REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10429093
Ana Carolina Costa Barcellos1
Orientador: Marcelo Sendra Cabreira2
RESUMO
Os procedimentos de revascularização têm sido amplamente recomendados em tratamentos de dentes humanos imaturos com ápice incompleto. Este estudo tem como objetivo produzir uma revisão literária abordando os protocolos, os tipos de materiais e a indicação dos elementos dentários para realizar a revascularização pulpar. Para este estudo foi utilizado pesquisas de conteúdos publicados em revistas e em sites com embasamento científico. As condutas a serem adotadas são de suma importância para o sucesso da revascularização pulpar como as medicações de escolha e protocolos. Exigindo menos tempo clínico quando comparado à apexificação.
Palavras-chave: Indicação e contra indicação; Medicação intracanal; Revascularização pulpa.
ABSTRACT
Revascularization procedures have been widely recommended for treatments of immature human teeth with incomplete apex. This study aims to produce a literary review addressing the protocols, the types of materials and the indication of dental elements to perform pulp revascularization. For this study, content searches published in magazines and on scientifically based websites were used. The conducts to be adopted are of paramount importance for the success of pulp revascularization as the medications of choice and protocols. Requiring less clinical time when compared to apexification.
Palavras-chave: Indication and contraindication; Intracanal medication; Pulp revascularization.
1 INTRODUÇÃO
Na última década a revascularização pulpar surgiu como uma nova opção de tratamento para dentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar (Cotti e t al., 2008). A Técnica de revascularização pulpar, permite a invaginação ou formação de um tecido conjuntivo no espaço pulpar instrumentado em continuidade com o ligamento periodontal através do forame apical (Zhang e Yelick, 2010). Esta técnica envolve o restabelecimento da vitalidade dos dentes, um continuado desenvolvimento radicular, o alongamento e espessamento da raiz e um posterior fechamento apical (Wang et al., 2010; Lovelace et al., 2011).
O tratamento de dentes permanentes com rizogênese incompleta é um dos procedimentos mais desafiadores na endodontia (Cvek, 1992; Trope, 2010). Os traumatismos dentários são situações de urgência odontológica que compreendem 95% de todas as injúrias orais (Glendor et al., 1996; Petersson et al., 1997; Alnaggar e Andersson, 2015), sendo elas frequentes em crianças e jovens entre 7 e 14 anos podendo levar a necrose pulpar e paralisação radicular caso o dente em questão esteja com rizogênese incompleta.
Os procedimentos de revascularização têm sido amplamente recomendados em tratamentos de dentes humanos imaturos com ápice incompleto que tenham sofrido necrose pulpar devido ao trauma ou cárie dental (Chen et al. 2012; Torabinejad & Turman 2011; Ding et al. 2009; Petrino et al. 2010). As vantagens dessa técnica pulpar se baseiam na possibilidade de um posterior desenvolvimento radicular e do reforço das paredes dentinárias pela deposição de tecido duro, fortalecendo a raiz contra a fratura (Lopes e Siqueira, 2015), além disto, está o tempo de execução, entre uma a duas sessões após o controle infeccioso.
O conceito da revascularização pulpar é baseado na indução da formação de um coágulo no interior do conduto radicular, através de um sangramento intencionalmente provocado, o qual serviria como um scaffold natural para a invaginação de células-tronco do periodonto adjacente ou do próprio sangue (Lovelace et al., 2011; Altaii et al., 2017). Estas células indiferenciadas uma vez no interior do conduto radicular, estimuladas por moléculas 13 indutoras do próprio coágulo sanguíneo iniciaram a formação de um novo tecido vital (Bansal e Bansal, 2011).
O objetivo desse estudo foi produzir uma revisão literária abordando os protocolos onde identifica os tipos de materiais e a indicação dos elementos dentários para realizar a revascularização pulpar.
2 METODOLOGIA
Para este estudo foi utilizado pesquisas de conteúdos publicados em revistas e em sites com embasamento científico no intuito de realizar uma revisão narrativa literária. Nesta estratégia a busca pelos artigos foi desta maneira: Pubmed; Scielo; Revista Brasileira de odontologia; Archives of Health investigation; American Association of Endodontists; Grupo Tiradentes; Repositório UFSM; Livro Biologia e Técnicas; Princípios E Prática Torabinejad 4ª Edição. A pesquisa teve como recurso palavras-chaves: Revascularização pulpar; medicações utilizadas; complicações após a revascularização pulpar; protocolos para a utilização da revascularização pulpar.
