REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202409110726
Rosana Maria Coelho Travassos1; Gustavo Moreira de Almeida2; Luca Pasquini3; Paulo Maurício Reis de Melo Júnior4; Renata Wiertz Cordeiro5; Pedro Guimarães Sampaio Trajano Dos Santos6; Juliana Perez Leyva Ataíde7; Rodolfo Scavuzzi Carneiro Cunha8; Ailton Coelho de Ataíde Filho9; Eudoro de Queiroz Marques Filho10; José Neilton de Araujo Júnior11
A terapia endodôntica, em algumas situações, pode ser dificultada pela presença de Instrumentos fraturados no interior dos canais radiculares, impedindo assim as manobras de sanificação e podendo resultar no insucesso do tratamento proposto. Frente a esta condição, a remoção dos fragmentos é fundamental para continuidade da terapia, porém, muitas vezes, este é um procedimento de difícil execução ou podendo até ser impossível de se realizar. A obstrução dos canais radiculares pode impedir a execução do preparo químico-mecânico e por conseguinte o selamento dos mesmos através da obturação. Para almejar o sucesso na terapia endodôntica todas as etapas devem ser realizadas de forma criteriosa e dentro de padrões técnicos e biológicos sedimentados. De nada adianta estabelecer um diagnóstico preciso, se a modelagem e a sanificação dos canais radiculares não for efetuada adequadamente. Também é verdade, que um sistema de canais radiculares sanificado que não receber uma adequada obturação, poderá ser recontaminado levando ao insucesso do tratamento endodôntico. (Pereira et al. 2005)
A utilização de limas endodônticas rotatórias veio para facilitar e dinamizar o tratamento endodôntico, mas sua utilização oferece riscos, onde o principal deles é a fratura do instrumento. Esta ocorrência, que é bastante comum, imprime dificuldade ao tratamento, já que o profissional precisa interrompê-lo para remoção do instrumento fraturado, o que dispende tempo e pode comprometer o sucesso do tratamento. (Borges et al. 2014). Essas fraturas podem ocorrer em duas circunstâncias: fratura por torção e fratura por flexão. As fraturas por torção ocorrem quando a ponta ou qualquer parte do instrumento fica presa no canal enquanto o restante continua sua rotação.
As fraturas por flexão acontecem pela fadiga que o metal sofre em canais radiculares com pequeno raio de curvatura, onde o limite de flexibilidade dos instrumentos é excedido, resultando em sua fadiga cíclica. (Lopes et al. 2000).
A literatura mostra que a tentativa de remoção do fragmento deve ser realizada. E dependendo do local onde o instrumento foi quebrado, se reto ou curvo, irá influenciar na remoção desse material, tendo sucesso ou insucesso. O comprimento da lima também poderá influenciar a remoção do instrumento, uma vez que quanto maior os fragmentos mais fáceis de serem retirados. (Prill , Salomão, 2020). A separação do instrumento leva à preparação biomecânica ineficiente dos canais, o que pode afetar o resultado do dente tratado com canal radicular. Portanto, ignorar o instrumento fraturado ou removê-lo pode ser considerado uma escolha viável para manter a integridade estrutural do dente. (Lakshmaiah et al. 2023). Para remover o instrumento quebrado do sistema de canais radiculares, o primeiro passo é estabelecer um acesso em linha reta à parte coronal do instrumento. A seguir, as paredes dentinárias que circundam a parte coronal do instrumento devem ser removidas para expor 1 a 2 mm da parte coronal do instrumento. (Shaik et al. 2022). De acordo com Penukonda et al. (2023), as fraturas de instrumentos rotatórios de Níquel-Titânio (NiTi) endodônticos são frequentemente causadas por forças aplicadas incorretamente nos instrumentos ou pelo uso de instrumentos defeituosos, o que aumenta a probabilidade de fratura devido ao estresse de torção e à fadiga cíclica. Para minimizar esses riscos, é importante que o cirurgião dentista tenha um treinamento adequado na manipulação dos instrumentos endodônticos e sigam as diretrizes recomendadas. Além disso, o uso de técnicas e equipamentos modernos, como sistemas de instrumentação rotatória e irrigação adequada podem ajudar a reduzir a incidência de fraturas de tais instrumentos. A fratura de instrumentos endodônticos no interior dos canais radiculares, geralmente causada pelo emprego incorreto, a fadiga e a pouca flexibilidade dos instrumentos, são muitas vezes responsáveis pela ocorrência destas complicações. (Oliveira, 2003). De acordo com Hulsmann, Schinkel, 1999, quando acidentes como este acontecem, o ideal é sempre remover o fragmento fraturado para permitir a manipulação do canal radicular em toda a sua extensão. Entretanto, este procedimento muitas vezes é impossível de ser realizado. Corroborando com essas afirmações, Ananias et al. 2024 , reportam que para prevenir essas possíveis intercorrências, as limas endodônticas não devem ser forçadas com movimentos bruscos e nem trabalharem estáticas na mesma posição. As espiras das limas devem ser observadas e limpas, preferencialmente de forma microscópica. Sempre trabalhar com irrigação, aspiração e patência, para que não fiquem aglomerados de detritos no canal, reduzindo a resistência friccional, sobrecarga mecânica, e assim a tensão de torsão do instrumento.
