RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA E USO INDISCRIMINADO DE CLOROQUINA, HIDROXICLOROQUINA, AZITROMICINA, NITAZOXANIDA E IVERMECTINA NA PANDEMIA DE COVID 19

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 122/MAI 2023 / 31/05/2023

ANTIMICROBIAL RESISTANCE AND INDISCRIMINATE USE OF CHLOROQUINE, HYDROXYCHLOROQUINE, AZITHROMYCIN, NITAZOXANIDE AND IVERMECTIN IN THE COVID 19 PANDEMIC

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7990815

Gonçalves Martins, Andrews ¹

RESUMO

Nos grandes debates sobre saúde pública dos dias atuais um assunto muito debatido vem à tona, a resistência microbiana, dado o seu risco e o tamanho da ameaça a saúde global, onde há crescimentos nos números de casos de resistência antimicrobiana espalhadas pelo mundo todo. Muitos são os aspectos genéticos e bioquímicos da resistência antimicrobiana e é notório que esses mecanismos de resistência são agravados pelo mau uso dos antimicrobianos com destaque para o uso indiscriminado desses fármacos. O caos, medo e incertezas do futuro abriram espaço para o fenómeno da “infodemia” onde diversas notícias falsas e sem embasamento científico foram espalhadas por todo o mundo e a medida que a contaminação pelo vírus SARS-CoV-2 avançou o uso de medicamentos como a cloroquina, hidroxicloroquina, nitazoxanida e ivermectina também aumentou gerando grande preocupação no meio científico. A politização da pandemia por líderes políticos mundiais têm influenciado o aumento da automedicação com drogas sem comprovação científica, a venda de alguns medicamentos sem receita médica, o chamado kit covid, também contribui para esse aumento. É importante conscientizar a população sobre a importância de buscar orientação profissional antes de utilizar qualquer medicamento. Ainda não se pode mensurar o tamanho da consequência do aumento da automedicação durante a pandemia, porém estima-se milhares de mortes que vão ser causadas por microrganismos resistentes, visto que os mecanismos de resistência contra os medicamentos evoluem mais rápido do que a indústria cria novos antibióticos . A presente pesquisa buscou procurar entender o porquê do aumento do uso dos antimicrobianos (cloroquina, hidroxicloroquina, nitazoxanida e ivermectina) relacionando essa esse crescimento a resistência antimicrobiana, além de levantar o debate sobre os riscos dessa prática para o futuro.

Palavras-chave: Resistência antimicrobiana, Automedicação, Antimicrobianos, Covid 19.

ABSTRACT

The translation of the selected text from Portuguese to English is: “In the great debates on public health today, a much-discussed subject comes to the fore, microbial resistance, given its risk and the size of the threat to global health, where there are growths in the numbers of cases of antimicrobial resistance spread throughout the world. There are many genetic and biochemical aspects of antimicrobial resistance and it is notorious that these resistance mechanisms are aggravated by the misuse of antimicrobials, especially the indiscriminate use of these drugs. The chaos, fear and uncertainties of the future have opened up space for the phenomenon of “infodemic” where various false and unscientific news were spread throughout the world and as contamination by the SARS-CoV-2 virus advanced, the use of drugs such as chloroquine, hydroxychloroquine, nitazoxanide and ivermectin also increased generating great concern in the scientific community. The politicization of the pandemic by world political leaders has influenced the increase in self-medication with drugs without scientific proof, the sale of some medications without a prescription, the so-called covid kit, also contributes to this increase. It is important to raise awareness among the population about the importance of seeking professional guidance before using any medication. It is not yet possible to measure the size of the consequence of increased self-medication during the pandemic, but it is estimated that thousands of deaths will be caused by resistant microorganisms, since resistance mechanisms against drugs evolve faster than industry creates new antibiotics. The present research sought to understand why there was an increase in the use of antimicrobials (chloroquine, hydroxychloroquine, nitazoxanide and ivermectin) relating this growth to antimicrobial resistance, in addition to raising debate about the risks of this practice for the future.

Keywords: Antimicrobial resistance, Self-medication, Antimicrobials, Covid 19.

