REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10049631
Ingrid Moreira do Nascimento1
Orientadora: Prof. Marcia Renata Hidalgo Marques2
RESUMO
Doença cuja compreensão ainda está longe de ser completa, a endometriose consiste na presença de tecido que se assemelha ao endometrial fora do útero. Na sintomatologia destaca-se a dor e a infertilidade, que podem ser muito prejudiciais à qualidade de vida das pacientes. Os sintomas inespecíficos podem resultar em demora diagnóstica de cerca de 7 anos, na medida em que confundem e atrasam o início do tratamento adequado. O diagnóstico e seguimento tem sido alvo de inúmeros estudos recentes envolvendo métodos de imagem que possam corresponder em algum grau à laparoscopia, considerada tradicionalmente como método padrão-ouro, com o objetivo de avaliar de forma não invasiva, mapear amplamente e planejar a terapêutica individualizada. A Ressonância Magnética (RM) de pelve apresenta potencial de delinear achados com destacável sensibilidade e especificidade, permitindo concluir informações sobre regiões anatômicas pouco acessíveis tanto ao método cirúrgico quanto ao ultrassonográfico.
Palavras-chave: endometriose; imagem por ressonância magnética; diagnóstico.
ABSTRACT
A disease whose understanding is still far from complete, endometriosis consists of the presence of tissue that resembles the endometrial lining of the uterus. Symptoms include pain and infertility, which can be very important for patients’ quality of life. Non-specific symptoms can result in a diagnostic delay of around 7 years, as they cause confusion and delay the initiation of appropriate treatment. Diagnosis and follow-up were the subject of several recent studies on imaging methods that can be considered in some degree of laparoscopy, traditionally considered the gold standard method, with the aim of evaluating the non-invasive way, broadly mapping and planning individualized therapy. Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the pelvis presents the potential for results outlined with outstanding sensitivity and specificity, allowing information on anatomical regions that are not easily accessible to both surgical and ultrasound methods.
Keywords: endometriosis; magnetic resonance imaging; diagnosis.
1. INTRODUÇÃO
A endometriose é uma doença ginecológica relacionada à dor pélvica e infertilidade, definida como presença de tecido endometrial, em que as células vindas do endométrio no processo de menstruação se fixam fora da cavidade uterina e começam a crescer. Atualmente essa patologia é conhecida como a doença da mulher moderna, por apresentar fatores comuns ao padrão de vida atual da mulher, como a menarca precoce, gestações tardias e uma grande diferença entre o tempo da menarca e primeira gravidez (1).
O diagnóstico de endometriose deve ser considerado quando a história clínica evidenciar os sintomas de dismenorréia, dor pélvica acíclica crônica, dispareunia de profundidade, sintomas intestinais e urinários cíclicos, e infertilidade (2).
Deve se levar em conta, também, o exame físico e os exames complementares, como a ultrassonografia e a ressonância magnética, sendo que para a confirmação do diagnóstico é fundamental o exame histológico, por meio da laparoscopia ou da laparotomia, onde a videolaparoscopia é considerada padrão ouro para o diagnóstico ao possibilitar a inspeção direta de amplas áreas de superfície de órgãos intra-abdominais, além da realização de biópsias dirigidas (2,3).
Diante de tais fatos tem-se como justificativa deste estudo o fato de ser uma doença silenciosa e que acarreta em prejuízos físicos bem como em uma menor qualidade de vida já que os sintomas físicos trazem dor e desconforto e ainda podem causar infertilidade. Por isso, tem-se como objetivo principal realizar o rastreamento de endometriose pélvica profunda através dos exames de imagem.
2. MATERIAL E MÉTODOS
A pesquisa trata-se de uma revisão integrativa, isto é, um método de revisão amplo que inclui estudos com métodos diferentes seguindo normas já estabelecidas e que tem por finalidade sintetizar os resultados obtidos sobre um tema de maneira ordenada e estruturada. Esta revisão foi realizada através de artigos científicos baseados em evidências sobre rastreamento através de ressonância magnética e ultrassonografia em endometriose, tendo como objetivo principal realizar o rastreamento de endometriose pélvica profunda através dos exames de imagem.
Dentre os estudos que preencheram os critérios de busca desta sistematização, foram analisados artigos que evidenciam a eficácia da ressonância magnética e ultrassonografia transvaginal na avaliação da endometriose profunda. A Endometriose é uma das principais doenças relacionadas à Saúde da Mulher na sua idade reprodutiva cuja prevalência é de aproximadamente 10% a 15% das mulheres. É uma condição benigna que pode apresentar sintomas como: dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica e em casos graves infertilidade (3).
Em um estudo realizado com 450 mulheres, mais de 85% sofrem com dismenorreia, 54% sofrem com alterações intestinais e 35% sofrem com dispareunia, no estudo, não foi mensurado o quantitativo de mulheres com infertilidade (4).
