REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7443033
Andréia Cristina da Silva Ribeiro
RESUMO
Objetivo: Descrever os cuidados de enfermagem com a nutrição parenteral metodologia: O estudo é uma pesquisa descritiva, do tipo relato de experiência, onde foi relatada a assistência de enfermagem na nutrição parenteral. resultados: cuidados antes da instalação da nutrição parenteral; instalação da nutrição parenteral.
ABSTRACT
Objective: To describe nursing care with parenteral nutrition methodology: The study is a descriptive research, of the experience report type, where nursing care in parenteral nutrition was reported. results: care before starting parenteral nutrition; installation of parenteral nutrition.
1-INTRODUÇÃO:
O objetivo da nutrição parenteral é assegurar um aporte hidroeletrolítico e calórico proteico cotidiano, suficiente para manutenção do paciente por tanto tempo quanto seja necessário (SOLASSOL & JOYEUX, 1980).
Atualmente, utilizam-se três modalidades de nutrição parenteral:
a. Hiperalimentação Parenteral – é a mais conhecida e talvez a mais importante sendo originalmente introduzida em 1968 por DUDRICK et alii (1979). Fornece ao paciente uma solução hipertônica, hiperosmolar, constituída basicamente de glicose à 50%, solução de aminoácidos, em geral a 10 % , todas as vitaminas,
uma mistura de eletrólitos que devem incluir somente fontes de sódio, potássio, magnésio, cálcio e fosfato e, quando possível, oligoelementos. Esta mistura deve ser obrigatoriamente infundida através de cateter na veia cava superior.
b. Nutrição Parenteral total – cronologicamente mais antiga que a anterior, porém só recentemente ganhou repercussão mundial. Nela, utiliza-se lípides como uma das principais fontes de calorias; a diferença consiste na substituição de parte de glicose por gorduras. Isto significa que pode se entregar glicose à 10%, junto com os outros elementos, administrando-se, porém, cerca de 30 a 40 %, até 50 %, de suas necessidades calóricas globais em forma de emulsão lipídica a 10% , diariamente. Este esquema apresenta uma osmolaridade média, e pode ser infundido por veias superficiais ou periféricas.
c. Nutrição Parenteral Incompleta – onde se utiliza aminoácidos isoladamente, como método de economizar proteínas do paciente, durante fases curtas de carência nutricional. Este esquema contribui para que o paciente que não se alimenta, perca menos proteínas, e é inadequado para nutrição além de sete dias (DICKSTEIN, et alii, 1979).
A história da Nutrição Parenteral (NP) começou a ser traçada por volta do século XIV, porém seus primeiros resultados não se mostraram satisfatórios, e foi apenas em torno do século XVII que as primeiras soluções glicosadas e hidrossalinas tiveram seu marco inicial. No entanto, apenas no século XX, mais especificamente 1968, houve a sistematização da Nutrição Parenteral, através da proposta de Dudrick da Universidade da Pensilvânia, que foi o primeiro a conseguir manter uma solução estável de aminoácidos e glicose, provando a
eficácia e a aplicabilidade segura do uso do método. Dudrick demonstrou que filhotes de cães da raça Beagle, sob nutrição parenteral total e exclusiva, cresceram de maneira igual a seus controles, ingerindo ração canina, tornando-se, com isso, um dos maiores colaboradores para o desenvolvimento da nutrição
parenteral moderna (CORREIA MITD, 2009).
Em 1970, houve outro significante marco para o avanço da nutrição parenteral: o aparecimento de aminoácidos cristalinos. A rápida proliferação das técnicas de suporte nutricional parenteral, entretanto foi responsável pela sua utilização em larga escala e, em algumas situações, obteve tamanha repercussão que se passou a realizá-la de forma abusiva, tornando o procedimento extremamente oneroso para os hospitais. Reconhece–se, atualmente, o impacto causado pela formação de equipes ou comissões multidisciplinares de uniformização de suporte nutricional, as quais conseguiram sua racionalização, padronização dos nutrientes administrados, o seu preparo, resultando na redução dos gastos hospitalares (NETO OCLF, et al, 2010).
