REMOVAL OF A FRACTURED INSTRUMENT IN THE MESIOBUCCAL CANAL OF THE LOWER FIRST MOLAR – CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202408311358
Rosana Maria Coelho Travassos1; Gustavo Moreira de Almeida2; Luciano Barreto da Silva3; Leonardo dos Santos Barroso4; Adriana Marques Nunes5; Heloisa Helena Pinho Veloso6; Paulo Maurício Reis de Melo Júnior7; Pedro Guimarães Sampaio Trajano Dos Santos8; Adriane Tenório Dourado Chaves9; Francisco Braga da Paz Júnior10; Eliana Santos Lyra da Paz11
RESUMO
O objetivo deste relato de caso foi o de descrever a eficácia e a segurança do uso do ultrassom em conjunto com a técnica do laço com fio ortodôntico na remoção de instrumentos fraturados, e o completo reparo da radiotransparência óssea periapical. O exame radiográfico demonstrou, fratura de lima no terço médio do canal mésio vestibular, preparo e medicação à base de hidróxido de cálcio preenchendo todo o canal distal e lesão periapical sugerindo granuloma periapical. Com auxílio de ultrassom E3 Ultrasonic Scaler e incertos E5 e E18D – ISTMO (Helse Ultrasonic), foi realizado desgaste no canal ao redor da lima fraturada para que fosse possível ter acesso ampliado ao instrumental para posterior encaixe com o laço de fio ortodôntico. Após montado, levou-se o conjunto agulha-laço ao interior do canal para que envolvesse a ponta do instrumento fraturado e quando fosse tracionado removesse-o. Ao sentir a laçagem na lima, realizou-se a tração do fio ortodôntico em direção cervical em movimento único, ocasionando a remoção da lima. O preparo dos canais mésio vestibular e mésio lingual foi feito com a lima Reciproc Blue R#25, e no canal distal a lima Reciproc Blue R#40. A obturação do sistema de canais radiculares foi realizada pela técnica do cone único associado ao simento Bio C Sealer (Angelus). A proservação clínica e radiográfica foi realizada após um ano da obturação do s canais radiculares, demonstrando completo reparo da radiotransparência óssea periapical e ausência de sintomatologia dolorosa.
Palavras chaves: Endodontia , Preparo do canal, Proservação
ABSTRACT
The objective of this case report was to describe the efficacy and safety of using ultrasound in conjunction with the orthodontic wire loop technique in the removal of fractured instruments, and the complete repair of periapical bone radiolucency. The radiographic examination demonstrated a file fracture in the middle third of the mesiobuccal canal, preparation and medication based on calcium hydroxide filling the entire distal canal and a periapical lesion suggesting a periapical granuloma. With the aid of ultrasound E3 Ultrasonic Scaler and uncertain E5 and E18D – ISTMO (Helse Ultrasonic), grinding was carried out in the canal around the fractured file so that it was possible to have expanded access to the instrument for subsequent fitting with the orthodontic wire loop. Once assembled, the needle-loop assembly was taken into the canal so that it would wrap around the tip of the fractured instrument and when it was pulled, it would be removed. Upon feeling the loop on the file, the orthodontic wire was pulled towards the neck in a single movement, causing the file to be removed. The preparation of the mesiobuccal and mesiolingual canals was done with the Reciproc Blue R#25 file, and in the distal canal the Reciproc Blue R#40 file. The filling of the root canal system was performed using the single cone technique associated with the Bio C Sealer simento (Angelus). Clinical and radiographic follow-up was carried out one year after filling the root canals, demonstrating complete repair of the periapical bone radiolucency and absence of painful symptoms.
