RESOLUTION OF A FRACTURED FILE IN THE APICAL THIRD USING THE BY-PASS TECHNIQUE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12740210
Rosana Maria Coelho Travassos1; Luca Pasquini2; Gustavo Moreira de Almeida3; Aline Oliveira da Conceição4; Leonardo dos Santos Barroso5; Adriana Marques Nunes6; Renata Wiertz Cordeiro7; Cecília Alves Leopoldino8; Maria do Socorro Orestes Cardoso9; Marcio Melo da Costa Rodrigues10
RESUMO
O objetivo desse estudo foi o de descrever um caso instrumento fraturado no terço apical de canal radicular da técnica de by-pass. Paciente, foi encaminhada ao consultório particular para a realização de retratamento endodôntico do dente 15. Após remoção da guta-percha Na primeira sessão, optou-se pela desobturação completa do canal vestibular utilizando lima reciprocante (sistema Easy R) de calibre 25.06, com auxílio de clorexidina 2% + natrosol. A patência foi conseguida com o uso de lima Easy 15.05 rotatória a400 rpm e torque de 1 N. O canal foi totalmente instrumentado até o comprimento de trabalho. Como medicação intracanal, foi introduzido o hidróxido de cálcio. O canal foi selado com ionômero de vidro. Na segunda sessão, realizou-se a ampliação do canal com a lima 30.05# (Easy Rotatória Logic) em comprimento de trabalho, utilizando os mesmos irrigantes da sessão anterior. Decidiu-se refinar o preparo da zona crítica apical com lima Hedstroem 30.02#, durante a qual houve a fratura do instrumento. O fragmento não foi localizado através da microscopia. Diante disso, optou-se pela tentativa de transpasse do fragmento com a lima #15.02 C-Pilot uma vez que o custo biológico da tentativa de remoção era considerável. No entanto, a tentativa de puxar o fragmento através dessa técnica foi frustrada. Optou-se por obturar o canal com cimento Bio-C Sealer, utilizando a técnica injetável com o objetivo de obter um puff apical, travando a ponta dentro do canal e exercendo pressão positiva. Uma radiografia foi realizada para verificar se o cimento venceria a obstrução. Conclui-se que a técnica do bypass do instrumento é uma manobra conservadora, eficaz e uma solução adequada em casos de fratura de limas endodônticas no terçoapical do canal radiculare. Essa técnica visa preservar o máximo possível da estrutura dental original, evitando procedimentos mais invasivos.
Palavras -chaves: Instrumentos endodônticos. Bypass. Lima fraturada. Preparo do canal radicular. Tratamento endodôntico.
ABSTRACT
The objective of this study was to describe a case of a fractured instrument in the apical third of a root canal using the bypass technique. The patient was referred to the private office for endodontic retreatment of tooth 15. After removal of the gutta-percha. of 2% chlorhexidine + natrosol. Patency was achieved using an Easy 15.05 rotary file at 400 rpm and 1 N torque. The canal was fully instrumented to the working length. As an intracanal medication, calcium hydroxide was introduced. The channel was sealed with glass ionomer. In the second session, the canal was enlarged with a 30.05# file (Easy Rotary Logic) at working length, using the same irrigants as in the previous session. It was decided to refine the preparation of the apical critical zone with a 30.02# Hedstroem file, during which the instrument fractured. The fragment was not located through microscopy. Given this, it was decided to attempt to transpose the fragment with the #15.02 C-Pilot file since the biological cost of attempting to remove it was considerable. However, the attempt to pull the fragment using this technique was frustrated. It was decided to obturate the canal with Bio-C Sealer cement, using the injectable technique with the aim of obtaining an apical puff, locking the tip inside the canal and exerting positive pressure. An x-ray was taken to check whether the cement would overcome the obstruction. It is concluded that the instrument bypass technique is a conservative, effective maneuver and an appropriate solution in cases of fracture of endodontic files in the apical third of the root canal. This technique aims to preserve as much of the original tooth structure as possible, avoiding more invasive procedures.