A seleção foi de 17 artigos tendo sido utilizado como critério o ano de publicação (entre 2015 a 2019), o envolvimento de discussão a respeito das medicações aplicadas nestes casos, protocolos, tipo de caso indicativo para essa técnica, as indicações, contra indicações e complicações.
3 REVISÃO LITERÁRIA
O tratamento endodôntico convencional consiste no uso de manobra química e mecânica na tentativa de reprimir uma infecção, difícil de executar devido à complexidade dos canais radiculares (Duarte,Evelynn Crhistyann;2015). Dentes com lesões periapical e necrose pulpar eram considerados perdidos até a revascularização pulpar tornar possível a sua reabilitação, essa técnica aparece como uma alternativa confiável a apixificação no tratamento de dentes com formação radicular incompleta para permitir a continuidade do desenvolvimento radicular que é um dos principais objetivos da revascularização pulpar (Correia,Tânia Raquel;2018). Contudo, se for obtida uma desinfecção adequada dos canais radiculares e o ambiente estiver favorável, poderá ocorrer uma regeneração do tecido odontogênico (Duarte, Evelynn Crhistyann; 2015).
A proteção do complexo dentino-pulpar é realizada no momento em que a área da dentina e da polpa é afetada por lesões, sendo elas traumas ou cáries profundas. Três condições fisiológicas podem ser observadas: 1) Em caso de cárie, os odontoblastos podem sobreviver e estimular a formação da matriz terciária abaixo da lesão, dentina reacionária, pode efetivamente opor-se a estímulos destructivos exógenos para proteger a polpa. 2) uma nova célula semelhante a odontoblastos podem diferenciar-se e formar uma dentina terciária (dentinogénese reparativa); 3) No caso de exposição pulpar, a polpa obtida pode ser reparada por si própria ou após a aplicação de materiais de cobertura (Correia,Tânia Raquel;2018).
A necrose pulpar em dentes permanentes imaturos representa um desafio significativo para procedimentos clínicos, pois o desenvolvimento radicular é interrompido e, consequentemente, origina um dente com ápice aberto. A etiologia da necrose pulpar em dentes permanentes imaturos pode incluir lesão de cárie e trauma. O prognóstico em longo prazo é comprometido por um risco aumentado de fratura da raiz cervical e uma redução na relação entre a coroa e a raiz (Correia,Tânia Raquel;2018).
O trauma dentário é outra etiologia comum que pode levar a uma interrupção do suprimento sanguíneo e, se isso não for restaurado, a necrose inevitável do dente. Em um estudo de Borum et al. foi confirmado que a possibilidade de necrose pulpar varia com o tipo de traumatismo dentário da seguinte forma: extrusão (26%), Luxação lateral (58%), avulsão (92%) e a intrusão (94%). A presença de lesões concomitantes aumenta igualmente o risco de necroso pulpar pós-trauma, sendo maior em dentes com fratura combinada da coroa e lesão por luxação em comparação à luxação isolada (Correia,Tânia Raquel;2018).
O termo “revascularização” apareceu na literatura endodôntica e enunciava a restauração do espaço pulpar vascular após danos traumáticos que cessaram o suprimento sanguíneo da polpa para dentes permanentes imaturos. (Huang & Lin, 2008). No entanto, a lista de terminologia atual da American Dental Association (ADA) 2011/2012 reconheceu esse procedimento endodôntico como regeneração pulpar e o código de procedimento atribuído foi D3354 (Bansal et al., 2015).
A revascularização pulpar tem como objetivo principal a reposição de tecido da dentina radicular e das células do complexo dentino pulpar, permitindo o funcionamento normal da polpa e a continuação do crescimento radicular. Para atingir esses objetivos, são necessários três princípios da endodontia regenerativa: presença de células tronco, fatores de crescimento e matriz de crescimento. (Jung et al., 2019) Com base nestes três conceitos, os processos de regeneração podem ser bem mais compreendidos, em meio à descontaminação. (SOUZA et al., 2013). Alguns estudos evidenciam que, para ocorrer o mecanismo do processo de revascularização na região periapical de dente necróticos jovens, deve conter células tronco multipotentes, e tem grande poder de se diferenciar em novas células, sendo estas Cementoblastos, Fibroblastos e Odontoblastos (WANG X et al., 2010).
Segundo Torres (2011), a regeneração e / ou revascularização endodôntica, pode ser definido como procedimentos baseados em substituir estruturas danificadas, incluindo estruturas de dentina, bem como células do complexo dentina-polpa.