O principal método para remover um segmento de lima quebrado utiliza o microscópio em conjunto com instrumentos ultra-sônicos idealmente projetados, como as pontas de inserção ProUltra Endo (Dentsply Sirona Endodontics. O instrumento ultrassônico específico selecionado deve ter um comprimento que alcance a obstrução e um diâmetro pequeno o suficiente para fornecer visão direta à cabeça da lima quebrada. Esta ponta de inserção é colocada contra a cabeça do segmento de lima, ativada e movida na direção anti-horária em torno da obstrução. (Nevares et al. 2012).
CONCLUSÃO
A utilização de técnicas e tecnologias avançadas, aliadas ao conhecimento clínico apropriado, é fundamental para enfrentar os desafios relacionados à remoção de instrumentos fraturados no tratamento endodôntico. O microscópio facilita a visualização do fragmento e o ultrassom facilita a remoção do instrumento fraturado.
REFERÊNCIAS
Ananias, J.S.. et al. Remoção de lima fraturada e tratamento endodôntico: relato de caso. Revista Brasileira de Saúde , [S. [1] , v. 7, n. 1, pág. 6033–6045, 2024.
Borges, L. E. et al., Fraturas de limas rotatórias: Os principais fatores que influenciam na fratura do instrumento. Revista Faipe. Cuiabá, v.4,n.1, p. 35-39, jan/jun. 2014.
Lopes, H. P.; Elias, C. N.; Siqueira Júnior, J. F. Mecanismo de fratura dos instrumentos endodônticos. Revista Paulista de Odontologia, v. 4, p. 4- 9, 2000.
Ferreira, G.S. Different techniques to remove a fractured endodontic instrument in an upper first molar: case report. Journal of Surgical and Clinical Dentisty, 2020. 21(1), 05-09.
Hulsmann, M.; Schinkel, I. Influence of several factors on the success or failure of removal of
fractured instruments from the root canal. Endod Dent Traumatol, v. 15, n. 6, p. 252-258. Dec. 1999.
Lakshmaiah D, Raj Kumar J, Sakthi N, Karunakaran J, Vishwanath S. The Management of Fractured Dental Instruments: A Case Series. Cureus. Journal List Cureus 2023. v.15(11).
Nevares G, Cunha RS, Zuolo ML, Bueno CE. Success rates for removing or bypassing fratured instruments: a prospective clinical study. J Endod. 2012;38(4):442-4
Oliveira, M. D. C. Remoção de instrumento endodôntico fraturado no interior do canal radicular. Caso Clínico. J Bras Endod. 2003, v. 4, n. 14, p. 186-190.
Penukonda, R., Amlani, H., Pattar, H., & Lin, G. S. S. (2023). The management of separated endodontic instruments using a custumed syringe and loop technique: a case series. Endodontology, 35(1), 65-71.
Pereira, C.C. et al. Remoção de instrumento endodôntico fraturado empregando uma variaçâo do dispositivo endo extractor. Caso clínico. Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line – 2005. V1, n.1, p. 1-4.
Prill, M. V. S., Salomão, M. B. (2021). Acidentes e complicações em endodontia: fratura de lima. Revista Cathedral, 3(4), 35-43
Shaik I., Qadri F., Deshmukh R., Clement C., Patel A., Khan M. Comparing techniques for removal of separated endodontic instruments: systematic review and meta-analysis. International Journal of Health Sciences . 2022; 6 (S1):13792–13805.
Travassos et al. Resolução de lima fraturada no terço apical pela técnica de by-pass. Ciências da Saúde, 2024. V. 28, n. 136. P. 1-14.