INTRODUÇÃO

Resistência microbiana é um assunto muito debatido nos dias atuais, visto que é uma importante pauta e de caráter urgente dado o seu risco à saúde pública onde a resistência aos AM (antimicrobianos)  já tem se tornado uma das maiores ameaças à saúde global e cada dia novos mecanismos de resistência se espalham pelo mundo.1 Nos anos de 2018 cerca de 20 países reportaram casos de RAM (resistência antimicrobiana) e em apenas 2 anos esse número já é o triplo com 66 nações reportando RAM, os números ficam ainda mais impressionantes quando é observado que em 2018 os sítios de vigilância eram 729 e passaram a ser 64 mil, reunindo dados de mais de 2 milhões de pacientes somente em 3 anos.2 A pauta é tão importante que em 2019 a OMS (organização mundial da saúde) indicou a RAM como um dos problemas de saúde pública global mais urgentes do século XXI e como uma das 10 principais ameaças à humanidade.3

Diversos são os tipos de aspectos genéticos e bioquímicos da RAM, tais como as características intrínsecas de certos microrganismo que podem resistir quando expostos aos antibióticos por exemplo, devido às características estruturais ou funcionais inerentes da espécie.4 Pode também ser adquirida como resultado de mutação gênica que pode ocorrer durante seu processo de replicação ou por meio de agentes mutagênicos, adquirida pela aquisição de material exógenos presentes em outros microrganismos que já tenha genes resistentes em seu material genético.5,6

Ambos os aspectos da RAM são agravados pelo mau uso dos AM como por exemplo, o uso indiscriminado desse tipo de fármaco, o que leva ao aparecimento de microrganismos resistentes que se disseminam com facilidade, representando um grave risco para a saúde da população mundial por diminuírem as escolhas de fármacos eficientes.7 Um exemplo metódico disso, é o aumento da procura pelo termo cloroquina na internet durante a pandemia de covid 19 onde houve um aumento de cerca de 8.000% entre os meses de fevereiro e março de 2020 que passou de 12 mil para mais de 1 milhão de buscas se  comparado com o mesmo período do ano anterior.8

No caso do termo ivermectina o aumento das pesquisas nas redes de buscas foi de 3.600% indo de 110 mil para 4.090 milhões de acessos.8 Houve também um aumento nas buscas pelos termos azitromicina e hidroxicloroquina, onde no primeiro fármaco a pesquisa passou de 237 mil para 599 mil buscas; já no caso do segundo medicamento em questão teve um crescimento de 652% obtendo um ápice de 301 mil buscas, também houve um crescimento brusco na pesquisa do termo nitazoxanida. 9

No atual momento é inegável que a internet e as mídias sociais foram os meios mais explorados para a disseminação de informações sobre a covid 19, no entanto nem todas as informações tiveram efeitos positivos, levando ao aumento do pânico na sociedade e criando a chama “infodemia”.9 Infodemia se refere a um aumento descontrolado da disseminação de informação de um assunto que podem ser exatas ou em sua maioria errôneas e sem embasamento científico concreto, levando a desinformação e as chamadas “fake news”.9 Com tudo isso, a falta de conhecimento aliado ao grande aumento de números de infectados e mortos criaram um grande medo na população levando a crença nos tratamentos ineficazes encontrados nas redes.9 Nesse sentido, a automedicação do chamado “kit covid” ganhou destaque entre os internautas mesmo sem apresentar comprovações científicas concretas sobre sua eficácia.10

Diversos são os fatores que levam a automedicação, tanto socioeconômicas como na facilidade de conseguir os antimicrobianos, então visando controlar o uso indiscriminado de alguns fármacos (cloroquina, hidroxicloroquina, nitazoxanida, azitromicina e ivermectina) a agência nacional de vigilância sanitária (anvisa) proibiu por meio da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 405/2020 a venda sem receita desses medicamentos onde os mesmos tentaram diminuir o impacto nos estoques visto que os respectivos medicamentos são usados para tratamentos de outras enfermidades criticas como por exemplo:  malária (cloroquina e hidroxicloroquina); artrite reumatoide, lúpus e outras (hidroxicloroquina); doenças parasitárias (nitazoxanida) e tratamento de infecções parasitárias e bacterianas (ivermectina, azitromicina).11,12 

Partindo do que é observado no atual momento da pandemia apercebe – se o tamanho do problema do aumento da auto medicação antimicrobiana, tudo se agrava ainda mais quando entende-se que além da temida RAM deve-se se preocupar com os estoques desses medicamentos no país. O respectivo trabalho tem como objetivo entender quais as principais causas desse aumento e quais são os principais medicamentos utilizados nessa prática.