De acordo com Wang Q et al. (2007) e de acordo com Associação Americana de Endodontia (2013), às células-tronco são classificadas em 16 células multipotentes com a habilidade de se discernir em qualquer célula que tenha o origem embrionária e pluripotentes com a mesma capacidade, independentemente da origem embrionária. Essas células são encontradas durante o período embrionário e pode ser mesenquimal ou ectomesenquimal. Tendo como objetivo principal a substituição através da regeneração ou reparação de tecidos danificados.
Células-tronco são definidas como células indiferenciadas que são renováveis automaticamente e produzem pelo menos um tipo de célula altamente especializada. Existem dois tipos de Células-tronco: as pluripotentes e a linhagem de células multipotentes e unipotentes, chamadas células-tronco adultas vivendo em tecidos diferenciados. A terapia com estas células adultas geralmente antes de entender todas as suas características e controlar a sua propagação e fatores que influenciam suas diferenças. A regeneração dos órgãos dentários não é simples, porque seu desenvolvimento depende das interações complexas, inúmeros fatores de crescimento, no entanto, a diferenciação celular está associada a alterações morfológicas durante a formação do germe dentário (Soares, Ana Prates; 2007).
Fatores de crescimento são proteínas secretadas extracelular que controla a morfogênese, nessa interação contêm cinco famílias de proteínas: Proteína Morfogênese óssea (BMP); Fator de crescimento Fibroblasto (FGF); Proteína Hedgehog (Hhs); Proteína sem asas e relacionada à proteína Int (Wnts) e Fator de necrose Tumor (TNF, sigla para fator de necrose tumoral). As BMP são suficientes na formação de dentina terciária (Soares, Ana Prates; 2007).
As BMPs também são expressas no epitélio estrelado dos órgãos do esmalte durante o período de capuz e são referentes à distinção de Ameloblastos e Odontoblastos. O homônimo do crescimento pode estimular a sentença dessas BMPs durante o desenvolvimento do dente (Soares, Ana Prates; 2007).
Para a bioengenharia de tecido, a matriz é fundamental porque fornece aptidão necessária para o transporte de nutrientes, oxigênio e resíduos metabólicos. Aptidão deve ser biocompatível e resistente. A matriz baseia-se em materiais sintéticos ou naturais. Para formar o tecido dentário, foram utilizados as matrizes PGA (ácido poliglicólico, sigla do inglês polyglycolic acid ) 6,10 e PLGA (ácido poli co-glicolídeo copolímero, sigla do inglês poli co-glycolide copolymer ), as duas indicam semelhança no suporte de crescimento de tecido dentário imensamente ordenado (Soares, Ana Prates; 2007).
A revascularização da polpa é utilizada há muito tempo no campo de pesquisa odontológica, sua designação é em dentes permanentes imaturos com polpa comprometida, dentes com necrose pulpar (trauma, cáries, ou alterações anatômicas como dens evaginatus e dens invaginatus) que tem rizogênese incompleta (dentes jovens); ou usada como alternativa de tratamento tradicional de apexificação. Pensa-se que seu mecanismo esteja relacionado à estimulação e aumento rápido do tecido perirradicular para o centro do canal, tornando dentes necrosados em dentes com vitalidade restabelecida através da regeneração pulpar (SAHAH et al., 2008). Depois que um dente permanente entra em erupção, é necessário de 1 a 4 anos para o desenvolvimento completo da raiz do dente. Se durante esse período ocorrem danos irreversíveis à polpa devido a trauma, infecção ou anomalias dentárias (como dens invaginatus) durante o período em que o dente é considerado imaturo, o desenvolvimento normal do dente será afetado, resultando em rizogênese incompleta ou perda prematura dos dentes (Chen et al., 2015). No entanto, o tratamento pulpar regenerado é considerado uma opção eficaz para o tratamento de dentes permanentes imaturos necróticos (Antunes et al., 2015). A deposição de tecido duro durante a revascularização da polpa dentária é benéfica para o espessamento da dentina radicular, dando um seguimento ao crescimento radicular para uma correta morfologia apical. Tudo isso melhora a integridade e a resistência mecânica da raiz do dente (Antunes et al.,2015; Aly et al., 2019).
PROTOCOLOS E MEDICAÇÕES
Os princípios de desinfecção usados na terapia tradicional devem mudar e se adaptar às necessidades biológicas dos protocolos de revascularização ( Diogenes et al. , 2016). Na maioria desses protocolos, o autor opta por usar o menor número de instrumentos possíveis; a decisão deve ser apanhada com base em vários fatores: espessura da parede radicular, presença de tecido importante ou necrótico e período da infecção (Galler,2016; Diogenes et al., 2016).
