LATE REMOVAL OF DENTAL IMPLANT FROM THE MAXILLARY SINUS: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8310811
¹André Luiz Bezerra Tavernard
²Regina Marcia Serpa Pinheiro
³Joao Carlos Vicente de Barros Junior
⁴Rodrigo Jacon Jacob
RESUMO
A utilização de implantes dentários para reabilitação oral atualmente é considerada uma opção de tratamento previsível destinada a pacientes que apresentam edentulismo, reabilitando a estética e a função mastigatória. A região posterior da maxila, possuí particularidades e desafios para a implantodontia, por essa razão, há possibilidade de ocorrer acidentes trans e pós operatórios, visto que o processo alveolar na referida região pode não ser suficiente para a colocação de implantes dentários devido quantidade de tecido ósseo reduzido associada a baixa densidade óssea e pneumatização do seio maxilar. Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de remoção cirúrgica tardia de implante dentário no interior do seio maxilar pela técnica de Caldwell Luc. Conclusão: Migração de implantes dentários em seio maxilar geralmente exige remoção cirúrgica o mais rápido possível, a técnica intra oral é de primeira escolha para bucomaxilofaciais e possui como vantagem a visualização direta, porém em casos de obstrução do óstio do seio maxilar é indicado cirurgia endoscópica nasal para recuperar a patência ventilatória do seio maxilar.
PALAVRAS CHAVES: Migração do implante. Complicações em implantes dentários. Seio maxilar
ABSTRACT
The use of dental implants for oral rehabilitation is currently considered a predictable treatment option for patients with edentulism, rehabilitating aesthetics and masticatory function. The posterior region of the maxilla has particularities and challenges for implant dentistry, for this reason, there is the possibility of trans and postoperative accidents occurring, since the alveolar process in that region may not be sufficient for the placement of dental implants due to the amount of tissue reduced bone associated with low bone density and pneumatization of the maxillary sinus. This paper aims to report a case of late surgical removal of a dental implant inside the maxillary sinus using the Caldwell Luc technique. Conclusion: Migration of dental implants in the maxillary sinus usually requires surgical removal as soon as possible, the intraoral technique is the first choice for bucomaxillofacials and has the advantage of direct visualization, but in cases of obstruction of the ostium of the maxillary sinus, endoscopic surgery is indicated nose to recover ventilatory patency of the maxillary sinus.
KEYWORDS: Implant migration. Dental implant complications. Maxillary sinus
INTRODUÇÃO
Os avanços científicos e tecnológicos pertinentes a odontologia e uma maior consciencialização social no tocante a esta importância, a saúde oral da população de alguns países, em especial os ocidentais, tem sido uma realidade bem registrada, com relevância para a diminuição da taxa de edentulismo nos adultos de idade ativa (Siqueira et al., 2013).
Paralelamente a esta realidade, o mundo encontra-se num momento de grande envelhecimento populacional, com isso a o aumento da prevalência de doenças próprias dessa faixa etária, especialmente o aumento de doenças crónicas e degenerativas em detrimento das doenças infectocontagiosas. Entende-se que com o envelhecimento da população mundial, haverá aumento de indivíduos desdentados ou parcialmente desdentados, revelando um crescente desfavor a qualidade de vida, procurando-se assim opções para satisfazer as suas necessidades (Cristina Pereira, 2019).
A odontologia tem o objetivo de garantir uma vida oral melhor aos seus pacientes, prevenindo doenças, contribuindo no alívio da dor, preservar a vitalidade da capacidade mastigatória, possibilitar que não haja dificuldade que provoque ao paciente limitações relacionadas com a estética ou mesmo expressão oral. Os implantes dentários geralmente são contidos de um parafuso de titânio e coroa que são colocados cirurgicamente no osso maxilar. O implante torna-se osseointegrado em pouco tempo, trazendo suporte as forças de mastigação e mordida, de maneira distinta à função do dente natural. Assim sendo, os implantes dentários surgem como o tratamento eleito para a reabilitação de áreas da boca edêntulas (Cristina Pereira, 2019).