MATERIAIS E MÉTODOS 

Para atingir o objetivo do artigo foi utilizada uma metodologia descritiva que tende-se explicar as características da população ou fenômeno em questão onde se estabelece as relações entre as variáveis,  de natureza básica com uma abordagem do tipo quantitativa; foi utilizado artigos, livros, revistas científicas e materiais da internet como fonte principal de coletas de dados com uma data limite de até 4 anos (conteúdos relacionado a COVID 19) antecedentes a elaboração do presente projeto.

Foram adotados os seguintes critérios de exclusão: trabalhos cujos objetivos não se enquadraram dentro da metodologia da pesquisa, trabalhos com período temporal fora do estabelecido, pesquisas duplicadas. Os critérios de inclusão: trabalhos com respaldo de fontes científicas confiáveis como PubMed, SciELO, MEDLINE, revistas científicas renomadas, sites governamentais e páginas dos conselhos regionais e federais ligados à área da saúde, trabalhos com referências científicas confiáveis e com dados comprobatórios, pesquisas em linguagem portuguesa, inglesa ou espanhola, artigos completos e gratuitos.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

Em meados de Dezembro surge na Ásia, mais especificamente na china  um surto de pneumonia de causas inexplicadas, subsequente ligou-se esse surto a uma nova cepa de um microorganismo chamado Coronavírus denominado então de SARS-co Y-2 posteriormente a doença causada por esse vírus foi chamada de COVID 19 e seu nome passou a ser reconhecido por toda a população global.13 A Organização Mundial da Saúde declara surto epidemiológico no final de Janeiro de 2020 e em 11 de Março o mesmo órgão da saúde decretou então sua evolução para pandemia.¹³

Diversas dúvidas e possíveis tratamentos surgiram, mesmo sem eficácia científica comprovada, diversos medicamentos foram administrados para tentar o combate e prevenção contra a COVID 19 tais como, hidroxicloroquina, cloroquina, ivermectina, nitazoxanida, azitromicina e diversas outras classes de fármacos como vitaminas, antialérgicos, anti inflamatórios.14

Através de diversos processos de sobrevivência os microbianos desenvolveram fortes armas para evitar a destruição de sua espécie, tais mecanismos de proteção incluem algumas particularidades como a capacidade de impedir a entrada ou exportar o medicamento, produzir enzimas que destroem, modificam ou fazem alterações no alvo antimicrobiano.15 Embora muitos microrganismos produzam substâncias antimicrobianas naturalmente, isso não contribui significativamente para a seleção de microrganismos resistentes a AM, uso indiscriminado de AM por humanos são um dos principais impulsionadores globais da RAM.16

As drogas cloroquina e hidroxicloroquina são medicamentos usados para tratar e prevenir a Malária, uma doença causada por protozoários do gênero plasmodium, onde um dos mais problemáticos é o P. falciparum, pois pode levar a complicações graves e morte, além disso esse protozoário pode desenvolver resistência medicamentosa devido a grande quantidade de transportadores de ligação do ATP.17 Os transportadores ABC são proteínas transmembranas que usam energia resultante da hidrólise de ATP para transportar uma variedade de moléculas através de membranas biológicas, isso inclui drogas quimioterapeuticas. Tanto a cloroquina quanto a hidroxicloroquina são sintéticas e pertencem à classe das 4-aminoquinolinas, alem disso a cloroquina é formulada como sal de fosfato para uso oral, enquanto a hidroxicloroquina é formulada como sulfato.18

Esses medicamentos funcionam ao inibir a síntese de ácido nucleico do parasita da Malária.17 Eles também têm propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras que podem ser úteis no tratamento de doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide.18 No entanto, essas drogas podem causar efeitos colaterais como náuseas, vômitos, dores abdominais e diarreia como também podem ocorrer reações cutâneas, alterações visuais e cardíacas.,19

