurisma; endovascular; veia cava; aortocaval.

ABSTRACT 

Currently, there is a growing incidence of a pathological condition that can have significant impacts on the lives of vascular patients, which consists of a pathological communication between the major vessels of the human body: the aorta and the inferior vena cava. Both are responsible for the largest proportion of blood flow in terms of absolute volume, and communication between them can cause harm. This study aims to provide current and consistent data aiming to unify knowledge about aortocaval fistula (ACF) in a cohesive literature review. 

Keywords: arteriovenous fistula; trauma; aorta; aneurysm; endovascular; vena cava; aortocaval.

INTRODUÇÃO: 

A fístula aortocaval (FAC) é uma comunicação vascular anormal entre a aorta e a veia cava inferior (VCI), sendo as veias ilíacas dificilmente afetadas1. Essa condição é rara e com alta taxa de mortalidade se não diagnosticada e tratada precocemente. Na literatura, há relatos que mencionam incidência menor que 1% a até 10% se pacientes com aneurisma complicado2. Essa complicação ocorre por rotura de aneurisma de aorta abdominal (80%), lesão traumática (15%) ou lesão iatrogênica (5%), sendo relatado, também, causa congênita3,4. 

A FAC foi primeiramente descrita por Syme, em 1831, apresentando 100% de mortalidade naquela época, sendo quase todos os casos relatados em homens 5. Em 1955, Cooley descreveu o primeiro caso de um paciente submetido a um reparo aparentemente bem-sucedido de aneurisma aorto abdominal (AAA) roto com uma fístula aortocaval, utilizando uma ponte de safena aorto-ilíaca, em que o paciente teve uma boa recuperação 6. Apenas em 1998, Beveridge et al. relatou o primeiro reparo endovascular da FAC usando uma endoprótese bifurcada e embolização com mola da artéria ilíaca interna direita 7. 

A incidência dessa condição vem crescendo ao longo dos anos, provavelmente, em virtude do aumento da longevidade, do número de procedimentos vasculares e de modalidades diagnósticas 5. Além disso, a alta taxa de mortalidade é um fator que preocupa, uma vez que a FAC apresenta, na maioria dos casos, um rápido início de instabilidade hemodinâmica, perda sanguínea significativa e disfunção orgânica que, geralmente, ocorre antes do diagnóstico e tratamento cirúrgico, bem como, essa complicação afeta com mais frequência idosos que apresentam múltiplas comorbidades, o que aumenta o risco de eventos adversos 8,9. 

Apesar desses fatos, existem poucos dados na literatura sobre a epidemiologia, o diagnóstico e a abordagem da FCA, sendo fundamental uma revisão sobre esse tema, com o intuito de trazer artigos científicos em contexto global, a fim de verificar as principais informações sobre essa complicação e estimular mais pesquisas para a abordagem dessa condição. 

Dessa forma, o objetivo desta revisão de literatura é abordar as principais informações sobre fístula aortocaval, desde da patogênese, epidemiologia e quadro clínico, até a abordagem geral na emergência. 

METODOLOGIA: 

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. A revisão de literatura permite uma pesquisa aprofundada dentro de diversos autores sobre um tema específico, nesse caso, as fístulas aortocaval. 

Realizou-se um levantamento bibliográfico sobre o tema fístula aortocaval, em que foi utilizada as bases de dados “PubMED” e “Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)”, com o auxiliador de referências Mendeley, a fim de buscar artigos sobre essa condição clínica no contexto global. A estratégia de pesquisa desenvolvida para identificar os artigos incluídos e avaliados para este estudo baseou-se nos descritores contidos na lista dos Descritores em Ciências de Saúde (DeCS) e suas combinações em português e inglês: (fístula aortocaval OR aortocaval fistula). 

Os critérios de inclusão foram os estudos científicos que abordassem sobre a fístula aortocaval com publicação nos últimos 5 anos, sendo excluído, portanto, as duplicatas e aqueles que não tivessem nenhuma informação sobre o conceito, epidemiologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento desse tipo de complicação vascular. 

O processo de escolha dos artigos, deu-se por meio da busca em bases de dados, retirando as duplicatas, e, posteriormente, realizando uma avaliação desses artigos por meio do título e do resumo, e, por fim, uma análise dos textos. Quando havia dúvida na inclusão, o artigo era lido por outro autor e a decisão era tomada em consenso. 

RESULTADOS 

Diante da pesquisa nas bases de dados, 131 estudos foram encontrados, após a retirada de duplicatas, e, posteriormente, depois da análise dos artigos, foram incluídos 28 estudos científicos sobre a FAC, sendo 27 relatos de caso e 1 revisão de literatura. 

Entre os relatos de caso, foi possível observar uma predominância de pacientes idosos, com média de idade de 63,2 anos e apresentando alguma comorbidade. Os principais sintomas relatados foram: dor abdominal e lombar, massa palpável e pulsátil, sopro abdominal, edema de MMII, dispneia e instabilidade hemodinâmica, sendo a tríade clássica da fístula aortocaval (dor abdominal, massa palpável e sopro abdominal) presente em apenas 8 casos (29,6%). 