Keywords: Endodontic instruments. Bypass. Fractured file. Root canal preparation. Endodontic treatment.
INTRODUÇÃO
Tratamento endodôntico na odontologia tem gerado mais sucessos que insucessos na área da odontologia, porém acidentes acontecem, e na endodontia não é diferente. Acidentes como fratura de instrumentos pode acontecer, seja eles por torção, flexão, fadiga, falta de conhecimento do profissional ou a combinação de todas essas hipóteses. O endodontista deve estar preparado para solucionar esta intercorrência, seja com remoção do fragmento com aparelhos e métodos convencionais ou não convencionais. Também deve estar preparado para a não remoção da lima fraturada e utilizar a técnica de bypass para ultrapassagem da lima para dar continuidade ao tratamento até o final, sempre priorizando o correto prognóstico. Sempre é recomendado que o cirurgião dentista se previna para que nenhum inconveniente aconteça durante o procedimento, portanto, entender e saber o limite do seu aparelho e instrumento é fundamental para correta prevenção, evitando fratura de instrumento e estresse para profissional e paciente. Diogo, 2023. Quando acontece é necessário um planejamento e destreza do cirurgião dentista que visa removê-lo, pois vários fatores como tamanho do fragmento, anatomia do canal e localização da fratura influenciam nessa decisão. Diversos métodos são propostos para a remoção desse artefato. É fundamental que o clínico avalie corretamente cada caso relativamente à anatomia do canal e a técnica de trabalho a utilizar antes de efetuar ao tratamento Ananias, et al. 2024.
Todo e qualquer cirurgião dentista que realize tratamentos endodônticos estão sujeitos a passar por esse tipo de acidente, porém, a falta de técnica e conhecimento de anatomia interna em conjunto com fadiga cíclica de instrumento (desgaste do instrumento gerado pelo uso excessivo) aumenta a chance de ocorrer o inconveniente de fratura de instrumento. Por isso que Xian Xie s et al. (2021), publica que há variados tipos de instrumentos, onde se sabe que apresentam diferentes capacidades de corte, resistência e flexibilidade. Sendo assim, o cirurgião dentista deve optar pelo sistema de instrumentos pelo qual tem maior conhecimento e afinidade. Apesar de aumentar a dificuldade do tratamento, existem diversas maneiras para dar sequência ao procedimento com eficácia. (Santos, et al., 2021) relata a possibilidade de utilizar a técnica de ultrapassagem do fragmento, bypass, estratégia que consiste em usar outro instrumento de menor calibre para transpassar o equipamento fraturado – dessa forma, a partícula pode ser incorporada no material obturador. Há possibilidade também de intervir de forma cirúrgica, através da cirurgia parendodôntica, ou até mesmo realizar a remoção do fragmento, como foi feito no caso apresentado neste trabalho.
McGuigan et. al. (2013) revisaram que, a probabilidade de sucesso na remoção depende: do nível de fratura (terço coronal, médio ou apical); localização em relação à curvatura do canal radicular; o tipo de instrumento fraturado; seu comprimento; o grau de curvatura do canal e o tipo de dente. O prognóstico para um dente que retém um instrumento fraturado depende da presença de uma lesão periapical, da carga microbiana do canal radicular durante o tempo de fratura e da qualidade da obturação.
A fratura de instrumentos endodônticos dentro de um canal radicular pode afetar negativamente o sucesso de um tratamento e caso aconteça essa falha, uma opção é a remoção desse fragmento ou a permanência dele dentro do canal, porém sendo necessário analisar o momento em que esse material foi fraturado devido ao risco de contaminação. O ideal é sempre optar pela retirada de dentro do canal radicular mas quando não for possível, a manutenção no interior de um dente com polpa necrosada é incerto. Santos Brandão et al. 2023. Torna mais intenso o procedimento em terços apicais, por apresentar um formato mais atrésico e a dificuldade assume maiores proporções. Quando a fratura ocorre nos terço médio e cervical há mais facilidade de removê-lo. Por isso, cada caso deve ser bem avaliado antes de iniciar a sequência do procedimento
OBJETIVO
O propósito desse trabalho é relatar um caso clínico de fratura de lima endodôntica dentro do canal radicular e a conduta clínica para a retirada do fragmento, assim como, todo o tratamento.