A Nitazoxanida (NTZ) é um medicamento antiparasitário de amplo espectro que pertence à classe dos nitrotiazóis.20 É amplamente utilizado no tratamento de várias infecções causadas por parasitas, isso inclui helmintíases causadas por Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Ancilostoma duodenale, Trichuris trichiura, Taenia sp e Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Hymenolepis nana, Taenia saginata. Além disso, a NTZ também é indicada nos tratamentos de infecções intestinais ocasionadas pelos protozoários Blastocystis hominis, Balantidium coli, Isospora bellie e Cryptosporidium parvum onde também é eficaz contra giardíases (causadas por Giardia lamblia ou Giardia intestinalis) e gastroenterites virais causadas por Rotavírus e Norovírus.21,22,23 A Nitazoxanida é um dos medicamentos mais importantes na luta contra infecções parasitárias e tem ajudado muitas pessoas a se recuperarem dessas condições infecciosas.24

A azitromicina é um antibiótico do tipo azalida e proveniente da eritromicina, contém uma substituição de um grupo carbonil por um grupo metil, formando assim o anel lactona com 15 carbonos, 12 desses pertencem ao grupo dos macrolídeos, grupo conhecido  desde  a  década  de  50  e  com  vários  integrantes  frequentemente  utilizados  na  prática  clínica.25  Estes  agentes bacteriostáticos atuam se ligando a trechos específicos do RNA ribossomal bacteriano, interferindo no processo de elongação da cadeia peptídica durante a translação e embargando o processo antes que a síntese proteica seja concluída pela bactéria além disso a azitromicina também pode atuar de forma bactericida a depender de algumas características, dentre elas as concentrações plasmáticas e teciduais.26

O uso inadequado de azitromicina pode levar a um aumento significativo na resistência bacteriana (RB), especialmente durante a pandemia, por isso embora os antibióticos tenham reduzido a taxa de mortalidade por infecções bacterianas em todo o mundo, o aumento da RB aos antimicrobianos tem aumentado ao longo do tempo, isso torna necessário o desenvolvimento de medidas preventivas para melhorar e minimizar os efeitos da RB e prevenir o surgimento de novas cepas multirresistentes.27 É importante usar antibióticos de maneira responsável para garantir que eles continuem sendo eficazes no tratamento de infecções bacterianas onde a conscientização sobre o uso adequado de antibióticos é fundamental para combater a RB e garantir que esses medicamentos continuam sendo uma ferramenta valiosa na luta contra infecções bacterianas.28

Durante a pandemia da Covid-19, a azitromicina foi amplamente prescrita com o objetivo de inibir a replicação viral e atuar como imunomodulador, reduzindo a gravidade dos casos da doença.28 No entanto, o uso inadequado da azitromicina pode levar a um aumento significativo na taxa de RB onde esse problema tem se tornado cada vez mais preocupante no contexto da pandemia.28 Antibióticos como a azitromicina têm um papel importante na redução da mortalidade por infecções bacterianas em escala global, contudo a crescente RB aos antimicrobianos tem exigido a adoção de medidas preventivas para minimizar seus efeitos e evitar novas cepas multirresistentes.28 É importante que os profissionais de saúde estejam cientes desses riscos e prescrevam antibióticos de maneira responsável e consciente para que esse problema seja minimizado.28

A   ivermectina   possui   atividade   antiparasitária   em   concentrações  nanomolares,  afetando  a  motilidade,  alimentação e reprodução dos nematódeos; atua em canais de cloreto bloqueados por ligante, especificamente aqueles bloqueados por glutamato.29 O alvo primário da ivermectina são   então,   os   canais   de   cloreto   bloqueados   por   glutamato (GluCl),  embora  apresente  atividade  em  receptores   gabaérgicos,   histaminérgicos   e   canais   de  cloreto  sensíveis  ao  pH.30 Os canais de cloreto bloqueados por glutamato (GluCls) são expressos em classes específicas de invertebrados. Isso causa maior permeabilidade ao íon cloro, resultando em hiperpolarização da membrana celular.31 Isso bloqueia a inibição da neurotransmissão em neurônios e miócitos, levando à paralisia e morte dos parasitas.32

No Brasil, apesar de não haver evidências científicas concretas de que a Ivermectina seja eficaz no tratamento da Covid-19, algumas autoridades governamentais e médicas promoveram o uso do medicamento como parte do chamado “tratamento precoce”. O “Kit Covid” também incluía outros medicamentos como cloroquina, hidroxicloroquina, nitazoxanida e azitromicina para combater e prevenir casos graves da doença.33