DISCUSSÃO
Tratamento endodôntico na odontologia tem gerado mais sucessos que insucessos na área da odontologia, porém acidentes acontecem, e na endodontia não é diferente. Acidentes como fratura de instrumentos pode acontecer, seja eles por torção, flexão, fadiga, falta de conhecimento do profissional ou a combinação de todas essas hipóteses. O endodontista deve estar preparado para solucionar esta intercorrência, seja com remoção do fragmento com aparelhos e métodos convencionais ou não convencionais. Também deve estar preparado para a não remoção da lima fraturada e utilizar a técnica de bypass para ultrapassagem da lima para dar continuidade ao tratamento até o final, sempre priorizando o correto prognóstico. Sempre é recomendado que o cirurgião dentista se previna para que nenhum inconveniente aconteça durante o procedimento, portanto, entender e saber o limite do seu aparelho e instrumento é fundamental para correta prevenção, evitando fratura de instrumento e estresse para profissional e paciente. Diogo, 2023. Quando acontece é necessário um planejamento e destreza do cirurgião dentista que visa removê-lo, pois vários fatores como tamanho do fragmento, anatomia do canal e localização da fratura influenciam nessa decisão. Diversos métodos são propostos para a remoção desse artefato. É fundamental que o clínico avalie corretamente cada caso relativamente à anatomia do canal e a técnica de trabalho a utilizar antes de efetuar ao tratamento Ananias, et al. 2024.
A remoção de instrumentos fraturados usando apenas um instrumento ultrassônico consome mais tempo do que outros métodos. O risco de incidentes iatrogênicos como perfuração é maior quando o fragmento fraturado está no terço apical do canal radicular, em comparação ao terço médio ou coronário. No método da haste interna, muitas vezes é necessária uma remoção significativa da dentina devido ao grande diâmetro do tubo, o que por sua vez aumenta o risco de perfuração radicular. Os métodos baseados em pinças próprias para remoção de imstumento fraturado são geralmente eficazes no terço coronário do canal radicular. O tipo e o tamanho do instrumento, seja ele manual ou rotativo, não parecem ter impacto no sucesso da remoção de limas fraturadas. (Lakshmaiah et al. 2023).
Diversas técnicas e tecnologias têm sido propostas ao longo dos anos para superar esse obstáculo, incluindo o uso de ultrassom e a técnica do laço com fio ortodôntico. Segundo Ferreira. (2020), os aparelhos ultrassônicos têm se mostrado um sistema eficiente para desobstruir e remover diversas obstruções nos canais radiculares, devido à capacidade de vibração do instrumento. Os sistemas ultrassônicos são recomendados quando segmentos fraturados podem ser visualizados, o que geralmente ocorre em canais retos, ou quando o fragmento está no terço cervical ou antes da curvatura do canal radicular.
A utilização do de ultrassom para remoção do fragmento deve ser a primeira opção frente a essa intercorrência, uma vez que livre do instrumento fraturado, todo o canal radicular possa ser negociado. Entretanto, antes de realizar a tentativa de remoção do instrumento, é necessário avaliar corretamente a relação risco/benefício, levando- se em consideração o tipo de material, seu comprimento e localização, a relação entre o diâmetro e a forma do canal radicular, bem como o grau de aderência as paredes do conduto. Em casos em que não é possível uma boa visualização do instrumento ou em que a remoção provocaria um desgaste excedente de dentina. (Travassos et al. 2024).
1ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4148-1288
Universidade de Pernambuco, Brasil
E-mail: rosana.travassos@upe.br
2ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1404-099X
Faculdade do instituto de pesquisa e ensino
E-mail: drgustavoalmeida01@gmail.com
3https://orcid.org/0009-0005-6009-6248
Faculdade São Leopoldo Mandic
E-mail: endodontialuca@gmail.com
4ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9926-5348
Universidade de Pernambuco, Brasil
E-mail: paulo.reis@upe.br.
5https://orcid.org/0009-0007-7664-4207
Faculdade São Leopoldo Mandic
E- mail: renata.wccordeiro@gmail.com
6ORCID: https://orcid.org/0009-0001-5720-603X
Faculdade de Odontologia do Recife
E-mail: pedroguimaraessampaio@gmail.com
7juliana.ataide@upe.br
ORCID: 0009-0000-3673-7651
8ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7110-848X
Faculdade de Odontologia do Recife, Brazil
E-mail: scavuzzi@gmail.com
9ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8105-4259
Faculdade de Odontologia do Recife, Brazil
E-mail: ailtonataide@hotmail.com
10ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9794-0311
Faculdade de Odontologia do Recife, Brazil
E-mail: eudoromarques@hotmail.com
11ORCID: https://orcid.org/0009-0001-4153-838X
Faculdade de Odontologia do Recife
E-mail: jnaraujo84@gmail.com