A instrumentação nem sempre é possível porque pode danificar as células-tronco e os fatores de crescimento presentes no canal radicular (Nosrat, Seifi e Asgary, 2011). Dentes que foram submetidos à instrumentação não recuperam vitalidade após tratamento (Cehreli, Isbitiren, Sara, & Erbas, 2011).
Portanto, a instrumentação não é indicada na revascularização pulpar e na privação da mesma, é fundamental uma irrigação devidamente aplicada no sistema radicular.
Peróxido de hidrogênio não possui propriedade solvente, porém contém capacidade hemostática, libera radical de oxigênio. Sua ação é de curto prazo. Necessita de irrigação com soro fisiológico para diminuir a dor devido a provável causa de enfisema gasosa no pós-operatório (Namour & Theys,2014).
Clorexidina age nas bactérias gram positivas e nas Cândidas, utilizada como gel de concentração a 2 % como medicação temporária. Além da capacidade de irrigação com NaOCl recomenda-se o uso de clorexidina a 0,12% para irrigação (devido à sua capacidade antibacteriana) (Haapasalo, Shen, Wang e Gao, 2014). No entanto, é relatado que é citotóxico para células-tronco (Trevino et al.,2011). Consequentemente, solução salina estéril deve serusada entre cada irrigação para reduzir o potencial da clorexidina no canal radicular (Bazrani, Manek, Sodhi, Filery e Manzur, 2007; Bezgin e Sönmez, 2015).
Hipoclorito de sódio é a solução de irrigação de referência para tratamento de polpa dental. Quanto maior a quantidade de hipoclorito, maior a citoxidade, portanto a concentração de 2,5% é a mais equilibrada em termos de eficiência e toxicidade (Namour & They, 2014; Rosenthal, Spângberg e Safavi,2004). Podendo anular 40 -60% das bactérias incidentes. Em uma primeira consulta de um tratamento de Revascularização pulpar está estipulado 20ml de NaOCl para irrigação do canal radicular. Contudo, recomenda-se usar baixa concentração, pois alta concentração afetará a ligação das células- tronco à superfície da dentina e será tóxica para as células estaminas da papila dental (SCAP) (Trevino et al.,2011). Verificou-se que o uso de 1,5% de NaOCl aponta para conter uma melhor compatibilidade com o SCAP e promove uma taxa de sobrevivência do que o NaOCl em concentrações mais elevados (G. Martin, Ricucci, Gibbs, & Lin, 2013).
O ETDA (Ácido etilenodiamino tetra-acético) é um composto orgânico que pode ser usado como um agente quelante, removendo smear layer e liberando os fatores de crescimento presente na dentina (Namour & Theys, 2014; Srivastava & Chandra, 1999). Trevino aponta em sua pesquisa que o uso do ETDA antes da irrigação de produtos químicos pode fazer com que as células-tronco da papila apical tenham uma maior taxa de sobrevivência (Trevino et al., 2011). Também tem a capacidade de aumentar os efeitos bactericidas e bacteriostáticos de diferentes agentes. Quando o ETDA é acrescentado ao hipoclorito a 6% ele reduz moderadamente a viabilidade das células-tronco. Com a clorexidina a 2 % nenhuma célula-tronco sobrevive (Trevino et al., 2011).
Para excluir a extrusão ao redor do ápice, também é recomendável usar uma agulha ou um sistema EndoVac com abertura laterais e laterais fechadas ( American Society of Endodontics, 2013). A distância entre a agulha de irrigação e o canal radicular não pode exceder 2 mm porque quando a seringa é comprida, a solução pode ser estendida apenas a 1mm da ponta da agulha ( Wigler et al., 2013).
A conclusão é que a solução de lavagem mais adequada para a sobrevivência das células troncos é o NaOCl.
MEDICAÇÃO INTRACANAL
Fatos provaram que as bactérias podem penetrar mais nos dentes dos jovens do que nos dentes dos indivíduos com mais idade ( Kakoli, Nandakumar, Romberg, Arola e Fouad, 2009; Bezgin e Sönmez,2015).
A irrigação é geralmente realizada com hipoclorito de sódio e clorexidina e depois desinfetada com produtos antibacterianos ( como hidróxido de calcio ou pasta de antibióticos) (Bezgin & Sönmez,2015; Geisler,2012).