A fístula aortocaval foi causada em 12 casos devido um AAA roto, em 6 por um AAA não roto, 1 por aneurisma ilíaco direito roto, 1 relato devido aneurisma inflamatório e 1 por causa congênita, em virtude da persistência do canal arterial. 

Em todos os casos, o diagnóstico foi realizado por angiotomografia computadorizada (ATC), e, por fim, escolheu-se uma abordagem cirúrgica aberta (29%) ou endovascular (51,8%), bem como nos demais casos, optou-se por um tratamento paliativo (7,4%) ou o paciente foi a óbito antes de iniciar qualquer abordagem (11,1%). Entre os pacientes que realizaram alguma abordagem cirúrgica, 3 foram a óbito, sendo 2 casos por via aberta e 1 caso por via endovascular, em virtude de um choque séptico pós-operatório. Todas as reabordagens (7 casos) ocorreram nos pacientes que realizaram o reparo por via minimamente invasiva, sendo a maioria devido a formação de endoleaks tipo 2 (57,1%). 

DISCUSSÃO: 

Os poucos casos encontrados na literatura nos últimos 5 anos mostram a baixa incidência da fístula aortocaval, e esse fato, torna essa condição um desafio, uma vez que dificulta os estudos sobre a melhor abordagem dessa complicação. Assim, é fundamental observar as principais causas de FAC e as possíveis manifestações clínicas, a fim de obter uma suspeita e, consequentemente, tentar diagnosticar e tratar rapidamente, já que as taxas de mortalidade variam de 7-50% 10. 

Nos relatos encontrados nesta revisão, a maioria ocorreram devido a AAA roto, o que está de acordo com a literatura, a qual mostra que as principais causas de FAC são AAA roto (80%), lesão traumática (15%) e lesão iatrogênica (5%), devido, por exemplo, a laparotomia exploradora. Em poucos casos, essa condição pode ocorrer de forma espontânea, estando, provavelmente, relacionada a arterite de Takayasu, sífilis, aneurismas micóticos, vasculites, infecção hematogênica, exposição a radiação e doenças do tecido conjuntivo, como as síndromes de Ehlers-Danlos e Marfan 2,3,11. As causas de AAA inflamatório apresentam uma taxa de morbidade e mortalidade perioperatória 3 vezes maior em comparação ao AAA 12. 

Na literatura, ainda não existe um consenso sobre a patogênese da FAC, sendo atribuído a um conjunto de fatores envolvidos, como aterosclerose, fatores genéticos, hipertensão arterial e trauma. Acredita-se que uma lesão da parede do aneurisma da aorta cause necrose por pressão daquela região do vaso, o que leva a uma inflamação periaórtica, ocasionando uma adesão e erosão da VCI. Tal fato, provoca a formação da fístula que desvia o fluxo sanguíneo arterial de alta resistência para o circuito venoso de baixa resistência 2,13,14. Além disso, há relato de FAC congênita devido à persistência do canal arterial, manifestando-se na infância 4. 

O desvio do fluxo sanguíneo ocasiona as principais manifestações clínicas da fístula aortocaval, porém, nos relatos analisados, esse quadro foi muito variável, podendo causar desde uma condição aguda com instabilidade hemodinâmica 15, até um quadro crônico sem sintomas, onde mesmo assintomático existe potencial de morte súbita secundária à insuficiência cardíaca de alto débito 10,16,17. Tal fato mostra a necessidade de ter um maior conhecimento sobre essa complicação, a fim de suspeitar e diagnosticar de forma precoce. 

Além disso, a dor abdominal e lombar, massa abdominal pulsátil e sopro de maquinaria abdominal, conhecidos como a tríade clássica dos sinais e sintomas da FAC está presente em apenas 17% 18,19, sendo observado em somente 8 dos relatos analisados (29,6%). O sopro abdominal está presente em dois terços dos pacientes e a massa abdominal pode está ausente em quase metade dos casos, o que atrasa ainda mais o diagnóstico (Kumar, 2021). Alguns relatos de casos descrevem a insuficiência renal como apresentação da FAC, a qual ocorre em virtude da pressão venosa renal elevada que causa uma diminuição da perfusão desse órgão, e a insuficiência cardíaca presente em um terço dos pacientes 5,13. Outros sintomas incluem oligúria, hematúria, pressão de pulso ampla, hipertensão venosa regional, isquemia de membros inferiores e embolia pulmonar paradoxal, entre outros 10,11,20. 

O diagnóstico de FAC pode ser feito por diversos exames de imagem, como a ultrassonografia com Doppler colorido, angiografia por ressonância magnética, angiotomografia computadorizada (ACT) e aortografia, que continua sendo o padrão-ouro 5,21. Em todos os casos analisados, o exame que definiu o diagnóstico da FAC foi a ATC, onde é possível observar a presença simultânea de contraste na aorta e na veia cava inferior durante a fase arterial, sendo este o sinal mais importante segundo o estudo de Navdeep Singh e colegas 13,22,23, porém, em caso de aneurisma, ele pode comprimir a VCI e dificultar a visualização desse achado, necessitando observar outras características, como a presença de contraste nas veias ilíacas ou renais na fase arterial e a perda do plano adiposo aortocaval 2. 