O estudo foi sintetizado a partir de uma série de artigos de maneira sistemática, ordenada e abrangente utilizando as plataformas Biblioteca Virtual em saúde, Google acadêmico e Scielo, no período de 4 de junho a 15 de outubro de 2022. Foram utilizados os seguintes descritores: “endometriose”, “ressonância magnética”, “endometriose pélvica”, “endometriose profunda”, “ultrassonografia transvaginal e endometriose”. Dentre os resultados encontrados, foram incluídos artigos publicados nos últimos 13 anos. Tendo como critério de inclusão artigos com a data de publicação de 2009 a 2021, em português e que retrata na íntegra a temática abordada que tratassem sobre o rastreamento da endometriose pélvica profunda através da Ressonância Magnética (RM) e Ultrassonografia (US).
Os fatores que contribuíram para a exclusão foram artigos com datas de publicação superiores a 13 anos e que não abordam a temática trabalhada ao longo deste artigo e resultados que não se caracterizam como artigos (monografias, vídeos e textos de Internet) que não são encontrados nas bases de dados). Examinou-se 18 artigos, sendo 01 da base de dados Biblioteca Virtual de Saúde, 15 do Google Acadêmico e 02 da Scielo selecionados por meio de critérios de inclusão e exclusão já pré-estabelecidos. Resultados A pesquisa trata-se de uma revisão integrativa, isto é, um método de revisão amplo que inclui estudos com métodos diferentes seguindo normas já estabelecidas e que tem por finalidade sintetizar os resultados obtidos sobre um tema de maneira ordenada e estruturada.
Esta revisão foi realizada através de artigos científicos baseados em evidências sobre rastreamento através de ressonância magnética e ultrassonografia em endometriose, tendo como objetivo principal realizar o rastreamento de endometriose pélvica profunda através dos exames de imagem. Dentre os estudos que preencheram os critérios de busca desta sistematização, foram analisados artigos que evidenciam a eficácia da ressonância magnética e ultrassonografia transvaginal na avaliação da endometriose profunda. Idade na época do diagnóstico.
3. RESULTADOS
Com os filtros estabelecidos obtemos um total de 67 artigos. Foi iniciada a leitura de seus resumos e utilizados os parâmetros acima designados para exclusão. Ao fim, foi realizada a interseção das duas expressões de busca, sendo selecionados 28 artigos (Tabela 1) para compor as referências atualizadas deste estudo, por traçarem relação específica entre a técnica da RM no manejo da Endometriose.
| Número | Artigo | Objetivo | Conclusão |
| 1 | Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, transvaginal, and transrectal ultrasonography in deep infiltrating endometriosis. | Determinar a precisão diagnóstica da ressonância magnética pélvica (MRI), ultrassonografia transvaginal (TVS) e ultrassonografia transretal (TRS) no diagnóstico de endometriose infiltrativa profunda (DIE). | A ressonância magnética teve a maior acurácia (85,4%) quando comparada ao TVS (75,7%) e ao TRS (67,8%). A sensibilidade do TRS, TVS e RM na EIP do ligamento uterossacro foi de 82,8%, 70,9% e 63,6%, respectivamente. |
| 2 | Diagnosis of deep endometriosis: clinical examination, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and other techniques. | Avaliar a contribuição do exame clínico e das técnicas de imagem, principalmente a ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética (RM), para diagnosticar locais infiltrativos profundos (DE) usando as recomendações da declaração do prisma. | Concluindo, os avanços nas técnicas de imagem oferecem alta sensibilidade e especificidade para diagnosticar DE com pelo menos valor de triagem e para valor de reposição da endometriose retossigmóide, impondo uma revisão do conceito de laparoscopia como padrão ouro. |
| 3 | European society of urogenital radiology (ESUR) guidelines: MR imaging of pelvic endometriosis | Desenvolver diretrizes clínicas para avaliação da endometriose pélvica por ressonância magnética com base em evidências da literatura e opinião consensual de especialistas | A modalidade de imagem de primeira linha aceita é a ultrassonografia pélvica. Entretanto, a ressonância magnética (RM) é cada vez mais realizada como investigação adicional em casos complexos e para planejamento cirúrgico. |
| 4 | Limited Added Value of Magnetic Resonance Imaging After Dynamic Transvaginal Ultrasound for Preoperative Staging of Endometriosis in Daily Practice: A Prospective Cohort Study. | Avaliar a mais-valia da ressonância magnética (RM) após ecografia transvaginal dinâmica (USTV) na via diagnóstica do estadiamento pré-operatório da endometriose pélvica. | Não há valor agregado significativo da ressonância magnética de rotina após USTV dinâmica para o estadiamento pré-operatório da endometriose. |
| 5 | Imaging of endometriosis: Spectrum of disease. | Discutir as aparências distintas dos focos endometrióticos na ressonância magnética e revisaremos as localizações comuns e incomuns da endometriose no corpo, na tentativa de familiarizar os radiologistas com seu amplo espectro de manifestações. | A ressonância magnética pode ser usada como uma ferramenta de resolução de problemas em casos de achados anexiais indeterminados na ultrassonografia, quando há suspeita de endometriose infiltrativa profunda ou para mapeamento pré-cirúrgico. |
