RELEVANCE OF EARLY DIAGNOSIS OF RETINOPATHY OF PREMATURITY: AN INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8051438
Marylânia Bezerra Barros1
Tamires Feliciano Torres2
Marina Viegas Moura Rezende Ribeiro3
Ana Paula Figueirôa Tenório de Carvalho4
Ana Ramalho Gameleira Soares5
RESUMO
A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma causa importante de cegueira em recém- nascidos de baixo peso e segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) existem 50 mil crianças afetadas em todo o mundo. No entanto, a detecção precoce e o tratamento adequado podem contribuir para a regressão da doença. Este trabalho objetiva elaborar uma revisão integrativa a fim de analisar a relevância do diagnóstico precoce da ROP em recém-nascidos. As buscas foram realizadas em quatro bases de dados: PubMed, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), SciELO e LILACS nos idiomas inglês, português e espanhol, utilizando os seguintes termos do DeSC/MeSH: “Blindness”, “Early Diagnosis” e “Retinopathy of Prematurity”. Nos critérios de inclusão estão ensaios clínicos, revisões sistemáticas com metanálise e estudos primários; já nos de exclusão foram dispensadas cartas ao editor, livros, artigos de opinião, comentários, revisões narrativas, integrativas e sistemáticas sem metanálise. Como resultado, foi constatado que a triagem realizada pelo oftalmologista pediátrico ou especialista em retina por meio de técnicas de triagem digital tem proposto novas perspectivas no diagnóstico e monitoramento da ROP, entretanto é importante a
PALAVRAS-CHAVE: Cegueira. Diagnóstico precoce. Retinopatia da prematuridade.
ABSTRACT
Retinopathy of prematurity (ROP) is an important cause of blindness in low birth weight newborns and according to the World Health Organization (WHO) there are 50,000 children affected worldwide. However, early detection and adequate treatment can contribute to disease regression. This work aims to elaborate an integrative review in order to analyze the relevance of the early diagnosis of ROP in newborns. Searches were carried out in four databases: PubMed, Virtual Health Library (BVS), SciELO and LILACS in English, Portuguese and Spanish, using the following DeSC/MeSH terms: “Blindness”, “Early Diagnosis” and “ Retinopathy of Prematurity”. The inclusion criteria include clinical trials, systematic reviews with meta-analysis and primary studies; the exclusion criteria included letters to the editor, books, opinion articles, comments, narrative, integrative and systematic reviews without meta-analysis. As a result , it was found that screening performed by a pediatric ophthalmologist or retinal specialist using digital screening techniques has proposed new perspectives in the diagnosis and monitoring of ROP, however, it is important for the entire team to participate in requesting the first ophthalmological assessment, with in order to avoid potential risks of blindness.
KEYWORDS: Blindness. Early diagnosis. Retinopathy of prematurity.
1. INTRODUÇÃO
A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença grave que ocorre em prematuros e que afeta a vascularização da retina desde o seu desenvolvimento, sendo potencialmente preocupante por causar cegueira, mas que pode ser curada quando detectada precocemente (OPAS/OMS, 2018).
Desde a década de 1990 a perda da visão como consequência da ROP, contribuiu para o aumento de deficientes visuais e devido a isso uma maior demanda de unidades de terapia intensiva neonatal (UTINs), uma vez que a assistência prévia melhora o prognóstico da doença (FONSECA et al., 2021).
A ROP consiste sucintamente na interrupção da irrigação sanguínea ocular levando a hipóxia, que posteriormente gera uma neovascularização e estimula a produção de fatores humorais, causando crescimento vascular descontrolado, podendo ocasionar o descolamento da retina e resultar em cegueira (RIBEIRO, et al., 2020).
Dessa forma, a ROP pode ser dividida em duas fases de desenvolvimento: fase 1 que consiste do nascimento até 06 semanas de vida, e a fase 2 que compreende de semanas a meses após o nascimento (RUEDA et al., 2020).
