Remoção de lesão periapical associada a exodontia múltipla: relato de caso

Odontologia, Volume 28 – Edição 135/JUN 2024 / 30/06/2024

Removal of periapical lesion associated with multiple tooth extraction: case report

REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.12601143

Clara Ferretti Coelho1
Luciana Aleixo dos Santos de Melo2

RESUMO

As lesões císticas odontogênicas são cavidades revestidas por epitélio, originadas de remanescentes epiteliais de Malassez, contendo material líquido ou semissólido em seu interior. Clinicamente, a lesão é assintomática, geralmente localizada na parte anterior da maxila, e está associada a inchaço, mobilidade e, às vezes, deslocamento do dente, caso haja inflamação. Neste estudo, a paciente do gênero feminino, 48 anos, meloderma, procurou atendimento na Clínica de Especialização em Cirurgia e Traumatologia da Faculdade do Amazonas – IAES, com a queixa principal: “restos de dente” na maxila. A terapia de escolha foi estabelecida através de exames de imagem, como radiografia panorâmica, sendo possível observar o tamanho e a localização das lesão radiculares no ápice dos elementos 12, 21, 22 e 24. O objetivo deste trabalho foi relatar o tratamento de um cisto radicular periapical na maxila, com exodontia múltipla e remoção do material cístico. Devido à extensão da lesão e à estrutura perturbada dos elementos, foi proposto o tratamento de enucleação e curetagem da lesão, associado a exodontia dos restos residuais.

Palavras-chave: Cistos Odontogênicos. Cirurgia Bucal. Cisto radicular.

ABSTRACT

Odontogenic cystic lesions are cavities covered by epithelium, originating from epithelial remnants of Malassez, containing liquid or semi-solid material inside. Clinically, the lesion is asymptomatic, generally located in the anterior part of the maxilla, and is associated with swelling, mobility and, sometimes, displacement of the tooth, if there is inflammation. In this study, the female patient, 48 years old, with meloderma, sought care at the Specialization Clinic in Surgery and Traumatology at Faculdade do Amazonas – IAES, with the main complaint: “tooth remains” in the jaw. The objective of this work was to report the treatment of a periapical radicular cyst in the maxilla, with multiple extraction and removal of the cystic material. The therapy of choice was established through imaging exams, such as panoramic radiography, making it possible to observe the size and location of the root lesions at the apex of elements 12, 21, 22 and 24. Due to the extent of the lesion and the disturbed structure of the elements , the treatment of enucleation and curettage of the lesion was proposed, associated with extraction of residual remains.

Keywords: Odontogenic Cysts. Surgery, Oral. Radicular Cyst.  

1 INTRODUÇÃO

As lesões císticas odontogênicas são condições patológicas caracterizadas por cavidades revestidas por epitélio, originadas de remanescentes epiteliais de Malassez, contendo em seu interior material líquido ou semissólido. Embora haja considerável variação de tamanho e localização, sem preferência por sítios, os ossos com maior incidência de cistos no corpo humano são a mandíbula e a maxila devido à abundância de detritos epiteliais. Dados epidemiológicos mostram que os cistos radiculares possuem maior incidência em adultos, na faixa etária de 20 a 40 anos, afetando especialmente indivíduos do gênero masculino, com maior prevalência em leucodermas 1,2,3,4.

De acordo com a atual classificação internacional da Organização Mundial da Saúde (OMS), os cistos odontogênicos são classificados em dois grupos principais que refletem sua patogênese. O primeiro grupo inclui cistos radiculares, cuja origem inflamatória é reconhecida como resultado de cáries avançadas e necrose pulpar, ocorrendo mais frequentemente nos maxilares, originados de um granuloma periapical, fechado e delimitado por um epitélio proliferativo, e o segundo grupo inclui lesões conhecidas como cistos de desenvolvimento 5,6,1.