Outros exames também foram relatados com a intenção de encontrar complicações da FAC, como o ecocardiograma, eletrocardiograma e avaliação de função renal. O ecocardiograma é um importante exame na admissão que pode identificar um aumento do débito cardíaco, disfunção e sobrecarga ventricular e, consequente, insuficiência cardíaca, o que sinaliza uma suspeita de FAC 24,25. 

O tratamento pode ser realizado tanto com cirurgia aberta quanto endovascular, porém ainda não existe um consenso na literatura sobre o melhor procedimento, devendo a conduta ser individualizada para cada paciente. O tratamento endovascular tem sido associado a melhores taxas de sobrevida, com taxa de mortalidade de cerca de 3,8%, e internações hospitalares mais curtas, porém as complicações, como os endoleaks, podem afetar os resultados a longo prazo, necessitando de reintervenções. Enquanto que a cirurgia aberta apresenta taxa de mortalidade de cerca de 12% e menores índices de novas reabordagens, sendo preferível quando a FCA é um achado coincidente durante a laparotomia exploradora, a anatomia aórtica é extremamente hostil ao procedimento endovascular ou em pacientes jovens, os quais as comorbidades cardiovasculares e respiratórias estão ausentes, e assim, o acompanhamento constante e reintervenções podem ser evitadas 26–28.

Uma metanálise de 2023 que analisou 110 casos de fístula aortocaval secundário à ruptura de AAA, observou que 78% dos casos foram tratados por abordagem aberta, enquanto 22% foram por via endovascular, mostrando que a sobrevida em 30 dias foi maior nos pacientes com abordagem minimamente invasiva, porém a taxa de reintervenção também prevaleceu nesse tipo de reparo 29. Entretanto, em uma revisão de literatura de 2016, 67 pacientes foram analisados, onde 26 realizaram reparo endovascular (EVAR) e 41 aberto (OR), apresentando 19% de óbitos e 50% de complicações pós-operatórias no grupo EVAR, enquanto o grupo OR obteve 12% de óbitos e 36% de complicações, mostrando que, nesse estudo, a abordagem minimamente invasiva não mostrou os benefícios teóricos citados 30. 

Em nossa revisão de literatura, a maioria dos casos foram realizados por via endovascular, em virtude, sobretudo dos pacientes já possuírem uma idade avançada e comorbidades cardiovasculares expressivas que aumentam os riscos de uma cirurgia aberta, entretanto em 7 casos foi preciso realizar o acompanhamento periódico e reintervenções devido a formação de endoleaks. Nos relatos que realizaram uma abordagem aberta, optou-se por essa alternativa devido a anatomia desfavorável para colocação da endoprótese ou o curto espaço de tempo entre a admissão do paciente e a necessidade de uma abordagem urgente em virtude da instabilidade hemodinâmica. 

Nos casos que necessitaram de reintervenções, todos tinham realizado a abordagem por via minimamente invasiva, e, na maioria, esse processo ocorreu devido a formação de endoleaks tipo II, semelhante ao mostrado na revisão sistemática realizada por Dakis et al 29. Na revisão de Orion et al., 26 abordagens endovasculares de FCA foram analisadas, o qual mostrou o vazamento interno em metade dos pacientes, com 38% deles necessitando de intervenção 30. Esse vazamento pode resolver-se espontaneamente ou tornar-se persistente, causando eventual aumento do saco aneurismático e insuficiência cardíaca 18. 

Atualmente, ainda não existem diretrizes disponíveis sobre as complicações após EVAR e a forma de abordagem desses vazamentos. Uma revisão realizada por Smeets et al., mostrou diferentes formas de abordagem dessa condição, mostrando que podem ser evitadas quando leva-se em consideração o tecido e estrutura da endoprótese, sendo aquelas revestidas com politetrafluoretileno menos propensas para eventos adversos 31,32. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS: 

Dessa forma, a FCA deve ser diagnosticada e tratada precocemente, uma vez que representa uma condição desafiadora e potencialmente fatal. Essa revisão teve concordância com dados descritos na literatura, mostrando que a maioria dos relatos dessa complicação ocorrem em homens, com idade mais avançada e com alguma comorbidade prévia, apresentando sinais e sintomas inespecíficos, como dor lombar ou abdominal, hematúria, insuficiência cardíaca ou renal. O método mais utilizado para diagnóstico é a angiotomografia computadorizada e, diante de uma suspeita, não se deve atrasar o diagnóstico dessa condição. 

Entretanto, a abordagem dessa fístula ainda não é um consenso, necessitando de mais estudos sobre os dois tipos de cirurgias, com o intuito de criar diretrizes sobre a escolha dessas opções terapêuticas e as possíveis complicações de cada uma. 

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1Hospital Geral de Fortaleza – HGF – autor 
2Hospital Geral de Fortaleza – HGF – orientador
3Hospital Geral de Fortaleza – HGF – co-autor
4Universidade Estadual do Ceará – HGF – co-autor
5Unichristus – UC – co-autor
6Santa Casa da Misericórdia de Fortaleza – SCMF – co-autor