REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10419564
Pedro Henrique Pantoja Do Nascimento
Talia Ciarlini
Prof.(a): Ma. Vanessa Maria Machado Ale
RESUMO
Os traumatismos são muito prevalentes na rotina de clínica veterinária especializada em ortopedia de pequenos animais, principalmente quando causados por atropelamentos, tanto em áreas urbanas como em áreas rurais. Dentre os diversos problemas ortopédicos mais frequentes em pequenos animais, as fraturas de ossos longos representam a maior incidência. A contaminação e infecção dos tecidos diante de uma fratura favorecem a ocorrência de complicações, com destaque para o retardo na consolidação, não-união e osteomielite. A osteomielite é um processo inflamatório e infeccioso que acomete periósteo, endósteo e cavidade medular causada pela infecção de microrganismos, principalmente bactérias. A osteomielite bacteriana ocorre, geralmente, após lesões abertas e manipulação cirúrgica. Não possui predisposição por idade ou raça e pode ocorrer via exógena, hematógena ou iatrogênica. O diagnóstico pode ser sugerido por radiografia, uma vez que o osso acometido apresenta característica de lesão óssea agressiva. Com este estudo objetivou-se descrever um caso de um paciente canino da raça poodle, com o nome Cookie, macho de 2 anos de idade, pesando 4kg com fratura de ossos longos (Rádio e Ulna) apresentando possível contaminação no membro, proveniente da cidade de Manaus, atendido na clínica veterinária PetZog. Foi possível o diagnóstico através de exame físico e exame radiográfico. O tratamento consistiu em realizar 3 cirurgias utilizando enxertos e antibióticos para tratar o membro acometido, após essa sequência de intervenções cirúrgicas, houve cicatrização óssea e remissão da osteomielite e apresentando em pouco tempo uma recuperação satisfatória. Com isso, concluiu – se que é necessário a abordagem correta mediante os sinais clínicos e exames complementares.
Palavras-chave: Osteomielite. Enxerto sintético e biológico. Intervenção cirúrgica.Fratura em Rádio e Ulna.
ABSTRACT
Injuries are very prevalent in the routine of veterinary clinics specializing in small animal orthopedics, especially when caused by being run over, both in urban and rural areas. Among the most common orthopedic problems in small animals, long bone fractures represent the highest incidence. Contamination and infection of tissues in the event of a fracture favor the occurrence of complications, particularly delayed union, non-union and osteomyelitis. Osteomyelitis is an inflammatory and infectious process that affects the periosteum, endosteum and medullary cavity caused by the infection of microorganisms, mainly bacteria. Bacterial osteomyelitis generally occurs after open injuries and surgical manipulation. It has no predisposition by age or race and can occur exogenously, hematogenously or iatrogenically. The diagnosis can be suggested by radiography, since the affected bone presents characteristics of an aggressive bone lesion. This study aimed to describe a case of a canine patient of the poodle breed, named Cookie, a 2-year-old male, weighing 4kg with long bone fractures (radius and ulna) presenting possible contamination in the limb, coming from the city from Manaus, treated at the PetZog veterinary clinic. Diagnosis was possible through physical examination and radiographic examination. The treatment consisted of performing 3 surgeries using grafts and antibiotics to treat the affected limb. After this sequence of surgical interventions, there was bone healing and remission of osteomyelitis, presenting a satisfactory recovery in a short time. With this, it was concluded that the correct approach is necessary based on clinical signs and complementary exams.
Keywords: Osteomyelitis. Synthetic and biological graft. Surgical intervention.Radius and Ulna Fracture.
1 INTRODUÇÃO
Os animais de companhia estão presentes na sociedade desde os primórdios da sua organização. Os primeiros relatos de domesticação de cães e gatos datam de 100.000 anos para cães, e os gatos a mais ou menos 9.000 anos, atualmente esses animais são classificados membros da família e os cuidados com a sua saúde adotados pela sociedade contemporânea têm se transformado e se intensificado ao ponto de se aproximar da medicina humana, dentre as doenças mais acometidas em cães e gatos atualmente, as ortopédicas são pontos de preocupação entre os profissionais da medicina veterinária (SILVA, 2011; SCHOLTEN, 2017).