Do  ponto de vista clínico, os cistos radiculares geralmente são assintomáticos e passam despercebidos durante a anamnese, sendo frequentemente descobertos acidentalmente por meio de exames radiográficos, a menos que ocorra uma reagudização ou que a lesão atinja proporções consideráveis. No entanto, em casos nos quais há sintomatologia, podem ser observados sintomas como sensibilidade, mobilidade e deslocamento dos dentes adjacentes, abaulamento na região afetada, assimetria facial, dor à palpação e à mastigação. Além disso, é possível que a lesão envolva um ou mais dentes necróticos, os quais não respondem aos testes pulpares térmico e/ou elétrico 7,8,9.

O diagnóstico dos cistos radiculares é baseado em exames de imagem, como radiografia periapical e panorâmica, que proporcionam imagens bidimensionais de estruturas tridimensionais. Através da análise radiográfica, é possível avaliar a localização, tamanho e densidade da lesão (radiolúcida ou radiopaca). O aspecto radiográfico caracteriza-se por uma imagem radiolúcida, com densidade homogênea, de forma ovalada ou arredondada, delimitada por uma linha de esclerose óssea, associada a um ápice radicular, onde pode ser observado o rompimento da lâmina dura 7,9,10.

No diagnóstico radiográfico é de grande valia observar o tamanho da área ocupada pela lesão. À medida que aumenta o tamanho da lesão, a probabilidade de ser um cisto radicular também aumenta. Porém, histologicamente, as características desta lesão são variáveis, o que impossibilita a utilização de um exame radiográfico completamente seguro. A biópsia é um exame complementar que auxilia no correto diagnóstico de patologias bucais por meio da observação de tecidos vivos, cuja finalidade é a análise macro e microscópica das alterações que ocorrem durante qualquer processo patológico. O diagnóstico diferencial como ceratocistos odontogênicos ou tumores ameloblastoma, tumor odontogênico epitelial calcificante e fibroma odontogênico é essencial através do exame histopatológico 6,11,12.

 Quanto maior o volume de informações e a qualidade da imagem, mais precisa será a sugestão diagnóstica e o tratamento dos cistos radiculares, que varia conforme o tamanho da lesão. Para lesões de pequenas dimensões, a abordagem mais comum é a obturação do canal radicular seguida de acompanhamento profissional, visto que muitas lesões diminuem ou desaparecem após a remoção do estímulo inflamatório. Outra alternativa é o tratamento endodôntico do dente, com ou sem apicectomia, para promover a curetagem da lesão, especialmente em casos de lesões persistentes. Por outro lado, em lesões de maiores proporções, a extração do dente afetado seguida de curetagem da lesão também pode ser considerada como opção terapêutica 13,14.

O objetivo geral deste trabalho foi relatar um caso clínico envolvendo o tratamento de um cisto radicular periapical na maxila. O plano de tratamento proposto incluiu a exodontia múltipla dos remanescentes radiculares, seguida pela remoção do material cístico e o planejamento da reabilitação oral da paciente.

2 RELATO DE CASO

Paciente N.P.S., gênero feminino, 48 anos, meloderma, procurou atendimento na Clínica de Especialização em Cirurgia e Traumatologia da Faculdade do Amazonas – IAES, com a queixa principal: “restos de dente” na maxila. Durante a anamnese, relatou não ter nenhum comprometimento sistêmico ou alergias, mas demonstrou ansiedade e medo de procedimentos odontológicos.

Ao exame clínico intra e extrabucal (Figura 1), constatou-se a ausência de alguns elementos, além da presença de restos radiculares na maxila, incluindo o incisivo central (21), os  incisivos laterais (12 e 22) e o primeiro pré-molar (24). Para um melhor planejamento cirúrgico, solicitou-se uma radiografia panorâmica (Figura 2), que revelou lesões radiolúcidas uniloculares, circunscritas e arredondadas, associadas ao ápice radicular de um dente desvitalizado (elementos 12, 21 e 24).

Figura 1 – Aspecto inicial.   

     Figura 2 – Radiografia Panorâmica.

