REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8145412
Ines Sanchez Flores1
Priscila Pinto Brandão de Araújo2
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal3
Débora Cristina Martins4
José Onofre Alves Meira Rocha5
Geórgia Coelho da Cunha6
RESUMO
A estabilidade no pós-tratamento ortodôntico é imprescindível para se ter sucesso em longo prazo, estabelecendo uma oclusão dentária ideal após a remoção do aparelho. Contudo, quando a estabilidade não se mantém pode ocorrer recidivas da má oclusão, ou seja, a tendência dos dentes a retornarem para a posição inicial com recorrência parcial ou total dos dentes existentes e distúrbios oclusais antes do tratamento ortodôntico, o que leva à insatisfação dos pacientes. O objetivo deste trabalho é apresentar um caso clínico de Retratamento ortodôntico de uma paciente de 35 anos de idade, gênero feminino, com a queixa principal de “dentes tortos” e com histórico de uso inadequado da contenção após tratamento prévio com aparelho ortodôntico fixo convencional. Após análise e planejamento do caso, o retratamento foi feito com prescrição Roth slot 22” da marca Morelli Max seguido de novo protocolo de contenção. Pôde-se concluir que para se ter sucesso ao final do tratamento ortodôntico o planejamento adequado e a colaboração do paciente no uso das contenções ortodônticas são imprescindíveis para a estabilidade do caso.
Palavras- Chaves: Retratamento ortodôntico. Recidiva. Contenção ortodôntica.
ABSTRACT
Post-orthodontic treatment stability is essential for long-term success, establishing optimal dental occlusion after appliance removal. However, when stability is not maintained, malocclusion relapses may occur, that is, the tendency of the teeth to return to the initial position with partial or total recurrence of existing teeth and occlusal disorders before orthodontic treatment, which leads to dissatisfaction with the patients. The objective of this work is to present a clinical case of orthodontic retreatment of a 35- year-old female patient, with the main complaint of “crooked teeth” and with a history of inadequate use of retainer after previous treatment with conventional fixed orthodontic appliances. After analysis and planning of the case, retreatment was performed with a Roth slot 22” prescription from Morelli Max, followed by a new containment protocol. It can be concluded that in order to be successful at the end of orthodontic treatment, adequate planning and patient collaboration in the use of orthodontic retainers are essential for the stability of the case.
Descriptors: Orthodontic retreatment. Relapse. Orthodontic retainer
INTRODUÇÃO
Atualmente, a área da ortodontia é uma das mais procuradas para tratamento odontológico, visto que, a estética dos dentes está sendo uma grande preocupação das pessoas, não basta ter o sorriso perfeito, as pessoas querem os dentes alinhados e harmoniosos (MARTINS et al., 2007). E manter a estabilidade pós tratamento é muito difícil, porque não depende apenas do ortodontista, mas principalmente do paciente (PIANO, 2011).
A estabilidade no pós-tratamento ortodôntico é fundamental para se ter sucesso ao final do tratamento, estabelecendo uma oclusão dentária ideal após a remoção do aparelho. Assim, para a manutenção da estabilidade, é necessário uso de contenções ortodônticas (BREZULIER et al., 2016), por um período prolongado, mantendo o sistema estomatognático harmonioso (Ishiyama et al., 2015). A falha de uma dessas unidades expõe os dentes a uma recidiva o que leva a insatisfação dos pacientes (BREZULIER et al., 2016). No entanto, pela sua imprevisibilidade, a estabilidade oclusal constitui uma das metas mais difíceis de alcançar (ERDINC et al., 2006). A finalidade do tratamento ortodôntico não se resume a tratar uma má oclusão, mas também assegurar a estabilidade da oclusão conquistada pós tratamento (GOMES., 2014).
A etiologia da perda da estabilidade, pode estar relacionada a alguns fatores como: tempo de contenção inadequado, hábitos bucais deletérios, influência dos tecidos gengivais e periodontais, tamanho e forma dos dentes, ação do lábio inferior, expansão rápida da maxila, severidade do apinhamento inicial e diminuição do comprimento e largura dos arcos dentários (MAUAD et al., 2015). Ainda, por mudanças no avanço da idade do paciente, que podem ser consideradas como parte normal do envelhecimento das pessoas onde tem uma diminuição dos comprimentos dos arcos dentários (JOHNSTON, LITTLEWOOD et al.,2015). Na movimentação ortodôntica os dentes são reposicionados e tanto os tecidos periodontais e tecidos ósseos também se modificam para acomodar todas essas mudanças estruturais (RAFIUDDIN et al., 2015).