Keywords: Endodontics, Canal preparation, Proservation
INTRODUÇÃO
A remoção de instrumentos fraturados usando apenas um instrumento ultrassônico consome mais tempo do que outros métodos. O risco de incidentes iatrogênicos como perfuração é maior quando o fragmento fraturado está no terço apical do canal radicular, em comparação ao terço médio ou coronário. No método da haste interna, muitas vezes é necessária uma remoção significativa da dentina devido ao grande diâmetro do tubo, o que por sua vez aumenta o risco de perfuração radicular. Os métodos baseados em pinças próprias para remoção de instrumento fraturado são geralmente eficazes no terço coronário do canal radicular. O tipo e o tamanho do instrumento, seja ele manual ou rotativo, não parecem ter impacto no sucesso da remoção de limas fraturadas. (Lakshmaiah et al. 2023).
Diversas técnicas e tecnologias têm sido propostas ao longo dos anos para superar esse obstáculo, incluindo o uso de ultrassom e a técnica do laço com fio ortodôntico. Segundo Maciel et al. (2020), os aparelhos ultrassônicos têm se mostrado um sistema eficiente para desobstruir e remover diversas obstruções nos canais radiculares, devido à capacidade de vibração do instrumento. Os sistemas ultrassônicos são recomendados quando segmentos fraturados podem ser visualizados, o que geralmente ocorre em canais retos, ou quando o fragmento está no terço cervical ou antes da curvatura do canal radicular.
A fratura do instrumento no sistema de canais radiculares é um incidente desagradável que pode ocorrer durante o tratamento do canal radicular. A modelação dos canais radiculares é muitas vezes impossível na presença de um instrumento fraturado. Portanto, muitas vezes é imperativo remover o fragmento, e até o momento, vários métodos foram propostos para e não há, nenhum consenso sobre uma técnica segura com alta taxa de sucesso para remoção de instrumentos. (Aminsobhani et al. 2024).
Remover um instrumento fraturado é complicado e requer treinamento e experiência, bem como um conhecimento profundo dos métodos, técnicas e equipamentos disponíveis. O sucesso do procedimento de remoção depende de vários fatores, incluindo a localização, visibilidade, tamanho, comprimento e tipo do instrumento fraturado, bem como a curvatura e o raio do canal radicular. (Terauchi et al. 2021).
A aplicação de pontas ultrassônicas é um método eficaz para remoção de instrumentos fraturados e é utilizada em quase todos os procedimentos de recuperação, com taxa de sucesso variando de 33% a 100% (Terauchi, Abielhassan, 2022). Contudo, mesmo que o fragmento fique móvel no canal, a fase de remoção pode ser desafiadora. Por outro lado, em alguns casos, o fragmento permanece imóvel, e o uso excessivo do ultrassom pode resultar na remoção excessiva da dentina, aumentando o risco de erros iatrogênicos, como transporte e perfuração. Portanto, outros métodos devem ser considerados para a remoção de instrumentos (Yang et al. 2015).
A remoção de instrumentos rotatórios de níquel-titânio fraturados de canais radiculares pequenos e curvos é um dos procedimentos operatórios mais complexos em endodontia . Muitos dispositivos e técnicas diferentes foram desenvolvidos para remover instrumentos fraturados, mas nenhum é consistentemente bem-sucedido e todos mostram uma alta incidência de danos ao canal, como perfuração. O objetivo desse estudo foi o de descrever a remoção e instrumento fraturado no terço médio do canal radicular, bem como o reparo da lesão periapical.