A ortopedia é uma especialidade na qual permite fazer o diagnóstico das alterações relacionadas ao sistema musculoesquelético como fraturas, displasias, traumas, luxações, malformações e tumores (CARVALHO, 2019). Na clínica de pequenos animais o tipo de afecção mais frequente são as fraturas de ossos longos em decorrência de eventos traumáticos externos (AMORIM, 2018).
Ossos longos estão sujeitos às forças fisiológicas ocasionadas pela contração muscular, sustentação do peso, atividade física bem como por forças não fisiológicas como acidentes com arma de fogo, quedas e automobilísticos (HARARI, 2002; HUDSON et al., 2009).
Os fatores que podem provocar uma fratura com trauma direto são diversos como doenças causadoras de enfraquecimento ósseo ou lesões por efeitos repetitivos (PIERMATTEI et al., 2009).
O tecido ósseo constitui o esqueleto e sua função é fazer a sustentação dos tecidos moles, oferecer apoio aos músculos, alojar a medula óssea, proteger os órgãos vitais e constituir um sistema de alavanca juntamente com os músculos e articulações sendo essencial para que ocorra o movimento do corpo. O tecido ósseo é formado por uma matriz orgânica e inorgânica. A matriz orgânica é formada por colágenos do tipo I, proteoglicanos e glicoproteínas, esses componentes assegura a forma intacta, mas não quebradiço do osso. A parte inorgânica é composta por fosfato de cálcio, potássio, sódio, citrato e magnésio que juntos possibilitam a rigidez ao osso (JUNQUEIRA et al., 2013).
As fraturas são caracterizadas como lesões complexas que resultam na descontinuidade da estrutura óssea (DOIJODE et al., 2018). Podendo ser abertas ou fechadas. Nas fraturas fechadas não há comunicação do osso com o meio externo (FOSSUM, 2019). Já em abertas, há formação de ferida e comunicação do osso com o ambiente, fator que predispõe à contaminação bacteriana (HORTA e REZENDE, 2014).
Quando uma fratura leva mais tempo que o normal para completar o reparo, é chamada de união ou consolidação retardada e algumas das causas que podem levar a esse retardo são desuso do membro, instabilidade da fratura, redução inadequada, nutrição inadequada, idade avançada, infecção, vascularização pobre, pino intramedular grande, presença de sequestro ósseo ou patologia primária não detectada (OWENS, 1982; ROUSH, 2005; DENNIS et al., 2010)
A osteomielite é caracterizada por uma inflamação da cavidade medular e das demais estruturas que formam o tecido ósseo. A osteomielite associada à fratura é comumente resultado de contaminação que ocorre no momento da fratura, como em uma fratura aberta ou contaminação durante cirurgia extensa (MENESES, 2017; THRALL, 2019).
O objetivo deste trabalho é descrever um caso de um paciente canino com fratura de osso longo (Radio e Ulna) apresentando possível contaminação no membro.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Ossos longos
O osso é um tipo de tecido conjuntivo composto por células e fibras incorporadas em uma substância mineralizada, que lhe confere uma estrutura rígida e adequada para desempenhar funções de sustentação e proteção (figura 1) (EURELL, 2012). Macroscopicamente os ossos longos são divididos em epífises e diáfise (parte média), que é formada por uma grossa camada externa compacta de osso, uma cavidade medular interna e as extremidades sendo divididas em proximal e distal e são cobertas pela substância cortical (KÖNIG, 2011).
A forma do osso é determinada por uma bainha, ou córtex, de osso maciço, chamado de osso compacto. O córtex da diáfise do osso é espesso e à medida que se aproxima das epífises, torna-se mais fino. A superfície externa é lisa, porém existem irregularidades nos locais de inserção de músculos e tendões, essas irregularidades recebem diversas denominações, tais como linhas, tubérculos ou tuberosidades (PIERMATTEI et al, 2009).
Figura 1 – Ilustração da estrutura de um osso longo
Fonte: Laboratório Morfofuncional – FEMA.
2.2 Fraturas ósseas
Dentre os problemas ortopédicos mais recorrentes em animais de companhia, as fraturas de ossos longos representam a maior casuística (SOUZA, 2011; LIBOS, 2018; FRÉ et al., 2016). A fratura é definida pela perda parcial ou total da continuidade do tecido ósseo ou cartilaginoso, sendo comum o envolvimento de tecidos moles e até a perda da função locomotora do osso afetado (BARTH, 2022).