Reabilitação da região posterior da maxila edêntula com implantes dentários endósseos ganhou popularidade crescente ao longo do últimas três décadas. Esse processo, no entanto, torna-se desafiador pela proximidade do seio maxilar ao processo alveolar, uma vez que a espessura do osso pode ser comprometida pelo aumento da pneumatização do seio maxilar e reabsorção óssea relacionada à idade. Para superar essas dificuldades, implantes curtos e procedimentos de aumento do assoalho do seio foram adotados, com taxas de grande sucesso (Bianchesi, 2005 & Chiapasco, 2008). Ainda assim, complicações de implantes dentários na região posterior da maxila ainda ocorrem, incluindo doenças agudas e crônicas, fístula oroantral e deslocamento e migração do implante para os seios paranasais (Biglioli, 2014).
Evidenciar que a reabilitação oral com implantes dentários é a terapêutica que possibilita a reabilitação parcial ou total de indivíduos edêntulos, suportando diferentes tipos de prótese. Seus principais objetivos são: restabelecimento da função mastigatória; deglutição; fala; melhorar a estabilidade das próteses; preservar o osso e tecido mole remanescente e contribuir para o bem-estar social e psicológico dos doentes (Smeets et al., 2016).
Pacientes com perda dentária na maxila posterior frequentemente são expostos as complicações e estresses a nível funcional, estético e, psicológico. Portanto, procedimentos executados no seio maxilar, como o aumento do seio maxilar (lifting sinusal) são indiscutivelmente mais usuais antes da realização de implantes dentários nas maxilas posteriores que sofreram de grave perda óssea devido a algum tipo de trauma, pneumatização sinusal ou atrofia óssea alveolar (Al-Salman & Almas, 2015).
Embora haja sucesso pertinentes aos implantes dentários, a região posterior da maxila, é a região com maiores dificuldades para a implantodontia, pois, possui relevâncias particulares, relativas a outras regiões do complexo maxilo-mandibular. Consequentemente, acidentes facilmente podem ocorrer, uma vez que o processo alveolar nessa região pode não ser suficiente para a colocação de implantes dentários uma vez que apresenta uma quantidade de tecido ósseo reduzido em conjunto com uma baixa densidade óssea e pneumatização do seio maxilar (Junior & Junior, 2013).
A migração dos implantes dentários é possível nas seguintes situações: quando implante é posicionado na região posterior da maxila sem anterior levantamento do seio maxilar, ou ainda, este último estando com ar dentro do osso (pneumatizado); na imatura habilidade cirúrgica, onde alguns fatores como a ansiedade, insegurança provocam possibilidades de levar ao estabelecer deste fato; na presença de orifício não diagnosticado ou ligações bucossinusais precedentes; na sequência de perfuração e torque excessivo fazendo com que haja prejuízo da estabilidade fundamental (Sammartino et al., 2011). Diversas situações são propostas para obtenção de resultados plausíveis com a menor possibilidade de trauma e no encurtamento do tempo terapêutico. Porém, dada seleção de tratamento impróprio traz a possibilidade de resultados graves por permitirem a migração do implante para o interior do seio maxilar (Cíntia Fagundes Garcia, 2021).
Há etapas indispensáveis para o bom resultado, funcional, estável e estético de um implante, como extração cuidadosa, preservação óssea, design apropriado do retalho, posicionamento ideal do implante, contorno adequado dos tecidos moles e emergência da coroa (Del Corso et al.; 2012). Desta forma, a disposição de um implante em locais inadequados dos tecidos terminaria arriscando os resultados funcionais e estéticos da reabilitação oral, havendo a necessidade de realizar primeiramente procedimentos de compatibilidade (Sionara Hak, 2020).