A paciente foi informada sobre a importância de manter a saúde bucal e a necessidade de remover os elementos dentários comprometidos para realização da curetagem e enucleação das lesões císticas e concordou em participar do relato de caso, sendo  instruída a assinar os termos necessários: Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE – Apêndice 1) e Termo de Autorização do Uso de Imagem (Anexo 1). Este estudo, por envolver seres humanos, seguiu os princípios éticos estabelecidos pela legislação vigente, garantindo a confidencialidade e o sigilo da participante, e será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP – Anexo 2) para análise e aprovação.

Após a montagem do campo operatório estéril, realizou-se a antissepsia intrabucal com digluconato de clorexidina a 0,12% (Riohex®, São José do Rio Preto, São Paulo) e extrabucal com digluconato de clorexidina a 2% (Riohex®, São José do Rio Preto, São Paulo) (Figura 4). Em seguida, efetuou-se a anestesia local com Articaína a 4% com adrenalina 1:100.000 (Nova DFL ®, São Paulo, Brasil) no nervo alveolar superior anterior bilateral e no nervo nasopalatino (Figura 3), complementada com anestesia infiltrativa.

Figura 3 – Bloqueio do nervo nasopalatino.

O procedimento cirúrgico começou com o descolamento do periósteo (Figura 4), utilizando o descolador de Molt n° 9 (Quinelato®, São Paulo, Brasil), seguido da luxação do elemento (Figura 5 – A e B) com a alavanca Seldin Reta n° 2 (Quinelato®, São Paulo, Brasil). Em seguida, foram removidas as raízes residuais com fórceps n° 69 (Quinelato®, São Paulo, Brasil) e a cápsula da lesão com auxílio da pinça hemostática Kelly curva (Quinelato®, São Paulo, Brasil), procedendo-se à curetagem de todo o tecido com cureta de Lucas (Quinelato®, São Paulo, Brasil) e lavagem abundante com soro fisiológico a 0,9% (Figura 7).

Figura 4 – Descolamento do periósteo.

Figura 5 – (A) – Luxação do elemento 12; (B) – Luxação do elemento 21

Figura 8 – Material cístico removido.

Os tecidos foram suturados com fios de náilon 4-0 com pontos simples, deixados por 10 dias para serem removidos. Para o pós-operatório, foi prescrito Ibuprofeno 600 mg de 6/6 horas durante 3 dias, Amoxicilina 500mg de 8/8h por 7 dias, Dipirona Sódica 500mg de 6/6 hrs por 2 dias em caso de dor, além do bochecho com Digluconato de Clorexidina 0,12% durante 7 dias.

Figura 9 – Síntese dos tecidos.

Após o plano terapêutico, foram agendadas consultas clínicas para análise e posterior acompanhamento pós-operatório, porém a desistência da paciente em continuar o tratamento, evidenciada pela recusa em comparecer às consultas agendadas, representou um desafio significativo no prognóstico do estudo, justificando a falta de material de apoio adicional. Entretanto, a mesma relatou ter evoluído bem e sem intercorrência após os procedimentos cirúrgicos, disponibilizando por meio de redes sociais, o aspecto final (Figura 10).

Figura 10 – Aspecto final do tratamento.

3 DISCUSSÃO

Os cistos radiculares são cistos de origem inflamatória localizados na região perirradicular de um dente extenuado, por fatores como ​cárie ou trauma. Por definição, caracterizam-se pela formação de uma cavidade patológica, revestida por epitélio e uma cápsula formada por tecido conjuntivo, contendo em seu interior material líquido ou semissólido. Segundo Constantino et. al., a maioria dos cistos radiculares são assintomáticos, apresentando sintomatologia dolorosa somente quando há exacerbação aguda. Nas lesões extensas, quando ocorrem, podem ser observados tumefação, mobilidade e deslocamento dentário. No presente estudo, a paciente não apresentava dor ou sensibilidade 1,15.