| 6 | Avaliação da concordância entre a ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética da pelve na endometriose profunda, com ênfase para o comprometimento intestinal | Comparar achados ultrassonográficos e de ressonância magnética na endometriose profunda, com ênfase para o comprometimento intestinal. | A concordância entre a ressonância magnética e a ultrassonografia não foi boa na junção retossigmóide e no reto, sendo que a ultrassonografia detectou um número maior de lesões nessas localizações, mas identificou número menor de lesões na pelve. Na análise comparativa global entre os dois métodos na detecção das lesões não houve diferença estatística significativa. O baixo custo, a boa tolerabilidade e o fácil acesso tornam a ultrassonografia instrumento diagnóstico valioso na endometriose profunda. |
| 7 | Ressonância magnética na endometriose pélvica profunda: ensaio iconográfico. | Ilustrar a forma de ensaio iconográfico, os principais achados da endometriose pélvica profunda à ressonância magnética. | O padrão-ouro para o tratamento é a ressecção completa dessas lesões. Assim, é muito importante a avaliação pré-operatória desses pacientes, sendo esta avaliação, em geral, limitada em relação aos dados clínicos e ultrassonográficos. |
| 8 | Is Endovaginal or Rectal Filling Needed? | Discutir as vantagens e potenciais desvantagens desta técnica, com base na literatura e na nossa experiência, na avaliação de diversas doenças ginecológicas e retais. | A ressonância magnética é a modalidade ideal para imagens pélvicas. É baseado em sequências de ressonância magnética (RM) ponderadas em T2, permitindo a avaliação da cavidade uterina e vaginal, bem como a avaliação retal |
| 9 | Endometriosis: clinical features, MR imaging findings and pathologic correlation. | Ilustramos as características da ressonância magnética (MRI) da endometriose. | Pela possibilidade de realizar uma avaliação completa de todos os compartimentos pélvicos de uma só vez, a RM representa a melhor técnica de imagem para o estadiamento pré-operatório da endometriose, para escolher a abordagem cirúrgica mais adequada e planejar um trabalho em equipe multidisciplinar. |
| 10 | Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta- analysis. | Realizar uma revisão sistemática de estudos comparando a acurácia da ultrassonografia transvaginal (TVS) e da ressonância magnética (RM) no diagnóstico de endometriose infiltrativa profunda (EPI), incluindo apenas estudos nos quais as pacientes foram submetidas a ambas as técnicas. | O desempenho diagnóstico da TVS e da ressonância magnética é semelhante para detectar EPI envolvendo retossigmóide, ligamentos uterossacrais e septo retovaginal. Direitos autorais © 2017 ISUOG. Publicado por John Wiley & Sons Ltd. |
| 11 | Cloverleaf Sign in Pelvic Magnetic Resonance Imaging for Deep Infiltrating Endometriosis: Association with Longer Operation Times, Greater Blood Loss, and Higher Rates of Bowel Resection. | O objetivo deste estudo foi avaliar a importância de um novo sinal de imagem, o “sinal do trevo”, no diagnóstico de endometriose infiltrativa profunda (EIP) com ressonância magnética (RM) em concordância com os achados intraoperatórios. | O sinal de ressonância magnética em “folha de trevo” foi associado a um tempo de operação significativamente mais longo, aumento da perda sanguínea intraoperatória e taxas mais altas de ressecção intestinal em pacientes com EPI. |
| 12 | Diagnostic Accuracy of Ultrasound and MRI in the Mapping of Deep Pelvic Endometriosis Using the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) Consensus | O objetivo principal foi investigar a acurácia diagnóstica da ultrassonografia transvaginal (TVS) e da ressonância magnética (MRI) no mapeamento da endometriose pélvica profunda (DE) em uma população doente. O objetivo secundário foi oferecer os primeiros insights sobre a aplicabilidade clínica do novo consenso do grupo Internacional de Análise de Endometriose Profunda (IDEA) para avaliação ultrassonográfica, que também foi adaptado para ressonância magnética e relatórios cirúrgicos neste estudo. | Descobrimos que ambas as técnicas de imagem apresentaram boa concordância geral com o padrão de referência na detecção de endometriose pélvica profunda. Este é o primeiro estudo até o momento envolvendo o consenso IDEA para ultrassonografia, sua versão modificada para ressonância magnética e relato intraoperatório de endometriose pélvica profunda na prática clínica. |
| 13 | Ressonância magnética na endometriose do trato urinário baixo: ensaio iconográfico | Ilustrar sob a forma de ensaio iconográfico, os principais achados à ressonância magnética do envolvimento por endometriose do trato urinário baixo. | A ressonância magnética tem elevada sensibilidade, especificidade e acurácia no diagnóstico da endometriose do trato geniturinário baixo, principalmente por permitir a identificação das lesões de permeio a aderências e a avaliação da extensão das lesões superitoneais. |