FORMAS DE DESINFECÇÃO
I – Hidróxido de cálcio. Mostra uma base com efeito antibacteriano liberando íons de hidróxido. Desfaz a membrana plasmática bacteriana, inibe sua atividade, desnatura proteínas e destrói DNA. Prejudica sua replicação e inativa a endotoxina. Seu coeficiente de dissociação também é muito baixo (Chueh et al. , 2009; Namour & them, 2014).
Para reduzir a presença da bactéria Gran-negativas no canal, sete dias parecem ser o suficiente. Entretanto, o pH alcalino pode causar necrose do tecido apical, mas, mesmo assim, pode levar ao aumento da espessura da parede dentinária (Nosrat, Seifi e Asgary, 2011). Se for utilizada uma concentração de 0,01 mg/ml, o canal pode ser esterilizado e a taxa de sobrevivência das células-tronco apical será de 100%. Em concentrações normais, a menos que usadas em concentrações mais baixas, as pastas de antibióticos são mais tóxicas para as células-troncos do que o hidróxido de cálcio (Namour & They, 2014; Nikita et al., 2012).
II – Pasta antibiótica tripla. Embora o antibiótico isolado tenha menos citotoxicidade, ele deve ser usado em combinação para ter um espectro amplo o suficiente no canal radicular e na região apical combatendo assim todas as bactérias presentes. Nenhum antibiótico isolado tem uma visão tão ampla o suficiente. Antibióticos devem ser usados em concentrações apropriadas para alcançar um equilíbrio entre o volume máximo de desinfecção e a citotoxicidade (Chuensombat, Khemaleelakul, Chattipakorn e Srisuwan, 2013).
Esta pasta antibiótica consiste em três substâncias são elas: Ciprofloxacino (visão de gram positivas e gram negativas); Metronidazol (visão de bactérias anaeróbias e protozoários) e Minociclina (visão de gram positivas e gram negativas). Proposta pela primeira vez por Hoshino et al., 1996 para combater a microflora endodôntica com diferentes características do sistema de canais radiculares ( Hoshino et al., 1996).
Esta pasta é usada para terapia pulpar, bem como para procedimentos de revascularização pulpar (Parhizkar, Nojehdehian e Asgary, 2018).
Antibióticos isoladamente não têm efeito sobre as bactérias presentes na polpa dentária, dentina e lesões apicais, e os três antibióticos podem esterilizar completamente as bactérias. Graças a essa combinação de antibióticos, vários grupos de bactérias Gram-positivas e negativas podem ser eliminados, fornecendo assim um meio de cura, ou seja, o canal radicular pode ser desinfetado, para que se forme um novo tecido na superfície radicular (Parhizkar, Nojehdehian e Asgary, 2018).
PROTOCOLOS
Primeiramente, é de suma importância que o paciente e seus cuidadores saibam que haverá duas ou mais consultas, e que esses casos devem ser acompanhados.
A avaliação subsequente dos sinais e sintomas clínicos é crítica, como edema dos tecidos moles, dor ou aumento da radiação. Todos esses fatores indicam falha do tratamento e, nesse caso, a via mais recomendada é a barreira apical do MTA (American Association of Endodontists, 2013).
A revascularização tem mostrado desfechos bem-sucedidos na maioria dos casos, porém não existe um único protocolo a ser seguido. No entanto, contêm algumas coisas em comum, por exemplo:
1° Consulta
Paciente jovem. Dente com polpa necrosada e ápice aberto.
I – Utilizar mínima instrumentação das paredes dentárias ou não realizar nenhuma instrumentação;
II – Medicamentos de escolha depositados no interior do canal;
III – Desenvolvimento de coágulos sanguíneos ou das estruturas proteicas no canal;
IV – Selamento coronário eficiente.
(American Association of endodontists 2013; Hargreaves, Giester, Henry, & Wang, 2008).
Primeira consulta: Realizar um adequado acesso aos canais radiculares para poder desinfetá-los. Depois de confirmar que não há indicação de que seja necessária uma nova desinfecção, o tratamento pode prosseguir.
Segunda Consulta: Será realizado o sangramento, que por sua vez ajudará a liberar fatores de crescimento da dentina, células-tronco e, posteriormente, criar um suporte (coágulo sanguíneo ou plasma rico em plaquetas). No final, é necessário realizar uma vedação coronal e utilizar anestesia sem vasoconstritor para facilitar a hemorragia na região apical. (American Association of endodontsts, 2013).
Duas técnicas de revascularização pulpar foram encontradas na literatura: uma com hidróxido de cálcio e a outra com a utilização da pasta antibiótica tripla para desinfetar os canais.