A perda da estabilidade, pode levar a recidivas da má oclusão, ou seja, a tendência dos dentes a retornarem para a posição inicial com recorrência parcial ou total dos dentes existentes e distúrbios oclusais antes ao tratamento ortodôntico. Isso ocorre principalmente nos dentes anteriores inferiores (MOHIMD et al., 2018). O apinhamento anteroinferior é uma das más oclusões mais recidivantes, no entanto, de forma tardia pode ocorrer mesmo em pessoas que não receberam tratamento ortodôntico, assim sendo fisiológico pelo envelhecimento (ISHIYAMA et al., 2015). Contato indesejado no final do tratamento ortodôntico é um indicativo que pode apresentar recidiva do apinhamento, apresentando um deslocamento oclusal indesejado levando a mudanças na posição dos dentes. (JOHNSTON, LITTLEWOOD., 2015).
Para manter a estabilidade em longo prazo evitando recidiva, recomenda-se o uso de contenções pós tratamento ortodôntico, resistindo às indesejáveis mudanças que ocorrem pela idade (JOHNSTON, LITTLEWOOD., 2015). Essas contenções ortodônticas podem ser fixas ou removíveis (GUNAY; OZ, 2018). As contenções fixas podem permanecer instaladas por um longo período de tempo
preservando a saúde periodontal (CURADO et al.,2015). Devem ser tomadas como parte fundamental do tratamento ortodôntico e não como uma escolha sendo imprescindíveis na estabilidade dos resultados logrados (ISHIYAMA et al., 2018). Por tanto o uso das contenções deve estar dentro do planejamento ortodôntico (DIAS, 2002).
Por ser frequente na clínica ortodôntica casos de recidiva de várias más oclusões, o objetivo deste trabalho é apresentar um caso clínico de Retratamento ortodôntico pelo uso inadequado da contenção usando aparelho ortodôntico fixo convencional.
RELATO DE CASO
1.1 Diagnóstico
Paciente gênero feminino, 35 anos de idade, apresentou-se a clínica de Especialização de Ortodontia do Instituto de Ensino Superior Ceproeducar com a queixa principal de “dentes tortos”, a paciente acrescentou ainda a informação de já ter realizado tratamento ortodôntico anterior por cerca de 2 anos.
Na avaliação extra oral (Figura 1 A-C), apresenta assimetria facial, padrão II, mesofacial, selamento passivo dos lábios e linha média superior desviada 2mm para direita.
Na avaliação intra-oral (Figura 2 A -E), apresenta relação canino direito em Classe I, e 1/2 Classe II do canino esquerdo, apinhamento dentário anterior inferior, e linhas médias não coincidentes, ausência dos dentes 14, 24, 36, 46.
Figura 2: intra-oral frontal (A), Intra-oral direita (B), Intra-oral esquerda (C), Oclusal inferior (D), Oclusal superior (E).
No exame radiográfico panorâmico (Figura 3), foi observado presença dos dentes 18 e 28, ausência dos dentes 14, 24, 36, 46, divergência das raízes 12-13, 25,-26, 44 e 45.
Figura 3: Radiografia Panorâmica
Sobre a Teleradiografia em Norma Lateral (Figura 4), foi realizado um estudo cefalométrico (Figura 5) avaliando-se medidas angulares e lineares que se encontram dispostas na Tabela 1.
Após a avaliação dos valores obtidos na análise cefalométrica inicial, observou-se paciente Padrão II, Classe II esquelética (ANB 8˚), com maxila bem posicionada em relação a base do crânio
(SNA 84˚), e mandíbula levemente retruido em relação a base do crânio (SNB 76˚), tendência de crescimento vertical (FMA 39˚), o incisivo superior verticalizado (1/.NA 6˚) e retruido (1/-NA 1 mm), incisivo inferior levemente vestibularizado (1/.NB 26˚) e protruido (1/-NB 5mm), com perfil mole tendendo a convexo ( H.(N-B) 14˚).
1.2 Planejamento
Alinhamento e nivelamento com aparelho convencional fixo prescrição Roth Slot 22” superior e inferior, correção da linha média como uso de elásticos intermaxilares, extração dos dentes 18 e 28, e uso de contenção fixa 3×3 na arcada inferior e contenção removível no arco superior (placa de acetato).