As fraturas podem ser classificadas de acordo com sua localização, estrutura e gravidade (figura 2) (PIERMATTEI; FLO; DECAMP, 2006). São classificadas fechada quando não há o rompimento de pele, e aberta que é quando há o rompimento, podendo ser também denominada de fratura exposta. Essas fraturas na maioria das vezes causam um maior grau de lesão à tecidos moles adjacentes e maior risco de contaminação, além de apresentarem maior incidência de não união, quando comparada as fraturas não expostas (DHILLON; DHATTS, 2012).
Figura 2 – Classificação do tipos de fraturas
Fonte: SANAR, 2023
Geralmente as fraturas em membros são tratadas por meio de imobilização interna, na qual a vantagem deste método é que não há imobilização das articulações do animal, o que garante livre movimento (PIERMATTEI et al., 2009a). Dentre os métodos de fixação, como os pinos intramedulares, os fixadores esqueléticos externos, e cerclagens são os tratamentos mais usados devido à versatilidade e custo acessível. Estas técnicas podem ser realizadas isoladas ou associadas, sendo que a escolha é feita pelo cirurgião conforme o tipo da fratura (FOSSUM, 2019).
O fixador esquelético externo (FEE) é utilizado em casos de fraturas de ossos longos, oblíquas curtas, transversais, em pequenas cominutivas no terço médio e cominutivas (DIAS & PADILHA FILHO, 2009). O pino intramedular é utilizado para auxiliar no controle do envergamento e alinhamento ósseo. Todos os tipos de FEE podem ser utilizados na tíbia, no entanto o mais usado é o tipo II, que é o mais indicado para fraturas de rádio e tíbia (PIERMATTEI et al., 2009a). O FEE é também um ótimo método para a realização da osteossíntese biológica (SERAFINI et al., 2014).
2.3 Complicações em fraturas ósseas
Entre as complicações mais acometidas no tratamento de fraturas em animais pequenos está a não união óssea (RAUSCH, 2017). Essa complicação se dá pela falha de cicatrização tecidual, assim sendo necessária determinada intervenção médica para corrigi-la. Tendo um diagnóstico de difícil confirmação por requerer um longo tempo de acompanhamento, e é detectado principalmente por exame clínico e radiológico da lesão (MUNAKATA, 2017).
A causa dessa desordem pode decorrer da combinação de fatores adversos, que se identificados antecipadamente podem ser evitados ou modificados para que se tenha um resultado favorável (JEON, 2019). Esses fatores incluem: o tratamento cirúrgico inapropriado, podendo levar a falhas na estabilização óssea, a demora da realização da intervenção cirúrgica, que acaba ocasionando uma maior dificuldade de reavivar a lesão, o suprimento sanguíneo insuficiente, prejudicando a oxigenação sanguínea que é de extrema importância para a anastomose dos vasos intramedulares e a cicatrização do osso, a manipulação imoderado e inapropriada da fratura, sua forma e localização, presença de lesões nos tecidos moles e o tempo da imobilização (BALTZER, 2015; JUNIOR, 2019).
Outros fatores que também que aumenta a possibilidade da não união óssea são as infecções cirúrgicas bacterianas, como as causadas por Staphylococcus epidermidis e S. aureus, além da sua condição nutricional, a idade do animal, uso de corticoides em altas dosagens ou o uso por tempo prolongado e a presença de distúrbios metabólicos (MUNAKATA, 2017).
As infecções ósseas representam um problema de grande dimensão na medicina veterinária, pelo fato de interferir negativamente na consolidação óssea e consequentemente nos métodos de tratamento na ortopedia protética e de implantes, causando transtornos a cirurgiões, proprietários e principalmente aos pacientes. A incidência das osteomielite em cães e gatos está por volta de 3 – 5% com relação a outras infecções que ocorrem nos demais sistemas. Em humanos submetidos a redução de fratura fechadas, tiveram ocorrência de osteomielite em 1 – 5 % dos casos, enquanto que nas fraturas abertas de primeiro a terceiro grau a frequência foi de 3 – 50%. A osteomielite hematógena aguda é responsável por 10% dos casos de osteomielite em cães e as infecções agudas refratárias ao tratamento foram a causa mais frequentes da osteomielite crônica (MENESES, 2017).