Para readequar a dignidade e a estética dos pacientes por intervenção do tratamento com implantes dentários, é de extrema importância que haja o restabelecimento ósseo com quantidade e a qualidade. Existem diversas técnicas descritas e explicadas em literatura para estabelecer esta situação, uma a uma será estabelecida por determinação com o volume de osso disponível. Nos dias que correm, as técnicas mais empregadas para a intervenção cirúrgica de levantamento do seio maxilar são: a técnica da janela lateral, também chamada de técnica de Caldwell-Luc, e a técnica atraumática conhecida como técnica de Summers. (Éwerton Rodrigues, 2022).
Devido a movimentação do implante para o seio maxilar, é possível que o implante siga diferentes caminhos, tais como, sua expulsão espontânea através narinas, faringe até mesmo pela cavidade oral; seu deslocamento para outros seios paranasais ou ainda sua persistência no seio maxilar. Devido a essa complicação o paciente pode apresentar obstrução nasal, comunicação patológica entre a cavidade oral e o seio maxilar (fístula oroantral) e, infecção dos seios paranasais, sendo possível evolução para quadros mais severos, como comprometimento da órbita, com risco de celulite orbital e dano ao nervo óptico. Porém, ocorrem ainda casos assintomáticos (Déborah Rocha Seixas, 2020).
Sinusite maxilar de origem odontogênica tem sido mais comumente identificada nas tomografias computadorizadas (planos coronais e axiais) como espessamento da mucosa igual ou maior de 2 mm da membrana do seio maxilar, associada a focos dentários responsáveis pela patologia sinusal, como comunicação oroantral, corpos estranhos (implantes, raízes dentárias), abscesso periapical/granulomas ou o local de extração (Biglioli F, Chiapasco M et al.,2014).
Infelizmente à vista das determinadas complicações, o tratamento na forma conservadora não é indicado, necessitando que o implante dentário seja retirado o mais rápido possível. Para tanto, é preciso um diagnóstico exato decorrente de anamnese minuciosa com o histórico de cirurgia prévia, conjunta com a exploração clínica e achados radiológicos, como a radiografia panorâmica, cefalogramas frontais laterais e oblíquos, e tomografia computadorizada (Déborah Rocha Seixas, 2020).
As muitas abordagens cirúrgicas que foram relatadas são amplamente divididas em intraoral, transnasal endoscópica e combinada (Shanmuganathan J, 2017). Os cirurgiões bucomaxilofaciais são mais familiarizados com a abordagem intraoral direta, que consiste em criar uma janela óssea na parede anterolateral da maxila, enquanto a abordagem endoscópica transnasal está ganhando popularidade, especialmente entre os otorrinolaringologistas (Parumo R, 2017 & Liebenberg S, 2009).
O objetivo desse trabalho é apresentar o relato de uma paciente submetida a retirada tardia de implante dentário no seio maxilar via acesso intraoral.
RELATO DE CASO
Paciente, leucoderma, 55 anos, compareceu à clínica de cirurgia bucal do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho encaminhada de clínica privada para “avaliação de implante no seio maxilar”. O exame clínico intraoral notou-se desconforto à palpação na região anterior do seio maxilar do lado direito associado a dor facial, ausência de patologias sinusais e fístula oroantral. Relatou que foi submetida a reabilitação em região posterior da maxila do lado direito, há sete meses, com instalação de três (03) implantes (15, 16 e 17) e que desconhecia da migração de um deles para o seio maxilar.
A radiografia panorâmica mostrou área posterior da maxila atrófica reabilitada com implantes na área do 14 (com coroa),15 e 16 com perfuração do seio maxilar pneumatizado e implante localizado em região posterior do seio maxilar direito (Figura 1). Confirmado o dignóstico de implante dentário em seio maxilar, solicitamos tomografia computadorizada para adequado planejamento cirúrgico do caso (Figura 2).