OBJETIVO
Neste relato de caso, descreve-se a remoção de uma lima fraturada no canal mésio vestibular do primeiro molar inferior direito, no terço médio do canal, utilizando a técnica do laço com fio ortodôntico (Wire Loop) que foi modificada e o auxílio do ultrassom.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino de 28 anos, foi encaminhada por um cirurgião-dentista ao consultório particular de um endodontista, devido a fratura de um instrumento endodôntico. Ao questionar a paciente durante a anamnese, a própria informou que uma lima teria sido fraturada dentro do canal e que não sentia dor alguma. O exame radiográfico demonstrou, fratura de lima no terço médio do canal mésio vestibular, preparo e medicação à base de hidróxido de cálcio preenchendo todo o canal distal e lesão periapical sugerindo granuloma periapical (Figura 1). Após instruções a respeito da importância da remoção do instrumento fraturado, o plano de tratamento foi proposto e a paciente assinou um termo de consentimento livre e esclarecido
Figura 1 – Instrumento fraturado no canal mésio vestibular do dente 46 e lesão periapical
Na primeira sessão, foi realizado o bloqueio do nervo alveolar inferior com Alphacaine 100 (lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000) (DFL, Rio de Janeiro, Brasil). Em seguida, foi feito o isolamento absoluto modificado com grampo 24 (Golgran, São Paulo, Brasil) no dente 46 e foi feita a remoção da restauração de resina e em seguida a abertura coronária com broca 1014 HL (KG Sorensen, Cotia, Brasil) e Endo Z FG (Microdont, São Carlos, Brasil). Optou-se, pelo preparo do canal distal com lima reciprocante (Reciproc Blue R#40) da WDW e obturação do sistema de canais radiculares pela técnica do cone único associado ao simento Bio C Sealer (Angelus). Figura 2.
Figura 2 – Obturação do sistema de canais radiculares do canal distal.
Na segunda sessão, removeu-se o ionômero de vidro com broca 1014 HL (KG Sorensen, Cotia, Brasil). Com auxílio de ultrassom E3 Ultrasonic Scaler (SEASKY, Foshan City, China) e incertos E5 e E18D – ISTMO (Helse Ultrasonic, Santa Rosa de Viterbo, Brasil) (Figura 4), foi realizado desgaste no canal ao redor da lima fraturada para que fosse possível ter acesso ampliado ao instrumental para posterior encaixe com o laço de fio ortodôntico. Durante toda a instrumentação o dente foi irrigado com Hipoclorito de sódio a 2,5%. Para confecção do laço, removeu o bisel da agulha hipodérmica descartável 22G (Medix, Cascavel, Brasil) com broca Endo Z FG (Microdont, São Carlos, Brasil). Posteriormente, foi cortado um pedaço de fio ortodôntico de espessura 0,25mm (Morelli Ortodontia, Sorocaba, Brasil) e transpassado as duas pontas do fio pela agulha para formar um laço, deixando excesso na outra ponta a fim de tracionar o conjunto fio-lima. Após montado, levou-se o conjunto agulha-laço ao interior do canal para que envolvesse a ponta do instrumento fraturado e quando fosse tracionado removesse-o. Ao sentir a laçagem na lima, realizou-se a tração do fio ortodôntico em direção cervical em movimento único, ocasionando a remoção da lima.
O preparo dos canais mésio vestibular e mésio lingual foi feito também com o Reciproc Blue R#25, da WDW e obturação do sistema de canais radiculares pela técnica do cone único associado ao simento Bio C Sealer (Angelus). Figura 3.
Figura 3 – Remoção o instrumento fraturado e obturação dos canais mésio vestibular e mésio lingual
A proservação clínica e radiográfica foi realizada após um ano da obturação dos canais radiculares, demonstrando completo reparo da radiotransparência óssea periapical e ausência de sintomatologia dolorosa. Figura 4.
Figura 4 – Proservação após um ano da obturação dos canais radiculares – completo reparo da radiotransparência óssea periapical
DISCUSSÃO
A utilização de limas endodônticas rotatórias veio para facilitar e dinamizar o tratamento endodôntico, mas sua utilização oferece riscos, onde o principal deles é a fratura do instrumento. Esta ocorrência, que é bastante comum, imprime dificuldade ao tratamento, já que o profissional precisa interrompê-lo para remoção do instrumento fraturado, o que dispensa tempo e pode comprometer o sucesso do tratamento. (Borges et al. 2014). Essas fraturas podem ocorrer em duas circunstâncias: fratura por torção e fratura por flexão. As fraturas por torção ocorrem quando a ponta ou qualquer parte do instrumento fica presa no canal enquanto o restante continua sua rotação. As fraturas por flexão acontecem pela fadiga que o metal sofre em canais radiculares com pequeno raio de curvatura, onde o limite de flexibilidade dos instrumentos é excedido, resultando em sua fadiga cíclica. (Lopes, et al. 2020).