2.3.1 Osteomielites
A osteomielite é um desafio terapêutico para a ortopedia, pois a osteomielite é uma condição inflamatória do osso. Acredita-se que a inoculação pós-traumática e direta seja a fonte mais comum de osteomielite em pets (CUDDY E MCALINDEN, 2017). As vias hematogênicas são menos comuns e ocorrem com mais frequência em animais jovens e imunocomprometidos (RABILLARD et al., 2011). Em casos raros, a osteomielite pode ser a consequência de uma propagação direta de uma infecção de tecidos moles adjacentes (SIQUEIRA et al., 2014; CUDDY E MCALINDEN, 2017). A evolução da osteomielite está relacionada a aspectos microbianos e do hospedeiro os Staphylococcus spp. são microrganismos Gram-positivos mais comumente relatados como causadores de infecção óssea (MORAIS, 2018).
A osteomielite pode ser classificada em aguda ou crônica, a infecção aguda está relacionada ao grau de lesão dos tecidos moles adjacentes ao osso envolvido, à virulência do microrganismo e à capacidade de formação de resposta imune pelo hospedeiro (BUBENIK; SMITH, 2007).
O trauma pela lesão inicial e/ou cirúrgica afeta a irrigação sanguínea pela ruptura, uma vez que a vascularização apropriada promove a nutrição, contribuição de oxigênio, componentes celulares da resposta imune e antimicrobianos, desta forma, dificultam a eliminação do patógeno. Em presença de implantes internos, a vascularização também é afetada e ainda servem como corpo estranho para aderência e proliferação de microrganismos. Na fase inflamatória aguda, ocorre necrose e reabsorção óssea, ocasionando a compressão e eventual oclusão dos canais de Havers, de Volkmann e canalículos, fazendo com que ocorra a perda de acesso vascular e, consequentemente, a isquemia. A isquemia predispõe ao desenvolvimento da osteomielite (BUBENIK; SMITH, 2007; BUDSBERG, 2012).
Já a osteomielite crônica é a progressão da osteomielite aguda não identificada ou tratada inadequadamente, a presença de implantes metálicos ligados a infecções consideradas ocultas pode desenvolver a cronicidade da infecção (BUBENIK; SMITH, 2007). As bactérias Staphylococcus aureus e S. coagulase-negativo são isoladas em 75% dos casos, principalmente na presença de implantes (WALKER et al., 2012).
O diagnóstico pode ser sugerido por radiografia, uma vez que o osso acometido apresenta característica de lesão óssea agressiva. O diagnóstico definitivo se dá por citologia e isolamento do agente causador da inflamação (SANTOS et al.,2019).
A escolha do tratamento a ser instituído, leva em conta diversos fatores, incluindo o custo, via de administração, origem da infecção, local, idade do pet, radiografia, entre outros (SMITH, 2006). O objetivo do tratamento de osteomielite é erradicar a infecção, permitir consolidação da fratura e preservar a função do osso.(WONG et al., 2020).
3 RELATO DE CASO
Foi atendido na clínica veterinária PetZog na cidade de Manaus – AM, um paciente canino da raça poodle, com o nome Cookie, macho com 2 anos de idade, pesando 4 kg. Segundo o relato da tutora o animal já havia sido levado em outra clínica devido ter sofrido um trauma na qual teve fraturas ósseas em rádio e ulna e que havia passado por 3 procedimentos cirúrgicos, mas todos sem nenhum sucesso.
Ao passar por uma consulta na clínica PetZog, o paciente foi avaliado pelo veterinário ortopedista, onde o animal apresentava tecido inflamado com leve vermelhidão no local e dor ao manipular (figura 3) , então foi solicitado os exames de hemograma (figura 4) bioquímico sérico (figura 5), raio – x (figura 6), eletrocardiograma (figura 7) e ecocardiograma (figuras 8 e 9), no hemograma feito na clínica mostrou-se dentro da normalidade, o bioquímico sérico não foi apresentado nenhuma anormalidade, no raio – x foi possível a visualização do desalinhamento da fratura e indícios de infecção óssea no local, devido isso, foi proposto um tratamento cirúrgico para a correção e para a infecção óssea presentes no local da fratura.