O suporte nutricional via parenteral é indicado sempre que o paciente estiver impossibilitado de usar a via enteral por um tempo predefinido, podendo ser utilizado como apoio ou exclusivamente. Sendo assim, a distinção do paciente que vai se beneficiar envolve aspectos relacionados com a doença de base e a experiência clínica da equipe multidisciplinar de suporte nutricional. (MACHADO JC, MARCHINI JS, SUEN VMM, 2009).
A Nutrição Parenteral (NP) é indicada se o trato digestivo não funciona, está obstruído ou inacessível. Ante o exposto, existem algumas indicações específicas para o uso da NP, tais como: pré-operatório; perda de 15% de peso corporal; complicações cirúrgicas pós-operatórias; pós-traumas; distúrbios gastrintestinais; pancreatite aguda; vômitos intratáveis; obstrução mecânica do trato gastrintestinal; hemorragias gastrintestinais; síndrome do intestino curto; diarreia grave; mucosite e esofagite; repouso intestinal; fístula enteroentéricas e/ou ente-cutâneas. (MACHADO JC, MARCHINI JS, SUEN VMM, 2009).
A NP é contraindicada em pacientes hemodinamicamente instáveis, incluindo aqueles com hipovolemia, choque cardiogênico ou séptico, edema agudo de pulmão, anúria sem diálise ou que apresentem graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos1. Ressalta-se, ainda, que a nutrição parenteral não deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condições terminais ou quando a expectativa de vida é de menos de três
meses.(CUPPARI, L. 2005).
As vias mais usadas na administração parenteral em acesso venoso central são a veia subclávia ou a veia jugular interna, por serem de grande calibre, são capazes de diluir a solução causando menor incomodo e sensibilidade à camada interna da veia. Em consonância com os Guidelines internacionais de terapia nutricional parenteral
em adultos, a escolha do melhor local para inserção central é a punção subclávia, estando associada a uma menor frequência de infecções quando relacionada aos cateteres de inserção em jugular.(REIS AT, et al., 2011).
A Nutrição Parenteral (NP) traz benefícios ao estado nutricional do indivíduo e representa uma intervenção terapêutica. O processo envolve o uso de Cateter Venoso Central (CVC), que pode acarretar em mortalidade, em especial pela sepse no ato da administração da solução de NP. O uso do CVC representa um acesso direto à corrente sanguínea e pode acarretar complicações infecciosas locais ou sistêmicas. Sendo que a maior complicação provocada pelo uso do CVC é a sepse. O risco de sepse hospitalar aumenta cerca de quatro a seis vezes nos pacientes com CVC. (RYDER M., 1999).
As complicações da nutrição parenteral (NP) são as mais temidas em terapia nutricional (TN), sobretudo quando a via utilizada é uma veia central, pois promove infusão de nutrientes diretamente na corrente sanguínea. Fatores relacionados à implantação do cateter por profissionais sem experiência e à diminuição da imunidade (como desnutrição e diabetes mellitus) elevam o risco de complicações. O monitoramento frequente para detecção precoce e as medidas de prevenção são as formas mais eficazes para evitar ou tratar. São divididas em: mecânicas, metabólicas, infecciosas e relacionadas ao sistema digestório. As complicações mecânicas são relacionadas tanto à implantação quanto à manutenção das vias de infusão e estão associadas aos tipos de
cateteres usados. As complicações infecciosas são relacionadas às soluções ou emulsões e ao cateter. De um modo geral, todo paciente que tem cateter central instalado, seja de curta ou longa permanência, tem grande probabilidade de ter infecções relacionadas a ele, sobretudo quando há colonização e formação de biofilme. As complicações metabólicas da NP estão relacionadas aos macros e micronutrientes e ao volume ofertado. A sua presença está relacionada ao tempo, à gravidade do doente e à composição. (MIRTALO JM, et al., 2005).
2-OBJETIVO:
Descrever os cuidados de enfermagem com a nutrição parenteral.
3-METODOLOGIA:
O estudo é uma pesquisa descritiva, do tipo relato de experiência, onde foi descrita a assistência de enfermagem para administração da nutrição parenteral.