| 14 | ‘’Endometriosis: current challenges in modeling a multifactorial disease of unknown etiology.” | Relatar e comentar modelos de endometriose e como eles levaram a novas terapias. Prevemos um roteiro para a pesquisa da endometriose, integrando Inteligência Artificial, culturas tridimensionais e modelos de órgãos em chip como formas de alcançar uma melhor compreensão das características fisiopatológicas e tratamentos eficazes mais bem-adaptados. | As dificuldades inerentes à modelagem da endometriose estão relacionadas à sua natureza multifatorial, condição que dificulta a recriação de sua patologia e a identificação de métricas clinicamente relevantes para avaliar a eficácia do medicamento. |
| 15 | Extragenital endometriosis: assessment with MR imaging. | Apresentou uma revisão pictórica de uma variedade de casos de endometriose extragenital, todos os quais podem ser encontrados na prática clínica. | Uma avaliação pré-operatória adequada é essencial para o planejamento do tratamento. A ressonância magnética é um método não invasivo e de alta resolução espacial que permite a avaliação multiplanar da endometriose genital e extragenital. |
| 16 | Endometriose pélvica: comparação entre imagens por ressonância magnética de baixo campo (0,2 T) e alto campo (1,5 T). | Comparar a ressonância de baixo campo (0,2 T) com a de alto campo (1,5 T) na avaliação da endometriose pélvica e adenomiose. | A ressonância de baixo campo apresentou baixa sensibilidade na detecção de pequenos focos de endometriose, alta sensibilidade na detecção de endometriomas e focos de endometriose grandes, e boa acurácia na detecção da adenomiose quando comparada com a ressonância de alto campo. |
| 17 | Accuracy of transvaginal sonography versus magnetic resonance imaging in the diagnosis of rectosigmoid endometriosis: Systematic review and meta-analysis. | Realizar uma revisão sistemática e metanálise para comparar a acurácia da TVS versus ressonância magnética no diagnóstico de ER em uma mesma população. | A ressonância magnética e a TVS apresentam precisão igualmente alta e probabilidades pós-teste positivas no diagnóstico não invasivo de ER. A combinação de ressonância magnética e TVS pode aumentar ainda mais as probabilidades positivas pós-teste para perto de 100%. |
| 18 | Endometriose retroperitoneal atípica e uso de tamoxifeno. | Será dada importância aos achados da ressonância magnética que permitiram a suspeita diagnóstica de lesão periureteral em uma paciente em uso de tamoxifeno e que se apresentou com dor lombar esquerda e hidronefrose. | Os achados histopatológicos obtidos por intermédio de biópsia percutânea orientada por tomografia computadorizada permitiram o diagnóstico de endometriose periureteral. |
| 19 | Imaging modalities for the non-invasive diagnosis of endometriosis. | Fornecer estimativas da precisão diagnóstica das modalidades de imagem para o diagnóstico de endometriose pélvica, endometriose ovariana e endometriose profundamente infiltrativa (EIP) versus diagnóstico cirúrgico como padrão de referência. | Atualmente, nenhum teste não invasivo que possa ser usado para diagnosticar com precisão a endometriose está disponível na prática clínica. Esta é a primeira revisão da precisão dos testes diagnósticos de exames de imagem para endometriose que utiliza métodos Cochrane para fornecer uma atualização sobre a literatura em rápida expansão neste campo. |
| 20 | Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – | Descrever o Protocolo FEbrasgo | Atingiu o objetivo proposto |
| 21 | Magnetic Resonance Colonography May Predict the Need for Bowel Resection in Colorectal Endometriosis. | Definir se os achados de ressonância magnética em pacientes com endometriose pélvica profunda (EPD) podem ser preditivos para a necessidade de ressecção intestinal. | A presença de um nódulo retal endometriótico > 11 mm no eixo curto causando uma estenose > 30% na ressonância magnética pélvica prediz com segurança a necessidade de uma ressecção retal. |
| 22 | Deep infiltrating endometriosis MR imaging with surgical correlation. | Descrever os achados de imagem por RM da endometriose infiltrativa profunda (EPI) são ilustrados juntamente com a correlação cirúrgica | Os achados de imagens de RM do DIE facilitam aos cirurgiões a tomada de decisões sobre o tratamento e a comunicação com o paciente. |
| 23 | Comparison of physical examination, ultrasound techniques and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep infiltrating endometriosis: A systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy studies. | Avaliar a acurácia diagnóstica do exame clínico, ultrassonografia transvaginal (USTV), ultrassonografia transretal (TRUS) e ressonância magnética como métodos alternativos para o diagnóstico de endometriose infiltrativa profunda. | A presente análise demonstra que as modalidades de imagem USTV, TRUS e RM podem ser alternativas altamente úteis à laparoscopia para o diagnóstico de endometriose infiltrativa profunda e que essas técnicas apresentam alta sensibilidade e especificidade |
Fonte: A autora, 2023.