Alguns fatores de risco são apontados para a ROP, como por exemplo hipóxia, hiperóxia, infecções sistêmicas, transfusões sanguíneas, entre outros (MAYER et al., 2022). Estudos bibliográficos apontam que os mais citados incluem o baixo peso ao nascer, principalmente nos nascidos abaixo de 1.000 g e baixa idade gestacional (IG) sendo considerada menor que 28 semanas (KOÇ et al., 2018).
De acordo com a Classificação Internacional da Retinopatia da Prematuridade, após revisões em 2021, publicou-se o guia de diagnóstico, no qual define a doença quanta a gravidade (estágios I a V), localização (zonas I a III) e aparência dos vasos retinianos (doença pré-plus ou doença plus) (PENG e JIA, 2022).
O diagnóstico da ROP deve ser realizado no primeiro momento da suspeita clínica, podendo ainda ser feito o exame de fundoscopia ou através da retinografia (CAGLIARI et al., 2019). Segundo as diretrizes brasileiras da ROP, o exame ocular deve ser realizado entre a 31ª e 33ª semana de idade gestacional ou entre a 4ª e 6ª semana de vida (BRASIL, 2011). A figura 01 mostra as características da retina em alguns estágios da ROP.
Figura 1: Retinografia. Foto A: Normal. Foto B: Estágio 2 ROP. Foto C: Estágio 3 ROP.
Fonte: American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (2023).
Diante das repercussões ocasionadas nas crianças devido a ROP não diagnosticada e tratada, o presente estudo tem como objetivo elaborar uma revisão integrativa a fim de analisar a relevância do diagnóstico precoce da ROP em recém- nascidos.
2. MÉTODOS
A pesquisa bibliográfica foi realizada de outubro a novembro de 2022, na plataforma indexada da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PubMed), na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), na LILACS e na SciELO. Estratégias de busca foram construídas pela pesquisa de termos no DeCS/MeSH e combinação dos descritores com operadores Booleanos apresentados no Figura 1. Na PubMed, BVS e LILACS, fizeram parte da construção das estratégias de busca: “blindness”, “Early Diagnosis” e “Retinopathy of Prematurity”. Na SciELO as estratégias de busca foram: “blindness” e “Retinopathy of Prematurity”. Nas etapas de seleção foram considerados artigos nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, publicados nos últimos 05 anos.
Dos critérios de inclusão optou-se pelos estudos randomizados com grupo controle, ensaios clínicos e revisões sistemáticas com metanálise e estudos primários. Dentre os critérios de exclusão estão os trabalhos do tipo cartas ao editor, livros, artigos de opinião, comentários, revisões narrativas, integrativas e sistemáticas sem metanálise.
A seleção dos artigos foi realizada da seguinte forma: inicialmente foram lidos os títulos, em seguida os resumos e, por fim, os artigos selecionados após a leitura dos resumos tiveram o seu texto completo analisado, como mostra a Figura 2.
3. RESULTADOS
A pesquisa resultou em 15 artigos selecionados para construção deste trabalho. Os estudos de Rodrígues et al. (2017), Ricard et al. (2017) e Rueda et al. (2020), constataram que os fatores de risco para o desenvolvimento e gravidade da ROP estão relacionados à prematuridade, ao menor peso e à idade gestacional ao nascer, podendo ainda estar envolvido com o escores de APGAR, ventilação com máscara facial, administração excessiva de oxigênio, entre outros.
Coyner et al. (2021), Huang e et al. (2022), Gopal et al. (2018) e Fonseca et al. (2021), enfatizaram que os exames da ROP são essenciais nas UTINs, porém a triagem manual é dispendiosa, dessa forma o uso de imagens do fundo de retina poderia detectar com precisão ROP grave um mês antes do diagnóstico. O sucesso das etapas da triagem dependeria do empenho dos médicos neonatologistas na identificação da população de risco e do devido encaminhamento ao oftalmologista capacitado.
Cagliari et al. (2019) e Alda et al. (2018), destacaram a importância da existência de um score na detecção precoce de pacientes com risco de ROP, identificando a sua incidência em qualquer estágio, além de descrever um programa nacional para acesso ao diagnóstico e medição dos seus critérios, por meio da incidência de fatores de risco para desenvolvimento de ROP e ROP grave.