4- RESULTADOS:
4.1-CUIDADOS ANTES DA INSTALAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL:
(THAIS V.S., et al, 2017).
a- Garantir o acesso: periférico (indicado para soluções com osmolaridade até 800-900mOsm/L) e central (Osmolaridade superior a 700mOsm/L);
b- Certificar-se do recebimento em tempo hábil para administração;
c- A bolsa deve ser mantida em sua embalagem plástica até o momento da manipulação e sua climatação deve ser feita no posto de enfermagem;
d- O sítio de inserção do cateter deverá ser inspecionado para detecção precoce de complicações relacionadas.
4.2- INSTALAÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL: (THAIS V.S., et al, 2017).
a- Deve-se observar os seguintes cuidados:
b- Orientar o paciente, a família ou o responsável legal quanto à utilização e controle da nutrição parenteral;
c- Participar com a equipe médica na inserção do cateter venoso central;
d- Assegurar a manutenção e permeabilidade da via de administração;
e- Proceder punção venosa periférica de cateter intravenoso ou cateter periférico central, quando habilitado;
f- Receber a solução parenteral da farmácia e assegurar a sua conservação até a completa administração.
g- Proceder a inspeção visual da solução parenteral antes da sua infusão;
h-Avaliar e assegurar a instalação da NP observando as recomendações do rótulo e confrontando-as com a prescrição;
i- Assegurar que qualquer outra droga, solução ou nutrientes prescritos, não sejam infundidos na mesma via de administração da solução parenteral, sem autorização formal da equipe Multiprofissional de Nutrição Parenteral;
j- Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores;
k- Elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionadas à nutrição parenteral;
l- Prescrever os cuidados de enfermagem inerentes a essa terapia em níveis hospitalar, ambulatorial e domiciliar;
m- Detectar, registrar e comunicar Equipe Multi de Terapia Nutricional ou médico responsável pelo paciente as intercorrências de qualquer ordem técnica/administrativa;
n- Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à administração e a evolução do paciente, quanto aos dados antropométricos, peso, sinais vitais, balanço hídrico, glicemia, tolerância digestiva entre outros;
0- Garantir a troca do curativo, com base em procedimentos preestabelecidos;
p- Efetuar e/ou supervisionar a troca do curativo do cateter venoso, com base em procedimentos preestabelecidos;
q- O enfermeiro deve participar da seleção, padronização, licitação e aquisição de equipamentos e materiais utilizados na administração e controle da nutrição parenteral;
r- Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infusão;
s-Discutir casos clínicos com a equipe multidisciplinar.
4.2.1- NO POSTO DE ENFERMAGEM: (THAIS V.S., et al, 2017).
a- Limpeza da superfície de preparo;
b- Higiene de mãos e paramentação;
c- Inspeção da bolsa;
d- Confecção do rótulo com nome do paciente, volume total de infusão, data e hora, gotejamento de acordo com prescrição e nome do profissional que instalou;
e- Diluição de forma correta (de acordo com o fabricante e sem danificar a bolsa); Colocação do equipo de forma asséptica e preenchimento do mesmo pela solução parenteral;
4.2.2-COM O PACIENTE: (THAIS V.S., et al, 2017).
a- Higienizar as mãos,
b- Paramentar-se;
c- Parar a infusão em curso, se houver;
d-Fechar/clampear a via;
e- Realizar desinfecção da conexão do acesso com álcool; mantendo a cadeia asséptica, desconectar o equipo usado; Mantendo a cadeia asséptica, injetar 20ml de soro fisiológico; Mantendo a cadeia asséptica, conectar novo
equipo;
f-Realizar desinfecção com álcool à 70% da bomba de infusão, programa-la e iniciar a infusão.
g-A infusão é contínua, não interromper a mesma na realização de exames, procedimentos e outros.
h-Dentro do serviço de enfermagem, a administração é privativa do enfermeiro;
i- A administração deve durar 24h e deve-se fazer o controle de trocas.
j- Deve se eleger uma via para a infusão exclusiva da solução parenteral.
k- A solução parenteral deve ser infundida por fluxo controlado (em bomba de infusão) de acordo com a prescrição médica (conferência diária da vazão prescrita).