As bactérias desenvolveram vários mecanismos de defesa que resultam em estirpes resistentes a antibióticos.34 Essa resistência pode surgir por exposição às drogas, por mutação genética ou pelos plasmídeos assim a exposição excessiva a antibióticos durante a pandemia de COVID-19 pode estimular a resistência RAM.34 A RB aos macrolídeos pode atuar diretamente na ação contra a síntese proteica, os mecanismos de resistência aos macrolídeos incluem a alteração do alvo no ribossomo, as bombas de efluxo e a inativação enzimática.35 As bactérias Gram-negativas podem ter diferentes proteínas de poro em suas membranas celulares, impedindo a entrada do antibiótico também esses mecanismos de resistência podem envolver os plasmídeos.35

Os medicamentos são essenciais para a saúde e constituem uma importante ferramenta terapêutica, desde que utilizados adequadamente e com conhecimento.36 No entanto, quando usados de maneira inadequada e sem orientação profissional, podem gerar impactos negativos para a saúde das pessoas já que o hábito de se automedicar, ou seja, utilizar medicamentos sem a devida orientação de um profissional habilitado, é muito comum entre a população e representa um grande risco à saúde global.37

Os medicamentos mais procurados pelos consumidores incluem uma variedade de categorias, como analgésicos, antibióticos, antifúngicos e antioxidantes onde alguns exemplos desses medicamentos incluem paracetamol, azitromicina, ivermectina, cloroquina, hidroxicloroquina, nitazoxanida, dipirona e vitamina C.38 Esses medicamentos são frequentemente usados para tratar uma ampla gama de condições médicas e são amplamente disponíveis em farmácias e drogarias, de acordo com uma pesquisa realizada em 2021, muitas pessoas recorrem à automedicação como uma forma de prevenir ou tratar a infecção pelo SARS-CoV-2.39 A pesquisa mostrou que 30,1% dos participantes afirmaram realizar a automedicação com esse objetivo.39

A politização da pandemia por líderes políticos e mundiais tem tido um impacto significativo no aumento da prática de automedicação com determinadas drogas para o manejo da doença. Infelizmente, muitas dessas drogas não têm comprovação científica ou conhecimentos da farmacotoxicologia, o que pode colocar a saúde das pessoas em risco. Além disso, a venda de alguns medicamentos sem receita médica contribui para o aumento espontâneo da automedicação.

Portanto, diversos fatores contribuem para o aumento expressivo da automedicação. É fundamental conscientizar a população sobre a importância de buscar orientação profissional adequada antes de utilizar qualquer medicamento. A automedicação pode ser perigosa e pode levar a efeitos colaterais indesejados ou interações medicamentosas perigosas. É importante lembrar que os medicamentos devem sempre ser usados sob orientação médica para garantir a segurança e eficácia do tratamento.

Em resumo, a politização da pandemia e a facilidade de acesso a medicamentos sem receita médica têm contribuído para o aumento da automedicação. É importante conscientizar a população sobre os riscos dessa prática e incentivar as pessoas a buscar orientação profissional antes de utilizar qualquer medicamento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta pesquisa teve como objetivo principal entender as principais causas do aumento da automedicação durante a pandemia de COVID-19 e identificar os principais medicamentos utilizados nessa prática. Além disso, também foi discutida a questão da resistência microbiana, que a longo prazo pode ser responsável por milhões de mortes. Com base nos dados encontrados durante o desenvolvimento do trabalho, pode-se afirmar que o objetivo proposto foi alcançado.

Ao longo do tempo, as bactérias desenvolveram mecanismos de defesa contra antibióticos, incluindo mutações genéticas e compartilhamento de DNA através de plasmídios e recombinação gênica. Além disso, as células bacterianas possuem mecanismos de defesa como porinas e bombas de efluxo. Profissionais da saúde e a população em geral têm um papel importante no controle do uso de antibióticos. É essencial que a indicação, dispensação e cuidados com os antibióticos sejam corretos e supervisionados para controlar a resistência bacteriana. Portanto, é importante entender a resistência bacteriana e seus mecanismos de defesa para prevenir e tratar infecções multirresistentes de maneira eficaz.

Os resultados apresentados nesta pesquisa oferecem evidências sobre a resistência antimicrobiana e o uso indiscriminado de medicamentos antimicrobianos durante a pandemia de COVID-19. Assim, este estudo contribui não apenas para a comunidade científica, mas também para a população em geral, visto que o conteúdo contém demonstrativos de como o problema pode piorar no futuro, tornando-o um meio de conscientização.