RELATO DO CASO
O paciente assinou o Termo de Consentimento Livre esclarecido (TCLE), bem como a autorização para utilização de dados, exames e imagens. Paciente do sexo feminino, 47 anos, brasileira, sem alterações sistêmicas, foi encaminhada ao consultório particular para retratamento endodôntico do dente 15, devido à falha na localização do canal palatino durante o tratamento inicial. A tomografia revelou presença de material obturador em apenas um canal radicular e presença de radiotransparência óssea periapical. (Figura-1).
Figura-1 Tomografia computadorizada de feixe cônico
A paciente foi anestesiada e então foi iniciada a abertura do elemento para acesso ao sistema de canais radiculares com broca esférica diamantada 1014 (Angelus®, Londrina,PR), posteriormente, um dique de borracha (Hygenic®, Coltene® Suíça) foi colocado no dente 15 e fixado com barreira gengival Top Dam® (FGM, Joinville, SC, Brasil), garantindo isolamento absoluto. Em seguida, realizou-se a desobturação completa do canal vestibular utilizando lima reciprocante (sistema Easy R) de calibre 25.06, com auxílio de clorexidina 2% + natrosol. E preparo com lima rotatória do canal vestibular. A patência foi conseguida com o uso de lima Easy 15.05 rotatória a 350 rpm e torque de 1 N. Os canais foram totalmente instrumentados até o comprimento de trabalho. O hidróxido de cálcio foi introduzido nos canais radiculares e a câmara pulpar selada com ionômero de vidro.
Na segunda sessão, realizou-se a reabertura e instrumentação dos canais radiculares até a lima 30.05# (Easy Rotatória Logic) no comprimento de trabalho, utilizando os mesmos irrigantes da sessão anterior. Decidiu-se refinar o preparo da zona crítica apical com lima Hedstroem 30.02#, durante a qual houve a fratura do instrumento. Figura-2.
Figura-2. Lima fraturada no terço apical do canal
O fragmento não foi localizado através da microscopia. Diante disso, optou-se pela tentativa de transpasse do fragmento, uma vez que o custo biológico da tentativa de remoção era considerável. Com o objetivo de criar uma comunicação com o forame, utilizou-se a lima C-Pilot #.15.02 (VDW®, Munique, Alemanha) foi introduzida com movimentos no sentido horário, a fim de ultrapassar o instrumento fraturado. No entanto, a tentativa de puxar o fragmento através dessa técnica foi frustrada. Optou-se por obturar o canal com cimento Bio-C Sealer, utilizando a técnica injetável com o objetivo de obter um puff apical, travando a ponta dentro do conduto e exercendo pressão positiva. Uma radiografia foi realizada para verificar se o cimento venceria a obstrução. Figura-3 e Figura-4.
Figura-3 – Adaptação do cone único associado ao cimento Bio-C Sealer
Figura-4 – Obturação dos canais pela do cone único associado à técnica injetável com cimento Bio-C Sealer
DISCUSSÃO
A fratura do instrumento endodôntico durante o tratamento do canal radicular é um problema que todo endodontista deve abordar. As taxas de fratura para instrumentos de aço inoxidável variam de 0,25% a 6%, enquanto instrumentos rotativos de níquel-titânio têm taxas que variam de 1,3% a 10,0%. Para evitar a fratura dos instrumentos de aço inoxidável, eles devem ser descartados sempre que apresentarem a menor evidência de fadiga do metal. No entanto, a fratura do instrumento de níquel-titânio pode ocorrer mesmo quando não há sinais de fadiga. (Chandak et. al., 2022).
