REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10571787
Leonardo Gonçalves de Paula e Moura
Orientadora: Jordana de Paula Moura
RESUMO
Relato de sobre experiência do dia a dia no programa de residência médica que observamos os diagnosticados de infarto agudo do miocárdio com supra do segmento ST, decorrendo angioplastia com delta tempo maior de 3 horas. Nessa experiência fizemos referência à possibilidade de trombólise com estreptoquinase, nos pacientes que vão levar mais de 3 horas para serem submetidos a angioplastia primária. Como evidenciado no estudo STREAM, em até 3 horas de evolução, o benefício é equivalente a angioplastia primária no tempo, ocorrendo apenas um leve aumento no risco de sangramento. Visando a economia clínica, o custo benéfico para o paciente e também para o sistema público de saúde é vantajoso.
1 INTRODUÇÃO
A doença isquêmica aguda do coração ainda é a principal causa de morte na atualidade. Em vista disso, medidas que facilitam o tratamento precoce dessa doença, melhora o prognóstico do paciente, como foi visto no artigo (CARESS-in-AMI) e STREAM.
Além disso, devemos ressaltar, a magnitude de benefício da comparação da estreptoquinase com alteplase (t-PA), no estudo GUSTO, evidenciou que a diferença de benefício entre essas duas drogas é pequeno, em vista do alto custo da alteplase. Com isso, é plausível o incentivo e maior facilidade de acesso para trombólise em pacientes que levaram mais de 3 horas para angioplastia primária (ATC).
O objetivo deste relato de experiência é chamar a atenção para o benefício do tratamento com trombólise nas síndromes coronarianas agudas com supra do segmento ST.
2 DESCRIÇÃO DA EXPERIÊNCIA
Por 1 semana observei a quantidade de pacientes com quadro de dor retroesternal típica, sendo levado para Unidade de Pronto Atendimento de Anápolis, com eletrocardiograma evidenciando supra do segmento ST da parede anterior. Então transferidos para nosso serviço de residência médica, via serviço de atendimento móvel de urgência, com vistas a angioplastia primária. Após decorrer o tempo maior que 3 horas para realizar angioplastia primária, com sucesso. Ademais, já na Unidade de Terapia Intensiva, esses pacientes, especificamente os que infartam parede anterior do coração, evoluem mais frequentemente com insuficiência cardíaca. Devido ao tempo prolongado de evolução do infarto de parede anterior, provavelmente o paciente perderá função ventricular e consequentemente, qualidade de vida diminuída, ao ponto que terá necessidade de aposentadoria por invalidez.
3 DISCUSSÃO
Estudos prévios, como o ASSENT 4 (Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006;367 (9510):569-78), documentaram que a (intervenção coronariana percutânea) ICP imediata após a fibrinólise (ou seja, ICP facilitada) é prejudicial (excesso de acidente vascular cerebral-avc e complicações trombóticas). Devido ao período de seleção dos pacientes, estes estudos prévios não utilizaram potente terapia antiplaquetária adjuvante. A ICP primária oportuna continua sendo o tratamento de escolha para SCA com supra de ST, mas quando isso não é possível por razões logísticas, a abordagem testada pelo estudo STREAM pode ser considerada. Assim, o estudo STREAM foi planejado para atender às necessidades de grande proporção de pacientes em todo o mundo que apresentam sintomas com início dentro de 3h e não podem ser submetidos à ICP em tempo adequado (dentro de 1h) do primeiro contato médico. Os autores evitaram a intervenção imediata após a fibrinólise, exceto quando a ICP de resgate era necessária (isso ocorreu em cerca de um terço dos pacientes). A estratégia fármaco invasiva mostrou incidência semelhante de morte, choque, IC congestiva ou reinfarto em relação à ICP primária em 30 dias. Nenhuma diferença foi observada em relação a sangramento sistêmico maior. Houve um leve aumento do sangramento intracraniano, posteriormente atenuado pelo uso de metade da dose de fibrinolítico em pacientes com mais de 75 anos. Esta estratégia, que enfatiza o cuidado pré-hospitalar avançado e a terapia de reperfusão precoce, é recomendada pela Sociedade Europeia de Cardiologia e vem sendo adotada em diversos países, inclusive no Brasil.