Figura 3 – Membro do paciente apresentando inflamação (um dia antes da cirurgia)
Fonte: Autoria própria, 2023
Figura 4 – Resultados do hemograma do paciente.
Fonte: Autoria própria, 2023
Figura 5 – Resultado do bioquímico sérico do paciente.
Fonte: Autoria própria, 2023
Figura 6 – Raio – x do paciente ao chegar na clínica.
Fonte: Autoria própria, 2023
Figura 7 – Eletrocardiograma do paciente.
Fonte: Autoria própria, 2023
Figura 8 –Ecocardiograma do paciente (Medidas ecocardiográficas modos M, 2D e Índices diastólicos).
Fonte: Autoria própria, 2023
Figura 9 –Ecocardiograma do paciente (Índices sistólicos, outros índices e análise descritiva).
Fonte: Autoria própria, 2023
No primeiro procedimento cirúrgico foi retirado o fixador linear presente no local da fratura, foi feito uma lavagem de toda a região óssea contaminada com solução de Betadine 1%, logo em seguida foi substituído por um fixador híbrido (figura 10) e colocado o enxerto ósseo sintético a base de sulfato de cálcio associado a
gentamicina e vancomicina para tratamento tópico do osso com intuito de prepara-lo para a próxima cirurgia (figuras 11) no pós cirúrgico foi utilizado gaze com iodo e atadura ao redor para proteger a cirurgia de maiores contaminações, o paciente ficou na clínica em observação por 48 horas (figura 12), logo após foi liberado para continuar com o tratamento em casa, foi prescrito as seguintes medicações, ½ comprimido de Oralguard (Clindamicina) de 50mg a cada 12h por 14 dias, 1 borrifada de Ósseo homeopático 3 vezes ao dia por 30 dias, 1 comprimido de Maxicam (Meloxicam) de 0,5 mg, 1 vez ao dia, durante 6 dias, 4 gotas de Dipirona a cada 12h por 3 dias e Fitoclean para fazer a higienização da lesão, 1 vez ao dia por 10 dias.
Figura 10 – Primeiro procedimento para a troca dos fixadores
Fonte: Autoria própria, 2023
Figura 11 – Membro com fixador híbrido e sulfato de cálcio associado a gentamicina e vancomicina.
Fonte: Autoria própria, 2023
Figura 12 – Paciente após o primeiro procedimento com o membro acometido imobilizado.
Fonte: Autoria própria, 2023
Figura 13 – Raio – x do membro do paciente após o primeiro procedimento.
Fonte: Autoria própria, 2023
Após 30 dias da primeira cirurgia o paciente realizou um segundo procedimento na qual consistiu na aplicação de um enxerto ósseo biológico que foi retirado da asa do íleo (figura 14) e permaneceu utilizando o fixador híbrido (figuras 15).
Figura 14 – Procedimento cirúrgico para retirar fragmento da asa do íleo para o enxerto ósseo biológico.
Fonte: Autoria própria, 2023
Figura 15 – Raio -x do pós imediato ao segundo procedimento.
Fonte: Autoria própria, 2023
Após passar 30 dias o paciente retornou a clínica onde foi avaliado e logo em seguida submetido ao terceiro procedimento que consistiu em retirar o fixador híbrido para a colocação da placa bloqueada 2.0 mm (figura 16) onde também foi colocado um enxerto biológico que foi retirado da cabeça do úmero e da crista ilíaca associado com o enxerto sintético, revestido com uma membrana biológica bovina (figura 17) com intuito de manter o enxerto no local desejado (figura 18).
Figura 16 – Terceiro procedimento para a colocação da placa bloqueada.
Fonte: Autoria própria, 2023
Figura 17 – Materiais utilizados para a terceira cirurgia (enxerto sintético e membrana biológica bovina).
Fonte: Dentalspeed, 2023
Figura 18 – Raio – x do membro logo após o terceiro procedimento.