1.3 Tratamento
O tratamento foi iniciado com a montagem do aparelho fixo prescrição Roth slot 22” da marca Morelli Max no arco superior (15 ao 25), com fio inicial 0,012” Níquel Titânio (NiTi). No mês seguinte foi realizada a montagem do aparelho fixo inferior com os tubos nos primeiros molares superiores e inferiores e evolução do fio superior para 0,014” e 0,012” inferior NiTi com amarrilho individual do 35 ao 45 (figura 6).
Figura 6: intra-oral frontal com os fios 0,016” superior e 0,012” inferior Niti (setembro 2019)
Nas consultas seguintes foi evoluído o fio superior para 0,020” NiTi e 0,016” NiTi com amarilhos individuais no arco inferior. Ainda no fio inferior 0,016” NiTi foi conjugado com amarrilho do dente 43 ao 46 e utilizado elástico corrente do 42 ao 43.
Figura 7 e 8: intra-oral frontal e lateral esquerda com fios 0,017×0,025” aço superior e 0,018”Niti Inferior (janeiro 2020).
Nas próximas consultas foi evoluído para fio retangular 0,019×0,025” de aço no arco superior e inferior, depois disso voltamos para fio 0,018” NiTi no arco superior porque foi colado os tubos nos dentes 17 e 27. Nos próximos meses foi evoluindo o alinhamento e nivelamento e o paciente usou elástico 3/16 médio Classe II esquerda e elástico anterior cruzado 1/4 médio anterior do dente 13 ao 33. A paciente foi encaminhada para extração dos dentes 18 e 28 e para a realização de uma nova radiografia panorâmica de controle.
Com a nova radiografia panorâmica se optou por recolar os braquetes dos dentes 12, 11, 22, 33, 44 e fio 0,017 x 0,025” NiTi no arco superior e 0,018” NiTi no arco inferior. (Figura 9, 10, 11, 12).
Na consulta seguinte, recolamos o braquete do dente 11 para fazer uma leve intrusão e usamos o fio 0,012” NiTi. Após isso, a evolução dos fios continuou até o fio 0,017 x 0,025” de aço superior e inferior para uso de elástico cruzado, 5/16 médio, para correção da linha média (Figura 13, 14, 15).
Após 30 meses de tratamento, foi pedido uma nova documentação ortodôntica em que foi observado na avaliação extra oral (Figura 16 A –C), assimetria facial, padrão II, mesofacial, selamento passivo dos lábios, ângulo nasolabial mais fechado.
Na avaliação intra-oral (Figura 17 A -E), notou-se relação canino direito em Classe I, e 1/4 Classe II do canino esquerdo, linhas médias ainda não coincidentes (1 mm), dentes alinhados e nivelados, arcada superior e inferior apresenta um formato oval.
Figura 17: intra-oral frontal (A), Intra-oral direita (B), Intra-oral esquerda (C), Oclusal inferior (D), Oclusal superior (E).
No exame radiográfico panorâmico (Figura 18), foi observado ausência dos dentes 18 e 28, ausência dos dentes 14, 24, 36 e 46, melhora na posição das raízes 12-13, 25,-26, 44 e 45.
Figura 18: Radiografia Panorâmico
Uma nova teleradiografia lateral foi realizada (figura 19) e na nova análise cefalométrica (figura 20) obtendo como resultado as seguintes medidas na tabela 2.
Tabela 2 Análise Cefalométrica Padrão USP
Após a avaliação dos novos valores obtidos na análise cefalométrica, foi possível observar melhora na angulação dos incisivos superiores (1/.NA 12˚), e piora na angulação dos incisivos inferiores.
A paciente voltou a consulta de rotina onde se realizou a retirada do aparelho ortodôntico, e se instalou a contenção fixa 3 x 3 inferior e se fez a moldagem para confeccionar a contenção superior removível de acetato de 1mm. Uso contínuo por 2 anos durante a noite.
DISCUSSÃO
A estabilidade pós-tratamento ortodôntica é imprescindível para se ter sucesso ao final do tratamento, mas depende de muitos fatores como a oclusão final, a severidade da má oclusão tratada, idade do paciente, tempo de uso da contenção. Erdinc et al., (2006), fala que a estabilidade oclusal constitui uma das metas mais difíceis de alcançar em longo prazo. E é exatamente o que aconteceu com o caso relatado, a paciente que já tinha sido tratada com aparelho ortodôntico fixo finalizou o tratamento, mas não usou corretamente as contenções que foram dadas e como consequência se perdeu a estabilidade recidivando os incisivos superiores e inferiores.