Os fatores relacionados à fratura de instrumentais endodônticos são: variabilidade da anatomia dental interna, uso repetido dos instrumentos e inabilidade do operador. E a remoção do fragmento pode ser influenciada por aspectos como: tipo e tamanho do fragmento, localização, fase de instrumentação em que ocorre a fratura e condição periapical do dente a ser tratado. Dentre as técnicas empregadas na intervenção de instrumentos fraturados no interior do canal, destaca-se o uso associado de microscópio e sistemas ultrassônicos para possibilitar a ultrapassagem e remoção do fragmento Fernandes et al. 2022. No entanto, a remoção de um instrumento fraturado é um processo sofisticado que requer treinamento, experiência e conhecimento dos métodos, técnicas e dispositivos que podem ser usados. De fato, as tentativas de remoção de instrumentos fraturados são influenciadas por diversos fatores e podem estar associadas a complicações que podem comprometer o prognóstico do dente. À luz desses fatores, limitações e possíveis complicações, o manejo de instrumentos fraturados deve ser um processo sistemático, porém dinâmico, com o clínico reavaliando constantemente o progresso e considerando opções alternativas de tratamento quando necessário. (McGuigan et. al, 2013). É necessário que o clínico avalie corretamente cada caso relativamente à anatomiado do canal radicular, bem como também à técnica de trabalho a utilizar antes de efetuar ao tratamento. Qualquer que seja a técnica aplicada, a utilização de meios de ampliação é uma condição essencial para qualquer procedimento, pois permite uma constante visualização do fragmento e da área que está a ser tratada. Ananias et al. 2024.
Castro et al. 2023 afirmam que o tratamento endodôntico é capaz de permitir a permanência do dente e devolver a sua função. Entretanto, durante o procedimento, podem ocorrer acidentes devido às características físicas dos instrumentos e à complexidade anatômica do sistema de canais radiculares. Os instrumentos estão susceptíveis a fratura por torção ou flexão, e isso pode comprometer a desinfecção e o sucesso da terapia. A presença de um corpo estranho dentro do canal radicular, faz com que oodontólogo precise identificar o tipo de fragmento e principalmente sua localização, a fim de indicar a melhor técnica para resolução do caso. Desta forma, quando não é possível a remoção do instrumento fraturado, uma das técnicas que pode ser utilizada é a bypass, ela permite a ultrapassagem do instrumento através da criação de um espaço entre o fragmento e a parede dentaria, através de limas manuais de menor calibre.
A utilização do de ultrassom para remoção do fragmento deve ser a primeira opção frente a essa intercorrência, uma vez que livre do instrumento fraturado, todo o canal radicular possa ser negociado . Entretanto, antes de realizar a tentativa de remoção do instrumento, é necessário avaliar corretamente a relação risco/benefício, levando- se em consideração o tipo de material, seu comprimento e localização, a relação entre o diâmetro e a forma do canal radicular, bem como o grau de aderência as paredes do conduto. Em casos em que não é possível uma boa visualização do instrumento ou em que a remoção provocaria um desgaste excedente de dentina, a melhor abordagem é o Bypass. A técnica consiste em ultrapassar o fragmento, utilizando uma lima de menor calibre apoiada entre o segmento e a parede do canal, com o intuito de criar um espaço entre eles e alcançar o comprimento de patência, buscando correta instrumentação e obturação dos canais radiculares. A técnica de Bypass consiste no uso de outro instrumento, geralmente de dimensões menores, que é utilizado para tentar ultrapassar lateralmente o instrumento fraturado. A forma do canal pode permitir que a passagem lateral seja realizada e que o seu remanescente possa ser instrumentado por um instrumento limpo. O fragmento fraturado fica assim posteriormente, englobado na obturação do dente, após uma correta irrigação de todo o canal no seu comprimento. Muitas vezes esse espaço criado pelo bypass permite que o instrumento flua livremente, possibilitando a sua remoção do interior do canal radicular. (NEVARES et al., 2012). A visualização e a acessibilidade aos