4. DISCUSSÃO
O diagnóstico de endometriose deve ser considerado quando a história clínica evidenciar os sintomas de dismenorréia, dor pélvica acíclica crônica, dispareunia de profundidade, sintomas intestinais e urinários cíclicos, e infertilidade. Deve se levar em conta, também, o exame físico e os exames complementares, como a ultrassonografia e a ressonância magnética, sendo que para a confirmação do diagnóstico é fundamental o exame histológico, por meio da laparoscopia ou da laparotomia, onde a videolaparoscopia é considerada padrão ouro para o diagnóstico ao possibilitar a inspeção direta de amplas áreas de superfície de órgãos intra-abdominais, além da realização de biópsias dirigidas (2). Na figura 01 e 02 a seguir pode-se ver imagens da ressonância magnética de endometriose profunda.
Figura SEQ Figura /* ARABIC 1- Imagens ponderadas em T2, sagitais (a,b), axiais (c) e imagens axiais, com supressão de gordura e ponderadas em T1 (d) demonstram endometriose retrocervical. RM demonstra espessamento nodular hipointenso na região retrocervical nas sequências ponderada.
Fonte: BOURGIOTI, PANOURGIAS, 2017.
Figura 2- Imagem axial ponderada em T2 (a), imagem ponderada em T1 com supressão de gordura (b) e imagem ponderada em T1 (d) mostram aderência no fundo de saco posterior confirmada por laparoscopia (c) . A RM mostra ovários deslocados posteromedialmente com plano.
Fonte: BOURGIOTI, PANOURGIAS, 2017.
A avaliação radiológica deverá contemplar os locais de maior frequência da doença: o útero, a região retro e a paracervical, os ligamentos redondos (LR) e os uterossacros (LUS), o fórnice vaginal posterior, o septo retovaginal (SRV), o retossigmóide (RS), o apêndice, o ceco, o íleo terminal, a bexiga, os ureteres, os ovários, as tubas e as paredes pélvicas ((PODGAEC, et al, 2018). Os achados baseiam-se na visualização direta dos depósitos endometrióticos ectópicos ou da fibrose e distorção anatômica regional (5).
Apesar da USTV permanecer como o método de primeira linha na avaliação de pacientes com suspeita de endometriose pélvica profunda (EPP), a RM costuma ser indicada em casos de estadiamento, avaliação de massa anexial indeterminada, paciente sintomática na presença de resultados negativos de ultrassonografia, mapeamento de locais no pré-operatório (6).
Para avaliação dos implantes em endometriose, os estudos utilizam na maioria das vezes ressonância magnética em ímãs de alto campo (1,5 T ou 3 T) (2). Utiliza- se a técnica de saturação de gordura ou fat-saturation (fat-sat) nos aparelhos a partir de 1 T, a fim saturar o hipersinal proveniente da gordura, sem, no entanto, perder o hipersinal das lesões hemorrágicas, permitindo aumento da detecção das lesões hemorrágicas menores que 5 mm (7).
Há uma outra técnica disponível quando se faz uso de um aparelho de baixo campo, denominado fatwater image. Ela separa o sinal das imagens da água e da gordura de determinados tecidos e representa uma alternativa, tendo em vista o baixo valor de compra e manutenção quando comparado ao equipamento de alto campo, além da maior aceitação por pacientes claustrofóbicas, tendo em vista o comprimento de túnel mais curto e aberto do aparelho. A RM de baixo campo, mesmo sendo sensível diante de focos endometrióticos grandes, possui baixa sensibilidade para detecção de pequenos focos (8).
Apesar da maioria dos estudos terem sido feitos com RM de 1,5T, sabe-se que a de 3,0T apresenta melhores resultados da relação sinal-ruído na aquisição de imagens de alta resolução espacial, representando precisamente a EPP. Ainda que a heterogeneidade aumente com a 3,0T a aplicação da técnica de Dixon pode auxiliar na visualização das imagens com supressão de gordura (6,7).
As opacificações vaginais ou retais são opcionais pelas diretrizes recentes da Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital (ESUR), destacando-se a preparação intestinal na detecção de EPP (16). Caso seja optado pela opacificação, a vagina e o reto podem ser preenchidos imediatamente antes do exame, com a paciente em decúbito lateral esquerdo, sendo o produto principal a ser utilizado o gel de ultrassom, que é viscoso, de fácil utilização e de baixo custo, sendo a quantidade ainda motivo de debate. A opacificação tem como benefícios o desdobramento na imagem formada das paredes vaginais, permitindo a detecção de pequenas lesões e sua localização extra ou intravaginal, assim como a melhor identificação de lesões no colo de útero e a distensão do retossigmoide, delineando claramente o intestino em lúmen e parede (9).