A maxila possui maior vascularização e densidade óssea relativamente menor em comparação à mandíbula, possivelmente por conta disso apresenta maior susceptibilidade a processos inflamatórios e infecciosos, o que facilita a disseminação de infecções dentárias e a formação de cistos. Estudos como os realizados por Shear et al. confirmam esses achados ao identificar maior incidência de cistos radiculares na maxila em comparação à mandíbula. No caso descrito, o cisto estava localizado na região do osso maxilar 16,17.

A grande maioria dos cistos radiculares ocorrem na dentição permanente, sendo pouco frequentes na dentição decídua, constituindo-se num fato interessante, visto que a cárie dentária e dentes sem vitalidade são bem frequentes neste grupo etário. Regezi et. al., relata que esta lesão acomete preferencialmente adultos entre a terceira e a sexta décadas de vida, apresentando uma prevalência considerável pela terceira idade. Neste caso, condizente com a literatura, a paciente apresentava 49 anos no momento da abordagem clínica e cirúrgica 18,17,19.

O exame radiográfico desempenha um papel importante na verificação das regiões do periápice dentário e todo tecido ósseo que o circunda, detectando as lesões que possam estar ali, principalmente quando não apresentam sintomas clínicos. É, portanto, um meio de diagnóstico imprescindível, pois, através dela, além de visualizar as lesões existentes, podem-se determinar suas relações, tamanho e possíveis origens. Em relação ao exame de imagem, a literatura descreve estas lesões como uma imagem radiolúcida, unilocular, bem delimitada por uma borda esclerótica, envolvendo uma raiz residual 11,20,6.

As opções terapêuticas recomendadas para cistos periapicais vão desde o tratamento endodôntico convencional até o tratamento cirúrgico. A grande maioria dos autores é unânime em afirmar que os cistos dos maxilares podem ser tratados cirurgicamente através de uma das seguintes técnicas básicas: enucleação, marsupialização, combinação em etapas dos dois procedimentos ou enucleação com curetagem. No caso descrito de cisto periapical, o tratamento escolhido foi a enucleação cirúrgica do cisto, seguida de curetagem, juntamente com a exodontia dos elementos dentários afetados 19,17,18,21.

A enucleação consiste na remoção completa da lesão cística, sem ruptura da cápsula fibrosa. Essa técnica deve ser realizada com cautela, pois a retirada de toda a peça reduz a probabilidade de recidiva, além de possibilitar o exame histopatológico completo da lesão.  Devido à ruptura da cápsula fibrosa no caso descrito, não foi possível a realização do exame histopatológico. Contudo, a exodontia múltipla dos elementos desvitalizados foi realizada e obteve-se um resultado favorável, sem complicações intra e pós-operatória 6,21.

Segundo Shear et. al., para garantir a resolução completa do processo patológico e prevenção de recidivas, é necessário o acompanhamento pós-operatório durante consultas trimestrais regulares, por meio de exames clínicos e radiográficos para monitorar a consolidação óssea, ausência de sinais de infecção e regeneração do tecido. A observação contínua permite a detecção precoce de qualquer complicação ou recorrência, possibilitando a intervenção imediata, se necessário. Neste caso, foi proposto um cronograma de acompanhamento trimestral, porém houve a desistência da paciente em continuar o tratamento, evidenciada pela sua ausência nas consultas agendadas 17.

4 CONCLUSÃO

A tese aborda o tratamento cirúrgico de um cisto radicular, uma das lesões mais frequentes na rotina do cirurgião-dentista, com ênfase em patologia bucal e cirurgia bucomaxilofacial, associada à exodontia múltipla. Os fatores predisponentes incluem cárie e necrose pulpar, sendo essencial prevenir a cárie dentária e realizar tratamento adequado para evitar esta patologia. Esses cistos, apesar de comuns, podem atingir grandes dimensões devido à ausência de sintomas. A inclusão de exames radiográficos na rotina odontológica é, portanto, fundamental, aliados a exames de biópsia para diagnóstico e tratamento precoce dessas lesões.