O planejamento cirúrgico proposto para a paciente foi a remoção cirúrgica do implante dentário do seio maxilar pela via intraoral pela técnica de Caldwell-Luc sob anestesia local onde os benefícios e riscos foram devidamente explicados e documentados na assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
Devido ausência de fístula oroantral (Figura 3), a incisão foi realizada em fundo de vestíbulo na altura do 15 ao 17 com aproximadamente dois (02) centímetros de extensão e descolamento mucoperiosteal para exposição da parede anterior do seio maxilar do lado direito e realizada a ostectomia da parede lateral do seio maxilar, técnica de Candwell-Luc, com broca 703 montada em alta rotação sob refrigeração com soro fisiológico (Figura 4). Após remoção da janela óssea, realizou-se curetagem da membrana sinusal com espessamento e remoção do implante dentário (Figura 5,6 e 7). A paciente evoluiu sem queixas e a radiografia panorâmica pós-operatória de três (03) meses exibe seio maxilar dentro da normalidade (Figura 8).
Figura 1 – Radiografia panorâmica com implante localizado no seio maxilar direito
Figura 2: corte coronal exibindo implante na região posterior do seio maxilar e espessamento da membrana sinusal
Figura 3: região posterior da maxila com mucosa íntegra
Figura 4: Confecção da ostectomia na parede anterolateral do seio maxilar
Figura 5: Antrostomia realizada e visualização da membrana sinusal
Figura 6: Implante removido após curetagem da membrana sinusal
Figura 7: Implante cônico removido do sei maxilar
Figura 8: Radiografia panorâmica final
DISCUSSÃO
O deslocamento ou migração do implante no seio maxilar é uma complicação rara devido a infecções, falha no planejamento da cirurgia ou negligência. A disseminação das tecnologias digitais deveria reduzir a incidência e a falta de diagnóstico dessa complicação, mas ela é cada vez mais relatada na literatura (Chiapasco M, 2009 &. Galindo-Moreno, 2012). Uma avaliação pré-operatória precisa para excluir contraindicações anatômicas ou patológicas representa o fator chave para evitar complicações pós-operatórias na reabilitação protética de implantes do osso maxilar (Sallam HM, Khalifa GA, Khalifa FA, 2020).
A instalação de implantes com altura mínima de 5 mm com auxílio de enxertos ósseos imediatos (levantamento de seio maxilar) é uma técnica bastante indicada para reabilitação da região posterior da maxila (Testori T, 2012); uma subavaliação inicial do procedimento pode influenciar a instalação de implantes sem osso adequadamente alto, e adicionando-o a uma pobre qualidade óssea podem ser razões para permitir a migração dos dispositivos. Em situação óssea pobre (osso tipo IV) e alta, alternativas para implantes curtos, implantes angulados ou enxerto ósseo deve ser considerado (Kluppel LE, 2010).
Em casos de pneumatização severa do seio maxilar e osso alveolar residual fino, o posicionamento incorreto do dispositivo de fixação ou procedimentos protéticos imprecisos podem levar ao deslocamento do implante. Pode ocorrer com mais frequência em pacientes submetidos a levantamento simultâneo do seio e colocação de implantes, principalmente quando a altura óssea residual é inferior a 3-4 mm (Chiapasco M, 2008 & Raghoebar GM, Vissink, 2003). Segundo Galindo et al., diferenças na pressão do ar entre o seio maxilar e a cavidade nasal e a remodelação óssea durante a osteointegração podem causar deslocamento do implante em caso de aplicação de força inadequada, falta de estabilidade primária do implante, uso inadequado de prótese temporária e peri-implantite (Galindo P, 2005). A remoção imediata de implantes deslocados no seio maxilar é fortemente recomendada. No entanto, quando a remoção não é realizada imediatamente, podem ocorrer migrações do implante dentro do seio maxilar e tornar o tratamento complexo (Del Fabbro M, 2012).