Asaduzzaman et al. (2020), Agarwal et al. (2019) e Pivodic et al. (2020), pesquisaram bebês prematuros com baixo peso ao nascer, os quais apresentavam diversos estágios de ROP, sendo que apenas uma parcela desses precisaram de tratamento. Ressaltaram que o número de neonatos avaliados para a doença aumentou, juntamente com aqueles que careciam de tratamento, significando que a identificação precoce de bebês com chances de desenvolver a doença reduziria o risco de cegueira.
Ribeiro et al. (2020), Verzoni et al. (2017) e Servín et al. (2021), apontaram que a ROP de mal prognóstico teria como consequências sequelas estruturais de deslocamento da retina, atrofia óptica e lesão do nervo óptico e de todo o globo. Outras consequências seriam quanto aos fatores sistêmicos associados como a síndrome de TORCH, de Marfán e um caso de astrocitoma subependimário de células gigantes ressecados.
Os artigos selecionados para a revisão, seus objetivos, metodologias, síntese de seus resultados e conclusão foram organizados na figura 3, a qual foi utilizada como guia para a discussão.
Figura 3. Informações dos artigos selecionados para a escrita da revisão.
| Artigo | Metodologia | Objetivo | Resultados | Conclusão |
| AGARWAL et al., 2019 | Observacional retrospectivo | Enfatizar os serviços de triagem e gerenciamento de ROP em prematuros. | Aumento de 20 vezes no atendimento de crianças com ROP, representando 2% das atendidas ambulatorialmente. | Necessidade de ampliar a triagem de ROP integrada aos cuidados neonatais, de capacitar para o tratamento |
| ALDA et al., 2018 | Coorte descritivo retrospectivo | Descrever a implementação e os resultados do programa quanto à eficácia, acesso e qualidade dos cuidados. | Os serviços passaram de 14 para 98; cobrindo 24 províncias. A investigação ultrapassou os 90% e o tratamento no local de origem aumentou (57%-92%). A incidência de casos incomuns continua alta (17,3%). | Observa-se conquistas quanto à representatividade, abrangência, adesão ao programa, acesso à pesquisa e tratamento no local de origem. Destaca- se a necessidade de programas em termos de serviços. |
| CAGLIARI et al., 2019 | Retrospectivo | Avaliar o escore (ROPScore), de estágios de ROP e ROP grave. | De 322 pacientes a incidência de ROP em qualquer estágio e ROP grave foi de 68,3% e 17%, respectivamente. | Validou ROPScore para detecção precoce de ROP em prematuros de baixo peso. |
| Artigo | Metodologia | Objetivo | Resultados | Conclusão |
| COYNER et al., 2021 | Coorte multicêntrico | Construir modelo para reduzir exames sem perder casos de ROP que requer tratamento. | Modelo idade gestacional + escore de gravidade vascular teve o melhor desempenho. | Identificar precocemente ROP grave incidente, reduzindo o diagnóstico e o tratamento tardios, o número de exames e o estresse desnecessário para bebês de baixo risco. |
| FONSECA et al., 2021 | Descritivo e ambispectivo | Descrever resultados de programa de ROP quanto à acessibilidade, eficácia e qualidade. | Unidades neonatais incluídas aumentaram de 3 para 7. No primeiro ano, a proporção do número de avaliações aumentou 28-216%. | Conseguiu-se aumentar a cobertura e diminuir os casos graves que necessitavam de tratamento. |
| GOPAL et al., 2018 | Coorte transversal prospectivo | Avaliar a influência da apresentação oportuna versus tardia em prematuros para ROP. | A chance de qualquer estágio da ROP foi de 2,6 vezes e a chance de ROP que ameace a visão foi 6,8 vezes naqueles com apresentação atrasada em comparação com aqueles com apresentação oportuna. | Protocolo de triagem oportuno de ROP e as diretrizes de encaminhamento no cuidado do prematuro são essenciais para evitar a cegueira desnecessária. |
| Artigo | Metodologia | Objetivo | Resultados | Conclusão |
| HUANG et al., 2022 | Ensaio clínico | Examinar a gravidade da ROP associada ao ângulo e à largura das artérias e veias. | Correlações da artéria temporal e da veia temporal (TAA-TVA) e artéria temporal e largura da veia temporal (TAW- TVW) positivas. O TAA correlacionou-se negativamente com o TAW. | As características dos vasos retinianos são úteis para auxiliar oftalmologistas na detecção precoce da ROP e progressão. |