O jejum orientado para a paciente no pré-exame varia entre três, quatro ou seis horas, a bexiga deve estar moderadamente cheia, sendo a cinta abdominal recomendada (6). Um agente espasmolítico é administrado no momento da imagem, totalizando um tempo de varredura geralmente de 30 minutos (5). O uso de quelato de gadolínio intravenoso não é obrigatório para a avaliação da EPP, mas traz benefícios na distinção de cistos endometriais de outras lesões hemorrágicas (6,9), assim como na distinção dos ureteres. O pós contraste apresenta realce variável devido ao intenso componente fibrótico das lesões (11).
As sequências mais discutidas nos artigos são as imagens ponderadas em T1 (com e sem supressão de gordura) e T2. As sequências ponderadas T1 com saturação de gordura são mais sensíveis para a detecção de focos de sangramento, diferenciando-os de lesões císticas ou com conteúdo gorduroso. Os implantes superficiais são raramente vistos pela IRM, sendo a supressão de gordura recomendada (10,12).
Já as sequências ponderadas em T2 de alta 15 resolução detalham as margens dos órgãos e os planos de gordura (12), sendo as imagens multiplanares nessa sequência as mais importantes para demonstrar endometriose pélvica. Imagens ponderadas em T1 com e sem supressão de gordura são úteis para representar endometriose em ovários (2,4,10).
Algumas instituições realizam os exames nos primeiros 12 dias após o início do ciclo menstrual, a fim de aumentar o sinal hipointenso do sangue nas imagens ponderadas T1, podendo identificar os pequenos focos hemorrágicos e diferenciar de cistos simples ou hemorrágicos (12). Coutinho et al. e Lima et al. destacam a realização durante o período menstrual para demonstrar melhor os focos hemorrágicos (11,13).
A sequência ponderada em T1 com supressão de gordura, gradiente eco 3D, de aquisição hepática com aceleração de volume (LAVA) é uma sequência rápida de imagens de RM que não prolonga muito o tempo de exame. Quando possível a aquisição nos três planos espaciais (sagital, oblíqua coronária e oblíqua axial), permite obter melhor localização anatômica de pequenos implantes peritoneais, melhorando a sensibilidade da imagem. A adição de contraste nessa sequência é útil, por exemplo, quando há características atípicas de nódulos murais em massas anexiais em ultrassonografia ou RM, sugestivas de malignidade potencial (14).
As placas endometrióticas podem ocorrer no útero na forma de uma massa ou espessamento na parte superior média do colo posterior ou na superfície uterina e a partir daí podem invadir o miométrio simulando adenomiose (chamada adenomiose externa) e fazendo diagnóstico diferencial também com leiomiomas subserosos (2). Os implantes profundos da serosa, com baixa intensidade em T2, mostram padrão infiltrativo com margens indistintas e podem gerar aderências com regiões contíguas, sendo hiperintensas em T1(2,7,15).
As lesões no fundo de saco posterior (ou fundo de saco de Douglas) são responsáveis pelo maior número de casos de endometriose sintomática. Na RM são placas hiperintensas em T1 e sinal T2 variável conforme a composição da hemorragia, conteúdo glandular e fibrose. Podem ser hipointensas, sólidas e mal definidas em T2(2). Como nos casos avançados a fibrose regional pode causar a obliteração da bolsa retouterina devido à formação de aderências, essa região pode ficar oculta à laparoscopia, havendo destaque da importância da identificação da lesão através do emprego da RM pré-operatória nessa condição (2,7).
Ainda no fundo de saco posterior, atrás do útero, pode-se observar uma imagem em que os ovários que podem ser unidos por aderências entre as superfícies peritoneais adjacentes, formando um sinal descrito na ultrassonografia como “beijo dos ovários” e sugestivo de endometriose pélvica grave (16).
O trato gastrointestinal é o sítio principal de endometriose extra-genital, sendo o sigmóide o segmento mais acometido pelos implantes serosos, com potencial para erodir através e gerar fibrose da muscular própria, aderências e estenoses. Há desaparecimento do tecido adiposo na relação com o útero (2,5,7).
Aproximadamente 20-40% dos casos de endometriose são no ovário, podendo conter os seguintes padrões: implantes superficiais associados a aderências fibrosas, micro endometriomas intra-ovarianos, implantes profundos com hemorragia cíclica repetida resultando em endometriomas. A RM apresenta alta especificidade para identificar endometriomas, superior a 90%, sendo para alguns autores a melhor imagem para seu diagnóstico. Os endometriomas podem aparecer hiperintensos em T1 com supressão de gordura e hipointensos em T2 ou hiperintensos em ambos, sendo a imagem em T2, portanto, variável (12,15).
Há um sinal frequentemente associado aos endometriomas, chamado “shading signal” (sinal da sombra/sombreamento) que se refere a uma perda gradual de sinal dentro da lesão com baixa intensidade de sinal até a completa ausência de sinal na porção de declive nas imagens ponderadas em T2. Esse sinal, entretanto, pode ser visto em outras lesões hemorrágicas anexiais sendo para alguns autores mais sensível do que específico, enquanto para outros de grande precisão diagnóstica (4,5).