Por fim, sugere-se investir em estudos adicionais sobre a resistência bacteriana e conduzir campanhas educativas que abordem o tema. Essas campanhas podem ajudar a conscientizar as pessoas sobre os perigos do uso indiscriminado de medicamentos, que podem levar ao desenvolvimento de bactérias multirresistentes. É importante destacar a importância do uso racional de medicamentos e divulgar fontes científicas confiáveis para evitar a propagação de bactérias resistentes aos antibióticos.

REFERÊNCIAS

  1. Paho/Who | Pan American Health Organization [Internet]. Resistência Antimicrobiana – Opas/Oms | Organização Pan-Americana Da Saúde; [Citado 25 Set 2022]. Disponível Em: Https://Www.Paho.Org/Pt/Topicos/Resistencia-Antimicrobiana
  1. Onu News [Internet]. Oms: Aumenta Número De Países Reportando Resistência Antimicrobiana; [Citado 25 Set 2022]. Disponível Em: Https://News.Un.Org/Pt/Story/2020/06/1715372
  1. Instituto De Ciência, Tecnologia E Qualidade [Internet]. Oms Alerta: Em 2050 Superbactérias Devem Matar Uma Pessoa A Cada Três Segundos; [Citado 25 Set 2022]. Disponível Em: Https://Ictq.Com.Br/Farmacia-Clinica/3166-Oms-Alerta-Em-2050-Superbacterias-Matarao-Uma-Pessoa-A-Cada-Tres-Segundos
  1. Blair Jm, Webber Ma, Baylay Aj, Ogbolu Do, Piddock Lj. Molecular Mechanisms Of Antibiotic Resistance. Nature Reviews Microbiology [Internet]. 1 Dez 2014 [Citado 2 Out 2022];13(1):42-51. Disponível Em: Https://Doi.Org/10.1038/Nrmicro3380
  1. Baptista Mg. Mecanismos De Resistência Aos Antibióticos [Masterthesis Na Internet]. [Lisboa: Universidade Lusófona De Humanidades E Tecnologia]; 2013 [Citado 9 Out 2022]. Disponível Em: Http://Hdl.Handle.Net/10437/3264
  1. Tavares W. Bactérias Gram-Positivas Problemas: Resistência Do Estafilococo, Do Enterococo E Do Pneumococo Aos Antimicrobianos. Revista Da Sociedade Brasileira De Medicina Tropical [Internet]. Jun 2000 [Citado 9 Out 2022];33(3):281-301. Disponível Em: Https://Doi.Org/10.1590/S0037-86822000000300008
  1. Sequeira Cm M. Resistência Aos Antibióticos: O Uso Inadequado Dos Antibióticos Na Prática Clínica. Rev. O.F.I.L [Internet]. 2004 [Citado 30 Out 2022];14(1):45-68. Disponível Em: Https://Ilaphar.Org/Wp-Content/Uploads/2014/01/Ofiln14.Pdf
  1. Instituto De Ciência, Tecnologia E Qualidade [Internet]. Busca Por Medicamentos Na Internet Cresce Mais De 8.000% Na Pandemia; [Citado 6 Nov 2022]. Disponível Em: Https://Ictq.Com.Br/Varejo-Farmaceutico/2138-Busca-Por-Medicamentos-Na-Internet-Cresce-Mais-De-8-000-Na-Pandemia
  1. Iris Paho Home [Internet]. Entenda A Infodemia E A Desinformação Na Luta Contra A Covid-19; 2020 [Citado 13 Nov 2022]. Disponível Em: Https://Iris.Paho.Org/Bitstream/Handle/10665.2/52054/Factsheet-Infodemic_por.Pdf
  1. Melo Jr, Duarte Ec, Moraes Mv, Fleck K, Arrais Ps. Automedicação E Uso Indiscriminado De Medicamentos Durante A Pandemia Da Covid-19. Cadernos De Saúde Pública [Internet]. 2021 [Citado 13 Nov 2022];37(4). Disponível Em: Https://Doi.Org/10.1590/0102-311×00053221