As propriedades mecânicas desses instrumentos, como flexibilidade e resistência à fratura, são influenciadas por diversos fatores como diâmetro, tipo e tamanho da conicidade, desenho, composição química da liga metálica, processo de fabricação e, durante seu uso, os efeitos de corrosão decorrente das substâncias químicas utilizadas durante o preparo químico-cirúrgico do sistema de canais radiculares.(Franco, 2013). Os autores ainda informam que como consequência do processo de fabricação, as limas de NiTi podem possuir defeitos estruturais, como fendas ou microfissuras, que não são detectadas visualmente e favorecem a propagação de fraturas e degradação das propriedades mecânicas do NiTi. Tais defeitos estruturais podem ser potencializados pela corrosão quando são submetidas à ação de substância química, como o hipoclorito de sódio).
A fratura de instrumentos durante o procedimento causa muita ansiedade tanto para o clínico quanto para o paciente, e o máximo esforço deve ser feito para tratar o dente de forma não cirúrgica. Além disso, o paciente precisa ser informado de que cada caso é diferente e que essas diferenças determinam o procedimento terapêutico. Explicar completamente o plano de tratamento e as complicações pode ajudar o paciente a ficar aliviado de suas preocupações e minimizar os problemas médico-legais. pinças, técnica de trança de limas e outras ferramentas, bem como solventes químicos, agulhas cirúrgicas hipodérmicas e kits Masserann, são os vários métodos disponíveis para recuperar instrumentos separados. (Natanasabapathy et al. 2017). Em casos de anatomia complexa do canal radicular e visualização inadequada, contornar o fragmento é uma das opções viáveis. É um dos métodos conservadores, e melhor limpeza e modelagem podem ser alcançadas, o que leva a um resultado de tratamento bem sucedido. O problema mais comum enfrentado por dentistas durante o tratamento de canal radicular é a separação do instrumento. A separação do instrumento leva à preparação biomecânica ineficiente dos canais, o que pode afetar o resultado do dente tratado com canal radicular. Portanto, ignorar o instrumento fraturado ou removê-lo pode ser considerado uma escolha viável para manter a integridade estrutural do dente. (Lakshmaiah et al. 2023).
Para remover o instrumento quebrado do sistema de canais radiculares, o primeiro passo é estabelecer um acesso em linha reta à parte coronal do instrumento. A seguir, as paredes dentinárias que circundam a parte coronal do instrumento devem ser removidas para expor 1 a 2 mm da parte coronal do instrumento. (Shaik et al. 2022). Embora tenham sido propostas brocas trefinas para facilitar esta etapa, as pontas ultrassônicas são preferidas, pois superam outros instrumentos em termos de remoção segura e controlada da dentina. (Terauchi et sl. 2007). Em alguns casos, o instrumento quebrado é removido apenas por agitação ultrassônica. (Yang et al. 2015).
Maciel et al. (2020), foi o primeiro a descrever o uso da técnica Wire Loop para fragmentos de instrumentos separados dos canais radiculares. Sua técnica consiste em fazer um laço passando as 2 extremidades livres de uma ligadura de aço de 0,14 mm de diâmetro por uma agulha de injeção de calibre 25 da extremidade aberta até que ela deslize para fora. Usando uma pequena pinça hemostática mosquito, o laço pode ser apertado em torno da parte superior livre do fragmento e, em seguida, todo o conjunto pode ser removido do canal radicular.