Os endometriomas são frequentemente bilaterais e multiloculares. Podem possuir paredes espessas e, diferentemente de cistos hemorrágicos funcionais, pequenos focos 17 interiores escuros em T2, indicando cronicidade. Os endometriomas possuem uma grande concentração de proteínas e hemoderivados que foram originados de hemorragias repetidas. Isso pode encurtar o relaxamento emT2, já que há o efeito de susceptibilidade dos hemoderivados degradados. O ligamento uterossacro (LUS) é o local mais comum de EPP (2), aparecendo em T2 com supressão de gordura como espessamento hipointenso assimétrico ou presença de nódulo interior (10,11,15).
As tubas uterinas, quando acometidas pelas lesões da endometriose, aparecem dilatadas, hiperintensas em T1, devido ao sangramento subagudo causado pelas lesões em sua parede (hematossalpinge), resultando na formação de aderências peritubárias e obstrução. A hematossalpinge é fortemente associada à infertilidade. Há limitações da IRM na identificação do LUS quando o útero está retroflexionado ou quando a anatomia pélvica está distorcida pelo acometimento nodular ou infiltrante de endometriose pélvica (2,5,9).
No paramétrio, as lesões são irregulares, de baixo sinal nas imagens ponderadas em T2 na região paracervical ou paravaginal, sendo a dilatação ureteral um sinal indireto de envolvimento parametrial. Uma assimetria da morfologia e da intensidade de sinal em T2 também podem indicar seu acometimento (2,4,7).
A endometriose também pode originar elevação do fórnice vaginal devido às aderências regionais, o que é identificado a partir de alterações como o nível superior do fórnice, acima do ângulo do istmo uterino, sua angulação aguda ou tração em uma direção superior com o alongamento subsequente da parede vaginal (5,9).
Quando acomete o trato urinário baixo, a endometriose pode causar um espessamento parietal focal ou difuso da bexiga, além de formações nodulares geralmente aderidas à superfície uterina anterior, formando um ângulo obtuso com a parede da bexiga, ambos com baixo sinal nas sequências ponderadas em T2. Focos de permeio hiperintensos em T2 podem ser observados, correspondendo às glândulas endometriais ectasiadas e é incomum a invasão da mucosa em casos de endometriose vesical. O acometimento ureteral pode resultar em obstrução lenta e progressiva, eventualmente implicando em falência renal, sendo o seu achado mais frequente a fibrose periureteral, associada ou não a focos de sangramento (11,13).
Na EPP há lesões caracterizadas por baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2. Quando forma aderências, há bandas espiculadas de baixa a intermediária intensidade de sinal. Essas lesões são predominantemente fibrosas. Fibrose e aderências frequentemente resultam em alterações morfológicas, as quais são demonstradas por RM com boa consistência com os achados laparoscópicos (7,10,15).
A RM também permite inferir a transformação maligna de uma lesão endometrial, na medida em que há desaparecimento do sombreado em T2, assim como a imagem ponderada por difusão também é útil na diferenciação entre carcinoma e EPP. Algumas imagens podem ser obtidas no pós-cirúrgico de endometriose, variando de sequelas quase normais a fibrosas. Nas localizações da cirurgia, pode-se observar em imagens ponderadas em T2, bandas lineares hipointensas, mais escuras do que a fibrose causada pela endometriose, ou simples distorção da anatomia pélvica normal. Nos casos de complicação pós-cirúrgica, na suspeita de fístula pélvica, a RM tem uma excelente resolução de contraste de tecido de gordura, além da vantagem de não ter exposição à radiação, em comparação coma TC que normalmente é indicada em complicações gerais (15,17).
Devido aos riscos cirúrgicos da laparoscopia, vem sendo discutida possibilidade da combinação dos achados de USTV e da RM para a obtenção de sensibilidades e especificidades semelhantes à laparoscopia no endométrio, principalmente em relação à EP, especialmente de RS, e endometriomas. Meta- análise desenvolvida por Moura et al. concluiu que RM e USTV possuem acurácias semelhantemente altas no diagnóstico não invasivo de endometriose de RS, sendo a combinação das técnicas capaz de aumentar ainda mais a probabilidade positiva pós-teste para próximo a 100% (7,18).
Além disso, a laparoscopia pode falhar na detecção de lesões atípicas quanto à cor escurecida, assim como nas obscurecidas por aderências densas e doença subperitoneal. Indrielle- Kelly et al. propôs uma adaptação do consenso internacional de análise de EP (IDEA), destinado originalmente à avaliação ultrassonográfica, para a RM, contribuindo com 20 o potencial de mapeamento da endometriose desse método. Os estudos conduzidos seguindo as diretrizes ESUR e o protocolo IDEA demonstraram desempenho semelhante de ambas as técnicas, havendo a mesma acurácia na detecção de EP no reto superior, RS e ureter (12,19).