instrumentos fraturados são fatores cruciais para a recuperação bem-sucedida do instrumento. Assim, os fatores preditivos para a recuperação de instrumentos incluem protocolos de remoção de instrumento, como: localização, visibilidade, tamanho, comprimento e tipo do instrumento fraturado; curvatura do canal radicular; raio de curvatura; experiência e do operador. No presente estudo foi utilizada essa técnica, uma vex que não se visualizou no microscópio e dessa forma, inseriu-se uma lima nº 15 C- Pilot , pré-curvada na borda com o intuito de passar o fragmento fraturado. A lima foi usada com leve pressão e girada um quarto de volta para tentar entre o instrumento e a parede do canal radicular. Desde que isso possa ser alcançado, a lima é cuidadosamente avançada até que o instrumento fraturado tenha sido completamente contornado e a mesma alcance o forame apical. Durante a tentativa de desvio, radiografias são necessárias para detectar qualquer possível percurso errôneo da lima a tempo e risco de perfuração ser evitado. Na tomada de decisão desse nosso caso, sobre a não remoção do fragmento, optou-se pela cautela de não desgastar demasiadamente a estrutura radicular palatina. Esse desgaste poderia comprometer a permanência a longo prazo do elemento. Caso, durante a preservação, houvesse insucesso devido à ineficiência da obturação e desinfecção, uma cirurgia parendodôntica poderia ser implementada para solucionar o caso com menor custo biológico. O uso da técnica do biocerâmico injetado deveu-se à grande fluidez do material, permitindo que ele penetrasse nas reentrâncias do instrumento com menor formação de bolhas e menos deficiências de preenchimento em relação às técnicas convencionais. Mesmo havendo extravasamento, os biocerâmicos apresentam boa biocompatibilidade, mesmo na fase inicial de sua cura (endurecimento), além de possuírem excelente propriedade de evitar o crescimento de bactérias e biofilme.
CONCLUSÃO
O bypass do instrumento é uma técnica conservadora, eficaz e uma solução adequada em casos de fratura de limas endodônticas dentro dos canais radiculares. Essa técnica visa preservar o máximo possível da estrutura dental original, evitando procedimentos mais invasivos.
REFERÊNCIAS
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Chandak M, Sarangi S, Dass A, et al. (26 de setembro de 2022) Desmistificando falhas por trás de instrumentos fraturados: uma revisão. Cureu 14(9): e29588..
Fernandes PHF et al. Fratura de Instrumentais Endodônticos no Interior do canal radicular: Revisão Integrativa . RevICO. 2022; 20:e002
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McGuigan, et al.. Tomada de decisão clínica após fratura de instrumento endodôntico. REVISTA DENTAL BRITÂNICAVOLUME 214 Nº. 8 de abril de 27 de 2013 MB McGuigan, C. Louça, HF Duncan. Fratura de instrumento endodôntico: causas e prevenção. British Dental Journal 2013; 214: 341-348.
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1ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4148-1288
Universidade de Pernambuco, Brasil
E-mail: rosana.travassos@upe.br
2ORCID: https://orcid.org/0009-0005-6009-6248
Faculdade São Leopoldo Mandic
E-mail: endodontialuca@gmail.com
3ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1404-099X
Faculdade do instituto de pesquisa e ensino
E-mail: drgustavoalmeida01@gmail.com
4ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7261-8251
Departamento de Ciências Biológicas, UESC
aoconceicao@uesc.br
5ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1273-5800
Centro Universitário de Volta Redonda-RJ (UNIFOA)
Email: leosbarroso@gmail.com
6ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6708-1197
Centro Universitário de Volta Redonda-RJ
E-mail: adrianaju@icloud.com
7ORCID: https://orcid.org/0009-0007-7664-4207
Faculdade São Leopoldo Mandic
E- mail: renata.wccordeiro@gmail.com
8ORCID: https://orcid.org/0009-0000-5632-6980
Faculdade do Instituto de pesquisa e ensino
E-mail: ce.leopoldino@gmail.com
9ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9866-0899
Universidade de Pernambuco, Brasil
E-mail: socorro.orestes@yahoo.com.br
10ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0152-1858
Universidade de Pernambuco, Brasil
marcio.melor@upe.br