  1. Agência Brasil [Internet]. Anvisa Proíbe Venda Sem Receita De Cloroquina E Ivermectina; [Citado 13 Nov 2022]. Disponível Em: Https://Agenciabrasil.Ebc.Com.Br/Saude/Noticia/2020-07/Anvisa-Proibe-Venda-Sem-Receita-De-Cloroquina-E-Ivermectina
  1. Resolução De Diretoria Colegiada – Rdc Nº 405, De 22 De Julho De 2020, Resolução N.º 405 [Internet], 22 Jul 2020 [Citado 13 Nov 2022] (Brasil). Disponível Em: Https://Www.In.Gov.Br/En/Web/Dou/-/Resolucao-De-Diretoria-Colegiada-Rdc-N-405-De-22-De-Julho-De-2020-268192342
  1. NOTA TÉCNICA Nº 004/2020/SUVISA/SES/MA [Internet]. 21 maio 2020 [citado 8 jan 2023]. Localizado em: Orientação para farmácias e drogarias no enfrentamento ao coronavírus (COVID-19), Maranhão. Disponível em: https://www.saude.ma.gov.br/wp-content/uploads/2020/05/NOTA-TCNICA-N-004-2020-SUVISA-SES-MA.pdf
  1. Associação medica brasileira [Internet]. Associação Médica Brasileira diz que uso de cloroquina e outros remédios sem eficácia contra Covid-19 deve ser banido; 21 mar 2021 [citado 15 jan 2023]. Disponível em: https://amb.org.br/noticias/associacao-medica-brasileira-diz-que-uso-de-cloroquina-e-outros-remedios-sem-eficacia-contra-covid-19-deve-ser-banido/.
  1. Forsberg Kj. Patel S. Gibson M. Ket Al. Bacterial Phylogeny Structures Soil Resistomes Across Habitats.Nature. 2014; 509: 612-616 [Citado 18 jan 2023]
  1. Bell Bg. Schellevis F. Stobberingh E. Goossens H. Pringle M. A Systematic Review And Meta-Analysis Of The Effects Of Antibiotic Consumption On Antibiotic Resistance.Bmc Infect Dis. 2014; [Citado 18 jan 2023]
  1. Brunton, Laurence L.; Chabner, Bruce A.; Knollmann, Björn C. (Org.). As Bases Farmacológicas Da Terapêutica De Goodman & Gilman. 12. Ed. Porto Alegre: Amgh, 2012. [Citado 18 jan 2023]
  1. Moreira, Douglas De Souza. Caracterização Molecular De Transportadores Abc E Análise Dos Níveis Intracelulares De Antimônio Em Populações De Leishmaniaspp. Do Novo Mundo Sensíveis E Resistentes Ao Antimonial Trivalente., 2012. 144 F. Dissertação (Mestrado Em Ciências Da Saúde)-Centro De Pesquisas René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz, 2012 [Citado 20 jan 2023]
  1. Katzung, Bertram G.; Trevor, Anthony J. Farmacologia Básica E Clínica. 13. Ed. Porto Alegre: Amgh, 2017  [Citado 20 jan 2023]
  1. Hemphill, A.; Mueller, J.; Esposito, M. Nitazoxanide, A Broad-Spectrum Thiazolide Anti-Infective Agent For The Treatment Of Gastrointestinal Infections. Expert Opin Pharmacother, V. 7, N. 7, P. 953-64, May 2006 [Citado 20 jan 2023]
  1. Rossignol, J. F.; Maisonneuve, H. Nitazoxanide In The Treatment Of Taenia Saginata And Hymenolepis Nana Infections. Am J Trop Med Hyg, V. 33, N. 3, P. 511-2, May 1984 [Citado 20 jan 2023]
  1. Adagu, I. S.; Nolder, D.; Warhurst, D. C.; Rossignol, J. F. In Vitro Activity Of Nitazoxanide And Related Compounds Against Isolates Of Giardia Intestinalis, Entamoeba Histolytica And Trichomonas Vaginalis. J Antimicrob Chemother, V. 49, N. 1, P. 103-11, Jan 2002. [Citado 27 jan 2023]
  1. Diaz, E.; Mondragon, J.; Ramirez, E.; Bernal, R. Epidemiology And Control Of Intestinal Parasites With Nitazoxanide In Children In Mexico. Am J Trop Med Hyg, V. 68, N. 4, P. 384-5, Apr 2003. [Citado 27 jan 2023]