Conduta com hidróxido de cálcio na primeira conduta:
1° etapa: Anestesia; Isolamento absoluto do dente a ser tratado; Acesso radicular; Irrigação com NaCLI a 2,5% ( a concentração pode ser modificada) sem instrumentação.
2° etapa: Preparo da pasta de hidróxido de cálcio com água esterilizada com concentração de 3:1;
3°etapa: Introduzir a pasta no interior do canal radicular até a parte coronária;
4°etapa: Finalizar essa primeira parte com restauração provisória com ionômero de vidro.
(Namour & Theys, 2014)
Será necessária uma avaliação deste elemento dentário após duas ou três semanas da primeira conduta com hidróxido de cálcio para observar se há presença de fistula, lesão periapical ou alguma sintomatologia. Se não houver nenhuma dessas situações citadas poderá dar continuidade ao procedimento.
Segunda conduta no mesmo elemento dentário com hidróxido de cálcio:
1° etapa: Anestesia local com anestésico sem vasoconstritor (para não prejudicar na hemorragia apical); Isolamento absoluto; acesso radicular (removendo a restauração provisória);
2°etapa: Remover a paste de hidróxido de cálcio;
3°etapa: Irrigar com NaOCl a 2,5%; Higienizar o canal radicular com água esterilizada e depois realizar a secagem do conduto com cones de papel.
4°etapa: Induzir uma hemorragia na zona apical com lima K – 15
(Geralmente, leva cerca de 15 minutos para atingir a consistência do coágulo). Se não houver sangramento neste canal, o sangue pode ser transferido por outro canal, sendo que o canal deve estar de 2 a 3 mm abaixo da junção amelo-cementária.
5° etapa: Manipulação do MTA e o aplique no centro do coágulo para forma um selo hermético.
6° etapa: Coloque uma bolinha de algodão umedecida sobre o MTA e após feche com uma restauração provisória.
(Namour & Theys, 2014)
Três meses após a cirurgia de revascularização pulpar o dente é geralmente assintomático e a radiografia apresenta uma espessura crescente das paredes da dentina e do fechamento apical. Após três meses podem ser visíveis o desenvolvimento radicular e o fechamento apical (Namour & Theys,2014).
Para revascularização da polpa com a pasta antibiótica tripla (PAT), foi dado o seguinte protocolo:
1° consulta com PAT:
1° etapa: Anestesiar a região do dente em questão e realizar o isolamento absoluto. (Pode-se aplicar o iso-Betadine® a 10% para uma antissepsia do dente antes da abertura radicular).
2° etapa: Acesso do canal radicular, realiza-se uma pulpotomia seguida de irrigação do canal com 20 ml de NaClO de (1,25% – 5,25%), depois com soro fisiológico e por fim com clorexidina a 2%.
Lembrando, que não deve ser feita a instrumentação mecânica dos condutos radiculares.
3° etapa: Seca o canal com cone de papel; Aplica no interior do canal a pasta de antibiótico tripla.
A PAT contém os seguintes antibióticos: Ciprofloxacina, Minociclina e Metronidazol ligados ao soro, que são utilizados em concentrações similares. Infelizmente o antibiótico Minociclina induz ao manchamento do dente, por essa razão ela pode ser substituída por Cefaclor.
4° etapa: Finalizar com bola de algodão na embocadura do canal e depois concluir essa primeira consulta com uma restauração provisória.
(Namour & theys,2014)
2° consulta com PAT:
Se o dente não apresentar sintomas de infecção ou fistula após duas a três semanas, o segundo estágio do tratamento pode ser realizado.
1°etapa: Anestesia local com anestésico sem vasoconstritor (para não prejudicar na hemorragia apical); Isolamento absoluto; Utilizar a solução antisséptica iso-Betadine® (opcional) antes de abrir; acesso do canal radicular (remove a restauração provisória)
2°etapa: Irrigação do canal com NaClO (1,25% – 5,25%), depois com soro fisiológico e por fim com clorexidina a 2%, para remover a pasta antibiótico triplo;
3°etapa: Induzir a hemorragia na zona apical com lima K – 15 ( o sangue deve ficar na divisa da junção amelo-cimentaria).
4°etapa: Manipulação do MTA e o aplique no centro do coágulo para forma um selo hermético.
5°etapa: Coloca a bola de algodão no preenchimento feito de MTA e finaliza está consulta com restauração provisória.