Fonte: Autoria própria, 2023
No segundo e terceiro procedimento o paciente foi liberado para casa com a prescrição médica com as seguintes medicações, 1 comprimido de Petsporin (Cefalexina) de 75mg a cada 12h por 6 dias, 1 comprimido de Maxicam (Meloxicam) de 0,5mg 1 vez ao dia, durante 5 dias, ½ comprimido de Gaviz (Omeprazol) de 10mg 1 vez ao dia, durante 6 dias e 5 gotas de Dipirona (líquida) a cada 8h por 3 dias, Cikadol (pomada) para passar no local da cirurgia, 2 vezes ao dia até a retirada dos pontos e foi lhe pedido para que o animal usasse o colar elisabetano durante esse tempo de tratamento feito em casa.
Os instrumentos cirúrgicos utilizados no primeiro procedimento foram: 4 pinças de campo backhaus, 3 pinças hemostáticas curvas, 1 porta agulha, 1 pinça dente de rato, 1 afastador de periósteo, 2 pinças de gelp, fio de nylon 3.0, 1 fixador híbrido, 1 furadeira ortopédica, 1 serra oscilatória ortopédica e pano de campo estéril, foi utilizado também o enxerto sintético a base de sulfato de cálcio associado com gentamicina, vancomicina e Betadine 1%. Os instrumentos cirúrgicos utilizados no segundo procedimento foram os mesmos do primeiro, foi utilizado também o enxerto biológico retirado da asa do íleo. No terceiro procedimento foi utilizado os mesmos instrumentais, com acréscimo de placa bloqueada 2.0mm, parafusos 2.0mm e o enxerto sintético, enxerto biológico da cabeça do úmero e da crista ilíaca e a membrana biológica bovina.
4 RESULTADO
Após o primeiro procedimento cirúrgico o animal retornava a clínica a cada 7 dias para uma avaliação e acompanhamento da resposta do animal diante do tratamento, após 30 dias o paciente retornou à clínica e realizou um novo raio – x (figura 19), visto que o paciente se mostrou responsivo ao tratamento inicial, o mesmo foi levado para realizar o segundo procedimento.
Figura 19 – Raio -x após 30 dias do primeiro procedimento com visualização da absorção do sulfato de cálcio e o osso tratado.
Fonte: Autoria própria, 2023
Após a realização do segundo procedimento o paciente foi avaliado novamente a cada 7 dias e após 30 dias da segunda cirurgia o paciente retornou a clínica, onde realizou novamente um raio – x (figura 20) na qual foi possível a visualização da melhora da infecção e também da iniciação da consolidação primária do osso.
Figura 20 – Raio -x após 30 dias do segundo procedimento cirúrgico.
Fonte: Autoria própria, 2023
Após 30 dias o paciente retornou a clínica e realizou outro raio – x (figura 21) para acompanhar o andamento da resposta óssea do paciente, através deste foi vista uma boa evolução do paciente diante do tratamento e a consolidação óssea, após 60 dias do último procedimento o paciente retornou a clínica onde apresentou melhora total de seu membro (figura 22).
Figura 21 – Raio – x do membro após 30 dias da realização do terceiro procedimento.
Fonte: Autoria própria, 2023
Figura 22 – Retorno do paciente à clínica após 60 dias da realização do terceiro procedimento.
Fonte: Autoria própria, 2023
5 DISCUSSÃO
Dentre os casos mais frequentes na clínica de pequenos animais é a fratura, cuja origem normalmente decorre de eventos externos (CARVALHO, 2019).
As fraturas de esqueleto apendicular são bastante comuns em cães e gatos, sendo que o rádio e ulna estão envolvidos em 17,6% (LIBARDONI et al., 2016) a 20,35% dos casos de fraturas do esqueleto apendicular, percentual esse semelhante a outros levantamentos já relatados (MEIRELLES, 2013). Esses percentuais indicam que as fraturas de rádio e ulna são moléstias ortopédicas de grande importância na rotina clínica e cirúrgica de animais de companhia (CEMIN, 2018). Estabilizar o membro acometido é o aspecto principal do atendimento a animais com fraturas (FÜRST, 2012). No presente caso o paciente sofreu um trauma e teve fratura óssea em rádio e ulna e passou por cirurgias para estabilizar e realinhar o membro fraturado.
Dentre as complicações graves que podem surgir nos pequenos animais está a não união óssea, que acomete principalmente fraturas de rádio e ulna em cães de raças “Toy”. Pode ocorrer devido ao reduzido diâmetro de suas medulas ósseas, que pode repercutir em um menor suprimento sanguíneo na região (MUNAKATA, 2017). O paciente descrito é considerado de uma raça “toy” na qual teve complicações como a não união óssea, sendo assim, tendo concordância com o autor.