Geralmente, as seguintes instruções são recomendadas para o método não cirúrgico de recuperação do instrumento fraturado, levando em consideração os méritos de cada abordagem e diversas circunstâncias clínicas, incluindo o tamanho e localização do instrumento quebrado, a curvatura do canal e o diâmetro do canal: A utilização do microscópio cirúrgico odontológico juntamente com pontas ultrassônicas é um dos componentes mais importantes para preparos de canais radiculares minimamente invasivos e facilita a remoção segura de instrumentos fraturados. O uso exclusivo de pontas ultrassônicas de pequeno diâmetro tem o potencial de remover com eficiência e rapidez fragmentos pequenos coronariamente. Se o uso do ultrassom para remoção de um fragmento fraturado demorar mais que o esperado e não atingir o resultado desejado, há um risco aumentado de eventos iatrogênicos como remoção excessiva de dentina, rebordo, transporte e perfuração ou mesmo fratura da ponta ultrassônica . Nestas situações, é importante considerar técnicas alternativas para remoção de instrumentos. (Aminsobhani et al. 2024).
Para a realização desse trabalho optou-se pela associação de duas técnicas, ultrassom e amarrilho com fio ortodôntico que foram descritas durante o relato do caso. A escolha dessas técnicas deu-se por, em comparação com outras opções, os sistemas ultrassônicos serem mais seguros, mais conservadores no desgaste da dentina e mais bem sucedidos mesmo em dentes posteriores, tanto na preparação quanto nas etapas de recuperação como mencionado no trabalho de Terauchi et al. (2022). Como a recuperação ultrassônica do instrumento fraturado nem sempre é bem-sucedida, outras estratégias para remover o segmento quebrado devem ser procuradas e tentadas. Logo optamos por associar com uma técnica simples, que fosse de baixo custo e acessível com materiais que geralmente encontramos com facilidade nas clínicas odontológicas, sendo o uso de uma seringa hipodérmica com fio ortodôntico formando um laço. Além disso, o instrumental estava localizado em um canal reto, de fácil acesso e boa visualização do instrumental possibilitando utilizar essa técnica descrita por RoigGreene em 1983. A utilização combinada dessas técnicas é simples e causa um mínimo de desgaste da estrutura dental e reduz substancialmente a possibilidade de fraturas dentais posteriores à retirada do instrumento fraturado do canal.
CONCLUSÃO
Abordagens conservadoras, como contornar o fragmento e a recuperação do instrumento, oferecem um melhor prognóstico em casos com instrumentos fraturados. A eficácia e a segurança do uso do ultrassom em conjunto com a técnica do laço com fio ortodôntico na remoção de limas fraturadas, fornecendo uma alternativa confiável para o tratamento dessas situações complicadas.
REFERÊNCIAS
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1 ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4148-1288
Universidade de Pernambuco, Brasil
E-mail: rosana.travassos@upe.br
2 ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1404-099X
Faculdade do instituto de pesquisa e ensino
E-mail: drgustavoalmeida01@gmail.com
3 ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1508-4812
Universidade de Pernambuco-Brasil
E-mail: lucianobarreto63@gmail.com
4 https://orcid.org/0000-0002-1273-5800
Centro Universitário de Volta Redonda-RJ (UNIFOA)
Email: leosbarroso@gmail.com
5 ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6708-1197
E-mail: adrianaju@icloud.com
Centro Universitário de Volta Redonda-RJ
6 ORCID :0000 0002 8988-2462
Univesidade Fedral da Paríba
E-mail : heloisa.veloso@academico.ufpb.br
7 ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9926-5348
Universidade de Pernambuco, Brasil
E-mail: paulo.reis@upe.br.
8 ORCID: https://orcid.org/0009-0001-5720-603X
Faculdade de Odontologia do Recife
E-mail: pedroguimaraessampaio@gmail.com
9 ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4659-0117
Universidade de Pernambuco, Brasil
Email: adrianedourado@gmail.com
10 ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1810-4011,
Instituto Federal de Pernambuco, Brasil
E-mail: franciscobraga@recife.ifpe.edu.br
11 ORCID: https: orcid.org/0000-0003-4486-142X
Universidade de Pernambuco,Brasil
E-mail: eliana.lyra@upe.br