  1. Fox, L. M.; Saravolatz, L. D. Nitazoxanide: A New Thiazolide Antiparasitic Agent. Clin Infect Dis, V. 40, N. 8, P. 1173-80, Apr 15 2005 [Citado 27 jan 2023]
  1. Adam, A. M. A.,Saad, H. A.,Alsuhaibani, A. M.,Refat, M. S.,& Hegab, M. S. (2021).Química De Transferência De Carga Da Azitromicina, O Antibiótico Usado Mundialmente Para Tratar A Doença Do Coronavírus (Covid-19). Parte Iii: Um Protocolo Verde Para Síntese Fácil De Complexos Com Aceitadores Tcnq, Ddq E Tfq., Jornal De Moléculas Líquidas, Elsevier.355(1), 1-12 [Citado 20 fev 2023]
  1. Pani, A.,  Lauriola,  M.,Romandini,  A.,& Scaglione, F.  (2020).  Macrolídeos  E  Infecções  Virais:  Enfoque  Na  Azitromicina  Na  Patologia  De  Covid-19.,  Jornal Internacional De Agentes Antimicrobianos.56(2), 1-18 [Citado 20 fev 2023]
  1. Oliveira,R&Aires ,T.(2016). Resistência Aos Antibacterianos. Artigo De Revisão Gazeta Médica. 3(2), 14-21 [Citado 20 fev 2023]
  1. Júnior,A. M.(2019). Multirresistênciaa Antibióticos Em Hospitais. Sciresalutis.9(2), 1-8 [Citado 28 mar 2023]
  1. Laing, R.; Gillan, V.; Devaney, E. Ivermectin – Old Drug, New Tricks? Trends In Parasitology, V.33 N.6 P.463-472, 2017 [Citado 28 mar 2023]
  1. Crump,  A.  Ivermectin:  Enigmatic  Multifaceted  ‘wonder’  Drug  Continues  To  Surprise  And  Exceed  Expectations.  The  Journal Of Antibiotics, V.70 N.5 P.495–505, 2017. [Citado 28 mar 2023]
  1. Rizzo,  E.  Ivermectin,  Antiviral  Properties  And  Covid-19:  A  Possible  New  Mechanism  Of  Action.  Naunyn-Schmiede-Berg’s  Archives  Of  Pharmacology,  V.393  N.7  P.1153-1156,  2020 [Citado 20 abr 2023]
  1. Antos-Pinto, C. D. B.; Miranda, E. S.; Osorio-De-Castro, C. G. S. O “Kit-Covid” E O Programa Farmácia Popular Do Brasil. Cadernos De Saúde Pública, Rio De Janeiro, 21 Fevereiro 2021 [Citado 20 abr 2023]
  1. Moreno,K. M. M. (2013).Carbapenêmicos: Tipos Y Mecanismos De Resistência Bacterianos. Rev Med Costa Rica Y Centroamericana.608(8),599-605 [Citado 20 abr 2023]
  1. Uzunian, A. (2020).Coronavirus Sars-Cov-2 And Covid-19. Jornal Brasileiro De Patologia E Medicina Laboratorial, 56(4) [Citado 20 abr 2023]
  1. Silva   Sjc,   Souza   Fcr,   Aoyamaea.   A   Incidência   Do   Uso   Indiscriminado   De Medicamentos. Revista Brasileira Interdisciplinar De Saúde 2020; V.2: N.1, P.95-99 [Citado 20 abr 2023]
  1. Júnior Jma, Salvi Jo. Fatores Associados À Automedicação Em Uma Farmácia Comunitária De Ouro Preto Do Oeste, Rondônia. Acta Biomedicina Brasileira 2018; 9(2), 107-116 [Citado 20 abr 2023]
  1. Silva,  A.F.;  Jesus,  J.S.P.;  Rodrigues,  J.L.G.  Automedicação  Na  Pandemia  Do Novo Coronavírus., Revista Ibero –Americana De Humanidades, Ciências E Educação., V.7, Nº4. P.938-943., 2021 [Citado 20 abr 2023]
  1. Souza  Mnc,  Et  Al. Ocorrência  De  Automedicação  Na  População  Brasileira  Como Estratégia Preventiva Da Sars-Cov-2. Revista Pesquisa-Sociedade E Desenvolvimento 2021. V.10: Nº1, P.1-9 [Citado 20 abr 2023]

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