| PIVODIC et al., 2020 | Coorte retrospectivo | Criar/validar modelo de previsão com características apenas de nascimento e descrever uma função de risco contínua para o tratamento de ROP. | O modelo de previsão incorporando apenas idade pós-natal, IG, sexo e peso ao nascer forneceu uma capacidade preditiva para ROP. | DIGIROP-Birth, estima riscos momentâneos e cumulativos para receber tratamento de ROP com base em características simples de nascimento. A idade pós-natal foi a melhor variável preditora para o risco temporal do tratamento da ROP. |
| Artigo | Metodologia | Objetivo | Resultados | Conclusão |
| RIBEIRO et al., 2020 | Coorte prospectivo observacional | Avaliar sequelas oculares estruturais da ROP em crianças de risco para a doença. | Sequelas oculares estruturais foram identificadas em 3 de 56 crianças, de descolamento periférico da retina com arrastamento macular em 3 olhos de 3 crianças, e descolamento macular envolvendo retina em 2 olhos de 2 crianças. | A ROP ocasionou sequelas estruturais oculares em cerca de 5,3%, sejam periféricas ou maculares envolvendo descolamento de retina. |
| RICARD; DAMMANN; DAMMANN, 2017 | Coorte | Desenvolver ferramenta de triagem para predição pós- natal precoce de ROP em prematuros nas primeiras 48 horas de vida pós-natal. | Criamos uma pontuação ponderada para prever qualquer ROP com base no modelo de regressão multivariável. | A triagem precoce da ROP pode ajudar os médicos a limitar a exposição do paciente a fatores de risco adicionais. |
| Artigo | Metodologia | Objetivo | Resultados | Conclusão |
| RODRÍGUEZ et al., 2017 | Cbservacional e analítico | Propor um modelo de regressão que preveja a probabilidade de desenvolver ROP em prematuros, com base nos fatores de risco. | Os fatores de risco associados aos 82 pacientes diagnosticados foram (ventilação mecânica, baixa IG e oxigenoterapia), identificados por meio de uma árvore de classificação. A partir deles, foi apresentado um modelo estatístico prognóstico para predizer a doença. | A proposta permite, perante um recém-nascido prematuro, prever a probabilidade de ocorrência de ROP. |
| RUEDA et al., 2020 | Coorte caso- controle | Analisar a frequência e os fatores de risco associados à ROP em recém- nascidos de muito baixo peso. | De 282 recém-nascidos: 152 com ROP e 130 sem ROP. A maior frequência foi nos estágios 1 e 2, com 139 pacientes, seguido dos estágios 3 a 5, com 13 pacientes. Nos pacientes com ROP, o peso ao nascer foi menor, assim como a IG. | A frequência de ROP foi maior do que a relatada na população mexicana, com baixa proporção de formas graves. O manejo de recém-nascidos com menor peso e menor IG é essencial para reduzir esta doença. |
| Artigo | Metodologia | Objetivo | Resultados | Conclusão |
| SERVÍN et al., 2019 | Descritivo | Descrever as causas da cegueira e identificar causas tratáveis em alunos da escola para crianças cegas. | As causas mais frequentes de perda visual foram ROP em 11 pacientes e catarata congênita em 05. Amaurose congênita de Leber, descolamento congênito de retina, retinoblastoma e hipoplasia do nervo óptico, em 02. 73% tinham uma causa tratável de cegueira. | A retina foi o principal sítio anatômico acometido. O diagnóstico mais comum foi sequela de ROP. |
| VERZONI; ZIN; BARBOSA, 2017 | Observacional transversal | Determinar as principais causas de deficiência visual e cegueira em crianças matriculadas na escola para cegos. | A ROP foi a principal causa de cegueira e com microftalmia, atrofia do nervo óptico, catarata e glaucoma representaram mais de 50% dos casos. | A provisão e melhoria de ROP, triagem e tratamento de catarata e glaucoma e programas podem prevenir deficiência visual e cegueira evitável. Catarata e glaucoma representaram mais de 50% dos casos. |
Fonte: Dados da pesquisa (2022).