5-CONCLUSÃO:
Para muitos pacientes, a esperança de uma sobrevida maior e melhor surgiu com a nutrição parenteral. Nos países ricos e industrializados onde o nível de educação do povo é bom, onde existe preocupação do governo para com a saúde, a nutrição parenteral tem atingido uma parcela significativa dos pacientes. Todavia, em nosso meio, quer pela situação político econômica, quer pela desatenção dada à área de saúde, a nutrição parenteral. não chega a ser reconhecida como um procedimento médico indispensável como o são a antibioticoterapia, as pequenas cirurgias, e outros. Atualmente, os raros ” heróis” que conseguem manter, através das muitas impossibilidades, a terapia de nutrição parenteral, o fazem em instituições de ensino, governamentais ou
particulares onde o paciente assume as despesas, parcial ou integralmente.
A nutrição parenteral é uma técnica utilizada para manutenção das condições gerais dos pacientes impossibilitados de utilizar, como via de alimentação, o aparelho digestivo.
A equipe de enfermagem tem papel preponderante, neste tipo de tratamento, pois é ela que permanece o maior tempo junto ao paciente realizando todos os controles, e podendo detectar facilmente qualquer alteração
que ocorra.
A nutrição parenteral deve ser administrada por pessoal treinado e capacitado para tal. Salientamos ainda a importância do trabalho multiprofissional pois este tipo de tratamento requer a participação ativa de
médicos, enfermeiras, nutricionistas, farmacêuticos e fisioterapeuta.
A enfermeira é a responsável: pela administração da nutrição parenteral. Diante desta responsabilidade, assumindo o cuidar, a enfermeira age de várias formas, positivamente ou não, mostrando os seus valores no pensar e fazer a enfermagem. Embora percebendo a necessidade de projetar uma Enfermagem mais humanizada, longe de atitudes puramente mecanicistas, um cuidar reducionista e fragmentado, a enfermeira faz seu planejamento baseada na avaliação e falhas identificadas no cuidar.
No entanto ainda precisa pôr em prática as estratégias sugeridas para organizar o processo de trabalho, de forma a conciliar o gerenciamento no cuidar a realização do cuidado direto, em que ambos devem interagir,
buscando assim maior humanização com pacientes, familiares e profissionais.
REFERÊNCIAS:
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CUPPARI, L. Guia de Nutrição: Nutrição Clínica no Adulto. 2 ed. São Paulo: Manole, 2005
DICKSTEIN, J. et alii. Nutrição parenteral, Jornal Brasileiro de Medicina , Rio de Janeiro, Publicações Científicas. 1979
MACHADO JC, MARCHINI JS, SUEN VMM. Complicações relacionadas à nutroterapia. In: Ed. Vanncchi H. Coord.: Machado JC, Silvestre SCM, Marchini JS. Nutrição clínica e metabolismo: Manual de procedimentos em nutrologia. Guanabara Koogan. v.16, p.195-210, 2009.
MIRTALO JM, GARCIA-DE-LORENZO A, ZARAZAGA A, JOSQUERA F. Nutrição parenteral periférica. In: Rombeau IL. Nutrição clínica: nutrição parenteral. São Paulo: Roca, p. 555-562, 2005.
NETO OCLF, CALIXTO-LIMA L, GONZALEZ MC ER LA. Vias de acesso em nutrição parenteral. In:. Manual de nutrição parenteral. Calixto-Lima L, Abrahão V, Auad GRV, Coelho SC, Gonzalez MC, Silva RLS, Rio de Janeiro:
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REIS AT, DE LUCA HM, RODRIGUES BMRD ET AL. Inciden-ce of infection associated to central venous catheters in a neonatal intensive care unit. R. pesq.: cuid. fundam. online n. 3, v. 3p. 2157-2163, 2011.
RYDER M. The Future of Vascular Access: Will the benefits be worth the risk? Nutr Clin Pract 1, n.14, v.4, p.165-169, 1999.
SOLASSOL, C. & JOYEUX, H . A nutrição parenteral simplificada. In: AINTUCH , J. et alii Alimentação parenteral prolongada , São Paulo, Manole, 1980, p.133-4 1 .
THAIS V.S., GEORLÚCYA K. S. F., cuidados de enfermagem na nutrição parenteral : comissão de suporte nutricional. universidade federal de goiás. empresa brasileira de serviços hospitalares. hospital das clínicas. 2017
1Enfermeira, especialista em UTI, especialista em obstetrícia, mestre em enfermagem, enfermeira do Hospital Universitário Presidente Dutra.