Revisão recente de Cochrane de Nisenblat et al. mostrou que a RM foi positiva no teste de triagem para endometriose no fundo de saco de Douglas, na vagina e no RS, com precisão do diagnóstico para a RM de 3.0T, embora destaque a escassez de dados estatísticos para tais conclusões. Concluiu também que apenas a cirurgia foi capaz de detectar endometriose pélvica geral com precisão suficiente, não podendo nenhuma outra técnica substituí-la por enquanto. Apesar disso, destacou a possibilidade de utilização da IRM futura devido à precisão dos achados, mas ainda precisando de mais estudos para conclusões significativas (20).
A RM é uma modalidade de escolha no contexto de planejamento pré-operatório de uma EP, mas demanda ponderações sobre seu custo. Ela pode permitir um mapeamento adequado pré-cirúrgico, o que facilita a remoção de todos os implantes endometrióticos possíveis (17,21).
A RM mostrou precisão diagnóstica variando entre “boa a moderada” para todos os locais de EP, não inferior a USTV para LUS, SRV e RS, sendo apenas ligeiramente inferior à ultrassonografia retal endoscópica para RS. Como vantagens, a RM consegue detectar lesões fora da cavidade pélvica, assim como aderências densas, mas apresenta, além do alto custo, o tempo demorado. Outra revisão revelou que a IRM tem uma boa acurácia diagnóstica para EPP e alta sensibilidade e especificidade, respectivamente 82% e 87% (20).
Sabe-se hoje que a RM demonstrou precisão muito elevada no reconhecimento de lesões colorretais, geralmente associadas à EPP grave. Assim, a partir do grau de estenose (30%) e do eixo do nódulo (11 mm) pode-se prever a ressecção intestinal necessária ou não. A ressecção intestinal é improvável em doentes sem nódulos intestinais identificáveis, o que permite à IRM funcionar como papel preditivo no tratamento cirúrgico (22).
A RM também tem alto valor no diagnóstico de endometriose do trato urinário baixo, com elevada sensibilidade (maior do que a USTV), especificidade, acurácia e valor preditivo positivo, principalmente por permitir a identificação das lesões e ainda demonstrar e avaliar a extensão daquelas não visíveis à laparoscopia e/ou cistoscopia (13).
Um estudo realizado por Berger et al. conduziu o emprego de RM após USTV avaliando a mudança percentual da sensibilidade e especificidade do diagnóstico de lesões em pacientes com suspeita de endometriose. Foi observada uma vantagem da USTV, tendo em vista que é dinâmica e capaz de avaliar a mobilidade dos órgãos pélvicos e locais de dor 21 específica, contribuindo para estadiamento da doença em comparação a RM (18).
Apesar disso, o estudo destaca que a US é mais dependente do operador dependente, fazendo com que essa vantagem possa variar. Guerriero et al. conduziu uma meta- análise comparando diretamente a eficácia entre a USTV e a RM, ao agrupar mais de um estudo em cada sítio avaliado (RS, SRV e LUS). (23).
De acordo com os resultados, para endometriose infiltrativa profunda foi vista sensibilidade menor do que a encontrada em Nisenblat et al., mas performances diagnósticas similares entre as técnicas. Os autores destacam a heterogeneidade vista entre os estudos, variando de moderada a elevada tanto para sensibilidade quanto para especificidade, não sendo obtida explicação para tamanhas diferenças. Sugerem, portanto, que futuramente sejam utilizadas abordagens padronizadas, como a proposta pelo consenso IDEA (6).
Um novo sinal, o “cloverleaf”, observado na IRM tem sido associado a um aumento significativo do tempo intraoperatório, com maior perda sanguínea e altos índices de ressecção intestinal em pacientes com endometriose infiltrativa profunda. Segundo Härmä et al. esse sinal se assemelha a um trevo, em que as “folhas” são formadas por pelo menos 3 órgãos diferentes que se unem no centro por aderências constritivas, incluindo o hipointensidade em imagem ponderada em T2 na IRM (14).
CONCLUSÃO
A endometriose é uma doença complexa e de abordagem multidisciplinar. Para um diagnóstico preciso, faz-se necessário o conhecimento profundo da anatomia da pelve e a compreensão do protocolo de obtenção das imagens pelos radiologistas, especialmente no que concerne ao preparo ideal para os exames. Casos de sintomatologia inespecífica que podem estar associados à demora do diagnóstico e à EPP podem ser beneficiados pela utilização do método de imagem que permite localizar melhor lesões de alta gravidade e complexidade, a IRM.
É essencial um encaminhamento médico adequado, com bons detalhes clínicos que poderão direcionar a obtenção das imagens, seja para diagnóstico, seja para seguimento ou mapeamento pré-cirúrgico. Tendo em vista o potencial da RM na detecção e seguimento não invasivo da Endometriose, são necessários mais estudos sobre seu emprego, a fim de incrementar as conclusões e torná-las mais robustas para aplicação.
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