4. DISCUSSÃO
A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença multifatorial, sendo uma das principais causas de deficiência visual e cegueira em crianças (COYNER et al., 2021; HUANG et al., 2022). De acordo com a literatura estudada, os principais fatores de risco associados a esta patologia são baixo peso ao nascer, prematuridade e oxigenoterapia durante as primeiras semanas de vida (CAGLIARI et al., 2019; RUEDA et al., 2020). Além destes, também foram citados baixo ganho de peso pós-natal, transfusões sanguíneas repetidas, episódios de hipóxia, acidose, hipercapnia ou hipocapnia, sepse, ventilação mecânica, baixo Apgar, entre outros (RICARD et al., 2017; RIBEIRO et al., 2020).
Segundo Rodriguez et al. (2017) e Verzoni et al. (2017), não há uniformidade em relação a quais os fatores de risco estão associados ao desenvolvimento e gravidade da ROP, cada país considera o que é mais prevalente em sua região.
Diante dos artigos estudados, constatamos a importância da realização da triagem nos pacientes com fatores de risco associados a ROP, com o objetivo de otimizar o tempo para obter um diagnóstico precoce e evitar que as crianças passem de forma desnecessária por exames que muitas vezes são estressantes.
Os exames que podem ser utilizados para triagem, bem como o diagnóstico, segundo a literatura, são os que analisam a retina, como o fundo de olho, oftalmoscopia binocular indireta, que devem ser realizados por oftalmologistas treinados (CAGLIARI et al., 2019; PIVODIC et al., 2020; COYNER et al., 2021).
A triagem pode ser realizada por meios de ferramentas como scores e tecnologia digital, porém é necessário o empenho e conscientização de toda a equipe para uma triagem efetiva, bem como orientações e encaminhamentos para pediatras e oftalmologistas aptos a tratar a ROP (AGARWAL et al., 2019; ALDA et al., 2018; COYNER et al., 2021; FONSECA et al., 2021; GOPAL et al., 2018; RICARD et. al., 2017).
O diagnóstico tardio e o não tratamento precoce da ROP podem gerar consequências graves, como deficiência visual e cegueira permanente e irreversível (SERVÍN et al., 2019; RIBEIRO et al., 2020; ASADUZZAMAN et al., 2020). A cegueira infantil ocasiona grande impacto na criança, pois afeta o seu desenvolvimento, a educação, o fator emocional, socioeconômico e a vida futura (RODRÍGUEZ et al., 2017).
5. CONCLUSÃO
A retinopatia da prematuridade é uma das causas de cegueira evitável em crianças. A identificação precoce, bem como o diagnóstico e tratamento adequado podem melhorar significativamente os resultados visuais dos pacientes.
Assim sendo, faz-se necessário a implementação de um programa de triagem com fácil acesso e execução, para a identificação precoce das crianças com fatores de riscos elevados para o desenvolvimento de ROP.
Diante do exposto, podemos inferir que para um diagnóstico preciso é necessário que os profissionais de saúde estejam aptos quanto à triagem e ao manejo da ROP.
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1Acadêmica do Curso de Medicina do Centro Universitário Tiradentes (UNIT Alagoas). https://orcid.org/0000-0001-6765-7750. e-mail: marylania.bezerra@souunit.com.br
2Acadêmica do Curso de Medicina do Centro Universitário Tiradentes (UNIT Alagoas). https://orcid.org/0000-0003-1200-8280. e-mail: tamires.feliciano@souunit.com.br
3Professora Doutora Titular do Curso de Medicina do Centro Universitário Tiradentes (UNIT Alagoas). e-mail: dra.marinaribeiro@gmail.com
4Médica Pediatra e Professora do Curso de Medicina do Centro Universitário Tiradentes (UNIT Alagoas). e-mail: ap.figueiroa@yahoo.com.br
5Médica oftalmologista (Maceió-Alagoas). e-mail: anaramalho121@gmail.com