Brezulier et al., (2016), destaca a importância de usar contenções ortodônticas, coladas de canino a canino inferior. A contenção proposta para esta paciente foi uma placa de acetato removível superior por um tempo de 2 anos e contenção fixa inferior 3 x 3 (de canino a canino) por tempo indeterminado com avaliações periódicas.
Na movimentação ortodôntica os dentes são deslocados e por isso precisam de um tempo de cicatrização e reorganização dos tecidos de suporte do dente. Conforme Proffit (2002), os tecidos gengivais e periodontais são afetados pelo movimento ortodôntico e requerem tempo para a sua reorganização quando o aparelho é removido, por isso a necessidade de contenção. As contenções são muito importantes para ter sucesso no tratamento evitando recidivas. Littlewood et al., (2016), explicam que o uso de contenções após tratamento ortodôntico procurava-se manter os dentes em posições ideais após serem corrigidos, essa fase foi denominada retenção, sem aquela fase havia uma tendência a apresentar recidiva. Mohimd et al., (2018), fala que a manutenção do alinhamento dos dentes envolvia a colocação de um dispositivo de retenção fixado no arco mandibular.
Sobre os tipos de contenções temos para o arco superior placa de Hawley, placa de acetato, fixas 1×1, para o arco inferior temos a contenção fixa 3×3 que é a mais usada concordando com Gomes (2015), que cita os protocolos mais utilizados são a placa de Hawley superior e a contenção fixa inferior 3×3, o que é confirmado por Ribeiro et al. (2015), onde explica que os protocolos de contenção inferiores geralmente são feitos de canino a canino concordando com Renkema et al. (2008), onde comenta que a contenção fixa nos dentes inferiores é indicada para longos períodos de estabilização. Por sua vez Ribeiro et al. (2016), afirma que a indicação para o uso da contenção fixa é nos casos em que ocorreram grandes movimentações de dentes ântero inferiores.
A maioria dos pacientes perguntam sobre a quantidade de tempo de uso das contenções fixas inferiores, hoje em dia a maioria dos ortodontistas estão recomendando para vida toda. Cesar Neto et al. (2010), diz que a quantidade de tempo que um paciente é obrigado a usar as contenções para os incisivos inferiores está relacionada com a idade do paciente, às características e gravidade do apinhamento, a discrepância dentária inicial, à biomecânica empregada a experiência clínica do ortodontista e a capacidade do paciente de manter a higiene adequada. Não há como prever quais casos apresentaram recidivas ou quando podem ocorrer, por tanto a duração da fase da contenção é incerta. Concordando com Schutz-Fransson et al., (2019), onde ressalta que o uso de contenções inferiores deve ser vitalício. E Freitas et al., (2007), que recomenda o uso de contenção para toda vida.
Após a instalação das contenções fixas deve-se orientar os pacientes sobre a higienização delas fazendo controles periódicos de 6 em 6 meses para evitar acúmulo de placa bacteriana e cálculo. Neste contexto Bicalho e Bicalho (2002), afirmam que a maior desvantagem está na dificuldade de higienização dessas áreas, pois estas se tornam propícias ao acúmulo de placa bacteriana e consequentemente cálculo.
A escolha pelo tipo de contenção a ser indicada vai depender da experiência do ortodontista e da má oclusão tratada, se teve que extrair ou não dentes, e sempre procurando manter a boa saúde dos tecidos periodontais e gengivais, nesse contexto Pademos et al. (2018), fala que ainda não há acordo sobre qual tipo de contenção deve ser recomenda, além disso, atualmente retenedores mais invisíveis são usados em vez de contenções tipo Hawley e mais frequentemente a contenção vitalícia é prescrita em vez de retenção por um tempo limitado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto pode-se concluir que para ter sucesso no tratamento ortodôntico é fundamental que o cirurgião dentista este capacitado para fazer um bom diagnóstico e planejamento adequado com ajuda dos exames complementares e é fundamental a colaboração do paciente durante e pós tratamento, onde ele terá que usar contenções para assim conseguir estabilidade a longo prazo e evitar recidiva.
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1 Especialista em Ortodontia.
2 Mestre e Doutora em Ortodontia
3 Especialista em Ortodontia
4 Mestre em Ortodontia.
5 Especialista em Ortodontia.
6 Mestre em Ortodontia.