(Namour & Theys,2014)
Com base nessas duas condutas de desenvolvimento para revascularização, conclui-se que ambas são bem-sucedidas. A pesquisa continua a definir o protocolo mais correto e a se adaptar a cada situação (Namour & Theys,2014).
Exceto por alguns autores que usaram sangue concentrado (incluindo PRP e PRF), a maioria das publicações mencionadas nesta avaliação conduziu coágulos sanguíneos através de canais radiculares excessivos. Metlerska et al. (2019) Recomenda-se o uso de concentrado de plaquetas. No entanto, são essenciais mais comprovações científicas para provar sua maior eficiência neste procedimento. Desse modo, alguns autores indicam o uso de PRP e PRF, principalmente se houver problemas com a indução de coágulos.
4 DISCUSSÃO
O trauma é a causa primordial de dentes necróticos jovens e dos danos dentários, especialmente intrusões, avulsões e lesões abrangentes (Diogenes et al.,2013; Diogenes e Ruparel, 2017). O trauma moderado a grave é capaz de provocar necrose pulpar e periodontite periapical, da mesma forma que reabsorção radicular e / ou interrupção do crescimento radicular, que pode ser propício a danos na construção e maturação da raiz (Bainha epitelial de Hertwig).
A técnica de reparo ou revascularização pulpar libera a inserção ou formação contínua de tecido conjuntivo através do forame apical e do ligamento periodontal na cavidade medular do dispositivo (Zhang e Yelick,2010). A definição de revascularização pulpar é fundamentada no processo da formação de coágulos no canal radicular por meio de um sangramento provocado, que se tornará um suporte natural para invadir células- tronco de ligamento periodontal adjacente ou do próprio sangue ( Lovelace et al., 2011; Altaii et al.,2017). Quando essas células indiferenciadas entram no canal radicular e são estimuladas por moléculas que induzem seus próprios coágulos sanguíneos, elas começam a formar novos tecidos importantes (Bansal e Bansal,2011).
Vários estudos feitos a respeito da revascularização pulpar começaram a ser publicados, demonstrando sua segurança em clínicas odontológicas e resultados em longo prazo, este tipo de tratamento não tem uma conduta específica para sua execução e sucesso, normalmente é feita em três sessões (Soares et al., 2013; Diogenes et al., 2016). Portanto, a revascularização tem sido amplamente recomendada para o tratamento de dentes humanos jovens (ápice aberto), que devido a trauma ou cárie acarretou em necrose pulpar (Chen et al. 2012; Torabinejad & Turman 2011; Ding et al. 2009; Petrino et al. (2010)).
No decorrer deste estudo foram encontrados alguns casos em que a revascularização pulpar foi submetida à sessão única. Autores realizaram esse tipo de procedimento em dentes que se encontravam com necrose pulpar parcial ou total.
Shin et al.,( 2009) realizou o tratamento em um pré-molar imaturo com diagnóstico inicial de necrose pulpar e com fistula. Durante a abertura coronária ocorreu sangramento na câmara pulpar, e o paciente relatou desconforto ao estímulo. Devido a esse critério o diagnóstico foi dado como polpa necrosada parcialmente. Cumpriu-se todo procedimento do protocolo de revascularização (sem a aplicação da PAT), irrigação com NaOCl 6%, soro fisiológico e clorexidina 2%. Não houve instrumentação e sem indução do coágulo. Secagem do canal e introdução do MTA no centro da porção coronária e selamento com resina composta. Neste caso obtiveram sucesso, com espessamento das paredes dentinárias e fechamento do ápice.
Outro caso citado de sessão única foi de Saeki et al.,(2014) , também um pré-molar imaturo paciente de 9 anos, diagnóstico de abscesso periapical agudo, elemento dentário com paredes radiculares finas e frágeis. Irrigação realizada com NaOCl 5% e peróxido de hidrogênio 3% e, logo após introdução do MTA finalizando com cimento ionômero de vidro. No acompanhamento radiográfico, foi observada uma ponte de dentina abaixo do MTA e paciente encontrava-se assintomática 6 meses depois da revascularização realizada.
Assim já se mostra o sucesso da revascularização em sessão única e o aspecto bem-sucedido sem a pasta antibiótica. Portanto, menos agressividade ao elemento dentário (Nosrat et al.,2011).
Notasse que a escolha das condutas a serem adotadas é de suma importância para o sucesso da revascularização pulpar incluindo as medicações de escolha como solução a ser irrigada (devem conter propriedades bactericidas e bacteriostáticas e com menor efeito citotóxico) é imprescindível para a eliminação de microrganismos e detritos presentes no canal radicular.