A contaminação cirúrgica ou a inoculação direta pós-traumática são as formas mais prováveis da osteomielite, sendo o Staphylococcus o mais frequente e resistente agente infeccioso (SLUNSKY et al., 2017). Pacientes com osteomielite geralmente apresentam sinais da inflamação aguda nos tecidos moles locais, estando edematosos, eritematosos, quentes e doloridos. O exame radiográfico é imprescindível para obtenção do diagnóstico dos pacientes acometidos pela osteomielite (MENESES, 2017).
A aparência radiográfica da osteomielite fúngica é de lesões proliferativas ou blásticas, líticas, que ocorrem em diáfise distal, metáfises, epífises ou, raramente, no esqueleto axial (DALECK et al., 2002; GOMES et al., 2008). A radiografia é fundamental para o diagnóstico de injúrias esqueléticas, principalmente por conta da sua portabilidade e custo mais acessível, além de permitir a visualização direta da lesão (WULSTER, 2018).
Através do exame radiográfico é possível identificar a osteomielite devido ao edema de tecidos moles, lise, osteopenia, proliferação periosteal visível de 4 a 7 dias após a infecção, perda de padrão trabecular e aumento da densidade medular (KEALLY; MCALLISTER, 2005; GOMES et al., 2019). Em casos crônicos, é possível visualizar implantes soltos ou quebrados e tecidos ósseos desvitalizados (sequestro ósseo) (LIMA et al., 2016). No caso relatado o paciente apresentava contaminação na área da cirurgia, com sinais de inflamação tecidual como leve vermelhidão no local e dor ao manipular e com isso foi realizado o exame de raio-x e visto que os implantes estavam soltos, com isso, através do exame e com a experiência do veterinário ortopedista foi constatado que o osso fraturado estava acometido por osteomielite.
Os fixadores externos são os lineares, híbridos e circulares e todos podem ser utilizados na correção dos desvios angulares. É notório que os fixadores circulares apresentam maior estabilidade, têm maiores vantagens no momento da correção dos desvios, estão limitados às porções distais dos ossos longos e permitem a movimentação dos fragmentos, sendo possível a correção das torções e desvios de forma aguda ou gradual (RIBEIRO, 2022). No presente caso o paciente chegou a clínica com fixadores externos lineares, mas não apresentou melhoras, então foi substituído para o fixador híbrido, na qual mostrou melhora utilizando esse tipo de fixador.
Ao longo dos anos têm ganhado espaço as abordagens cirúrgicas mais biológicas, como a osteossíntese minimamente invasiva com placa (Minimal Invasive Plate Osteossynthesis – MIPO), que consiste na redução fechada e indireta da fratura juntamente com pequenas incisões em pele para posteriormente ser aplicada a placa óssea. Essa técnica prioriza a preservação do suprimento sanguíneo e dos tecidos moles circundantes, ao mesmo tempo em que asseguram a estabilidade da fratura, o correto alinhamento e comprimento ósseo (MELO et al., 2022). No caso relatado, também foi utilizado no paciente Cookie a placa bloqueada 2.0 mm, após visto a consolidação primária óssea do paciente, com intuito de assegurar a estabilidade da fratura e a correção no alinhamento ósseo.
No caso do paciente Cookie o tratamento consistiu na utilização de enxerto sintético a base de sulfato de cálcio associado com vancomicina e gentamicina para a primeira cirurgia realizada no paciento na clínica Pet Zog, na segunda cirurgia foi utilizado o enxerto biológico retirado da asa do íleo, e na terceira cirurgia foi utilizado ambos os enxertos na qual o enxerto biológico foi retirado da cabeça do úmero e da crista ilíaca revestidos com membrana biológica bovina e em todos os procedimentos o animal apresentava responsivo ao tratamento.
Em 2012, Eid e Berbari destacaram o uso de vancomicina, da classe dos glicopeptídeos para tratar MRSA e espécies de enterococcus resistentes à ampicilina. Contudo, há crescente prevalência de S. aureus e enterococcus resistentes à vancomicina (PAWAR, BHANDARI, 2011; VILHENA, BETTENCOURT, 2012), além de sua penetração no osso não ser satisfatória (GOMES et al., 2013).