REFERÊNCIAS
  1. Prockt AP, Schebela CR, Maito FD, Sant’Ana-Filho M, Rados PV. Odontogenic cysts: analysis of 680 cases in Brazil. Head and neck pathology. 2008. V. 2: 150-156.
  2. Anavi Y, Ga lG, Miron H, Calderon S, Allon DM. Decompression of odontogenic cystic lesions: Clinical long-term study of 73 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2019. 112 (2): 164-169.
  3. Dunfee BL, Sakai O, Pistey R, Gohel A. Radiologic and pathologic characteristics of benign and malignant lesions of the mandible. Radiographics. 2006. 26(6): 1751-1768.
  4. Montevecchi M, Checchi V, Bonetti GA. Management of a deeply impacted mandibular third molar and associated large dentigerous cyst to avoid nerve injury and improve periodontal healing: Case report. J Can Dent Assoc. 2019. 78 (2): 56-62.
  5. Chan JKC, El-Naggar AK, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ. Classification of Head and Neck Tumors. World Health Organization, 4th edition; 2017.
  6. Freitas A, Rosa JE, Sousa IF. Radiologia odontológica. São Paulo: Artes Médicas; 2000; p.386- 91; 431-33; 468-9.
  7. Cakarer S, Selvi F, Isler SC, Keskin C. Decompression, enucleation, and implant placement in the management of large dentigerous cyst. J Craniofac Surg. 2020. 922-924.
  8. Cedin AC, Paula Junior FAD, Landim ER, da Silva FL, Oliveira LFD, Sotter AC. Endoscopic treatment of odontogenic cyst with intra-sinusal extension. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia; 2005. V.71, 392-395.
  9. Henry NMD. Marsupialization and enucleation of radicular cyst. Rev. IMPEO de Odontologia. 2007. V.1 (1): 1-64.
  10. Yoshiura K, Weber AL, Runnels S, Scrivani SJ. Cystic lesions of the mandible and maxilla. Neuroimaging Clinics. 2003. 13 (3): 485-494.
  11. Martins-Filho PRS, Brasileiro BF, Piva MR, Silva LCF, Reinheimer DM, Marzola C. Cisto radicular na maxila relato de caso clínico cirúrgico. Rev ATO. 2009; 4(10):881-9.
  12. Oliveira KA, de Jesus RNL, Prado GCP. Enucleação de cisto periapical em mandíbula: relato de caso. Revista saúde multidisciplinar. 2020. 8(2).
  13. Resende MAP, Assis NMSP, Sette-Dias AC, Aguiar EG, Sotto-Maior BS. Tratamento cirúrgico e conservador de cisto periapical de grande proporção: relato de caso. HU Revista. 2017. 43 (2): 191-6.
  14. Sailer HF, Pajarola GF. Cirurgia bucal. Porto Alegre: Artes Médicas do Sul. 2000.
  15. Costantino GM, Fonseca MC. Bilateral mandibular fourth molars: a case report. Rev stomatol chir maxillofac chir orale. 2017.
  16. Anavi Y, Gal G, Miron H, Calderon S, Allon DM. Decompression of odontogenic cystic lesions: Clinical long-term study of 73 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2019. 112:164-169.
  17. Shear M. Cistos da região bucomaxilofacial. São Paulo: Santos. 1999; p.94-100.
  18. Shafer WG, Hine MK, Levy BM, Tratado de patologia bucal. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1987. p.239-47, 455-60.
  19. Regezi JA, Sciubba JJ. Patologia oral: correlações clinicopatológicas. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000; p.260-2.
  20. Hupp JR, Ellis E, Tucker, MR. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. Elsevier, 6ed. 2015(p.980)
  21. Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea, Elsevier; 4 ed. Rio de Janeiro. 2005.

Graduanda em Odontologia Faculdade do Amazonas, IAES1
Mestra em Ciências odontológicas Universidade Federal do Amazonas, UFAM2.