Esta condição é frequentemente associada com a fístula oroantral e sinusite. Os implantes podem migrar para os seios etmoidais e esfenoidais, órbita e fossa craniana anterior (Ridaura-Ruiz L 2009). As abordagens cirúrgicas para remoção de implantes deslocados são transorais e transnasais. Alguns autores descrevem o transoral e o transnasal como duas abordagens diferentes que podem ser usadas alternativamente nos casos em que ocorre a migração do implante, principalmente em casos de fístula oroantral e/ou infecção em região alveolar (Parumo R 2017 & Liebenberg S, 2009).
Lozano-Carrascal et al., apresentou a análise estatística com diferença significativa na quantidade de osso residual no momento da retirada do implante entre os pacientes que receberam implantes cilíndricos em comparação com os cônicos. Especificamente, o deslocamento dos implantes cônicos quase sempre ocorreu com menos de 4 mm de osso residual, ao contrário dos cilíndricos, que também migraram com mais de 4 mm de osso residual. Esses resultados podem estar relacionados a uma forma de fixação desfavorável para implantes cilíndricos em relação à obtenção de estabilidade primária suficiente no osso maxilar. Em vez disso, a geometria cônica do implante pode facilitar a obtenção da estabilidade primária na quantidade óssea reduzida. A falta de estabilidade primária devido à preparação inadequada do local do implante ou colocação em quantidade insuficiente ou qualidade óssea também pode ser possível. O volume ósseo muitas vezes era inadequado para suportar os implantes utilizados na maxila posterior. A elevação do seio ou a colocação de implantes curtos provavelmente evitariam o deslocamento na maioria dos casos relatados.
A patência adequada do óstio do seio maxilar é condição obrigatória para recuperar a função ventilatória do seio após a remoção do corpo estranho (de Jong MA, Rushinek H, Eliashar R, 2016). No caso de obstrução do óstio, recomenda-se realizar procedimento minimamente invasivo como a cirurgia endoscópica nasal (FESS). Suas principais vantagens são a possibilidade de examinar e tratar a cavidade nasal e todos os seios paranasais, possivelmente envolvidos pela infecção a partir do seio maxilar e ampliar o óstio maxilar obstruído (Safadi A, Ungar OJ, Oz I, Koren I, Abergel A, Kleinman S, 2020).
No caso de ausência de obstrução do óstio maxilar, sem sinais e sintomas de infecção da mucosa do seio maxilar, uma abordagem intraoral com remoção do implante através da técnica de Caldwell-Luc, seguida de fechamento do retalho de acesso, pode ser o tratamento de escolha. A abordagem intraoral é econômica porque a cirurgia pode ser realizada sob anestesia local e os pacientes podem receber alta imediatamente (Bennardo F, 2022).
CONCLUSÃO
O deslocamento ou migração do implante no seio maxilar é uma complicação rara devido a infecções, falha no planejamento da cirurgia ou negligência e geralmente exige remoção cirúrgica o mais rápido possível para evitar o surgimento ou piora de patologias sinusais. A abordagem cirúrgica de remoção do implante via intra oral é de primeira escolha para bucomaxilofaciais e possui como vantagem a visualização direta, porém em casos de obstrução do óstio do seio maxilar é indicado cirurgia endoscópica nasal para recuperar a patência ventilatória do seio maxilar.
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¹ Acadêmico do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. Artigo apresentado a IES, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Odontologia, Porto Velho/RO 2023.
E-mail: andrlzbt@icloud.com
² Professora do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho/RO.
³ Capitão – Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital de Guarnição de Porto Velho/RO.
⁴ Orientador e Professor do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho, Cirurgião Bucomaxilofacial da Secretaria de Saúde do Governo de Rondônia, Coordenador do curso em cirurgia oral menor no Instituto Abrange – Porto Velho/RO. E-mail: rodrigo.jacob@saolucas.edu.br