Os dispositivos de sulfato de cálcio também são opção de veículo para o antibiótico, embora existam resultados divergentes quanto aos resultados de seu uso. A gentamicina é frequentemente incluída nas pérolas de PMMA devido ao seu amplo espectro de atividade antimicrobiana, biocompatibilidade, solubilidade em água e alta termo estabilidade, o que lhe garante eficácia frente a reação exotérmica de polimerização (AZI et al., 2010; GOMES et al., 2013).
Na Medicina Veterinária, tal como em Medicina Humana, surgem inúmeras situações do foro da cirurgia ortopédica e neurocirurgia que exigem a utilização de enxertos ou substitutos ósseos na sua resolução. De uma forma geral, os auto e aloenxertos ósseos são utilizados no preenchimento de descontinuidades e defeitos ósseos após a redução e estabilização de fraturas diafisárias cominutivas e no estímulo à cicatrização óssea em fraturas em doentes geriátricos, na resolução de processos de atrasos da união ou de não união, após a realização de osteotomias corretivas e artrodeses, no preenchimento de defeitos quísticos ou após a remoção de sequestros ósseos, após a excisão de tumores ósseos e, no caso particular do autoenxerto enxerto de osso esponjoso, no estímulo da cicatrização óssea após o tratamento de fraturas infectadas (GOLBERG & STEVENSON 1987)
Os principais locais de obtenção de osso esponjoso fresco para autoenxerto são ao nível do trocânter maior do úmero, a crista ilíaca, a região medial da epífise proximal da tíbia, a região sob o grande trocânter do fêmur ou ainda o côndilo medial do fêmur, e para a obtenção de auto-enxerto ou aloenxerto corticoesponjoso a crista ilíaca dorsal ou costela (PIERMATTEI et al. 2006, FOSSUM, 2007).
A enxertia xenógena ocorre entre indivíduos de espécies diferentes, sendo uma alternativa aos autoenxertos. Os enxertos de origem bovina possuem adequada osteocondução e suas principais formas de apresentação no mercado são em blocos ou particulados. Como vantagem, esse tipo de enxertia favorece a expansão de células e vasos sanguíneos devido a sua porosidade, quando se trata de osso trabeculado (LEI et al., 2015). A vascularização do enxerto é um ponto crítico no tratamento de defeitos ósseos, viabilizando todas as demais etapas de formação da matriz extracelular (HOUDEK et al., 2015).
Os enxertos autógenos são os que apresentam melhor performance. Esses são obtidos do próprio paciente e, além de possuírem excelente osteocondução e osteoindução, favorecem o processo de osteogênese por apresentarem células osteoprogenitoras e serem não imunogênicos (LEI et al., 2015; ELSALANTY; GENECOV, 2016).
A função das membranas é excluir mecanicamente do defeito ósseo as células não osteogênicas dos tecidos moles e permitir que células da parede óssea alveolar promovam a neoformação óssea organizada, a partir da rede celular do coágulo sanguíneo (AYUB et al., 2011; CABALLÉ-SERRANO et al., 2018).
6 CONCLUSÃO
A ocorrência de não união óssea em fraturas distais de rádio e ulna são constantes no tratamento conservador em pacientes de pequeno porte ou raças toy, podendo ocorrer tanto por motivos do suprimento sanguíneo insuficiente quanto por infecção cirúrgica bacteriana causada principalmente por Staphylococcus spp.
A ortopedia veterinária tem elaborado e refinado novos materiais nesses últimos anos, além de técnicas que trazem melhorias para os tratamentos e que facilita a descoberta e análise de diversas enfermidades relacionadas ao sistema musculoesquelético.
Com isso concluiu – se que o método de tratamento utilizado neste caso onde o paciente apresentava a não união óssea da fratura e infecção óssea foi eficiente, apresentando boa evolução em pouco tempo, por meio da intervenção cirúrgica utilizando enxertos biológicos e sintético, sulfato de cálcio, vancomicina e gentamicina com uso do fixador híbrido e também da placa bloqueada 2.0 mm.
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Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Medicina Veterinária do CEUNIFAMETRO como pré-requisito para obtenção de título de Bacharel em Medicina Veterinária