O estudo GUSTO mostrou o benefício do t-PA em relação ao tratamento habitual da época com estreptoquinase no início da era da trombólise de infarto agudo do miocárdio. Apesar do aumento do número de AVC, a medicação apresentou um benefício clínico favorável. Juntamente foi observado menores taxas de outras complicações como arritmias, insuficiência cardíaca e choque cardiogênico. Vale ressaltar que o custo da medicação é cerca de 10 vezes superior ao da estreptoquinase com custo-benefício duvidoso, porém até hoje permanece como medicação de escolha em pacientes que não podem ser submetidos a angioplastia primária. Também foi observado ausência de benefício estatisticamente significativo nos subgrupos de pacientes com idade >75 ou tempo de trombólise superior a 6 horas do início dos sintomas. Porém, o estudo não foi calculado para tais análises e possivelmente existe ausência de poder para demonstrar desfechos nestes subgrupos.
A tenecteplase (TNK) é uma variante geneticamente modificada da alteplase com depuração plasmática mais lenta, melhor especificidade pela fibrina e alta resistência ao inibidor do ativador do plasminogênio-1. Os resultados do estudo ASSENT 2 revelaram que a TNK é equivalente ao ativador do plasminogênio tecidual (t-PA) para o tratamento do IAM. O melhor perfil de segurança do TNK pode refletir apenas uma depleção mínima de fibrinogênio. As taxas foram semelhantes às observadas no estudo GUSTO III, que comparou rTPA com tPA. Assim, o ideal seria avaliar as 2 drogas em relação ao desfecho primário “artéria aberta”. Mortalidade seria a consequência de uma maior ou menor ocorrência de artéria aberta com a medicação. Assim, quanto maior a especificidade pela fibrina do TNK, maior seria a dissolução do coágulo de fibrina e, consequentemente, melhor seriam os resultados (ou seja, o desfecho morte).
5 CONCLUSÕES
A fibrinólise pré-hospitalar com angiografia coronariana em momento oportuno resultou em repercussão efetiva em pacientes com SCA com supra ST precocemente identificados que não foram submetidos à ICP primária dentro de 1 hora. No entanto, a fibrinólise foi associada com leve aumento no risco de sangramento intracraniano.
A t-PA em dose acelerada associada ao AAS e heparina endovenosa mostrou redução na mortalidade em comparação com uso de estreptoquinase no IAM com supra de ST. Porém a magnitude do benefício é pouco superior.
A Tenecteplase e a alteplase foram equivalentes em relação à mortalidade em 30 dias. A fácil administração da tenecteplase pode facilitar o mais rápido tratamento intra e extra hospitalar. Porém a Tenecteplase possui um custo muito elevado em comparação a alteplase.
É importante checar as contraindicações antes de prescrever a droga. Tais como: presença de sangramento intracraniano prévio, AVC isquêmico nos últimos 3 meses, dano ou neoplasia de SNC, trauma significante na cabeça ou rosto nos últimos 3 meses, lesão vascular cerebral conhecida (MAV), dissecção aguda de aorta, sangramento ativo (exceto menstruação) e discrasia sanguínea.
As contraindicações relativas são: AVC isquêmico com mais de 3 meses, gravidez, uso de antagonistas de vitamina K, como a varfarina, reanimação cardiopulmonar prolongada, cirurgia de grande porte < 3 semanas, hipertensão arterial não controlada (> 180x110mmHg), punção não compressível.
Dessa forma, seria interessante a prefeitura implementar a estreptoquinase no tratamento da síndrome coronariana aguda com elevação do segmento ST, em pacientes com previsão de tempo superior a 3 horas para realizar a intervenção com angioplastia percutânea. Assim, diminuiria significativamente os quadros de desfecho de insuficiência cardíaca, com um custo econômico baixo.
REFERÊNCIAS
Di Mario C et al; CARESS-in-AMI (Combined Abciximab RE-teplase Stent Study in Acute Myocardial infarction) Investigators. Immediate andioplasty versus standard therapy With rescue angioplasty after Thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial infarction (CARESS-IN-AMI): na open, prospective, randomised. Multicentre trial. Lancet 2008;371(9612):559-68.
Topol E et al. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction (GUSTO). N Eng J Med 1993; 329 (10):673-682.
Armstrong PW et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med 2013;368:1379-87
Van De Werf F et al. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. Lancet 1999;354:716-22.