Quando o assunto é revascularização da polpa dentária, encontram-se alguns exemplos, tais como: o tipo de tecido formado após esse processo se deve usar PTA ou relacionar ao número de tratamentos indicados. Apesar de uma taxa de sucesso satisfatório, ainda são necessárias mais esclarecimentos científicas a respeito das soluções irrigadoras, conduta a ser adotada (se única sessão ou múltipla sessões), medicamentos intracanal e tecido formado após o tratamento ( pulpar e periodonto), para propor uma boa solução e responder a ela melhores evidências de sucesso.
5 CONCLUSÃO
A revascularização pulpar é um método que exige menos tempo clínico quando comparado a apexificação. Índice de sucesso satisfatório, não há contra indicação, pois as medicações serão de escolha do profissional e de acordo com cada caso e paciente a ser assistido.
6 REFERÊNCIAS
GOMES, ALINE CRISTINE. Avaliação da adesão celular em dentina após tratamento com substância química auxiliary utilizada em protocolos de revascularização pulpar. Piracicaba, 2018.
PEREIRA, ANDRÉIA CARDOSO. Análise dos aspectos clínicos e radiográficos em dentes traumatizados com rizogênise incomplete submetidos aos procedimentos de apicificação e revascularização pulpar. Piracicaba, 2019.
SOARES, ANDRÉIA SACHETT; BITTENCOURT, WAGNER PICHINI. Revascularização pulpar: implicações clínicas. Santa maria, 2016.
DE JESUS, ALAN ARAÚJO; SOARES, ANA PRATES; KNOP, LUÉGYA A. HENRIGUE; DE ARAÚJO, TELMA MARTINS. Células tronco na odontólogia. 2007
SANTANA, ELLEN V. SANTOS; GARCEZ, THIAGO L. SOUZA. Revascularização pulpar: Uma abordagem voltada para reabilitação de dentes permanentes imaturos: Relato de caso. Aracaju. 2018
DUARTE, EVELYNN CRHISTYANN MEDEIROS. Tratamento de rizogênese incomplete pela técnica de revascularização pulpar. Natal/ RN. 2015.
PALMA,FRANCISCO. Revascularização pulpar. Porto. 2019
MARTINS, GABRIELA BULOW. Medicação intracanal na revascularização pulpar: uma revisão de literature. Porto Alegre. 2015.
Boaventura, Gustavo Soares. Revascularização endodôntica: Revisão de literatura. Uberabba. 2018.
FALCÃO, JANAÍNA M. SANTOS. Revascularização pulpar em dentes traumatizados: Relato de caso. Recife. 2017.
SOUZA, JOANA FILIPA MARGUES. Regeneração endodôntica em dentes permanentes jovens : Revascularização por coágulo sanguíneo. Porto. 2017.
SILVA, MARTA F. E CARREIRA. Revascularização pulpar em dentes imaturos necróticos. 2018.
GUIMARÃES, BRUNO MARTINS; DUARTE, MARCO A. HUNGARO; ALCALDE, MURILO PRIORI; SILVA, PABLO A. AMOROSO; RICCIVIVAN, RODRIGO; FERNANDES, SAMUEL LUCAS. Revascularização pulpar: considerações técnicas e implicações clínicas. 2014.
LOPES, ROMÉRITO DAMARE O. PIRES. Revascularização pulpar para tratamento de dentes com rizogênese incomplete: uma revisão de literature. Aracaju. 2015
REIS, ROSANA MMADUREIRA SIMÕES. Revascularização pulpar. Porto . 2016.
CORREIA, TÂNIA RAQUEL OLIVEIRA. Revascularização pulpar. 2018.
SANTANA, ZÉLIA LÁZARO TOMAZ. Revascularização pulpar, novo conceito da endodontia regenerative em busca de um protocol. Belo Horizonte. 2015.
LOPES, HÉLIO PERREIRA; SIGUEIRA, JOSÉ FREITAS. LIVRO: Endodontia Biologia e técnicas. CAP. 25. 4° edição.
1Graduaduado em odontologia – Unigranrio
Av. Amália Rocha, nº 350, bl 03, ap:104. Belford roxo – RJ
Tel. (21) 976633997
accarolinabarcellos@gmail.com
2Mestre em Endodontia Unitau/SP
Coordenador do núcleo de Pós-graduação em endodontia da INCO25
Rua Barão de Ipanema, nº 56, Copacabana – Rio de janeiro/ RJ
Tel. (21) 3957-9190
cursosinco25copa@gmail.com